呼吸內(nèi)科常見五種疾病診療規(guī)范

1、僅供個(gè)人參考僅供個(gè)人參考不得用于商業(yè)用途不得用于商業(yè)用途慢性阻塞性肺疾病一、定義:COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷為COPD。二、臨床表現(xiàn):1癥狀:慢性咳嗽:通常為首發(fā)癥狀。咳痰:合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀，喘息和胸悶:全身性癥狀：如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎

2、縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。2病史特征(危險(xiǎn)因素和誘因)：吸煙史：多有長(zhǎng)期較大量吸煙史。職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長(zhǎng)期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。家族史：COPD有家族聚集傾向。發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)；3體征：COPD早期體征可不明顯。視診及觸診：胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬及腹部膨凸等；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，叩診：由于肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心

3、音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。三、實(shí)驗(yàn)室檢查：1肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC%70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限oFEVI占預(yù)計(jì)值的百分比是判斷氣流受限嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。2胸部X線檢查：X線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要意義。主要X線征為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見肺大皰形成。3胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時(shí)CT檢查有益，高不得用于商業(yè)用途分辨率CT（HRCT）對(duì)辨別小葉中

4、心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性。4血?dú)鈾z查：可確定低氧血癥、高碳酸血癥的程度及酸堿平衡紊亂的類型和嚴(yán)重程度。5其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥，即PaO255mmHg時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積55可診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染時(shí)痰涂片可見大量中性粒細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。三、診斷與嚴(yán)重度分級(jí)：診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)；病史特征（危險(xiǎn)因素和誘因）；體征及實(shí)驗(yàn)室檢查；肺功能測(cè)定用支氣管舒張劑后FEV1/FVCV70%可確定為不能完全可逆的氣流受限，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值的百分比是判斷氣流受限嚴(yán)重程度

5、；血?dú)夥治觯捍_定低氧血癥、高碳酸血癥的程度及酸堿平衡紊亂的類型和嚴(yán)重程度。嚴(yán)重程度分級(jí)（表一）：表一：慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)（吸人支氣管舒張劑后）級(jí)別特征I級(jí)（輕度）FEVl/FVC80%II級(jí)仲度）FEVl/FVC70%,50%FEVl占預(yù)計(jì)值百分比80%III級(jí)（重度）FEVl/FVC70%,30%FEVI占預(yù)計(jì)值百分比50%IV（極重度）FEVl/FVC70%,FEVl占預(yù)計(jì)值百分比30%或FEVI占預(yù)計(jì)值百分比50%,或伴有慢性呼吸衰竭四、鑒別診斷：COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別（表二）。表二慢性阻塞性肺疾病的鑒別診斷診斷鑒別診斷要

6、點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；長(zhǎng)期吸煙史；活動(dòng)后氣促；大部分為不可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢幻咳瞻Y狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過敏性鼻炎和（或）濕疹史；哮喘家族史；氣流受限大多可逆充血性心力衰竭聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；胸部X線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）支氣管擴(kuò)張癥大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)?。籜線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀空洞樣改變；細(xì)菌學(xué)檢杳可確診閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT片示在呼氣相顯

7、示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征五、治療：（一）COPD穩(wěn)定期治療治療目的：減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。緩解或阻止肺功能下降。改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。降低病死率。藥物治療：用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如果沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情的惡化，應(yīng)在同一水平維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療。根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。常用藥物有：支氣管舒張劑：短效B2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇；抗膽堿藥：短效異丙托溴銨；長(zhǎng)效噻托溴銨；茶堿類

8、藥物；糖皮質(zhì)激素：可選用口服或吸入治療。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和B2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好。其他藥物：祛痰藥（黏液溶解劑）：）抗氧化劑：免疫調(diào)節(jié)劑：疫苗：流感疫苗可減少COPD患者的嚴(yán)重程度和死亡。氧療：COPD穩(wěn)定期進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。具體指征是：（1）PaO255mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）88%,有或沒有高碳酸血癥。（2）PaO25560mmHg,或SaO255%）。外科治療：肺大皰切除術(shù)：肺減容術(shù)：肺移植術(shù)：（二）COPD分級(jí)治療方案（表三）：表三穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的推薦治療方案分級(jí)特征推薦治療方案不得用于商業(yè)Z用途僅供個(gè)人參考僅供個(gè)人參

