醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要培訓(xùn)課件

1、醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第一章 醫(yī)療保險(xiǎn)概論第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的概念、特點(diǎn)和主要功能一、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念（一）風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)：客觀存在；與損失相關(guān)；具有不確定狀態(tài)2醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第一章 醫(yī)療保險(xiǎn)概論第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的概念、特點(diǎn)和主要功能保險(xiǎn)的四個(gè)含義：第一，對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償是保險(xiǎn)的本質(zhì)特征；第二，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)是合同關(guān)系或有關(guān)法令；第三，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用來自于保險(xiǎn)基金；第四，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)果是風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和損失的共同分擔(dān)。3醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要保險(xiǎn)的四個(gè)含義：3醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（二）疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)1、疾病風(fēng)險(xiǎn)具有較大的不可避免性和不可預(yù)知性2、影響疾病風(fēng)險(xiǎn)的

2、因素較多且多種因素經(jīng)常交互作用，容易加重風(fēng)險(xiǎn)3、疾病風(fēng)險(xiǎn)的補(bǔ)償具有一定的特殊性4、疾病風(fēng)險(xiǎn)具有群體性和社會(huì)性4醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（二）疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)4醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要醫(yī)療保險(xiǎn)的含義：狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)指的是針對(duì)疾病診治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)。廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)也成為健康保險(xiǎn)，不僅補(bǔ)償由于疾病給人們帶來的直接經(jīng)濟(jì)損失，還補(bǔ)償由于疾病帶來的間接經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)分娩、殘疾和死亡等也給以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，甚至支持疾病預(yù)防和健康維護(hù)等。5醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要醫(yī)療保險(xiǎn)的含義：狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)指的是針對(duì)疾病診治所發(fā)生的醫(yī)療二、醫(yī)療保險(xiǎn)的分類（一）根據(jù)經(jīng)營的性質(zhì)，可分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（二）根據(jù)保險(xiǎn)待遇層

3、次，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（三）根據(jù)參保對(duì)象，可將醫(yī)療保險(xiǎn)氛圍職工醫(yī)療保險(xiǎn)、中小學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)等（四）根據(jù)保險(xiǎn)范圍，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分為綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)和病種醫(yī)療保險(xiǎn)6醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要二、醫(yī)療保險(xiǎn)的分類（一）根據(jù)經(jīng)營的性質(zhì)，可分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三、醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)的區(qū)別1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理更強(qiáng)調(diào)基金的流動(dòng)性2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用更強(qiáng)調(diào)互濟(jì)性3、醫(yī)療保險(xiǎn)的管理難度更大7醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要三、醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)的區(qū)別7醫(yī)療與生（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別1、對(duì)象的普遍性2、實(shí)施的強(qiáng)制性3、待遇的互濟(jì)

4、性4、保障水平的基本性5、政府保證性8醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別1、對(duì)象的普遍性8醫(yī)四、醫(yī)療保險(xiǎn)的主要功能（一）保障勞動(dòng)者身心健康，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（二）促進(jìn)生產(chǎn)力發(fā)展（三）促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展（四）促進(jìn)社會(huì)公平（五）提高全民健康意識(shí)9醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要四、醫(yī)療保險(xiǎn)的主要功能（一）保障勞動(dòng)者身心健康，減輕其經(jīng)濟(jì)第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的需求和供給一、醫(yī)療保險(xiǎn)需求和供給的概念1、醫(yī)療保險(xiǎn)需求是指在一定時(shí)期內(nèi)、一定價(jià)格水平上消費(fèi)者愿意并且有能力購買的醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)量，即對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所提供的一定價(jià)格下的經(jīng)濟(jì)保障的需要量，用貨幣單位表示即為醫(yī)療保險(xiǎn)金額。10醫(yī)療與生育保險(xiǎn)

5、要點(diǎn)輯要第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的需求和供給一、醫(yī)療保險(xiǎn)需求和供給的概念1（1）要形成有效的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，必須具備以下三個(gè)條件：第一是人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求是源于對(duì)自己生命安全和健康保障的需要；第二是在商品經(jīng)濟(jì)條件下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保人之間是一種商品經(jīng)濟(jì)關(guān)系；第三是醫(yī)療保險(xiǎn)需求者所投保的標(biāo)的物必須符合醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)技術(shù)要求，即參保人想投保的險(xiǎn)種必須與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種吻合。11醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（1）要形成有效的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，必須具備以下三個(gè)條件：第一是2、醫(yī)療保險(xiǎn)供給是指在一定時(shí)期內(nèi)，一定價(jià)格水平上一律保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)愿意并且有能力提供的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量，即投保人從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)得到的承諾支付量。12醫(yī)療與

