心包炎70925培訓(xùn)課件

1、 概述： 心包由臟、壁層心包組成，二者間為心包腔，呈封閉囊袋狀。心包腔內(nèi)含少量（約50ml）液體。 概述：心包炎70925培訓(xùn)課件心包解剖及生理 心包的生理功能固定心臟在胸腔內(nèi)的位置限制心臟的急性擴(kuò)張調(diào)節(jié)雙心室舒張期的耦連防止鄰近器官的波及，如炎癥的擴(kuò)散心包解剖及生理 心包的生理功能定義：各種原因引起的心包臟層和壁層急性炎癥 以胸痛、心包摩擦音為特征 表現(xiàn)為纖維素性或滲出性心包炎癥急性心包炎 定義：各種原因引起的心包臟層和壁層急性炎癥急性心包炎 心包炎的主要病因1特發(fā)性(非特異性)2病毒感染：柯薩奇A,B病毒、Echo病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋病毒等3細(xì)菌感染：結(jié)核分枝桿菌、肺炎

2、鏈球菌、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌等4真菌感染：組織胞漿菌、球孢子菌、念球菌屬、酵酶菌等5其他感染：弓形體、阿米巴、支原體菌屬、放射菌屬等 心包炎的主要病因心包炎的主要病因6自身免疫；風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病等7鄰近器官疾?。盒啬ぱ?、主動(dòng)脈夾層、肺梗死8延遲性心肌心包損傷后綜合征：心肌梗死后綜合征、心包切開(kāi)術(shù)后綜合征9代謝疾病：尿毒癥、痛風(fēng)10腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性如肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤等心包炎的主要病因病理心包滲液的性質(zhì)可分為纖維蛋白性及滲出性二 種，不同病因及病程中可重疊存在，早期可以纖維蛋白滲出為主，液量較少，其后滲液增多，可為漿液纖維素性、漿液血性、

3、出血性及化膿性，因病原體不同而異。炎癥常累及心包膜下的表層心肌，并可導(dǎo)致心包增厚及粘連，若遷延不愈可引起心包縮窄。心包炎可波及鄰近器官，常見(jiàn)為縱隔，橫膈及胸膜。 病理心包滲液的性質(zhì)可分為纖維蛋白性及滲出性二 種，不同 開(kāi)胸口從心外膜表面直到心包囊可發(fā)現(xiàn)細(xì)小的纖維素性滲出物沉積，早期可以纖維蛋白滲出為主，液量較少。 開(kāi)胸口從心外膜表面直到心包囊可發(fā)現(xiàn)細(xì)小的纖維素性 化膿性心包炎 打開(kāi)的心包腔內(nèi)微黃色的液體即為化膿性滲出物。滲出物內(nèi)包含大量的急性炎細(xì)胞。 化膿性心包炎病理生理改變 心包滲液對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的程度取決于心包滲液的速度滲液量心包順應(yīng)性心肌功能狀況病理生理改變 心包滲液對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的

4、程度取決于滲液迅速增加 心包滲液 滲液積聚緩 心臟舒張功能受限 心臟排出血量急驟下降 心臟尚可代償適應(yīng) 靜脈回流受阻，靜脈瘀血比較明顯 肝脾腫大伴觸痛，腹水，皮下水腫，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性等 心動(dòng)過(guò)速，血壓不升及休克 滲液迅速增加 心包滲液 滲液積聚緩 心臟舒張功能受限 心臟排病理生理改變 急性心包填塞表現(xiàn)三大特點(diǎn)心室舒張期充盈受阻，靜脈壓上升心輸出量減少，血壓下降心臟擴(kuò)大不明顯，但搏動(dòng)減弱 亞急性及慢性心包填塞的特點(diǎn)心臟增大明顯體、肺靜脈瘀血明顯 病理生理改變 急性心包填塞表現(xiàn)三大特點(diǎn)臨床表現(xiàn) 癥狀：胸痛部位 常局限于心前區(qū)、胸骨后及劍突下。性質(zhì) 為劇痛，如刀割樣，嬰幼兒為煩躁不安

