PBL案例時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的水腫1課件

1、PBL案例時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的水腫1PBL案例時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的水腫1PBL案例時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的水腫1這個(gè)病人的主要臨床表現(xiàn)是什么？發(fā)病的主要部位在哪里？發(fā)病初期：全身無力，發(fā)熱，咽痛。發(fā)病數(shù)日：10日后感覺乏力，腰痛，惡心，嘔吐，頭暈，顏面部出現(xiàn)腫脹，尤以晨起為重，尿量減少并呈紅色。通過閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。PBL案例時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的水腫1PBL案例時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的水腫1這個(gè)病人的主要臨床表現(xiàn)是什么？發(fā)病的主要部位在哪里？發(fā)病初期：全身無力，發(fā)熱，咽痛。發(fā)病數(shù)日：10日后感覺乏力，腰痛，惡心，嘔吐，頭暈，顏面部出現(xiàn)腫脹，尤以晨起為重，尿量減少并呈紅色。這個(gè)病人的主要臨床表現(xiàn)是什么？發(fā)病的主要部位在哪里？發(fā)

2、病初2：顏面部腫脹為醫(yī)生提供了什么信息？ 晨間起床時(shí)眼瞼與面顏水腫可考慮為腎源性水腫的癥狀，同時(shí)血尿，蛋白尿及高血壓等可進(jìn)一步判斷其可能是急性腎小球腎炎。應(yīng)當(dāng)做進(jìn)一步檢查，若免疫學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高則可提示其近期有過鏈球菌感染。2：顏面部腫脹為醫(yī)生提供了什么信息？ 晨間起床時(shí)眼瞼與面顏思考：為何患者初期在服用阿司匹林后癥狀可以消失但10日后癥狀又突然出現(xiàn)并明顯比初期更加嚴(yán)重？阿司匹林藥理作用：1：抗炎作用：作用機(jī)制是抑制體內(nèi)環(huán)氧酶（COX）的生物合成。非甾體類抗 炎藥（NSAIDS）的抗感染作用與抑制PGS合成，同時(shí)抑制某些細(xì)胞粘膜分子的活性表達(dá)?？勺饔糜谘装Y組織，通

3、過抑制前列腺素或其他能引起炎性反應(yīng)的物質(zhì)（如組胺）的合成而起消炎作用，抑制溶酶體酶的釋放及白細(xì)胞活力等也可能與其有關(guān)。2：解熱作用：可能通過作用于下視丘體溫調(diào)節(jié)中樞引起外周血管擴(kuò)張，皮膚血流增加、出汗、使散熱增加而起解熱作用，此種中樞性作用可能與前列腺素在下視丘的合成受到抑制有關(guān)。3：其他作用：陣痛，抗風(fēng)濕，對(duì)血小板凝結(jié)的抑制作用等。思考：為何患者初期在服用阿司匹林后癥狀可以消失但10日后癥狀阿司匹林的不良反應(yīng)不良反應(yīng)：對(duì)腎臟的影響：阿司匹林在少數(shù)人特別是老年人，伴有心，肝，腎功能損害的患者，即使使用藥物前腎功能是正常的，也可引起水腫，多尿，腎小管功能受損等狀況。偶見間質(zhì)性腎炎，腎病綜合癥，甚

4、至腎衰竭。結(jié)論：所以該病例初期服用阿司匹林可以緩解初期表面癥狀但可能進(jìn)一步傷害腎臟，但之后的所引發(fā)的“急性腎小球腎炎”是由于細(xì)菌，病毒，寄生蟲感染還是因?yàn)殚L(zhǎng)期服用過量阿司匹林所致應(yīng)當(dāng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查。阿司匹林的不良反應(yīng)不良反應(yīng)：村衛(wèi)生所對(duì)崔喜娃的檢測(cè)情況在村衛(wèi)生所，因病人有嘔吐、腹瀉，衛(wèi)生院認(rèn)為是不潔食物造成的，囑其服用“土霉素”和“胃復(fù)安”，并多飲水。一日后病情無好轉(zhuǎn)，顏面部腫脹更明顯。查體：血壓140/95mmHg。村衛(wèi)生所對(duì)崔喜娃的檢測(cè)情況在村衛(wèi)生所，因病人有嘔吐、腹瀉，衛(wèi)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)：Hb145g/L,WBC7.3*109/L,N70%,L29%；尿蛋白（+），尿中少許紅白細(xì)胞；血清總

