肝門部膽管癌護(hù)理查房課件

1、 肝膽外科12月護(hù)理教學(xué)查房 肝門部膽管癌 肝膽外科12月護(hù)理教學(xué)查房 患者一般資料一般情況患者一般資料一入院時(shí)間：2012年4月9日手術(shù)時(shí)間：2012年4月12日麻醉方式: 全麻手術(shù)名稱：肝門部膽管癌根治術(shù)簡要病史入院時(shí)間：2012年4月9日簡主要治療術(shù)前治療術(shù)后治療保肝電解質(zhì)保肝抗炎抑酶抑酸主要治療術(shù)前治療術(shù)后治療保肝電解質(zhì)保肝抗炎抑酶抑酸飲食情況低脂流質(zhì)飲食2012-12-032012-12-10低脂普食禁食水2012-12-16飲食情況低脂2012-12-032012-12-10低脂禁食護(hù)理級別2012-12-03I級2012-12-10III級2012-12-10II級護(hù)理級別201

2、2-12-03I級2012-12-10III級肝功能趨勢圖肝功能趨勢圖查 房 目 的 掌握肝門部膽管癌主要治療、 護(hù)理措施 掌握肝門部膽管癌飲食指導(dǎo)掌握肝門部膽管癌臨床表現(xiàn)了解肝門部膽管癌的分型了解肝門部膽管癌其它相關(guān)知識(shí)查 房 目 的 掌握肝門部膽管癌主要治療、 解剖位置左肝管：細(xì)長，幾近于橫位，平均14.9mm，管徑3.3mm，與肝總管約成100角，故膽汁引流比較緩慢，出現(xiàn)肝管狹窄更易于出現(xiàn)引流不暢引起的膽管擴(kuò)張。右肝管：較短，幾乎接近垂直位，平均長8.8mm，管徑3.5mm。短、粗，且與肝總管約成129角，故膽汁引流比較通暢。解剖位置左肝管：細(xì)長，幾近于橫位，平均14.9mm，管徑3.病

3、 因 有關(guān)HCCA的發(fā)病原因或危險(xiǎn)因素尚不清楚，可能與膽道慢性炎癥有關(guān)，如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結(jié)石、膽道良勝腫瘤、膽道寄生蟲病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴(kuò)張癥、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等均可增加發(fā)生膽道癌腫的危險(xiǎn)。 病 因 有關(guān)HCCA的發(fā)病原因或危險(xiǎn)因素尚不清病 理乳頭狀癌結(jié)節(jié)狀癌彌漫性癌HCCA發(fā)病隱匿，呈多極化浸潤性生長。根據(jù)腫瘤的生長方式可大體分為以下三型：呈息肉狀向管腔內(nèi)生長小而局限的硬化型或結(jié)節(jié)狀 廣泛侵犯膽管，是膽管壁增厚、管腔狹窄 病 理乳頭狀癌結(jié)節(jié)狀癌彌漫性癌HCCA發(fā)病隱匿，呈多極化浸潤1234組織學(xué)上多為腺癌癌組織常侵犯神經(jīng)和向肝臟浸潤易向周圍組織

4、浸潤而使手術(shù)難以達(dá)到病理性根治，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性很大主要病理特點(diǎn)15大體形態(tài)較少形成腫塊，多為管腔內(nèi)梗阻、管壁浸潤增厚、閉塞常發(fā)生肝內(nèi)和膽道感染1234組織學(xué)上多為腺癌癌組織常侵犯神經(jīng)和向肝臟浸潤易向周圍預(yù) 后肝門部膽管癌根治姑息性切除單純引流預(yù) 后肝門部姑息性切除單純引流護(hù)理診斷焦慮疼痛潛在并發(fā)癥 營養(yǎng)失調(diào)阻塞性黃疸體液過多低效型呼吸形態(tài) （氣促）護(hù)理診斷潛在 營養(yǎng)阻塞性體液低效型針對該患者護(hù)理診斷與擔(dān)心腫瘤預(yù)后及病后家庭、社會(huì)地位改變有關(guān)。低于機(jī)體需要量 與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素

5、返流入血造成黃疸。1腹腔2膽瘺 3肝功能衰竭 4急性腎功能衰竭5應(yīng)激性潰瘍出血6. 感染 7. 壓瘡潛在并發(fā)癥阻塞性黃疸營養(yǎng)失調(diào)焦慮針對該患者護(hù)理診斷與擔(dān)心腫瘤預(yù)后及病后家庭、社會(huì)地位改變有關(guān)護(hù) 理 措 施出院指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理術(shù)前護(hù)理護(hù) 理 措 施出院指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理措施術(shù)前常規(guī)營養(yǎng)支持減輕焦慮阻塞性黃疸 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理措施術(shù)前營養(yǎng)減輕阻塞性術(shù)前1. 減輕焦慮 患者由于長期食欲減退，一般情況差，對自己的手術(shù)耐受力缺乏信心，擔(dān)心手術(shù)意外和手術(shù)效果。得悉自己患癌癥后常常更為沮喪。（1）積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。（2）說明手術(shù)的意義、重要性及手術(shù)方案，使病

