135消化內(nèi)科-胰腺疾病

1、病例張某，男患，39歲，病史：“上腹部脹痛2天， 伴發(fā)熱”入院 。 查體：上腹部壓痛陽(yáng)性無(wú)肌緊張無(wú)反跳，叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱。輔檢：WBC：3.0 x109/L 血淀粉酶：900U/dL。胰腺疾病 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院李春龍教學(xué)大綱要求：掌握內(nèi)容： 急性胰腺炎的病因和發(fā)病機(jī)制（難點(diǎn)） 、病理生理，病理改變、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)） 、局部并發(fā)癥（重點(diǎn)） 、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、內(nèi)科治療、外科治療的適應(yīng)證、治療。胰頭癌與壺腹周?chē)┑呐R床表現(xiàn)、診斷（重點(diǎn)） 、治療。脾切除的手術(shù)適應(yīng)證。了解內(nèi)容：胰腺的解剖與生理；慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療；胰腺囊性占位的鑒別和治療原則的診斷和

2、治療。脾切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的治療。第一節(jié) 解剖生理概要 第43章 胰腺疾病 第43章 胰腺疾病 第43章 胰腺疾病切開(kāi)后腹膜向左牽開(kāi)十二指腸及胰頭部胰十二指腸背面結(jié)構(gòu) 胰液量 750ml-1500ml/d 多種消化酶 胰島:B細(xì)胞-胰島素、A細(xì)胞-胰高血糖素 D細(xì)胞-生長(zhǎng)抑素等胰腺的外分泌、內(nèi)分泌功能 第43章 胰腺疾病課堂教學(xué)效果自檢：有關(guān)胰腺的解剖，哪項(xiàng)是正確的 A.胰腺分為頭、頸、體、尾4部分 B.胰頭、頸、體位于腹膜后 C.鉤突是胰頭的一部分 D.腹膜后位器官，第二腰椎水平 E.主胰管與膽管匯合，形成 Vater壺腹第二節(jié) 胰腺炎（pancreatitis）一、急性胰腺炎 二、慢性胰腺

3、炎（一）急性胰腺炎 Acute pancreatitis 第43章 胰腺疾病 第43章 胰腺疾病病 因1. 膽道疾病2. 過(guò)量飲酒3. 十二指腸液反流4. 代謝性疾病 5. 醫(yī)源性原因6. 某些藥物7. 創(chuàng)傷8. 胰腺血液循環(huán)障礙9. 其他發(fā) 病 機(jī) 制在正常情況下不產(chǎn)生自身消化的原因： 胰管上皮有粘多糖保護(hù) 大部分胰酶以不激活的胰酶原存在 血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和 少量激活的胰酶 胰腺腺泡細(xì)胞具有代謝活力阻止胰酶侵入 細(xì)胞。 第43章 胰腺疾病發(fā) 病 機(jī) 制胰腺消化酶異常激活后對(duì)本器官及其周?chē)K器產(chǎn)生消化作用“自我消化”作用 第43章 胰腺疾病彈性蛋白酶破壞彈性組織胰腺充血出血胰

4、酶激活膽汁返流十二指腸液反流自我消化磷脂酶A激活細(xì)胞膜的磷脂，使卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周組織的廣泛壞死 脂肪酶使脂肪分解壞死，并與鈣離子結(jié)合形成皂化斑，可使血鈣降低 第43章 胰腺疾病酒精刺激作用胰腺大量分泌Oddi括約肌痙攣直接損傷腺泡細(xì)胞胰腺損傷胰酶激活歐美發(fā)病原因 第43章 胰腺疾病胰腺血液循環(huán)障礙胰腺組織壞死 重癥胰腺炎又稱(chēng)為全身過(guò)度炎癥反應(yīng)綜合征 與細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)有關(guān)后 期合并感染多器官功能衰竭 第43章 胰腺疾病病 理 第43章 胰腺疾病急性水腫型胰腺炎（胰體尾多見(jiàn)） 局限性或彌漫性水腫、被膜緊張充血、變硬 鏡下炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、伴有輕度出血及局灶性壞死 急性出血