5、蛋白（TP）62g/L,白蛋白（A）41g/L球蛋白（G）21g/L;血K+5.5mmol/L,血鈉128mmol/L,血氯97mmol/L,血鈣1.6mmol/L,血鎂1.05mmol/L;血?dú)夥治鼋Y(jié)果：Ph7.316,PaCO230.6mmHg,PaO292.7mmHg,實(shí)際碳酸氫鹽（AB）15.8mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）16.1mmol/L,堿剩余（BE）-12.5mmol/L;血尿素氮（BUN）65.5mmol/L,血肌酐（Cr）350umol/L,內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）36ml/min。診斷為“急性腎小球腎炎”，收入院治療。實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)：Hb145g/L,WBC7.3*

6、109/L崔喜娃發(fā)生了那種類型的水、鈉代謝紊亂？原因是什么？血鈉218mmol/L，低于135mmol/L該病例發(fā)生了“低鈉血癥”腎小球率過濾下降而腎小管重吸收功能正常故造成“球-管失衡”和腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)下降造成水鈉排泄減少，腎炎性水腫時(shí)可產(chǎn)生“水鈉潴留”，血容量增多，血壓升高等。此外毛細(xì)血管通透性增高可進(jìn)一步加劇水腫。 崔喜娃發(fā)生了那種類型的水、鈉代謝紊亂？原因是什么？血鈉2182：針對(duì)崔喜娃的病情及水、鈉代謝紊亂，應(yīng)該采取的治療原則是什么？本病治療以休息和對(duì)癥治療為主，本病具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復(fù)。一般治療：臥床休息待血尿消失，水腫消退，血壓恢復(fù)正常后逐漸增加活動(dòng)量。限制體液入量及

7、蛋白質(zhì)攝入。對(duì)癥治療：利尿消腫，降血壓，預(yù)防心腦并發(fā)癥的發(fā)生。利尿后高血壓控制仍不滿意時(shí)可再用降壓藥物2：針對(duì)崔喜娃的病情及水、鈉代謝紊亂，應(yīng)該采取的治療原則是什疑本病可能是細(xì)菌，病毒或寄生蟲感染，也有很小可能是由于服用阿司匹林，故其病因不明不能完全進(jìn)行正對(duì)性治療。疑本病可能是細(xì)菌，病毒或寄生蟲感染，也有很小可能是由于服用阿擴(kuò)展：中醫(yī)治療方案癥型 治療方法 方劑 風(fēng)水泛濫 選非禮誰，祛風(fēng)清熱 越婢加術(shù)湯加減 濕毒浸漬 清熱解毒，宣肺利濕 合五味消毒飲加減 水濕浸漬 健脾化濕，通陽利水 五皮散合胃苓湯 擴(kuò)展：中醫(yī)治療方案癥型 治療方法 方劑 風(fēng)水泛濫 選非禮誰，故事還在繼續(xù)。衛(wèi)生院的醫(yī)生讓其臥床

8、休息，給予利尿劑，記錄每日出水量，控制入水量。10天后病情逐漸好轉(zhuǎn)，顏面部腫脹消退，各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果基本正常，患者感覺精神比以前好多了，要求出院，醫(yī)生囑咐他多休息，避免重體力勞動(dòng)。出院后兩年里，崔喜娃依然帶領(lǐng)社員在田間勞動(dòng)，但體力比以前下降許多，勞動(dòng)后常感到疲乏，抵抗力也不如從前，容易生病。一旦生病就休息幾天或服一些解熱藥，病情就會(huì)緩解。但夜間小便次數(shù)增多，23次/晚，飯量明顯減小。1979年5月28日，崔喜娃在田間搶收搶種，沒時(shí)間進(jìn)食進(jìn)水，在麥子割完直起腰的剎那，眼冒金星，頭暈?zāi)垦?，跌倒在地。社員們忙呼喊他的名字，崔喜娃睜開雙眼，疲憊的說：“我口渴?！北娙苏襾頉鏊?，他喝了幾口，感覺頭痛，伴惡心、

