ESC房顫治療指南解讀培訓(xùn)課件

1、2010ESC房顫治療指南主要更新內(nèi)容房顫的分型房顫的臨床評(píng)估房顫的抗栓治療藥物治療導(dǎo)管消融治療其他：上游治療，合并特殊情況等2010ESC房顫治療指南主要更新內(nèi)容房顫的分型ESC房顫治療指南解讀培訓(xùn)課件房顫初診及隨訪時(shí)的處理建議證據(jù)診斷房顫需有明確的ECG記錄IB疑診房顫，發(fā)生癥狀時(shí)及時(shí)行ECG檢查IB推薦用EHRA積分評(píng)價(jià)房顫癥狀I(lǐng)B仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者心臟相關(guān)和心律失常相關(guān)的病史，并作細(xì)致的體格檢查IC癥狀嚴(yán)重的患者，合并或懷疑合并其他心臟疾病，或存在心臟疾病危險(xiǎn)因素者，建議行超聲心動(dòng)圖檢查IB接受AAD的患者，建議定期行ECG檢查IC房顫初診及隨訪時(shí)的處理建議證據(jù)診斷房顫需有明確的ECG記錄I

2、EHRA房顫相關(guān)癥狀分級(jí)EHRA I級(jí)：無(wú)任何癥狀EHRA II級(jí)：癥狀輕微，日?；顒?dòng)不受影響EHRA III級(jí)：癥狀嚴(yán)重，日?；顒?dòng)受到影響EHRA IV級(jí)：致殘性癥狀，不能從事日?；顒?dòng)EHRA：歐洲心律學(xué)會(huì)EHRA房顫相關(guān)癥狀分級(jí)EHRA I級(jí)：無(wú)任何癥狀EHRA：隨訪注意事項(xiàng)危險(xiǎn)因素是否發(fā)生了變化（如新發(fā)DM、HTN等），是否已具有抗凝指征目前是否應(yīng)該抗凝，是否有新出現(xiàn)的卒中危險(xiǎn)因素或存在抗凝必要治療后癥狀是否改善，是否需更換治療方案是否出現(xiàn)促心律失常的征象或風(fēng)險(xiǎn)，是否需要調(diào)整藥物劑量或更換治療方案在服用AAD的情況下，陣發(fā)性房顫是否已進(jìn)展為持續(xù)性/永久性房顫，是否需要更換治療方案室率控制

3、的療效如何，目標(biāo)心率是否實(shí)現(xiàn)隨訪注意事項(xiàng)危險(xiǎn)因素是否發(fā)生了變化（如新發(fā)DM、HTN等），近期心衰史 CHF高血壓病史 HP 75歲 AGE糖尿病 DM腦卒中TIA Stroke卒中危險(xiǎn)分層 CHADS 2 計(jì)分Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 11112 危險(xiǎn)因素 記分JAMA. 2001: 2864 近期心衰史 CHF卒中危險(xiǎn)分層 CHADS 2 計(jì)CHADS 2 計(jì)分的兩面性Gage. JAMA 2001: 2864Hylek. Circulation 2007:2689不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 計(jì)分CHADS 2

4、 計(jì)分的兩面性Gage. JAMA 2001:高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素： 75歲、高血壓、心衰、LVEF35%、糖尿病低危因素： 女性、6574歲、冠心病無(wú)危險(xiǎn)因素： ASA 81- 325mg 1個(gè)中危因素：ASA 81- 325mg 或 華法林1個(gè)高?；?個(gè)中危因素: 華法林房顫的抗栓治療（06指南）高危因素 ： 無(wú)危險(xiǎn)因素： ASA 81- 325mg 低危百分比 TE, N (%)中危百分比 TE, N (%)高危百分比 TE, (%)c-statistic(95% CI)CHADS2 20.43 (1.4)34.97 (1.9)44.715 (3