5、壞死性胰腺炎 廣泛出血壞死、胰腺發(fā)黑、變軟 血性腹水、有皂化斑 、胰腺膿腫 第43章 胰腺疾病臨 床 表 現(xiàn) 腹痛 飲酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射 惡心,嘔吐 腹脹 病情加重表現(xiàn)，腸麻痹脹氣、后 腹膜炎癥 腹膜炎體征 其他:Gery-Turner征、 發(fā)熱、黃疸、 Cullen征、休克 第43章 胰腺疾病診 斷1.臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查3.影像學(xué)檢查 第43章 胰腺疾病實(shí)驗(yàn)室檢查 胰酶測(cè)定: 血淀粉酶-高于100 U/dL,發(fā)病后2小時(shí) 開(kāi)始升高,24小時(shí)達(dá)高峰,持續(xù)4-5天. 尿淀粉酶-高于460 U/dL,發(fā)作后24小時(shí) 升高,可持續(xù)1-2周. 第43章 胰腺疾病 血常規(guī):白細(xì)胞升高

6、電解質(zhì):低鈣(病后2-3天)等 血?dú)夥治?ARDS表現(xiàn) 診斷性穿刺:腹水淀粉酶水平升高 培養(yǎng)藥敏涂片 第43章 胰腺疾病超聲檢查 第43章 胰腺疾病診斷:CT檢查示正常胰腺 第43章 胰腺疾病急性胰腺炎CT 第43章 胰腺疾病 增強(qiáng)CT的意義 第43章 胰腺疾病非手術(shù)治療 禁食,胃腸減壓補(bǔ)液，防止休克 解痙止痛 抑制胰腺分泌生長(zhǎng)抑素營(yíng)養(yǎng)支持 抗生素中藥治療 第43章 胰腺疾病手 術(shù) 治 療手術(shù)治療指征: 繼發(fā)性胰腺感染 合并膽道病變 經(jīng)治療后臨床癥狀繼續(xù)惡化手術(shù)方式: 灌洗引流、壞死組織清除、 規(guī)則性胰腺切除、腸造瘺 目的：清除胰酶、毒性物質(zhì)和壞死組織 對(duì)膽源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流

7、 急診手術(shù)解除梗阻 第43章 胰腺疾?。ǘ┞砸认傺?（Chronic Pancreatitis） 胰腺內(nèi)、外分泌功能衰退、喪失 胰腺影像學(xué)檢查以及胰腺組織學(xué) 反復(fù)發(fā)作 上腹痛 檢查異常等 病期應(yīng)在半年以上。 第43章 胰腺疾病病 因國(guó)外-飲酒國(guó)內(nèi)-膽道疾病 營(yíng)養(yǎng)不良、中毒等 病 理胰腺萎縮、變硬胰管結(jié)石胰腺組織不可逆變化：腺泡細(xì)胞破壞、纖維增生、導(dǎo)管狹窄 癥 狀腹痛是最常見(jiàn)的癥狀，呈反復(fù)發(fā)作食欲不振、飽脹、噯氣 排便次數(shù)增多、腹瀉、量多；脂肪瀉 體重減輕及糖尿病等表現(xiàn) 診 斷 病史、 典型臨床表現(xiàn)及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿淀粉酶在急性發(fā)作時(shí)可增高。鏡下觀察糞便有多量脂肪滴和未消化的肌纖維

8、。尿糖和糖耐量試驗(yàn)呈陽(yáng)性改變。 影像檢查 B型超聲檢查：胰腺形態(tài)不規(guī)整、腺體腫大或縮小，胰石，胰管擴(kuò)張或呈分段不規(guī)則擴(kuò)張，胰腺囊腫等。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：胰管粗細(xì)不規(guī)則，胰石或囊腫；膽石或膽總管改變。 X線腹部平片 胰腺可有結(jié)石、鈣化 CT 胰腺腫大或縮小，邊緣不清，密度降低，鈣化，胰石，胰腺囊腫。膽石和膽總管改變。 非手術(shù)療法 鎮(zhèn)痛（藥物、腹腔神經(jīng)叢封閉）飲食及胰酶制劑治療糖尿病者服用降糖藥 營(yíng)養(yǎng)支持 第43章 胰腺疾病 手術(shù)療法 目的減輕疼痛 保留胰腺功能壺腹切開(kāi)胰管引流胰腺切除 第43章 胰腺疾病課堂教學(xué)效果自檢：1.預(yù)防急性胰腺炎的措施中，哪項(xiàng)不正確 A積極治療膽道疾病 B戒酒 C常用

