病例報(bào)告表樣板

1、臨床批件號中心代碼受試者姓名拼音字母病歷號入組順序號 口碳水化合物交換份法在糖尿病飲食干預(yù)中的應(yīng)用研究多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表（CaseReportForm, CRF01醫(yī)院02醫(yī)院03醫(yī)院I，.；04醫(yī)院受試者姓名（拼音縮寫）：研究者簽名：申辦者：浙江醫(yī)院注意事項(xiàng).本試驗(yàn)主要研究者必須經(jīng)過 GC西訓(xùn)，必須事先充分了解試驗(yàn)方案及有關(guān)資料，嚴(yán)格 按方案執(zhí)行，病例篩選合格者按數(shù)字隨機(jī)表分組，不得隨意更改分配。.篩選合格者填寫正式病例報(bào)告表，病例報(bào)告表填寫務(wù)必準(zhǔn)確、清晰，不得隨意涂改， 錯(cuò)誤之處糾正時(shí)需用雙橫線居中劃出，并簽署修改者姓名縮寫及修改時(shí)間。.每頁頁眉均應(yīng)填寫，其中中心代碼填 1,

2、 2, 3, 4等；入組順序號由各醫(yī)院按受試者 就診時(shí)間順序填寫（入組順序號的次序應(yīng)與就診先后時(shí)間及住院號順序相符合）；隨機(jī)對應(yīng)號請按試驗(yàn)設(shè)計(jì)要求填寫；受試者姓名拼音縮寫四格應(yīng)填滿，兩字姓名按每個(gè)字前兩個(gè)字母填寫；三字姓名按每個(gè)字的首個(gè)字母和第三個(gè)字的第二個(gè)字母填寫； 四字姓名按每個(gè)字的首個(gè)字母填寫。舉例：張紅 ZHH書名LSMI歐陽小惠OYXH.血糖因故未查或漏查，應(yīng)填寫 ND.填寫數(shù)字時(shí)應(yīng)將都填滿，位數(shù)不夠的靠右側(cè)填寫，左側(cè)空出填“ 0”。如。入組選擇表入組選擇表請回答以下問題納入標(biāo)準(zhǔn)是 否 無關(guān)1.2014年6月-2016年6月收治內(nèi)分泌科被診斷為2型糖尿病患者；.年齡在1880歲之間；

3、.確診2型糖尿病1年以上.受試者自愿參加研究并己簽署知情同意書.神志清，可自行進(jìn)行飲食控制；.受試者自愿參加研究并己簽署知情同意書.神志清，可自行進(jìn)行飲食控制；上述問題任一回答是“否”時(shí)，該病例不能納入研究排除標(biāo)準(zhǔn)是 否 無關(guān) TOC o 1-5 h z .預(yù)計(jì)住院時(shí)間不滿3天.近期接受過大手術(shù)或任何一項(xiàng)超過2小時(shí)的手術(shù).正在接受糖皮質(zhì)激素治療者.正在接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng).肝、腎功能障礙及其他禁忌癥口.糖尿病酮癥酸中毒.妊娠期女性.不愿意接受飲食管理或無法簽署知情同意書者知情同意書疾病情況及血糖記錄知情同意書疾病情況及血糖記錄上述問題任一回答是“是”時(shí)，該病例不能納入研究研究者簽名日期年月日般資料性別：口男/口女年齡： 歲身高： 體重：.公斤BMI疾病情況入院時(shí)間病程出院時(shí)間治療方式單純口服藥口 單純胰島素口 口服藥合并胰島素口血糖記錄入院第三天第四天第五天第六天第七天第八天第九天早餐前空腹血 糖早餐后皿糖中餐的空腹皿 糖中餐后空腹皿 糖晚餐前空腹皿 糖晚餐后空腹皿 糖睡前皿糖隨機(jī)血糖研究者簽名日期年月日病例報(bào)告表（CRF審核聲明本人作為該試驗(yàn)