胺碘酮抗心律失常指南課件

1、胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南(2008)石河子大學附屬醫(yī)院農(nóng)一師醫(yī)院姚建平 主任醫(yī)師 一、前言胺碘酮指南大綱前言胺碘酮的藥理作用和電生理作用胺碘酮在心房顫動、心房撲動（房撲）中的應(yīng)用 胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的應(yīng)用 胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用 胺碘酮在急性冠狀動脈綜合征（ACS）和心衰中的應(yīng)用胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用胺碘酮使用方法與劑量的建議 隨訪 不良反應(yīng) 結(jié)語 參考文獻 前言胺碘酮在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位應(yīng)用不足與應(yīng)用過度現(xiàn)象并存作用機制復(fù)雜，仍在探討尚無更有效、更安全的藥物取代最大程度獲益、減少風險、合理應(yīng)用仍是主題2008年我國更新了胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南心律

2、失常藥物治療安全性(1)冠心病者NSVT，心臟程序刺激下選用AAD 預(yù)防SCD，未見死亡率降低心律失常藥物治療安全性(3)AMI者從AAD隨機臨床試驗與安慰劑對比的薈萃分析， 僅阻滯劑、胺碘酮相對風險降低 Braunwalds Heart Disease 8th Edit 2008, P792 心律失常藥物治療安全性(4)因安全性， AAD應(yīng)用受到限制 類AAD應(yīng)用受到限制 A類 已淡出臨床 B類 利多卡因已成為b類推薦 C類 MI、HF、LVH中為類推薦 類AAD應(yīng)用受到限制 Ikr阻滯劑慎用于心衰患者 類AAD，不能用于心衰病例 二、胺碘酮的藥理作用和電生理作用 胺碘酮電生理作用 屬類AA

3、D，與其他類藥物不同，兼具、類抗心律失常藥物的電生理作用 阻滯INa、ICa-L 阻滯多種鉀通道，包括Ikr、Iks、Ito、Ikur等 非競爭阻滯、受體(2)對正常心肌與肥大心肌電生理作用有區(qū)別(3)急性電生理作用與慢性電生理作用有區(qū)別胺碘酮的細胞電生理作用輕度阻斷鈉通道（類作用），但沒有類抗心律失常藥物的促心律失常作用阻斷鉀通道（類作用）?？赏瑫r抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr ），特別是開放狀態(tài)的IKs。此外，還可阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur ）和內(nèi)向整流鉀電流（IK1）阻滯L型鈣通道（類作用），抑制早期后除極和延遲后除極非競爭性阻斷受體和受體，有類似受體阻滯劑的

4、抗心律失常作用（類作用），但作用較弱胺碘酮的藥理作用抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期有廣泛的抗心律失常作用盡管胺碘酮延長QT/QTc間期，但尖端扭轉(zhuǎn)室速不常見（發(fā)生率1）胺碘酮多種電生理作用使其成為一廣譜抗心律失常藥 胺碘酮的藥代動力學口服生物利用度平均為50左右(22-86%) ，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)具有高度脂溶性，分布容積大主要通過肝臟細胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄。幾乎不經(jīng)腎臟清除口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效胺碘酮的吸收高脂溶性: 容易通過小腸吸收,被動吸收,不需載

5、體運輸?shù)陀H水性: 吸收緩慢且不完全，生物利用度30-60與食物同服可增加吸收程度和速率藥物中央室藥物排泄淺室深室包括血漿和細胞外液，以及循環(huán)良好、血管豐富的器官與中央室交換速度較慢的組織，主要是脂肪與中央室交換速度相對較快的皮膚、肌肉胺碘酮的分布：三室模型胺碘酮的代謝胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，結(jié)構(gòu)類似甲狀腺素胺碘酮去乙基胺碘酮Amiodarone - excellent antiarrhythmic drug? J Appl Biom ed, 2003; 1: 127.抗心律失常作用主要由代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生 胺碘酮藥代動力學的臨床意義脂溶性分布容積大(60L/kg)，起效一定要