9、抑制胰酶活性的藥物 D避免服用引起急性胰腺炎的藥物 E避免暴飲暴食2.急性胰腺炎一般治療原則中，哪一項(xiàng)未被包括在內(nèi) A解痙止痛 B抑制胰腺分泌 C水電解質(zhì)平衡與支持治療 D防治感染 E盡早手術(shù)治療 第三節(jié) 胰腺囊腫 第43章 胰腺疾病3.1胰腺假性囊腫 Pancreatic Pseudocyst囊內(nèi)壁無(wú)上皮細(xì)胞，最常見(jiàn)的胰腺囊性病變多繼發(fā)于胰腺炎或上腹部外傷后主要表現(xiàn)為壓迫癥狀，繼發(fā)感染后可有相應(yīng)癥狀BUS可確定囊腫的部位和大??；CT可顯示囊腫與胰腺的關(guān)系 第43章 胰腺疾病手術(shù)適應(yīng)證出現(xiàn)出血、感染、破裂、壓迫等并發(fā)癥囊腫直徑6 cm保守治療時(shí)囊腫無(wú)縮小反而增大多發(fā)性囊腫囊腫壁厚合并慢性胰腺炎

10、及胰管狹窄 第43章 胰腺疾病手術(shù)方式內(nèi)引流術(shù)外引流術(shù)胰腺假性囊腫切除術(shù)Zollingers Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 第43章 胰腺疾病3.2胰腺其他囊腫先天性胰腺囊腫胰管系統(tǒng)先天性畸形所致內(nèi)壁襯覆柱狀、立方上皮首選手術(shù)治療潴留性囊腫后天獲得的胰腺真性囊腫繼發(fā)于胰管阻塞首選手術(shù)切除Sabiston textbook of surgery 18th edition 第43章 胰腺疾病 第四節(jié) 胰腺癌和壺腹周?chē)?pancreatic carcinoma and periampullary adenocarcinoma)一 胰腺癌（pan

11、creatic carcinoma）發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，惡性度高，預(yù)后極差90為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌Sabiston textbook of surgery 18th edition 第43章 胰腺疾病二 臨床表現(xiàn)上腹疼痛、不適漸進(jìn)性黃疸消化道癥狀消瘦和乏力其他 第43章 胰腺疾病三 實(shí)驗(yàn)室檢查CA19-9CA19-9存在假陽(yáng)性和假陰性：在良性膽道系統(tǒng)阻塞中可有升高；術(shù)前作為基線的CA19-9值須在膽道系統(tǒng)通暢和膽紅素正常的情況下測(cè)得才具有臨床意義 膽紅素升高、膽管酶異常 第43章 胰腺疾病四 影像學(xué)檢查胰腺CT胰腺薄層掃描及三維重建動(dòng)脈期、門(mén)脈期、靜脈期術(shù)前可切除性評(píng)估首選影像學(xué)檢查手段 第43章

12、胰腺疾病門(mén)脈期動(dòng)脈期靜脈期 第43章 胰腺疾病MRI/MRCP增強(qiáng)核磁可以用于對(duì)CT造影劑過(guò)敏等患者M(jìn)RI作為CT的補(bǔ)充，更好的診斷胰外病變MRCP能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴(kuò)張程度，具有無(wú)創(chuàng)性，多角度成像，定位準(zhǔn)確，無(wú)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn) 第43章 胰腺疾病PET/CT在高危患者中，可在常規(guī)胰腺CT檢查后考慮使用PET/CT掃描，以便檢出胰腺外的轉(zhuǎn)移灶PET/CT不能代替胰腺CT 第43章 胰腺疾病內(nèi)鏡超聲（EUS）評(píng)估大血管受侵犯程度，可用于胰頭癌TN分期，作為評(píng)估腫瘤可切除性的可靠依據(jù)ERCP顯示膽管和胰管近壺腹側(cè)影像或腫瘤以遠(yuǎn)的膽、胰管擴(kuò)張的影像，可同時(shí)術(shù)前減黃 第43章 胰腺疾病五 治療手術(shù)