6、生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要2、醫(yī)療保險(xiǎn)供給是指在一定時(shí)期內(nèi)，一定價(jià)格水平上一律保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)二、影響醫(yī)療保險(xiǎn)需求的因素（一）疾病風(fēng)險(xiǎn)（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格（三）參保人的收入（四）醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)方式（五）醫(yī)療服務(wù)提供（六）其他13醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要二、影響醫(yī)療保險(xiǎn)需求的因素（一）疾病風(fēng)險(xiǎn)13醫(yī)療與生育保險(xiǎn)三、影響醫(yī)療保險(xiǎn)供給的因素（一）醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格（二）承保能力1、保險(xiǎn)經(jīng)營資本2、經(jīng)營管理水平3、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員的數(shù)量和素質(zhì)4、保費(fèi)水平（三）醫(yī)療保險(xiǎn)成本（四）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信譽(yù)度14醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要三、影響醫(yī)療保險(xiǎn)供給的因素14醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第三節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)立和發(fā)展一、萌芽時(shí)期（17世

7、紀(jì)初到19世紀(jì)中葉）二、建立時(shí)期（19世紀(jì)末到第二次世界大戰(zhàn)）s三、發(fā)展時(shí)期（第二次世界大戰(zhàn)后到20世紀(jì)70年代）四、改革時(shí)期（20世紀(jì)70年代以來）各國改革措施主要有：（一）多渠道增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入（二）加強(qiáng)需方控制，建立醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制（三）加強(qiáng)供方控制，而且手段日趨多樣化1、加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高全科醫(yī)生的地位2、改革醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，從傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)后付制的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法向總額預(yù)算，按病種付費(fèi)等預(yù)付制的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法轉(zhuǎn)變。3、加強(qiáng)政府部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)特別是藥品價(jià)格的管理15醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第三節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)立和發(fā)展一、萌芽時(shí)期（17世紀(jì)初到第四節(jié) 當(dāng)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度

8、的主要模式一、國家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式（一）國家醫(yī)療保險(xiǎn)的概念(典型國家:英國)國家醫(yī)療保險(xiǎn)也稱作政府醫(yī)療保險(xiǎn)，是指由政府直接舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并采用國家財(cái)政預(yù)算撥款的形式將醫(yī)療保險(xiǎn)資金分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向國民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。16醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第四節(jié) 當(dāng)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要模式一、國家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)（二）國家醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征1、向全體國民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)公平性和福利性2、衛(wèi)生行政部門直接參與醫(yī)療服務(wù)的規(guī)劃、管理、分配和提供，醫(yī)療保險(xiǎn)基金往往通過全額預(yù)算的形式下?lián)芙o政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或是通過合同的方式購買民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私人醫(yī)

9、生的醫(yī)療服務(wù)。3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分來源于國家財(cái)政預(yù)算，政府可以根據(jù)資金投入量來控制醫(yī)療費(fèi)用總量4、衛(wèi)生資源的配置具有較強(qiáng)的計(jì)劃性，市場(chǎng)機(jī)制基本不起調(diào)節(jié)作用5、保障水平比較高，通常提供包括預(yù)防、保健、醫(yī)療和護(hù)理康復(fù)等在內(nèi)的“一攬子”衛(wèi)生健康服務(wù)項(xiàng)目17醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（二）國家醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征1、向全體國民提供免費(fèi)或低收費(fèi)國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的突出問題一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀運(yùn)行缺乏活力，衛(wèi)生資源配置效率低下，難以滿足國民不斷增長的醫(yī)療需求；二是由于供需雙方缺乏費(fèi)用意識(shí)，醫(yī)療消費(fèi)水平過高，政府財(cái)政不堪重負(fù)。18醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的突出問題一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀運(yùn)行缺乏活力，衛(wèi)生二、

10、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念(典型國家:德國)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和個(gè)人按一定比例繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支付雇員（有時(shí)可包括其家屬）醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其實(shí)質(zhì)是個(gè)人收入的再分配，或者說是個(gè)人收入的橫向轉(zhuǎn)移，即健康者的一部分收入向患病者轉(zhuǎn)移，高收入者的一部分收入向低收入者轉(zhuǎn)移，以實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)和社會(huì)穩(wěn)定的目標(biāo)。19醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念(典型國家:德（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征1、通過法律強(qiáng)制參保和籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金2、基金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一籌集、管理和使用，不以盈利為目的3、基金管理的原則是以

11、收定支，力求收支平衡，一般沒有積累4、提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容一般包括基本醫(yī)療服務(wù)、大多數(shù)病種的住院治療以及必要的藥品費(fèi)用，多數(shù)國家還包括?？漆t(yī)療服務(wù)、外殼手術(shù)、孕產(chǎn)保健、某些牙科保健服務(wù)和某些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，籌資與償付水平較高的國家，還包括病人的交通與家庭護(hù)理服務(wù)等。5、對(duì)參保人的醫(yī)療保障一般分兩種方式：直接向病人提供免費(fèi)或部分免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，或者病人先墊付醫(yī)療費(fèi)用然后由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)予以補(bǔ)償。20醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征1、通過法律強(qiáng)制參保和籌集醫(yī)療三、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式（一）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式(典型國家:新加坡)儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式是依據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性的要求雇主、雇員繳費(fèi)建立以