9、考僅供個(gè)人參考僅供個(gè)人參考不得用于商業(yè)用途不得用于商業(yè)用途不得用于商業(yè)用途不得用于商業(yè)用途I級(jí)（輕度）FEV1/FVC70%,FEV1占預(yù)計(jì)值百分比n80%避免危險(xiǎn)因素；接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑II級(jí)仲度）FEV1/FVC70%,50%FEV1占預(yù)計(jì)值百分比80%在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，規(guī)律應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效支氣管舒張劑，康復(fù)治療III級(jí)（重度）FEV1/FVC70%,30%FEV1占預(yù)計(jì)值百分比50%在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，反復(fù)急性發(fā)作，可吸人糖皮質(zhì)激素IV（極重度）FEV1/FVC70%,FEV1占預(yù)計(jì)值百分比30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在

10、，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）v100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，v10mmHg可有，1025mmHg常有，25mmHg（成人）無，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴(kuò)張劑治療后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值80%6080%v60%或v100L/min或作用持續(xù)時(shí)間v2hPaO2（吸空氣,mmHg）正常60v60v60PaCO2（mmHg）v454545SaO2（吸空氣,%）95919590Ko三、治類別選期哮療方-治的確定患者擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?哮喘患根需使用規(guī)加目，喪Hit鍛渤亦11控制性藥物Ko愜劑:a的li：e：*LABA*i方案分LABA白三土帝凋節(jié)劑白

11、三烯凋節(jié)劑級(jí)根據(jù)其控制水平級(jí)a,見4。度質(zhì)激索抗工gE希疔表4根據(jù)哮哺嘯情控制分級(jí)制定治療方案注：吸入性糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)效02受體激動(dòng)劑。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級(jí)治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案。從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級(jí)中緩解藥物都應(yīng)按需使用，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用的該治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。（二）急性發(fā)作的治療原則：盡快緩解癥狀、解除氣流受限、糾正低氧血癥；根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)選擇方案；必要時(shí)行氣管插

12、管和機(jī)械通氣。（三）治療方案：一般治療：氧療、維持水電平衡等；支氣管擴(kuò)張劑：受體激動(dòng)劑（首選吸入應(yīng)用）抗膽堿能藥物（吸入）茶堿類藥物；2應(yīng)用消炎、抗過敏藥：糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥等；根據(jù)病情輕、中、重程度調(diào)整藥物和方案。（四）出院標(biāo)準(zhǔn)：口服或吸入藥物維持，無喘息發(fā)作；PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%。支氣管擴(kuò)張癥一、定義支氣管擴(kuò)張癥是指支氣管樹的異常擴(kuò)張，為一種常見的呼吸道慢性化膿性炎癥，反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥和纖維沉積或纖維化修復(fù)使支氣管壁毀損，導(dǎo)致支氣管持久擴(kuò)張和變形。多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染及支氣管阻塞后。臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、咳大量粘痰和反復(fù)咯血。二、病因先天性：少見。2繼發(fā)性：多見。支氣管

13、-肺反復(fù)感染和阻塞使支氣管壁的炎癥和破壞進(jìn)一步加重，逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張。三、誘發(fā)因素：支氣管-肺感染：百日咳、麻疹、金黃色葡萄球菌肺炎、病毒性支氣管炎及結(jié)核等感染性疾病。缺陷癥、囊性纖維化。支氣管阻塞：吸入異物、腫瘤、粘液填塞、肺門淋巴結(jié)腫大、獲得性支氣管疾病。缺陷癥、囊性纖維化。3遺傳性疾病：纖毛缺陷、內(nèi)-抗胰蛋白免疫缺陷狀態(tài)：先天性解剖學(xué)缺陷：支氣管軟化、軟骨缺陷、支氣管囊腫。其他：反復(fù)吸入性肺炎、吸入有害物質(zhì)等。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀體征：大多數(shù)起源于幼年期，早期臨床癥狀不明顯。慢性咳嗽、咳大量膿痰；清晨為多，可有異味和惡臭?？┭悍磸?fù)繼發(fā)感染病程長(zhǎng)者，可伴貧血，杵狀指。反復(fù)感染病變部