6、給負荷量。要使脂肪及組織達到穩(wěn)態(tài)濃度時約需15g藥物，24周。初始較大負荷量時，可縮短達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度約30的時間。經(jīng)肝P450系統(tǒng)代謝（CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4），因此與多種藥物相互作用代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮，活性與母藥相似，排出慢心肌濃度高出血濃度10-50倍基本不經(jīng)腎臟排除(1500mg/d，有效率與其他AAD相似 靜脈用藥后68h轉(zhuǎn)律胺碘酮在AF中應(yīng)用(4)口服胺碘酮復(fù)律 適用于超過48h的陣發(fā)性或持續(xù)性AF 多在抗凝基礎(chǔ)，規(guī)范應(yīng)用胺碘酮(負荷量7-10克 /10- 14天) 適用于MI、HF、LVD、LVH、BBB患者AF復(fù)律 (他們不適用其他AAD復(fù)律) 耐其他AA

7、D者，也選用胺碘酮胺碘酮在AF中應(yīng)用(5)應(yīng)用劑量和方法(指南推薦) 靜脈復(fù)律 新發(fā)AF，48h AF，在抗凝基礎(chǔ)上 住院患者1.2-1.8克/d分次口服，到10克 門診患者600-800mg/d分次口服，到10克 維持量100-400mg/d 單劑口服(非指南推薦) 30mg/kg單劑口服 適用于特發(fā)性AF，快速復(fù)律 胺碘酮在AF中應(yīng)用(6)胺碘酮維持竇律中應(yīng)用 MI、HF、LVD、LVH患者維持竇律基本選用胺碘酮 AF復(fù)律后可不用藥物維持竇律 新發(fā)AF，首次復(fù)律后，可不用藥物維持 孤立性或特發(fā)性AF 陣發(fā)性AF，不論病因，發(fā)作時無癥狀或癥狀輕， 單作抗凝治療 AF復(fù)律后應(yīng)用藥物維持竇律 持

8、續(xù)性AF AF發(fā)作有癥狀，HF加重、心絞痛、低血壓等 疑有心動過速性心肌病 消融治療后，胺碘酮應(yīng)用三個月 胺碘酮在AF中應(yīng)用(7)胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)AF優(yōu)勢 轉(zhuǎn)復(fù)竇律成功取決于：胺碘酮劑量、AF持續(xù)時間、 左房大小 結(jié)構(gòu)性心臟病、LV收縮功能不全者不能應(yīng)用普羅帕酮、 氟卡尼、索他洛爾復(fù)律者，能用胺碘酮 (Intern J Cardiol 2003:89:239-48)胺碘酮在AF中應(yīng)用(8)靜脈用藥過渡到口服 心律失常多數(shù)有復(fù)發(fā)傾向，急性中止后(靜脈)需口服維持 靜脈用藥同時開始口服負荷 停用靜脈后，開始口服負荷，負荷過程中心律失常再發(fā)， 再次靜脈用藥 負荷量為靜脈用量口服用量，通常為7-10克/10

9、-14天心房撲動房撲心室率較難控制，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑幾項研究已經(jīng)證實胺碘酮對于房撲患者維持竇性心律的有效性和安全性，但是觀察的房撲患者數(shù)量有限治療型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其它抗心律失常藥物 房顫、房撲的治療用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫的劑量一般高于用于室率控制的量用于房顫治療時靜脈用藥時間大多為24-48h，之后轉(zhuǎn)為口服藥物控制療效、不良反應(yīng)均為劑量依賴性的根據(jù)病情的輕重緩急，權(quán)衡利益與風險決定用藥劑量與方法四、胺碘酮在其它的室上性快速心律失常 中的應(yīng)用其它室上性快速心律失常中的應(yīng)用 幾項小規(guī)模的臨床研究提示胺碘酮可終止多源性房性心動過速也可終止慢性持續(xù)房速，并減少由此產(chǎn)

10、生心動過速性心肌病的可能胺碘酮中止房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速有效，但應(yīng)選擇療效更快或毒性作用小的藥物慢性治療盡管有效，但難以控制復(fù)發(fā)，應(yīng)選擇導(dǎo)管消融進行根治 五、胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用 一）、室顫或無脈室速的搶救室顫或無脈室速的搶救在心肺復(fù)蘇中，如23 次電除顫和血管加壓藥物無效時，立即用胺碘酮300mg(或5mg/kg)靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫。如仍然無效，可于1015分鐘，重復(fù)追加胺碘酮150mg(或2.5mg/kg)，用法同前。注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電除顫。室顫或無脈室速的搶救室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜滴維持量

