醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度

1、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度1、監(jiān)測目的。掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原 體特點(diǎn)及耐藥性等，為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)。2、監(jiān)測對象。全部住院病人。3、監(jiān)測方法。按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范實(shí)施內(nèi)容。4、確定醫(yī)院感染定義。醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在 住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前己開始 或入院時己存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染。5、病例發(fā)現(xiàn)方法。由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)部下發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)確定臨床醫(yī)院感染病例。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例，及時按要求填寫醫(yī)院感染 病例登記表，由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護(hù)士，感控護(hù)士

2、于小時內(nèi)上交感控辦公室。遇有感染暴發(fā)時，立即上報醫(yī)院感染管理科。各病區(qū)的兼職控感人員均有 義務(wù)監(jiān)督本病區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報工作。6、醫(yī)院感控專職人員應(yīng)及時到目標(biāo)監(jiān)測區(qū)域巡查、指導(dǎo)醫(yī)院感染病例的監(jiān) 測、上報工作，發(fā)現(xiàn)漏報應(yīng)及時核查補(bǔ)報。7、醫(yī)院感染管理科需每季度對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、統(tǒng)計、分析，按時向上級 主管部門上報。每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，定時向全院醫(yī)務(wù) 人員反饋。監(jiān)測資料妥善保存，特殊情況及時匯報和反饋。8、每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少 于年監(jiān)測病人數(shù)的%，漏報率應(yīng)低于%。9、按照醫(yī)院有 l張床規(guī)模，醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別應(yīng)低于%，一級切

3、口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于%。10、醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)針對醫(yī)院感染的高危區(qū)域、高危部門開展至項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測，對目標(biāo)監(jiān)測資料進(jìn)行分析，對其效果進(jìn)行評價并及時提出改進(jìn) 措施，追蹤改進(jìn)措施的效果。11、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于 12h 內(nèi)報告主管院長， 并通報相關(guān)部門。經(jīng)調(diào)查證實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)時按要求逐級上報。12、醫(yī)院感染管理科應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)院感染病例監(jiān)測納入醫(yī)院 質(zhì)量控制體系。(一)醫(yī)院感染散發(fā)病例登記、報告1、各科室感染監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。2、每日交班時應(yīng)將本科有無醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一。在查房或護(hù)理 病人時，應(yīng)對易感病人進(jìn)行重點(diǎn)觀察，若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)

4、院內(nèi)感染病例，應(yīng)及時進(jìn)行 病源學(xué)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床診斷醫(yī)院感染時需小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例登記表。3、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫醫(yī)院感染病例登記表，填表后及時交監(jiān)控護(hù)士。凡報 出的感染病例均應(yīng)做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)。4、醫(yī)院感染管理科專職人員負(fù)責(zé)對各科報表進(jìn)行登記、核對、統(tǒng)計分析、總 結(jié)及對發(fā)現(xiàn)漏報病例，將信息反饋到各科室，并協(xié)助臨床尋找漏報原因，采取有 效的控制措施。(二)醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度報告制度： 醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與時限：1、發(fā)生以下情形時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告，并同時向縣疾控中心報告：例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致人

5、以上人身損害后果。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告 管理工作規(guī)范(試行)的要求在 2h 內(nèi)進(jìn)行報告：例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染?？赡茉斐芍卮蠊灿绊懟蛘邍?yán)重后果的醫(yī)院感染。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報告：例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā);(2)例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。處置控制工作：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報告和處理。2、發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)及時采

6、取有效控制措施： (1)查找、控制感染源；切斷感染途徑；積極實(shí)施醫(yī)療救治、保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)院感染對患者的危害；開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查 工作。醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度(二)一、為掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體 特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)，開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查、醫(yī) 院感染病例的綜合性監(jiān)測和醫(yī)院感染漏報率調(diào)查。二、為及時掌握醫(yī)院感染發(fā)生情況、及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢，開展醫(yī)院 感染散發(fā)病例小時報告制度，定期總結(jié)、分析，并報告醫(yī)院感染管理委員會。三、醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、

7、 醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保存。特 殊情況及時匯報和反饋。四、醫(yī)院應(yīng)每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估。五、根據(jù)本院的特點(diǎn)有計劃地開展目標(biāo)性監(jiān)測，并定期總結(jié)、分析、反饋， 對其效果進(jìn)行評價及提出改進(jìn)措施；監(jiān)測結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報告。六、根據(jù)醫(yī)院的耐藥特點(diǎn)有選擇的開展醫(yī)院感染耐藥菌的監(jiān)測，并定期總 結(jié)、分析、反饋，對其效果進(jìn)行評價及提出改進(jìn)措施；監(jiān)測結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報 告。七、當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時按我院醫(yī)院感染暴發(fā)報告與控制制度中 的流程進(jìn)行處理。醫(yī)院感染病例登記報告制度一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī) 院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制

8、提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診 斷，并及時進(jìn)行病原微生物檢測。三、感染日期的確定是以出現(xiàn)癥狀的日期或?qū)嶒?yàn)室出現(xiàn)陽性證據(jù)（收集標(biāo)本的 日期）的日期認(rèn)定。四、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”，并于小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管 理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的 按本制度第四條的規(guī)定進(jìn)行報告。七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感 染管理委員

9、會，由委員會研究、分析，最后認(rèn)定或否定。八、在本科室建立的“感染病例登記本”上登記感染病人的信息。九、對所經(jīng)治的病人，如在相對較集中的時間內(nèi)出現(xiàn)較相同的感染，除了向 本科室負(fù)責(zé)人及時報告外，還應(yīng)及時向感染管理科進(jìn)行報告，共同查找感染原 因，避免發(fā)生醫(yī)院感染的暴發(fā)或流行。醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度（三）根據(jù)部醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求，有計劃地開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，及時統(tǒng)計、分析醫(yī)院感染發(fā)生率、發(fā)生部位、高危因 素、病原體特點(diǎn)、耐藥性、發(fā)生發(fā)展趨勢以及合理使用抗感染藥物情況，為控制 醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)，及時采取控制措施，保證醫(yī)療安全。院內(nèi)各級主管部門 和臨床科室應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)相關(guān)要求

10、，減少、控制醫(yī)院感染的發(fā)生，防止醫(yī)院感 染暴發(fā)流行。一、醫(yī)院由專人負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測。每月對各科室上報和兼職人 員檢查的感染病例進(jìn)行匯總、分析。通過分析及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行傾向，需 要其他科室協(xié)調(diào)解決時，應(yīng)及時上報主管部門和院領(lǐng)導(dǎo)，及時解決問題，防止醫(yī) 院感染的流行和暴發(fā)。二、兼職人員應(yīng)對口腔科等重點(diǎn)科室加強(qiáng)監(jiān)測頻率，以提高醫(yī)院感染的監(jiān)測 效果。同時開展漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的%，醫(yī)院部位感染率控制在%以下，漏報率低于%。三、確診的醫(yī)院感染散發(fā)病例經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時向主任報告，同時認(rèn)真填寫 醫(yī)院感染病例登記表，并于小時內(nèi)報醫(yī)院辦公室。四、如發(fā)現(xiàn)以下情況立即報告醫(yī)院辦公室，醫(yī)院辦公室立即報告院長和分管院長，并于小時內(nèi)上報上級衛(wèi)生行政部門同時報區(qū)疾病預(yù)防控