5、.1)0.586(0.477-0.695)Framingham48.36 (1.2)41.514 (3.2)10.25 (4.6)0.638(0.532-0.744)Guideline 200619.63 (.14)32.67 (2.0)47.815 (2.9)0.571(0.461-0.680)ACCP 200819.63 (.14)33.47 (1.9)47.015 (3.0)0.574(0.465-0.683)Birmingham 20099.20 (0.0)15.11 (0.6)75.724 (3.0)0.606(0.513-0.699) Chest 2010;137(2):263栓塞

6、的危險(xiǎn)分層及發(fā)生率、不同積分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)價(jià)值 （ Euro Heart Survey）CHA2DS2-VAScTE為實(shí)際發(fā)生卒中的例數(shù)c-statisticCHADS2 20.434.944.7CHA2DS2VASC積分非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素（2分）臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素（1分）卒中/TIA/全身栓塞史年齡75歲HF /中重度LV功能障礙（EF0.4）高血壓糖尿病女性年齡 65-74歲血管疾病CHA2DS2VASC積分主要危險(xiǎn)因素（2分）臨床相關(guān)的非主CHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/

7、TIA/栓塞史（S）2血管疾?。╒）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9CHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)因素積分CHF/LV功能障礙(AF 抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc 積分抗栓建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素2OAC1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無(wú)危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC: 口服抗凝藥AF 抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc 積分抗栓建HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR

8、值波動(dòng)1E老年（如年齡65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、達(dá)比加群：RE-LY 研究NEJM. 2009: 1139達(dá)比加群：RE-LY 研究NEJM. 2009: 1139RELY亞組分析達(dá)比加群. vs華法林 降低栓塞事件ACC 2010RELY亞組分析達(dá)比加群. vs華法林 降低栓塞事件ARE-LY：簡(jiǎn)評(píng)達(dá)比加群110mgBid更安全，150mgBid更有效鑒于達(dá)比加群需兩次服用及非出血性不良反應(yīng)，不建議目前INR控制理想的患者換用達(dá)比加群合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素以上的AF患者服達(dá)比

9、加群可獲益2010年9月20日FDA心血管與腎臟疾病藥物顧問(wèn)委員會(huì)以9:0票建議FDA批準(zhǔn)達(dá)比加群用于AF卒中的預(yù)防RE-LY：簡(jiǎn)評(píng)達(dá)比加群110mgBid更安全，150mgBRivaroxaban華法林主要終點(diǎn)：卒中或外周栓塞INR 目標(biāo)值2.5 (2.0-3.0)20 mg/d15 mg/Cr Cl 30-49 ml/min房顫（CHADS2高于2分）隨機(jī)/雙盲/雙模擬(n 14,000)每月監(jiān)測(cè)，遵循指南標(biāo)準(zhǔn)ROCKET-AF研究設(shè)計(jì)AHA 2010Rivaroxaban華法林主要終點(diǎn)：卒中或外周栓塞INR 主要終點(diǎn)：利伐沙班不劣于華法林結(jié)果利伐沙班 (n=7081) 華法林 (n=70

10、90) HR(95% CI) P 主要終點(diǎn), 非劣性1.712.160.792 g/dL2.772.261.220.019輸血1.651.321.25 0.044重要臟器出血0.821.180.69 0.007出血導(dǎo)致死亡0.240.480.50 0.003顱內(nèi)出血0.490.740.67 0.019AHA 2010出血并發(fā)癥：利伐沙班vs華法林結(jié)果利伐沙班 (n=7081)ARISTOTLE trial合并卒中高危因素的AF患者/ct2/show/NCT00412984隨機(jī)、雙盲阿哌沙班5mg po bid華法林目標(biāo)INR2-3研究目的：比較Apixaban與華法林預(yù)防高危房顫卒中的療效與安