5、。深吸氣，咳嗽，體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇，平臥時(shí)疼痛也較明顯，坐位及前傾時(shí)可減輕。臨床表現(xiàn) 癥狀：胸痛臨床表現(xiàn)癥狀：心包滲液壓迫癥狀 心包滲液增多可壓迫鄰近器官，如上腹脹痛，惡心，壓迫氣管及喉返神經(jīng)，則發(fā)生咳嗽、呼吸困難及聲音嘶啞等。臨床表現(xiàn)癥狀：心包滲液壓迫癥狀 全身癥狀： 常有發(fā)熱、乏力、精神食欲減退及原發(fā)病的癥狀表現(xiàn)，如風(fēng)濕熱，結(jié)核中毒癥，化膿性感染等的相應(yīng)表現(xiàn)。 全身癥狀：臨床表現(xiàn)體征 與滲液量多少有關(guān)心包摩擦音 特異性體征常發(fā)生于急性纖維蛋白滲出為主的心包炎早期如皮革摩擦聲收縮期及舒張期均存在部位常在心前區(qū)，胸骨左緣3-4肋最為明顯持續(xù)時(shí)間不定，短者數(shù)小時(shí)至數(shù)日常隨滲液增多消失，也可因體位

6、變動(dòng)而改變臨床表現(xiàn)體征 與滲液量多少有關(guān)臨床表現(xiàn) 體征： 心包積液征心界增大。 心臟搏動(dòng)減弱。聽(tīng)診 心音低鈍、遙遠(yuǎn)。液量較多者于左肩胛骨下出現(xiàn)濁音，并可聞及支氣管呼吸音（Ewart征）， 因肺基底部受到壓迫所致。臨床表現(xiàn) 體征： 心包積液征臨床表現(xiàn)體征：心包積液征動(dòng)脈收縮壓降低 心排出量減少，動(dòng)脈收縮壓下降，脈壓變小，脈搏快速而細(xì)弱。 奇脈 因主動(dòng)脈收縮壓降低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)在吸氣時(shí)減弱或消失，呼氣時(shí)復(fù)原的現(xiàn)象。也可用血壓計(jì)測(cè)得：吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg以上。臨床表現(xiàn)體征：心包積液征奇脈產(chǎn)生的機(jī)制 正常吸氣，胸腔及心包負(fù)壓增加，右心室血液回流增加，左心室充盈減少。心包填塞吸氣時(shí)，胸

7、腔及心包負(fù)壓明顯增加，右心室血液回流增加，室間隔凸向左心室，使左心室血量進(jìn)一步減少，動(dòng)脈壓下降，產(chǎn)生奇脈。奇脈產(chǎn)生的機(jī)制 正常吸氣，胸腔及心包負(fù)壓增加，右心室血臨床表現(xiàn)體征：心包積液征心包填塞征當(dāng)心包滲液迅速增加時(shí)，出現(xiàn)代償性心動(dòng)過(guò)速，血壓不升及休克狀態(tài)。如滲液積聚緩，心臟尚可代償適應(yīng)，靜脈回流受阻，靜脈瘀血比較明顯，如肝脾腫大伴觸痛，腹水，皮下水腫，頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性等。臨床表現(xiàn)體征：心包積液征頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫心電圖 心電圖約6080%改變，心包積液壓迫心外膜下心肌致暫時(shí)性缺血損傷，常于胸痛后數(shù)小時(shí)或幾天內(nèi)出現(xiàn)下列變化ST段呈弓背向

