兒童呼吸機(jī)治療總論正式課件

1、 四川大學(xué)華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院 RT 陳超兒童呼吸機(jī)治療總論 兒童呼吸機(jī)治療總論正式1 四川大學(xué)華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院 綱要呼吸機(jī)基本原理及構(gòu)造機(jī)械通氣目的機(jī)型選擇及使用前的準(zhǔn)備初始模式的選擇及參數(shù)的設(shè)置呼吸機(jī)的撤離及簡單報(bào)警的處理兒童呼吸機(jī)治療總論正式2綱要兒童呼吸機(jī)治療總論正式2兒童呼吸機(jī)治療總論正式3兒童呼吸機(jī)治療總論正式31800年首次發(fā)表兒童機(jī)械通氣裝置1952年脊髓灰質(zhì)炎流行Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡兒童呼吸機(jī)治療總論正式41800年首次發(fā)表兒童機(jī)械通氣裝置兒童呼吸機(jī)治療總論正式475名病人手法通氣動(dòng)員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊260名護(hù)士參加床邊護(hù)理消

2、耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下兒童呼吸機(jī)治療總論正式575名病人手法通氣兒童呼吸機(jī)治療總論正式5負(fù)壓呼吸機(jī)(“鐵肺”)1928年Boston兒童醫(yī)院無創(chuàng)通氣應(yīng)用20世紀(jì)40年代脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行正壓呼吸機(jī)1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣現(xiàn)已成為機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)兒童呼吸機(jī)治療總論正式6負(fù)壓呼吸機(jī)(“鐵肺”)兒童呼吸機(jī)治療總論正式6兒童呼吸機(jī)治療總論正式7兒童呼吸機(jī)治療總論正式7呼吸機(jī)的基本原理及構(gòu)造主 機(jī)電 源減壓器氧氣源空氣源濾濕器空/氧混合器濕化器霧化器監(jiān)測病 人呼 氣兒童呼吸機(jī)治療總論正式8呼吸機(jī)的基本原理及構(gòu)造主 機(jī)電 源減壓器氧氣源空氣源濾濕器A.

3、Positive - Pressure ventilator 吸氣時(shí)胸腔內(nèi)為正壓B. Negative-Pressure Ventilator吸氣時(shí)胸腔內(nèi)為負(fù)壓兒童呼吸機(jī)治療總論正式9A. Positive - Pressure B. Nega3.吸氣結(jié)束開始吐氣 Cycling1.吐氣結(jié)束開始吸氣trigger4.吐氣期 baseline2.吸氣期 limit5.基礎(chǔ)線呼吸機(jī)之呼吸周期分類兒童呼吸機(jī)治療總論正式103.吸氣結(jié)束開始吐氣 Cycling1.吐氣結(jié)束開始吸氣呼吸機(jī)的分類 按頻率分類 按適用對象分類 按控制類別分類 按轉(zhuǎn)換形式分類 按用途分類 按侵入方式 按動(dòng)力源分類 兒童呼吸機(jī)治

4、療總論正式11呼吸機(jī)的分類 按頻率分類 按用途分類兒童呼吸機(jī)治療總論正式按適用對象 成人型呼吸機(jī)兒童型呼吸機(jī)嬰兒型呼吸機(jī)兒童呼吸機(jī)治療總論正式12按適用對象 成人型呼吸機(jī)兒童型呼吸機(jī)嬰兒型呼吸機(jī)兒童呼吸機(jī)治按控制形式 壓力控制容量控制雙重控制兒童呼吸機(jī)治療總論正式13按控制形式 壓力控制容量控制雙重控制兒童呼吸機(jī)治療總論正式1按轉(zhuǎn)換方式 流量型壓力型時(shí)間型混合型兒童呼吸機(jī)治療總論正式14按轉(zhuǎn)換方式 流量型壓力型時(shí)間型混合型兒童呼吸機(jī)治療總論正式1按驅(qū)動(dòng)力 氣動(dòng) 電動(dòng) 電控氣動(dòng)兒童呼吸機(jī)治療總論正式15按驅(qū)動(dòng)力 氣動(dòng) 機(jī)械通氣的目標(biāo)臨床目標(biāo)：1. 呼吸衰竭的恢復(fù)2. 改善呼吸窘迫3.改善氣體交換