11、全性主要終點(diǎn)：明確的卒中或全身性栓塞預(yù)計(jì)入選：18183例研究啟動(dòng)：2006年12月；預(yù)計(jì)完成：2011年4月ARISTOTLE trial合并卒中高危因素的AF患者h(yuǎn)tAVERROES trial不適合或不愿意服用華法林的卒中高危AF患者/ct2/show/NCT004967692010 ESC隨機(jī)、雙盲阿哌沙班5mg po bid阿司匹林81-324mg qd研究目的：比較Apixaban與阿司匹林預(yù)防房顫患者卒中的療效與安全性主要終點(diǎn)：首次出現(xiàn)的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月預(yù)計(jì)入選：5600例；研究啟動(dòng)：2007年9月；預(yù)計(jì)完成：2010年8月由于阿哌沙班明顯優(yōu)于阿司匹林，

12、試驗(yàn)提前終止初步結(jié)果已于2010年8月30日在ESC年會(huì)上公布AVERROES trial不適合或不愿意服用華法林的卒中高新型AAD決奈達(dá)龍EUREDIS & ADONISSingh et al. NEJM 2007;357:987-99新型AAD決奈達(dá)龍EUREDIS & ADONISSing決奈達(dá)龍?jiān)黾訃?yán)重心衰死亡率安慰劑n=317決奈達(dá)龍n=310死亡人數(shù)1225相對(duì)危險(xiǎn)2.395% CI1.Log rank P值0.02717Lars et al. NEJM. 2008;358:2678-87決奈達(dá)龍?jiān)黾訃?yán)重心衰死亡率安慰劑決奈達(dá)龍死亡人數(shù)1225相對(duì)新型AAD決奈達(dá)龍 ATHENA試

13、驗(yàn)隨訪21月結(jié)果 NEJM 2009; 360: 668P 0.176P 0.030新型AAD決奈達(dá)龍 ATHENA試驗(yàn)隨訪21月結(jié)果 NEDIONYSOS研究決奈達(dá)隆更安全，胺碘酮更有效主要終點(diǎn)：房顫復(fù)發(fā)主要安全終點(diǎn)：甲狀腺、肝、肺、神經(jīng)等不良事件J Cardiovasc Electrophysiol, 2010. 597DIONYSOS研究決奈達(dá)隆更安全，胺碘酮更有效主要終點(diǎn)：決奈達(dá)龍：指南建議房顫節(jié)律控制IA類(lèi)適應(yīng)證用藥適用范圍：合并急性冠脈綜合征、慢性穩(wěn)定性心絞痛、高血壓性心臟病以及心功能穩(wěn)定的NYHA I-II級(jí)的房顫患者合并NYHA III-IV級(jí)或不穩(wěn)定的NYHA II級(jí)的房顫患

14、者，不宜服用決奈達(dá)隆對(duì)于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房顫患者，目前尚無(wú)服用決奈達(dá)隆的足夠資料決奈達(dá)龍：指南建議房顫節(jié)律控制IA類(lèi)適應(yīng)證用藥AAD治療原則治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀A(yù)AD維持竇性心律的效果有限抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作（而不是消除房顫）一種AAD無(wú)效時(shí)可換用其他AAD藥物的促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見(jiàn)同療效相比，更應(yīng)重視AAD應(yīng)用的安全性AAD治療原則治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀ESC房顫治療指南解讀培訓(xùn)課件心室率控制策略 RACE II研究NEJM,2010, 362:1363永久性房顫 HR80bpmHR110bpm12 導(dǎo)聯(lián)ECG一般室率控制N=3

15、11嚴(yán)格室率控制N=303HR80bpm 12 導(dǎo)聯(lián)ECG或HR110bpm 活動(dòng)時(shí)心室率控制策略 RACE II研究NEJM,2010, 3RACE II 主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)： 心血管死亡 因心衰住院 卒中、全身栓塞、大出血 暈厥、持續(xù)VT、心臟驟停 致命性藥物不良反應(yīng) 心動(dòng)過(guò)緩需植入起搏器 室性心律失常需植入NEJM,2010, 362:1363一般室率控制不劣于嚴(yán)格室率控制RACE II 主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)：NEJM,2010, 心室率控制策略心室率控制無(wú)癥狀或癥狀可耐受寬松的室率控制策略有明顯癥狀嚴(yán)格的室率控制策略體力活動(dòng)時(shí)心率過(guò)快應(yīng)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)定期Holter心室率控制策略心室率控制無(wú)癥狀