8、下抬高，T波高聳直立（除aVR）一至數(shù)日后，ST段回到基線，T波低平及倒置，數(shù)周后逐漸恢復(fù)正常QRS低電壓，大量積液時(shí)可見(jiàn)電交替無(wú)病理性Q波輔助檢查心電圖 心電圖約6080%改變，心包積液壓迫心外膜下心肌致心包炎70925培訓(xùn)課件ST段上移ST段上移QRS低電壓T波改變QRS低電壓T波改變交替電壓交替電壓超聲心動(dòng)圖為確定心包積液最安全而可靠的方法檢測(cè)到心臟與心包膜之間的液性暗區(qū)，方法簡(jiǎn)便，敏感性高估計(jì)積液量及有無(wú)包裹及分隔引導(dǎo)正確的心包穿刺部位鑒別其他心臟增大疾患如擴(kuò)張性心肌病等輔助檢查超聲心動(dòng)圖為確定心包積液最安全而可靠的方法輔助檢查液性暗區(qū)液性暗區(qū)及纖維條索超聲心動(dòng)圖液性暗區(qū)液性暗區(qū)及纖維

9、條索超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖X光胸片 心包積液量超過(guò)250毫升時(shí)可顯示心影增大心腰平直或消失心臟搏動(dòng)減弱或消失心影形狀可隨體位改變輔助檢查X光胸片 心包積液量超過(guò)250毫升時(shí)輔助檢查輔助檢查磁共振顯像清晰顯示心包積液的容量和分布，分辨性質(zhì)非血性低信號(hào)強(qiáng)度尿毒癥性、外傷性、結(jié)核性中或高信號(hào)強(qiáng)度輔助檢查磁共振顯像心包積液X光影像心包積液X光影像心包穿刺和心包積液的分析 心包穿刺可證實(shí)心包積液 觀察其性狀及送常規(guī)，生化和各種病原學(xué) 檢查 有助病因診斷，尤其是感染性輔助檢查心包穿刺和心包積液的分析 心包穿刺可證實(shí)心包積液輔助檢查其他纖維心包鏡直視、活檢血液分析炎癥表現(xiàn)、心肌損傷標(biāo)記物等結(jié)核菌素皮

10、試等輔助檢查其他輔助檢查診斷及鑒別診斷 急性心包炎早期主要有心前區(qū)疼痛心包摩擦音積液量增多后，出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速及心臟濁音界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)及全身靜脈瘀血的表現(xiàn)心電圖改變可根據(jù)胸片及超聲心動(dòng)圖快速做出診斷診斷及鑒別診斷 急性心包炎早期主要有診斷及鑒別診斷 病原學(xué)診斷 必須結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，小兒急性心包炎很少單獨(dú)存在，常為全身疾病一部分，病因鑒別診斷除急性心包炎的臨床表現(xiàn)外，必須注意原發(fā)病的表現(xiàn)，結(jié)合病史及心包穿刺液檢查或心包活檢可作出病原學(xué)診斷。 與限制型或擴(kuò)張型心肌病等鑒別，根據(jù)超聲心動(dòng)圖，是否存在液性暗區(qū)，心腔大小及舒縮功能狀態(tài)等可作出鑒別。診斷及鑒別診斷 病原學(xué)診斷 心包炎7

11、0925培訓(xùn)課件治療 治療關(guān)鍵：處理心包積液及治療原發(fā)病病因治療 化膿性 針對(duì)相應(yīng)病原，應(yīng)用有效抗生素， 足劑量，足療程結(jié)核性 抗結(jié)核，足劑量，足療程肺吸蟲(chóng)吡喹酮 75mg /kgd，分3次口服，連服2天，療效較佳，可首選 病毒性 抗病毒及對(duì)癥治療，有自限性 輔助治療 臥床休息，加強(qiáng)支持，心前區(qū)劇痛時(shí)，可給鎮(zhèn)靜劑或阿斯匹林治療 治療關(guān)鍵：處理心包積液及治療原發(fā)病治療對(duì)癥處理：經(jīng)皮導(dǎo)管心包穿刺引流術(shù)：解除心臟填塞。常用部位：劍突下區(qū)、心尖區(qū)。治療對(duì)癥處理：心包穿刺胸骨下穿刺: 胸骨劍突與左肋弓交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn),穿刺方向與腹前壁成45角，針尖向上、后、中。心前區(qū)穿刺: 左第五或第六肋間隙，心濁音界內(nèi)