14、位可聽到固定而持久的局限性濕羅音。（二）輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、c反應(yīng)蛋白（CRP）;痰液涂片、痰培養(yǎng)+藥敏、痰液涂片找抗酸菌；胸片、心電圖；血?dú)夥治?、肺功能、胸部高分辨CT、超聲心動(dòng)圖。支氣管造影可用于手術(shù)治療時(shí)評(píng)估病變范圍。（三）影像學(xué)檢查：是確診的根據(jù)。常規(guī)胸片：缺乏特征性改變，不能確定病變范圍。若有大小不倒翁蜂窩狀、圓形、卵圓形透明區(qū)或有液平，有一定診斷價(jià)值。支氣管造影：是診斷支氣管擴(kuò)張的金標(biāo)準(zhǔn)。是判斷能否手術(shù)切除的重要資料。3胸部CT:特別是高分辨薄層CT影像清晰，結(jié)果準(zhǔn)確。是當(dāng)今支氣管擴(kuò)張的最佳檢測(cè)方法，?？商娲夤茉煊白龀鲈\斷。支氣管鏡檢查

15、：不能用于診斷，但對(duì)于明確阻塞或出血部位，清除分泌物有益。五、診斷要點(diǎn)：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血及肺部感染等病史；肺部聞及固定而持久的局限性濕羅音；肺HRCT或支氣管造影顯示支氣管腔擴(kuò)張和管壁增厚。六、鑒別診斷COPD：多發(fā)生在45歲以上，咳嗽、咳白色泡沫狀痰，以冬春季節(jié)為主；肺部干濕羅音散在分布。肺膿腫：急性起病，寒戰(zhàn)、高熱等中毒癥狀，咳大量膿痰。胸片或肺CT見膿腫陰影或膿腔。肺結(jié)核：慢性咳嗽、咳痰，痰量少；常有午后低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀；痰中查到抗酸桿菌；胸片或肺CT發(fā)現(xiàn)病灶，多位于上葉。支氣管肺癌：40歲以上吸煙者，痰查瘤細(xì)胞、胸片、肺CT及纖支鏡檢查可鑒別。先天性支氣管囊腫

16、：肺HRCT見邊緣整齊光滑、圓形或卵圓形陰影，可有液平。七、治療（一）治療原則：去除病原2，促進(jìn)痰液排除3控制感染4必要時(shí)手術(shù)切除（二）病原學(xué)治療1解除誘發(fā)因素，積極根治合并的慢性鼻竇炎、慢性牙齦炎、慢性扁桃體炎。經(jīng)驗(yàn)治療：抗生素選擇的原則應(yīng)兼顧球菌、桿菌及厭氧菌。病因治療：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。（三）保持支氣管通暢，積極排除痰液體位引流僅供個(gè)人參考僅供個(gè)人參考僅供個(gè)人參考僅供個(gè)人參考通過支氣管鏡引流支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用止血治療（四）外科手術(shù)治療適應(yīng)癥：病灶局限，限于一葉或一側(cè)肺組織，并有反復(fù)感染。反復(fù)咯血且出血部位明確者。2禁忌癥：雙肺廣泛支氣管擴(kuò)張，并發(fā)肺氣腫，或年老體弱，估計(jì)術(shù)后將導(dǎo)致呼

17、吸功能嚴(yán)重?fù)p害者。（五）大咯血治療（參見有關(guān)規(guī)范）一、定義任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入密閉的胸膜腔內(nèi)稱為氣胸。包括肺臟疾病如肺大泡破裂、胸膜下病灶或空洞破潰、胸膜粘連帶撕裂等使臟層胸膜破裂?？煞譃槿悾洪]合性（單純性）氣胸：張力性（高壓性）氣胸：交通性（開放性）氣胸：二、臨床表現(xiàn)誘因：抬舉重物等用力動(dòng)作。其他包括航空、潛水作業(yè)等從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境；持續(xù)正壓人工呼吸以及胸外傷等。癥狀：突然一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有刺激性咳嗽、少痰。張力性氣胸或原有阻塞性肺氣腫的老人可有明顯呼吸困難、煩躁不安，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)發(fā)紺、冷汗、虛脫、休克等。體征：氣管多向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診