6、人積極配合檢查、手術(shù)及護(hù)理。（3）及時(shí)為病人提供有利于治療康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。1. 減輕焦慮 患者由于長期食欲減退，一般情況差，對自（1）營造良好的進(jìn)餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。（2）特別注意觀察肝功能及凝血功能，進(jìn)行保肝治療。（3）加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高碳水化合物、大量維生素飲食，必要時(shí)少量多次輸人新鮮血或白蛋白，補(bǔ)充維生素，增強(qiáng)手術(shù)耐受力。禁食濃茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。2. 營養(yǎng)支持（1）營造良好的進(jìn)餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。2. 營養(yǎng)支持 皮膚瘙癢的病人應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲，每天用溫開水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。3

7、. 梗阻性黃疸 3. 梗阻性黃疸 術(shù)后護(hù)理 1觀察黃疸消退情況及肝功能 一般情況下，管引流術(shù)后膽汁排泄問題解決后，黃疸可逐漸消退。應(yīng)注意觀察全身皮膚、鞏膜的顏色小便的顏色、量、比重以及大便的顏色進(jìn)食后注意觀察胃納、消化情況定時(shí)抽查肝功能，了解肝功能及黃疸指數(shù)。術(shù)后護(hù)理 防止炎癥擴(kuò)散利于炎癥消退 緩解疼痛觀察引流情況及早發(fā)現(xiàn)病情變化減輕局部壓力，減 少對局部組織的損害目的1目的3目的2目的4外科引流引流管引流的目的防止炎癥擴(kuò)散緩解疼痛觀察引流情況減輕局部壓力，減 引流管護(hù)理要點(diǎn)八字原則固定牢記通暢無菌計(jì)量引流管護(hù)理要點(diǎn)八字原則固定牢記通暢無菌計(jì)量安置T管的目的：1.引流膽汁，降低膽道壓力，防止膽

8、汁滲漏感染；2.防止發(fā)生膽道狹窄；3.術(shù)后可經(jīng)T管行膽道造影，了解膽道情況；安置T管的目的：潛 在 并 發(fā) 癥 HCCA患者除有高膽紅素血癥外，常合并內(nèi)毒素血癥，營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、凝血機(jī)制障礙、電解質(zhì)紊亂、免疫功能低下、感染及肝、腎、心血管等重要臟器損害，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重時(shí)直接導(dǎo)致死亡。 潛 在 并 發(fā) 癥 HCCA患者除有高膽紅素血膽瘺腹腔大出血 感染肝功能衰竭 急性腎功能衰竭并發(fā)癥潛 在 并 發(fā) 癥 膽瘺腹腔感染肝功能急性并發(fā)癥潛 在 并 發(fā) 癥 膽瘺 最常見并發(fā)癥，術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液顏色呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)考慮有膽瘺發(fā)

9、生。應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，充分引流，以免發(fā)生膽汁性腹膜炎而并發(fā)感染，配合醫(yī)生治療。 如膽汁滲漏量較少，膽瘺多在2周左右自行停止。膽瘺 肝功能衰竭 積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對肝臟功能有損害的藥物。術(shù)后定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質(zhì)紊亂等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。若出現(xiàn)膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，應(yīng)考慮肝功能衰竭的可能。 肝功能衰竭 積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對肝臟功能有損害的感 染 體位：采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積于膈下發(fā)生感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理：每日清潔、消毒腹壁引流管周圍皮膚，保持局部干燥，防止膽

10、汁浸潤皮膚而引起炎癥。加強(qiáng)口腔護(hù)理：協(xié)助、督促病人進(jìn)行刷牙、漱口，對自己不能進(jìn)行者給予口腔護(hù)理。感 染 體位：采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲1、熱量供給要滿足生理需要，但要防止超量。2、限制脂肪，避免刺激膽囊收縮以緩解疼痛。手術(shù)前后飲食中的脂肪應(yīng)限制，隨病情好轉(zhuǎn)可略為增加，以改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。 3、控制食用膽固醇高的食物，以減輕膽固酶代謝障礙，防止結(jié)石形成。 飲食指導(dǎo)1、熱量供給要滿足生理需要，但要防止超量。飲食指導(dǎo)4、補(bǔ)充蛋白質(zhì)。充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增加機(jī)體免