5、hypoxemia4.壓力-容積關(guān)系5. 預(yù)防或避免肺塌陷6. 避免肌肉疲勞準(zhǔn)許鎮(zhèn)靜 7. 回復(fù)系統(tǒng)或心肌耗氧量8. 穩(wěn)定胸壁生理目標(biāo)：1.支持或處理肺部氣體交換 維持肺泡正常通氣2.增加肺容量 預(yù)防或治療肺塌陷 維持適當(dāng)?shù)腇RC3.減少呼吸功兒童呼吸機(jī)治療總論正式16機(jī)械通氣的目標(biāo)臨床目標(biāo)：生理目標(biāo)：兒童呼吸機(jī)治療總論正式16機(jī)械通氣并發(fā)癥兒童呼吸機(jī)治療總論正式17機(jī)械通氣并發(fā)癥兒童呼吸機(jī)治療總論正式17機(jī)械通氣并發(fā)癥兒童呼吸機(jī)治療總論正式18機(jī)械通氣并發(fā)癥兒童呼吸機(jī)治療總論正式18人工氣道的建立兒童呼吸機(jī)治療總論正式19人工氣道的建立兒童呼吸機(jī)治療總論正式19呼吸機(jī)的選用原則 侵入方式 通

6、氣方式 年齡組別 體重等 兒童呼吸機(jī)治療總論正式20呼吸機(jī)的選用原則兒童呼吸機(jī)治療總論正式20兒童呼吸機(jī)治療總論正式21兒童呼吸機(jī)治療總論正式21使用前的準(zhǔn)備原則：先準(zhǔn)備及試機(jī)，然后用于病人兒童呼吸機(jī)治療總論正式22使用前的準(zhǔn)備兒童呼吸機(jī)治療總論正式22鋼瓶：防火，防油，防倒，防漏壓力呼吸機(jī)工作驅(qū)動(dòng)壓力電源常規(guī)保養(yǎng)：每周除濕，參數(shù)的設(shè)置零部件更換：氧電池管道消毒兒童呼吸機(jī)治療總論正式23鋼瓶：防火，防油，防倒，防漏兒童呼吸機(jī)治療總論正式23上機(jī)前準(zhǔn)備： 氣管插管 管道聯(lián)接(積水杯) 濕化器及過濾器準(zhǔn)備 呼吸機(jī)各單元安裝無誤試機(jī)：電源氣源，定標(biāo)自檢，設(shè)定參數(shù) 接口與模擬肺聯(lián)接兒童呼吸機(jī)治療總論正

7、式24上機(jī)前準(zhǔn)備：兒童呼吸機(jī)治療總論正式24自檢MAQUET 界面提示操作PB840 1.選擇濕化器和管道類型 2. Flow Sensor Test 3. circuit pressure test 4. Expiratory filter test 5. circuitressistance 6. compliance calibration兒童呼吸機(jī)治療總論正式25自檢MAQUET兒童呼吸機(jī)治療總論正式25模式的選擇控制模式 容量控制 Volume Control 壓力控制 Pressure Control 2.支持模式 壓力支持 Pressure Support 3. 自主呼吸 持續(xù)氣

8、道正壓 Continuous Positive Airway Pressure 混合模式 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation 同步間歇指令通氣SIMV(VC)+PS 同步間歇指令通氣SIMV(PC)+PS 兒童呼吸機(jī)治療總論正式26模式的選擇控制模式兒童呼吸機(jī)治療總論正式26呼吸類型定義通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 控制 機(jī)器 機(jī)器 機(jī)器 輔助 患者 機(jī)器 機(jī)器 支持 患者 機(jī)器 患者 自主 患者 患者 患者兒童呼吸機(jī)治療總論正式27呼吸類型定義通氣方式 觸發(fā) 限制 呼吸機(jī)通氣模式 PCV VCV A/C SIMV PRVC PSV C

9、PAP（spont）兒童呼吸機(jī)治療總論正式28呼吸機(jī)通氣模式 PCV兒童呼吸機(jī)治療總論正式28定壓（Pressure-limited） 呼吸機(jī)送氣過程中當(dāng)氣道壓力升高達(dá)到預(yù)設(shè)的壓力水平時(shí)即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相 兒童呼吸機(jī)治療總論正式29定壓（Pressure-limited）兒童呼吸機(jī)治療總論正整個(gè)吸氣相壓力恒定流速越高，潮氣量越大遞減波通在氣道阻力、順應(yīng)性等因素不變的情況下，吸氣壓力越高，潮氣量越大兒童呼吸機(jī)治療總論正式30兒童呼吸機(jī)治療總論正式30定容（Volume-limited） 呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣，容量達(dá)預(yù)置值時(shí)由吸氣轉(zhuǎn)呼氣兒童呼吸機(jī)治療總論正式31定容（Volume