18、呈過清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。血?dú)庑厝绻а^多，血壓下降，甚至休克。胸部X線檢查：氣胸線以外肺紋理消失?？v隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫。肺結(jié)核或肺部炎癥使胸膜多出粘連，發(fā)生氣胸時(shí)多呈局限性包裹。胸部X線檢查是診斷氣胸的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)與肺大皰相鑒別。三、診斷要點(diǎn)：通常根據(jù)氣胸臨床表現(xiàn)即可作出初步診斷，胸部X線檢查顯示氣胸征象是確診依據(jù)。對(duì)胸腔少量積氣的局限性氣胸與肺大皰難以鑒別時(shí)可考慮作胸部CT協(xié)助診斷。四、鑒別診斷1.急性心肌梗死：有急性胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但病人常有冠心病、高血壓病史，心音性質(zhì)及節(jié)律改變，無氣胸體征，心電圖或胸部X線檢查有助于鑒別。2慢性阻塞性肺疾病和

19、支氣管哮喘：有氣急、呼吸困難，但COPD呼吸困難不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考僅供個(gè)人參考僅供個(gè)人參考僅供個(gè)人參考不得用于商業(yè)用途不得用于商業(yè)用途不得用于商業(yè)用途不得用于商業(yè)用途是長(zhǎng)期緩慢加重的，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復(fù)發(fā)作史，當(dāng)COPD或哮喘病人呼吸困難突然加重且有胸痛時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，胸部*線檢查可助鑒別。肺栓塞：有劇烈胸痛、呼吸困難及紫紺等酷似氣胸的臨床表現(xiàn)，有時(shí)可常有發(fā)熱、咯血、白細(xì)胞升高。有栓子來源的基礎(chǔ)疾病，無氣胸體征，胸部X線有助于鑒別。肺大泡：臨床特點(diǎn)是起病緩慢，氣急不劇烈，X線檢查肺大泡為圓形或橢圓形透光區(qū)，其內(nèi)仍有細(xì)小條狀紋理，但無發(fā)線狀氣胸線。肺周邊部位的肺大泡

20、易誤診為氣胸，在胸片上氣胸線的凸面常朝向側(cè)胸壁，而肺大泡線是凹面朝向側(cè)胸壁，胸部CT有助于鑒別診斷。需注意肺大泡破裂時(shí)可形成自發(fā)性氣胸。其他：食道裂孔疝、膈疝、胸膜炎和肺癌等，X線胸片可鑒別。五、治療原則：根據(jù)氣胸的不同類型進(jìn)行適量排氣，解除胸腔積氣對(duì)呼吸、循環(huán)造成的影像，使肺盡早復(fù)張，恢復(fù)功能，同時(shí)治療原發(fā)病和并發(fā)癥。（一）一般治療：根據(jù)原發(fā)病和血氧飽和度情況給予吸氧，有利于胸膜腔氣體的吸收。血氧飽和度正常者亦可不吸氧。（二）排氣治療：根據(jù)癥狀、體征、胸部X線表現(xiàn)以及胸內(nèi)壓結(jié)果，判斷氣胸類型、嚴(yán)重程度決定治療方案。閉合性氣胸：當(dāng)積氣少于該側(cè)胸腔容積的20%時(shí)，不一定抽氣，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察氣量變化。氣量較多時(shí)，可每日或隔日抽氣一次，每次不超過1L，直至肺大部分復(fù)張，余下少量氣體可自行吸收。（按臨床技術(shù)操作規(guī)范-呼吸病學(xué)分冊(cè)）張力性氣胸：應(yīng)采取持續(xù)引流排氣方法。根據(jù)病情輕重急緩，可采取應(yīng)急排氣；胸腔閉式引流術(shù)；負(fù)壓吸引閉式引流術(shù)；胸腔導(dǎo)管植入排氣法。（按臨床技術(shù)