11、疫力，對修復(fù)肝細(xì)胞損傷，恢復(fù)正常功能有利。宜選擇的食物有魚、蝦、瘦肉、兔肉、雞肉、豆腐。 5、補(bǔ)充維生素和無機(jī)鹽。選擇富含鈣、鉀、鐵的食物。補(bǔ)充維生素C和 B族維生素以及脂溶性維生素也很重要。 6、多食富含纖維的蔬菜、水果，可減少膽結(jié)石形成。 7、戒食一切辛辣食物和刺激性強(qiáng)的調(diào)味品。飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)4、補(bǔ)充蛋白質(zhì)。充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增加機(jī)Thank You!Thank You!規(guī)范化護(hù)理查房規(guī)范化護(hù)理查房護(hù)理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。 護(hù)理查房 通

12、過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)護(hù)理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問題評價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護(hù)理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)護(hù)理查房的基本要求要有目的性我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房我院護(hù)理查房的幾

13、種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病按護(hù)理能級分類 護(hù)理處（科護(hù)士長）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護(hù)理措施的落 實(shí)與效果2.對存在問題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量按護(hù)理能級分類 護(hù)理處（科護(hù)士長）主持查房按護(hù)理能級分類護(hù)士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開展項(xiàng)目等目標(biāo)： 1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn) 2.解決病人實(shí)際問題 3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量按護(hù)理能級分類護(hù)士長主持查房：按護(hù)理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提

14、高帶教老師（高級責(zé)任護(hù)士） 的業(yè)務(wù)能力2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理知識(shí)、 護(hù)理操作技能3.解決病人實(shí)際問題 4.完成教學(xué)大綱要求按護(hù)理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護(hù)士）主持查房:護(hù)理查房的流程主查人說明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評價(jià)、總結(jié)護(hù)理查房的流程主查人說明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主

15、查人說明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取的護(hù)理措施護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：護(hù)理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長中級責(zé)任護(hù)士高級責(zé)任護(hù)士初級責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長中級責(zé)任護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長-護(hù)士長（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）護(hù)理查房的實(shí)施1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、

16、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等護(hù)理查房的實(shí)施護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。 以解決患者實(shí)際問題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理

17、技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：呼吸機(jī)的使用、PICC置管及維護(hù)。 重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：方式：講解疾病知識(shí)作為教學(xué)查房內(nèi)容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進(jìn)展、護(hù)理。目的：提高護(hù)士的疾病理論知識(shí)。護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：護(hù)理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存在的 疑難護(hù)理問題護(hù)理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院護(hù)理疑難病例討論的形式經(jīng)驗(yàn)性討論，患者出院或死亡目的：通過護(hù)理過的病案，總結(jié)經(jīng)

18、驗(yàn)，為以后類似病例提供護(hù)理指導(dǎo)護(hù)理疑難病例討論的形式經(jīng)驗(yàn)性討論，患者出院或危重患者護(hù)理查房對象：危重患者、大手術(shù)患者等目的：解決患者目前存在或潛在的護(hù)理問 題，落實(shí)護(hù)理措施，使患者度過危險(xiǎn)期危重患者護(hù)理查房對象：危重患者、大手術(shù)患者等新技術(shù)護(hù)理查房對象：實(shí)施醫(yī)院或科室新開展技術(shù)的患者目的：掌握新技術(shù)的方法、護(hù)理配合，提高護(hù)士的?？扑?，確保新技術(shù)的開展新技術(shù)護(hù)理查房對象：實(shí)施醫(yī)院或科室新開展技術(shù)的患者實(shí)習(xí)教學(xué)查房對象：按教學(xué)目標(biāo)選擇病案目的：完成教學(xué)計(jì)劃、實(shí)習(xí)生熟悉查房流程、了解病情、診斷、護(hù)理問題、護(hù)理措施、康復(fù)指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生思考能力實(shí)習(xí)教學(xué)查房對象：按教學(xué)目標(biāo)選擇病案護(hù)理查房注意事項(xiàng)1.病例的選擇：查房對象選臨床表現(xiàn)典型、合作病例、?？铺攸c(diǎn)強(qiáng)2.查房時(shí)間安排：不超過1個(gè)半小時(shí)，掌握各程序時(shí)間安排，重點(diǎn)是操作指導(dǎo)和臨床分析護(hù)理查房注意事項(xiàng)1.病例的選擇：查房對象選臨床表現(xiàn)典型、合作護(hù)理查房注意事項(xiàng)3.教學(xué)：體現(xiàn)實(shí)踐性、雙向性，指導(dǎo)正確、規(guī)范，護(hù)患及護(hù)護(hù)討論互動(dòng)盡量輕松活躍4.準(zhǔn)