10、-limited）兒童呼吸機(jī)治療總論正式3 易導(dǎo)致氣道壓力過高，流速波形為方波或遞增波，吸氣期流速恒定，病人感覺不適氣道壓力不恒定人機(jī)對抗較明顯兒童呼吸機(jī)治療總論正式32兒童呼吸機(jī)治療總論正式32目前控制通氣模式下的問題VC氣道壓力可變，在氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低的情況下容易導(dǎo)致氣道壓力過高流速波形為方波或遞增波，病人感覺不適 PC氣道峰壓固定，在氣道阻力或肺順應(yīng)性改變的情況下不能保證潮氣量為達(dá)到目標(biāo)潮氣量，需要經(jīng)常調(diào)整壓力水平，增加工作量兒童呼吸機(jī)治療總論正式33目前控制通氣模式下的問題VC PC兒童呼吸機(jī)治療總論正式33兒童呼吸機(jī)治療總論正式2022/10/434兒童呼吸機(jī)治療總論正式2

11、022/10/234Flow(L/m)Pressure(cm H2O)Volume(mL)Spontaneous Breath兒童呼吸機(jī)治療總論正式35FlowPressureVolumeSpontaneous Controlled Mode Dependent onCL & RawFlow(L/m)Pressure(cm H2O)Volume(mL)Preset Peak Flow兒童呼吸機(jī)治療總論正式36Controlled Mode Dependent onFlI M VFlowPressureVolumeTime (sec)(L/min)(cm H2O)(ml)兒童呼吸機(jī)治療總論正式3

12、7I M VFlowPressureVolumeTime (sS I M VFlowPressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)兒童呼吸機(jī)治療總論正式38S I M VFlowPressureVolume(L/miP S VTime (sec)Flow(L/m)Pressure(cm H2O)Volume(mL)Flow CyclingSet PS level兒童呼吸機(jī)治療總論正式39P S VTime (sec)FlowPressureVol兒童呼吸機(jī)治療總論正式2022/10/440兒童呼吸機(jī)治療總論正式2022/10/240SIMV+PS+PEEPFlowPress

13、ureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS levelPEEP levelSIMV+PSV模式可減少呼吸機(jī)對抗兒童呼吸機(jī)治療總論正式41SIMV+PS+PEEPFlowPressureVolume兒童呼吸機(jī)治療總論正式42兒童呼吸機(jī)治療總論正式42兒童呼吸機(jī)治療總論正式2022/10/443兒童呼吸機(jī)治療總論正式2022/10/243觸發(fā) (Trigger)病人觸發(fā)呼吸機(jī)送氣壓力觸發(fā)：同步性差，靈敏度低流速觸發(fā)：同步性好，靈敏度高兒童呼吸機(jī)治療總論正式44觸發(fā) (Trigger)病人觸發(fā)呼吸機(jī)送氣壓力觸發(fā)：同步性流量觸發(fā) FlowTriggering 概念：基礎(chǔ)流速*

14、10 默認(rèn)值：5 范圍：010 在紅色的區(qū)域，病人僅需吸入 極少的氣體就可以觸發(fā)，有自 觸發(fā)的危險(xiǎn)。0.5l/min 0.5l/min兒童呼吸機(jī)治療總論正式45流量觸發(fā) FlowTriggering 概念：基礎(chǔ)流速*146兒童呼吸機(jī)治療總論正式2022/10/44646兒童呼吸機(jī)治療總論正式2022/10/246初始參數(shù)的設(shè)置 VT PC RR I:E PEEP PS FiO2 Trigge兒童呼吸機(jī)治療總論正式47初始參數(shù)的設(shè)置 VT PC兒童呼吸機(jī)PIP 肺泡擴(kuò)張,增加潮氣量,降低PaCO2,改善V/Q,提高PaO2 1520cmH20 PIP 2025cmHz0 25-30cmH2O 兒