13、治療非手術(shù)治療胰頭十二指腸切除術(shù)根治性手術(shù)切除是胰腺癌有效的治療方法胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）探查切除膽囊和處理膽道切斷胃遠(yuǎn)端、空腸和胰腺切除胰腺鉤突消化道重建胰頭十二指腸切除范圍 第43章 胰腺疾病姑息性手術(shù)與輔助治療姑息性手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除；解除膽道腸道梗阻；減輕疼痛輔助治療化療：全身靜脈化療；局部動(dòng)脈灌注化療放療：術(shù)中放療；適形調(diào)強(qiáng)放療新輔助治療吉西他濱、5-FU為化療一線用藥 第43章 胰腺疾病壺腹周?chē)?periampullary adenocarcinoma)壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌惡性程度明顯低于胰頭癌，手術(shù)切除率高梗阻性黃疸癥狀早于胰頭癌，ERCP

14、有助于三種壺腹周?chē)┑蔫b別可行Whipple手術(shù)或PPPD，遠(yuǎn)期效果較好， 5年生存率可達(dá)4060 第43章 胰腺疾病第五節(jié) 胰腺內(nèi)分泌腫瘤來(lái)源于胰腺多能神經(jīng)內(nèi)分泌干細(xì)胞有內(nèi)分泌功能的：胰島素瘤、胃泌素瘤等血清激素正常且無(wú)臨床癥狀的：無(wú)功能 胰島細(xì)胞瘤少見(jiàn)病 易誤診 治療效果好 第43章 胰腺疾病5.1胰島素瘤占胰島細(xì)胞腫瘤的7080，90 以上胰島素瘤是良性、單發(fā)的，女性多見(jiàn)胰頭、體、尾三部的發(fā)生率基本相等腫瘤的大小和功能不一定呈平行關(guān)系胰島素瘤胰腺細(xì)胞胰島素血糖低血糖癥狀 第43章 胰腺疾病臨床表現(xiàn)Whipple三聯(lián)癥空腹或勞累狀態(tài)下出血低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖200 pg/ml90的胃泌素瘤

15、分布在“胃泌素瘤三角區(qū)”內(nèi)膽囊管與膽總管交匯處為上點(diǎn)十二指腸第二、三部分接合處為下點(diǎn)胰頸體部接合處為中點(diǎn)胰頭十二指腸內(nèi)多發(fā)胃泌素瘤可選擇Whipple術(shù) 第43章 胰腺疾病課堂教學(xué)效果自檢：胰腺癌的好發(fā)部位是（）。A.胰頭B.胰尾C.胰體D.全胰腺E.胰體尾部胰頭癌的臨床表現(xiàn)不包括（）。A.上腹部隱痛 B.腹脹C.漸進(jìn)性黃疸 D.消瘦E.高熱第四十四章 脾臟疾?。╯plenic disease）一、脾切除的適應(yīng)證及療效 脾腫大、脾功能亢進(jìn) 脾損傷 脾占位性病變 脾感染性疾病 其他脾臟疾病 其他規(guī)范性手術(shù)的脾切除術(shù)二、脾切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥腹腔內(nèi)大出血膈下感染血栓-栓塞性并發(fā)癥脾切除后兇險(xiǎn)感染 (overwhelming postsplenectomy infection, OPSI)課堂教學(xué)效果自檢：男，40歲，從3樓陽(yáng)臺(tái)跌落摔傷40分鐘，左上腹疼痛伴輕度惡心、心慌、出冷汗。查體：血壓75/52mmHg，心率130次/分，左側(cè)胸壁皮膚挫傷，左上腹輕度壓痛，反跳痛不明顯，局限性腹肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，血紅蛋白降低，血淀粉酶升高。第1問(wèn) 下列最有助于診斷的檢查是 A 腹部CT B 腹部B超 C 腹部X線檢查 D 診斷性腹穿 E 輸液并觀察第2問(wèn) 該患者最可能的診斷是 A 腎破裂 B 結(jié)腸破裂 C 肝破裂 D 創(chuàng)傷性胰腺炎 E 脾破裂第四十三章胰腺疾