9、嘔吐，后被送入縣醫(yī)院。故事還在繼續(xù)。衛(wèi)生院的醫(yī)生讓其臥床休息，給予利尿劑，記錄實(shí)驗(yàn)室檢查查體：精神萎靡，口唇干燥，體溫38.5攝氏度，P96次/分，Bp120/70mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb12.7g/L，WBC7.3*109/L,N70%,L29%;尿蛋白（+），尿鈉（+），尿少而黃，尿中有少許紅白細(xì)胞；TP60g/L，A34g/L,G26g/L;血鉀5.1mmol/L,血鈉160mmol/L,血氯107mmol/L,血鈣1.6mmol/L,血鎂1.05mmol/L;BUN26.5mmol/L,血肌酐（Cr）350umol/L,內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）30ml/min。診斷：慢性腎炎，腎功能

10、不全。醫(yī)生給予5%葡萄糖溶液1000ml,0.5%NaCl溶液500ml,同時(shí)給予利尿劑對(duì)癥處理。治療后血壓穩(wěn)定于130/90mmHg左右，癥狀好轉(zhuǎn)，8天后病人出院。實(shí)驗(yàn)室檢查查體：精神萎靡，口唇干燥，體溫38.5攝氏度，P9該病人水、電解質(zhì)代謝又發(fā)生了什么變化？原因是什么？血鉀：5.5mmol/l 5.1mmol/l血鈉：128 mmol/l 160 mmol/l其它：血肌酐（Cr）350umol/L（133umol/L以上為炎癥損傷期，186umol/L為腎功能損傷期，451umol/L為腎功能衰竭期） BUN26.5mmol/L（BUN大于21.4mmolL即可視為尿毒癥診斷指標(biāo)之一）患

11、者易疲勞，乏力，注意力不能集中等癥狀加劇，夜尿增多，血肌酐、尿素氮上升明顯。故可判斷患者可能已經(jīng)進(jìn)入腎功能衰竭期。腎臟功能75%95%已經(jīng)受損使得腎小球嚴(yán)重破壞，腎臟對(duì)水鈉調(diào)節(jié)，酸堿平衡調(diào)節(jié)的功能已經(jīng)嚴(yán)重喪失。 該病人水、電解質(zhì)代謝又發(fā)生了什么變化？原因是什么？血鉀：5.水，鈉，鈣，磷水：可能有水鈉潴留但也有患者會(huì)脫水，腎小管濃縮功能受損是，患者夜尿增多，排出的是低滲性尿。當(dāng)腎小球普遍嚴(yán)重受損時(shí)率過濾減少從而出現(xiàn)少尿?？傊颊邔?duì)水的調(diào)節(jié)能力很差。鈉：正常腎臟有保存鈉的功能，故腎臟受損時(shí)此功能受到影響。鉀：晚期患者血鉀增高，少尿，代謝性酸中毒處理不當(dāng)會(huì)引起致命性“高鉀血癥”（目前患者血鉀為血鉀5

12、.1mmol/L，當(dāng)高于5.5mmol/L時(shí)即為“高血鉀癥”）鈣磷：排磷減少導(dǎo)致血磷升高，腎臟產(chǎn)生活性維生素D3的功能減退導(dǎo)致血鈣降低。（患者血鈣1.6mmol/L低于1.75mmol/L正常值下線）血鈣濃度下降易刺激甲狀旁腺激素分泌增加，發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能抗進(jìn)。水，鈉，鈣，磷水：可能有水鈉潴留但也有患者會(huì)脫水，腎小管濃縮如何解釋該患者的臨床表現(xiàn)？治療原則是什么？患者由于腎功能的進(jìn)一步嚴(yán)重?fù)p傷致使體內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)造成嚴(yán)重破壞從而產(chǎn)生了一系列臨床癥狀。治療1：飲食限制鹽的攝入量，控制蛋白質(zhì)攝入量及限磷。2：控制血壓。3：無禁忌的情況下首選保護(hù)腎臟的藥物ACEI或 ARB。4：避免疲勞。如何解釋