12、側(cè)2cm，針自下向上、后方刺入心包腔.心包穿刺胸骨下穿刺: 胸骨劍突與左肋弓交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn),穿刺方心包穿刺心包穿刺經(jīng)皮導(dǎo)管心包引流術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管心包引流術(shù)治療外科治療 (心包切開(kāi)或部分切除） 用非手術(shù)治療不能解除心包填塞 反復(fù)發(fā)作心包填塞 已有心包增厚或形成縮窄治療外科治療 (心包切開(kāi)或部分切除） 縮窄性心包炎概念 指心臟被致密厚實(shí)的纖維化心包所包圍，使心臟舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的臨床征象 縮窄性心包炎概念病因縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎病因以結(jié)核性占首位，其次為化膿性、創(chuàng)傷性少數(shù)與心包腫瘤、特發(fā)性、放射性心包炎等有關(guān)病因縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎病理心臟大小正常，偶有縮小，心肌可萎

13、縮心包增厚粘連、臟壁層融合鈣化有時(shí)被纖維組織完全填塞成為一個(gè)纖維疤痕組織外殼心包透明樣變性-非特異性結(jié)核性肉芽組織或干酪樣病變-結(jié)核性病理心臟大小正常，偶有縮小，心肌可萎縮此例為慢性縮窄性心包炎，這里心包臟層,壁層融合成一層厚，硬的纖維囊， 限制心臟的舒張，充盈并且導(dǎo)致充血性右心衰竭，這通常由于結(jié)核病或者急性化膿性心包炎治療不徹底造成此例為慢性縮窄性心包炎，這里心包臟層,壁層融合成一層厚，硬的病理生理心室充盈異常，靜脈壓升高，心排量下降臨床表現(xiàn)為心率加快、呼吸困難和血壓下降、肝腫大、下肢浮腫、腹水和胸水等Kussmaul征：吸氣時(shí)頸靜脈更明顯擴(kuò)張病理生理心室充盈異常，靜脈壓升高，心排量下降臨床

14、表現(xiàn)癥狀早期表現(xiàn)為心慌、勞力性呼吸困難后期表現(xiàn)為肝腫大、下肢浮腫、腹水和胸水臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)體征頸靜脈怒張Kusmauls征，肝臟腫大、腹水及下肢水腫、脈壓變小心濁音界正?；蛏栽龃笮陌祿粢簦菏鎻埰诔溆饕蛐陌目s窄而突然受阻并引起心室壁的振動(dòng)所致心率較快、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)臨床表現(xiàn)體征實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查化驗(yàn)檢查 輕度貧血心電圖QRS波低電壓T波低平或倒置實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查化驗(yàn)檢查 輕度貧血實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查X線檢查：心包鈣化征象超聲心動(dòng)圖：心包增厚，室間隔在吸氣時(shí)膨入左室、突出的舒張?jiān)缙诔溆约案戊o脈和下腔靜脈擴(kuò)張等心導(dǎo)管檢查：右心室壓力曲線呈現(xiàn)舒張?jiān)缙谙孪莺褪鎻埡笃诘母咴撮_(kāi)方根號(hào)曲線實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查X線檢查：心包鈣化征象心包炎70925培訓(xùn)課件心包炎70925培訓(xùn)課件實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查CT與MRICT高特異性和分辨率可評(píng)估心包大血管和心臟的形態(tài)MRI準(zhǔn)確測(cè)定心包的厚度，判斷累及范圍顯示大血管和心臟形態(tài)和內(nèi)徑的異常改變心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查CT與MRICTCT診斷與鑒別診斷患者有腹水、肝腫大、頸靜脈怒張及Kussmaul