15、童呼吸機(jī)治療總論正式48PIP 肺泡擴(kuò)張,增加潮氣量,降低PaCO2,改善V/Vt（ volume tidal） 新生兒 46ml/kg 嬰幼兒 68ml/kg（8-10ml/kg） 兒童呼吸機(jī)治療總論正式49Vt（ volume tidal） RR 新生兒 40-50次/分 嬰幼兒 30-40次/分 年長兒 20-30次/分 同年齡組正常呼吸頻率的2/3兒童呼吸機(jī)治療總論正式50RR兒童呼吸機(jī)治療總論正式50I:E 正常I:E=1：15 2 新生兒 0.4-0.6秒 嬰幼兒及年長兒 0.6-0.8秒 適當(dāng)增加吸氣時(shí)間MAP ，增加吸入氣體量，利于氣體的分布 兒童呼吸機(jī)治療總論正式51I:E

16、正常I:E=1：15 2兒童呼吸機(jī)治療總論正兒童呼吸機(jī)治療總論正式52兒童呼吸機(jī)治療總論正式52PEEP 作用：增加肺泡內(nèi)壓和殘氣量,有利于氧氣彌散，對抗PEEPi，減少分流，改善VQ 迫使血管外肺水從肺泡腔重新分布到肺間質(zhì)和肺泡外腔 低3-5cmH2O PEEP 中5-10cmH2O 高10-15cmH2O兒童呼吸機(jī)治療總論正式53PEEP 兒童呼吸機(jī)治療總論正式53副作用增加胸內(nèi)壓，減少靜脈血回流高水平PEEP導(dǎo)致肺泡過度擴(kuò)張，可壓迫和閉合鄰近肺泡毛細(xì)血管增加肺血管阻力，增加肺泡死腔通氣，降低肺順應(yīng)性由于心臟后負(fù)荷增加，導(dǎo)致有心室擴(kuò)張，室間隔左移，使左室順應(yīng)性降低兒童呼吸機(jī)治療總論正式54

17、副作用增加胸內(nèi)壓，減少靜脈血回流兒童呼吸機(jī)治療總論正式54FiO2 設(shè)置：40%60% 最佳血氧飽和度監(jiān)測的最低氧濃度兒童呼吸機(jī)治療總論正式55FiO2兒童呼吸機(jī)治療總論正式55通氣效果觀察臨床癥狀緩解血氧飽和度血?dú)庵笜?biāo)氧合指數(shù)呼吸與機(jī)械通氣同步兒童呼吸機(jī)治療總論正式56通氣效果觀察臨床癥狀緩解兒童呼吸機(jī)治療總論正式56參數(shù)復(fù)調(diào)呼吸機(jī)參數(shù) 調(diào)節(jié)幅度PIP 1-2cmH2OPEEP 1-2cmH2OTI 0.05-0.1SecRR 5次/分FiO2 0.05兒童呼吸機(jī)治療總論正式57參數(shù)復(fù)調(diào)呼吸機(jī)參數(shù) 調(diào)節(jié)幅度兒童呼吸機(jī)治療總論正式撤機(jī) 原發(fā)病緩解，自主呼吸恢復(fù)呼吸生理參數(shù)：（1）PIP12cm

18、H2O（2）RR10次/min（3）PEEP3cmH2O (4)FiO230次/min或較原基數(shù)增加10%（2） PaCO2增加8mmHg（3） pH7.35 PaO260mmHg（5） SaO285%（6） 血壓改變等兒童呼吸機(jī)治療總論正式60終止撤機(jī)指針兒童呼吸機(jī)治療總論正式60體會(huì)沒有只能用定壓通氣的說法盡量利用自主呼吸，使用觸發(fā)同步通氣盡早撤機(jī)保持PaCO2穩(wěn)定設(shè)置通氣頻率低于預(yù)期頻率兒童呼吸機(jī)治療總論正式61體會(huì)沒有只能用定壓通氣的說法兒童呼吸機(jī)治療總論正式61自主呼吸與呼吸機(jī)同步管道漏氣或阻塞，氣管插管位置過深或淺深或前端頂著管壁等有無痰堵塞或支氣管痙攣咳嗽，疼痛或體位不適等出現(xiàn)代謝性酸中毒分鐘通氣量或潮氣量不足簡易呼吸囊過渡 鎮(zhèn)靜肌松兒童呼吸機(jī)治療總論正式62自主呼吸與呼吸機(jī)同步管道漏氣或阻塞，氣管插管位置過深或淺報(bào)警處理報(bào)警最重要的一條原則是:先斷開呼吸機(jī)，使用簡易呼吸器接氧進(jìn)行人工呼吸，然后尋找并解除報(bào)警的原因。兒童呼吸機(jī)治療總論正式63報(bào)警處理報(bào)警最重要的一條原則是:先斷開呼吸機(jī)，使用簡易呼吸器70