11、。在初始6小時內(nèi)以1 mg/分速度給藥，隨后18小時以0.5 mg/分速度給藥，第1個24小時內(nèi)用藥總量(包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥)一般控制在2.02.2g以內(nèi)。第2個24小時及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用 二）、 持續(xù)性室速持續(xù)性室速對于血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性單形、多形性室速和未明確診斷的寬QRS心動過速，首劑靜脈用藥150mg，用5%葡萄糖稀釋后推注10分鐘。首劑用藥1015分鐘后如仍不見轉(zhuǎn)復(fù)，可重復(fù)追加靜脈150mg 再負荷，用法同前。若使用了胺碘酮數(shù)次負荷后室速未能很快轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)考慮電復(fù)律。此種持續(xù)室速有反復(fù)發(fā)作的可能，一般需要靜脈

12、維持用藥，方法同前述室顫或無脈性室速。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用 三）、惡性室性心律失常的預(yù)防惡性室性心律失常的預(yù)防用于無可逆原因引起的室顫或室速，在復(fù)律后、受體阻滯劑無效的非持續(xù)性室速、置入ICD后均需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。起始負荷量8001600mg/日，分次服用，共23周，宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用，也可參考房顫的治療用量。維持量一般400mg/日，女性或低體重者可減至200300 mg/日維持。惡性室性心律失常的預(yù)防有惡性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不應(yīng)過分強調(diào)小劑量。對已置入ICD 者，合并應(yīng)用小劑量胺碘酮(200mg/日)可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)，降低室速的頻率，使發(fā)作時的血流

13、動力學變化易于耐受。六、胺碘酮在急性冠狀動脈綜合征（ACS） 和心衰中的應(yīng)用急性冠狀動脈綜合征和心衰 急性冠狀動脈綜合征合并心律失常胺碘酮是基本選擇心衰時如有心律失常發(fā)作，胺碘酮是首選藥物強調(diào)加強觀察，避免副作用 心衰時與利尿劑聯(lián)合注意促心律失常作用和扭 轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生 七、胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用圍手術(shù)期預(yù)防房性心律失常大規(guī)模隨機對照臨床試驗發(fā)現(xiàn)胺碘酮明顯降低術(shù)后快速性房性心律失常薈萃分析顯示圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少房顫/房撲、室性快速性心律失常、卒中、住院天數(shù) 預(yù)防房顫的合理累計劑量3000-5000mg 治療圍手術(shù)期房顫術(shù)后房顫或房撲伴左室功能不全但不需要緊急電復(fù)律者建議應(yīng)用胺碘酮術(shù)

14、后房顫患者在接受受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的不伴有充血性心衰及冠心病患者可選用索他洛爾與A類抗心律失常藥物若無長期使用的指征，為減少胺碘酮的不良反應(yīng)在術(shù)后4-6周停用胺碘酮 八、使用方法與劑量的建議使用方法與劑量的建議由于胺碘酮的藥效學、電藥理學及藥代動力學有諸多復(fù)雜的特性，針對不同的心律失常，其用藥途徑、方法和劑量均有不同的要求，國內(nèi)外都沒有明確地統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量，這是因為該藥的個體反應(yīng)差異很大。年齡(老年用量小)、性別(女性用量小)、體重(體重輕用量小)、疾病(重癥心衰耐量小)、心律失常類型(室上速、房顫用量小)及個體(相同條件的個體反應(yīng)不同)均有差異，反映在使用劑量上也有

15、差別。過去曾經(jīng)使用較大口服劑量(維持量400600mg/日)，現(xiàn)在多偏向小劑量，以100300mg/日維持，但在具體患者的治療中仍可調(diào)整。使用方法與劑量的建議維持治療中沒有特殊的原因不要過于頻繁地調(diào)整劑量，每次調(diào)整需要較長(甚至達數(shù)月)的觀察時間才能確定療效和安全性。靜脈胺碘酮的使用劑量和方法也要因人而異。不同患者的劑量可有很大的差別，應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進行調(diào)節(jié)。使用方法與劑量的建議靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天，應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮靜脈使用必須給予負荷量靜脈注射，需要維持時應(yīng)立刻給予靜滴。單純使用小劑量靜滴不能在短時間內(nèi)發(fā)揮作用。使用方法