13、該患者的臨床表現(xiàn)？治療原則是什么？患者由于腎功能的5年之后。從1980年起，崔喜娃平時(shí)感覺疲乏無力，食欲不佳，身體時(shí)好時(shí)壞，面部浮腫時(shí)有時(shí)無，稍加勞累，癥狀就會(huì)加重。1985年10月初，崔喜娃在玉米地勞動(dòng)后大量出汗，為了避免上次情況的重演，他主動(dòng)喝水。在快收完玉米時(shí)，崔喜娃又突然暈倒，被急送醫(yī)院。5年之后。從1980年起，崔喜娃平時(shí)感覺疲乏無力，食欲不體檢神智清楚，慢性病容，貧血貌，皮膚彈性喪失，眼窩深陷，靜脈塌陷。T37.4攝氏度，P114次/分，R28次/分，Bp100/60mmHg,心界向左擴(kuò)大，心率齊，心尖部可聞及收縮期雜音，A2P2,胸左側(cè)呼吸音減弱，未聞及啰音，左腎區(qū)有壓痛（+-）

14、，下肢皮膚有瘙癢抓痕。 體檢神智清楚，慢性病容，貧血貌，皮膚彈性喪失，眼窩深陷，靜脈實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb7.5g/L,WBC7.3*109/L,N70%,L29%;尿蛋白（+），尿中有少許紅白細(xì)胞；TP60g/L,A28g/L,G32g/L;血鉀4.3mmol/L,血鈉125mmol/L,血氯102mmol/L,血鈣1.5mmol/L,血鎂1.05mmol/L;血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PH7.336,PaCO234.6mmHg,PaO289.7mmHg,實(shí)際碳酸氫鹽（AB）18.2mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）18.8mmol/L,堿剩余（BE）-4.6mmol/L;BUN142.8mmol/L,血肌

15、酐（Cr）1140umol/L內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）19,6ml/min;晝尿530ml,夜尿638ml，尿比重1.0081.012（用利尿劑后），尿鈉（-）。心電圖提示左室肥大；胸透無異常。診斷：慢性腎炎，繼發(fā)尿毒癥。實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb7.5g/L,WBC7.3*109/L,該病人該期尿量發(fā)生了什么變化？為什么？該病人尿量大幅下降并含有血尿和蛋白尿。病人腎臟功能喪失導(dǎo)致不能通過腎臟有效排出機(jī)體代謝所產(chǎn)生的廢物及多余的水份，并且腎臟所分泌的激素物質(zhì)失控進(jìn)一步加劇了體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的紊亂從而是機(jī)體產(chǎn)生一系列復(fù)雜的代謝變化，嚴(yán)重破壞了正常的生理生化反應(yīng)。 該病人該期尿量發(fā)生了什么變化？為什么？該病人尿

16、量大幅下降并含此階段病人的水、電解質(zhì)變化特點(diǎn)是什么？腎小球損害已超過95%，已經(jīng)失去了對(duì)水，電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)能力。此階段病人的水、電解質(zhì)變化特點(diǎn)是什么？腎小球損害已超過95%思考：尿毒癥的發(fā)病機(jī)理？尿毒癥：指人體不能通過腎臟產(chǎn)生尿液，將體內(nèi)代謝產(chǎn)生的廢物和過多的水分排出體外，如葡萄糖、蛋白質(zhì)、氨基酸、鈉離子、鉀離子、碳酸氫鈉，酸堿平衡失常等。腎臟的內(nèi)分泌功能：腎素、促紅細(xì)胞生成素、活性維生素D3、前列腺素、等分泌紊亂。腎臟的衰竭隨著病情進(jìn)展代謝失常引起的毒害。尿毒癥是腎功能喪失后，機(jī)體內(nèi)部生化過程紊亂而產(chǎn)生的一系列復(fù)雜的綜合征。而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病， 尿毒癥是腎臟組織幾乎全部纖維化，導(dǎo)致腎臟功