16、或癥狀可耐受寬松的室率控制策略AF的藥物治療策略AF的藥物治療策略建議分類(lèi)等級(jí)消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲IB藥物治療無(wú)效、癥狀明顯陣發(fā)AFIIaA藥物治療無(wú)效、癥狀明顯持續(xù)AFIIaB合并HF，藥物不能控制癥狀I(lǐng)IbB無(wú)嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性AF，心室率控制無(wú)效時(shí)可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融IIbB有癥狀的長(zhǎng)程持續(xù)AF，若AAD無(wú)效IIbC導(dǎo)管消融：適應(yīng)證在逐漸放寬建議分類(lèi)等級(jí)消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲IB藥物治療無(wú)效、ESC房顫治療指南解讀培訓(xùn)課件2010ESC指南導(dǎo)管消融適應(yīng)證逐步放寬2010ESC指南導(dǎo)管消融適應(yīng)證逐步放寬AF導(dǎo)管消融PAF:導(dǎo)管消融 vs AADJAMA.

17、 2010;303:333前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn), 患者只接受了1次消融AF導(dǎo)管消融PAF:導(dǎo)管消融 vs AADJAMA. 2AF導(dǎo)管消融PAF:導(dǎo)管消融 vs AADJAMA. 2010;303:333AF導(dǎo)管消融PAF:導(dǎo)管消融 vs AADJAMA. 2冷凍球囊消融房顫 STOP-AF試驗(yàn)無(wú)AF發(fā)作生存率(%)天P0.001球囊 69.9% 114/163 空白期藥物 7.3% 6/82ACC 2010冷凍球囊消融房顫 STOP-AF試驗(yàn)無(wú)AF發(fā)作生存率(%)天導(dǎo)管消融年卒中發(fā)生率Pt121803158043358 94 38F-U (m)12111462012 14 17%/yr導(dǎo)

18、管消融年卒中發(fā)生率Pt121803158043358 94死亡率：藥物 vs 導(dǎo)管消融藥物治療導(dǎo)管消融死亡率：藥物 vs 導(dǎo)管消融藥物治療導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融組降低卒中率及死亡率Paponne，JACC. 2003.185消融組( n = 589 )藥物組( n = 582 )總計(jì)心血管性死亡185977 充血性心衰82331 心肌梗死81018 SCD01212 缺血性卒中2 1416非心血管性死亡202444 呼吸衰竭5712 腫瘤8917 感染325 其他4610匯總3883121導(dǎo)管消融組降低卒中率及死亡率Paponne，JACC. 20755名患者卒中/TIA 發(fā)生率1.1%0.9%發(fā)生

19、于術(shù)后2周79%無(wú)卒中危險(xiǎn)因素和68% 1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的竇律患者停華法林消融術(shù)后竇律的患者無(wú)栓塞事件Circulation 2006:759導(dǎo)管消融：顯著降低腦卒中755名患者Circulation 2006:759導(dǎo)管消融5年卒中率恢復(fù)竇律，無(wú)華發(fā)林 3%（=無(wú)房顫無(wú)卒中 ）未恢復(fù)竇律，用華發(fā)林 23%導(dǎo)管消融恢復(fù)竇律降低卒中率P=0.004Nademanne, J Am Coll Cardiol,2008;8435年卒中率導(dǎo)管消融恢復(fù)竇律降低卒中率P=0.004Nade房顫導(dǎo)管消融恢復(fù)竇律改善預(yù)后Nademanne, J Am Coll Cardiol,2008;843NSRAF房顫導(dǎo)管消融