16、與劑量的建議大多數(shù)靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。目前沒有嚴格的藥理學試驗指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應(yīng)用的時間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小。鑒于靜脈使用胺碘酮的時間不宜太長，可以考慮從靜脈使用的當天就開始口服，從常規(guī)負荷量起始。如果患者的情況不允許(如氣管插管、意識不清等)，可以延長靜脈的使用時間直至具備口服的條件。 九、隨訪靜脈使用的隨訪注意觀察療效和可能出現(xiàn)的副作用做好詳細的使用記錄，內(nèi)容包括當日靜脈劑量、口服劑量、當日總劑量、累計劑量、血壓、心率、心電圖的重要指標以及一些重要的病情和實驗室檢查資料定期進行各種化驗檢查，特別注意復(fù)查肝功能 長期隨訪的原則對于服用胺碘

17、酮的患者應(yīng)進行合理的長期隨訪，進行風險效益比的評價注意發(fā)現(xiàn)和預(yù)防嚴重副作用，出現(xiàn)副作用后要積極處理并加強隨訪藥物的副作用有一定程度的劑量相關(guān)性，且隨用藥時間的延長而增加由于胺碘酮清除很慢，長期口服胺碘酮后若出現(xiàn)副作用，消失的時間也比較長服藥第一年應(yīng)3個月隨訪一次,評價心律失常的控制是否穩(wěn)定、有無副作用發(fā)生,此后每6個月就診一次觀察病情有無乏力、原因不明的咳嗽或呼吸困難、心悸、暈厥、視覺變化、皮膚、體重變化、感覺異?；驘o力要詢問用藥后的改變，特別是加用其他抗心律失常藥、華法林、-受體阻斷劑和地高辛時注意藥物相互作用注意是否新植入起搏器、ICD等 十、藥物不良反應(yīng)口服長期應(yīng)用的不良反應(yīng)角膜微粒沉著

18、 90%視神經(jīng)病變/神經(jīng)炎 1%-2%皮膚蘭-灰著色 4-9%日光過敏 25-75甲減 6甲亢 0.9-2肺毒性 1-17外周神經(jīng)病變 0.3肝酶上升 15-30肝炎、肝硬化 3% (ESC 2008 會議)胺碘酮與甲狀腺功能在治療早期出現(xiàn)抗甲狀腺抗體是出現(xiàn)甲功異常的危險因素長期服藥者甲狀腺毒癥占10，甲減比甲亢多24倍甲亢在貧碘區(qū)域較多(9.6%)，甲減在富碘區(qū)域較多（22%）有癥狀應(yīng)停藥若無法停藥，可在治療甲狀腺疾病的同時繼續(xù)用藥胺碘酮與肺毒性胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性，起病隱匿，最短見于用藥后1周，多在連續(xù)應(yīng)用胺碘酮312個月出現(xiàn)。最早表現(xiàn)為咳嗽，但病情發(fā)展時可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難，X 線胸片或高分辨肺CT掃描顯示局部或彌漫纖維化，一氧化碳彌散功能較用藥前降低15%，診斷可確定。支氣管鏡檢查有助于除外結(jié)核、腫瘤播散等其他疾病。胺碘酮與肺毒性一旦出現(xiàn)肺部不良反應(yīng)，應(yīng)予停藥，糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的早期肺毒性可能有效。肺毒性的早期表現(xiàn)可以類似于慢性心衰，因此高度警惕這一毒性作用是必要的。未能早期診斷肺毒性反應(yīng)可能導(dǎo)致生命危險。目前臨床實踐中主張使用小劑量維持，肺毒性的發(fā)生率大大降低。消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)，如惡心、食欲下降和便秘很常見，特別是在開始服用負荷量時容易出現(xiàn)，減量后服用維持量時癥狀通?？梢跃?/p>