17、能喪失的結(jié)果。腎臟纖維化是在腎臟損傷早期啟動(dòng)的。思考：尿毒癥的發(fā)病機(jī)理？尿毒癥：指人體不能通過腎臟產(chǎn)生尿液，思考：尿毒癥為何會(huì)使下肢皮膚有瘙癢？瘙癢與尿毒癥毒性物質(zhì)潴留和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，尿毒癥時(shí)腎臟不能有效排泄體內(nèi)的毒素，如尿素、尿酸、肌甲狀旁腺素、胍類化合物、酚類、脂肪族胺等。這些物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，一方面使各器官系統(tǒng)內(nèi)含量增加，造成多器官系統(tǒng)損害，出現(xiàn)尿毒癥綜合癥的臨床表現(xiàn)，另外還可以通過汗液從皮膚少量排出，從而在皮膚上形成結(jié)晶，刺激皮膚出現(xiàn)瘙癢。思考：尿毒癥為何會(huì)使下肢皮膚有瘙癢？瘙癢與尿毒癥毒性物質(zhì)潴留更多復(fù)雜因素共同作用的結(jié)果尿毒癥時(shí)出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，如低血鈣、高血磷，而高磷

18、血癥也和皮膚瘙癢有關(guān)。此外，由于尿毒癥患者體內(nèi)毒素水平較高，其血漿滲透壓也往往較高，因此易導(dǎo)致皮膚及皮下水分轉(zhuǎn)移至血管中，引起皮膚相對(duì)脫水，從而使皮膚表現(xiàn)干燥;另外血液透析患者由于在透析中短期內(nèi)大量脫水，也可造成皮膚干燥;而且尿毒癥時(shí)皮脂腺分泌油脂的能力往往下降，從而使皮膚對(duì)水分的保留能力也降低，大量水分可從皮膚散發(fā)，這也可導(dǎo)致皮膚干燥。而皮膚干燥也是引起尿毒癥皮膚瘙癢的重要因素。更多復(fù)雜因素共同作用的結(jié)果尿毒癥時(shí)出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，如低血鈣擴(kuò)展：中醫(yī)治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與肝、脾、腎有密切關(guān)系，因腎為先天之本，藏精，如果腎氣不足，精氣外泄，從而容易出現(xiàn)排泄障礙；脾為后天之本，起到運(yùn)化作用；胃為水谷

19、之海，納水谷，為生化之源，對(duì)氣血的化生起重要作用。病人由于腎陽衰弱，真陰虧耗，腎功能低下，或者是脾氣虧虛，水谷運(yùn)化無力，致使腎臟血液供應(yīng)減少，故形成尿閉。 擴(kuò)展：中醫(yī)治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與肝、脾、腎有密切關(guān)系，因腎為先云火活腎療法治療 第一步：活血通絡(luò)，改善腎臟血液供給。 第二步：對(duì)病灶的清除。 第三步：生新，這是最終的目的所在。 云火活腎療法治療 進(jìn)一步治療入院后先靜脈輸注0.9%NaCl1000ml,并利尿、輸血和低鹽、低蛋白飲食等治療，3天后病情基本穩(wěn)定，但血壓160/95mmHg,HR95次/分，T37.4攝氏度，BUN32.8mmol/L,尿蛋白（+），Ccr22.6ml/min,尿中

20、持續(xù)有少量紅白細(xì)胞，血鉀5.8mmol/L,血磷4.3mmol/L,血鈣1.35mmol/L,除長(zhǎng)期服用利尿劑外，還需經(jīng)常臨時(shí)追加速尿40mg肌注，方能維持每日約1000ml尿量，納差，每日進(jìn)食100150g。下肢小腿肌肉輕度震顫，ECG表現(xiàn)期前收縮，T波高尖。進(jìn)一步治療入院后先靜脈輸注0.9%NaCl1000ml,并利入院第十九天查體發(fā)現(xiàn)心音低鈍，腹水征（+），膝腱反射遲鈍血鉀7.2mmol/L,BUN86.8mmol/L,Ccr16.6ml/min。ECG表現(xiàn)：P波壓低，PR間期延長(zhǎng)，QRS綜合波增寬，T波狹窄高聳。在醫(yī)護(hù)人員精心治療下，經(jīng)血液透析后，于入院第25天，患者病情好轉(zhuǎn)出院。入院第十九天查體發(fā)現(xiàn)心音低鈍，腹水征（+），膝腱反射遲鈍血鉀在該階段病人存在哪些水、電解質(zhì)代謝紊亂？主要原因是什么？血鉀5.8mmol/L （高于5.5mmol/L）血磷4.3