12、個(gè)人或家庭為單位的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，用意支付日后家庭成員患病所需的醫(yī)療費(fèi)用。21醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要三、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式（一）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式(典型國家:新加（二）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特征1、要求每個(gè)有收入的國民在年輕時(shí)就要為其終生醫(yī)療需求出現(xiàn)資金2、強(qiáng)調(diào)個(gè)人的自我保障意識(shí)和責(zé)任，保持醫(yī)療消費(fèi)水平與國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)。3、政府責(zé)任主要是組織實(shí)施，并保證個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄基金的保值。4、患者可以根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)支付能力自主選擇醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶中安規(guī)定支付，享受的醫(yī)療服務(wù)水平越高，個(gè)人自付的費(fèi)用就越多。22醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（二）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特征1、要求每個(gè)有收入的國民

13、在年輕四、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的概念(典型國家:美國)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦、以營利為目的的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式，其籌資不是強(qiáng)制性的，而是由投保人自愿選擇保險(xiǎn)項(xiàng)目，并交納相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)，屬自愿保險(xiǎn)。23醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要四、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的概念(典型國家（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征1、社會(huì)人群自愿投保2.、保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂合同3、醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊的服務(wù)，其供求關(guān)系由市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)的不同需求開展業(yè)務(wù)。4、商業(yè)保險(xiǎn)形式靈活多樣，能夠滿足不同社會(huì)階層對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。24醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征24醫(yī)

14、療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第二章 我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度25醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第二章 我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度25醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第一節(jié) 我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史沿革一、公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的建立與發(fā)展（一）公費(fèi)醫(yī)療公費(fèi)醫(yī)療制度是根據(jù)1952年政務(wù)院發(fā)布的關(guān)于全國各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示建立起來的。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由國家和各級(jí)政府財(cái)政預(yù)算撥款。26醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第一節(jié) 我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史沿革一、公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的（二）勞保醫(yī)療勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務(wù)院頒布的勞動(dòng)保險(xiǎn)條例幾次后勞動(dòng)部頒布的勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案等相關(guān)法規(guī)、政策建立和發(fā)展

15、起來的。（覆蓋范圍主要是全面所有制工廠和國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)）享受勞保醫(yī)療的職工患病在本企業(yè)自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可享受近乎免費(fèi)的醫(yī)療待遇，其供養(yǎng)的直系親屬可享受半費(fèi)的醫(yī)療待遇。27醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（二）勞保醫(yī)療勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務(wù)院頒布的勞二、公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的歷史作用和存在的主要問題1、歷史作用：公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度對(duì)我國社會(huì)主義事業(yè)的建設(shè)和發(fā)展發(fā)揮了積極的作用。一方面，它徹底改變了舊中國缺醫(yī)少藥的歷史，較好的保障了職工的基本醫(yī)療，提高了職工的健康水平。另一方面，公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的實(shí)施，極大的調(diào)動(dòng)了職工的生產(chǎn)積極性，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)建設(shè)，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。28

16、醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要二、公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的歷史作用和存在的主要問題1、歷史作2、存在的問題一是職工醫(yī)療費(fèi)用由國家和單位包攬，缺乏合理的醫(yī)療費(fèi)用籌措機(jī)制和穩(wěn)定的資金來源；二是醫(yī)療費(fèi)用增長過快；三是醫(yī)療保障覆蓋面窄，管理和服務(wù)的社會(huì)程度低。29醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要2、存在的問題一是職工醫(yī)療費(fèi)用由國家和單位包攬，缺乏合理的醫(yī)三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革探索（一）第一階段：1992年以前，以控制費(fèi)用為中心，對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療進(jìn)行改革和完善。1、1985年以前，主要針對(duì)需方，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)措施2、1985-1992年，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進(jìn)行控制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的約束30醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要三、城鎮(zhèn)

17、職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革探索（一）第一階段：1992采取的措施主要有：一是改革支付方式，將經(jīng)費(fèi)按享受人數(shù)和定額標(biāo)準(zhǔn)包給醫(yī)院，節(jié)支留用，超支分擔(dān)，激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)控制成本和費(fèi)用開支；二是制定公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷目錄，以控制藥品費(fèi)用的過多支出；三是加強(qiáng)公費(fèi)和勞保醫(yī)療的管理，即提供經(jīng)費(fèi)的政府、享受著所在單位和提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都要承擔(dān)部分經(jīng)濟(jì)責(zé)任。31醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要采取的措施主要有：一是改革支付方式，將經(jīng)費(fèi)按享受人數(shù)和定額標(biāo)（二）第二階段：1992-1998年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革探索1、成效：一是通過建立用人單位、職工個(gè)人共同繳費(fèi)的機(jī)制和社會(huì)化管理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，形成穩(wěn)定的資金來源；二是形成

18、了不同單位、不同年齡人群和不同健康水平人群之間分?jǐn)傖t(yī)療費(fèi)用的保障機(jī)制，保障了職工的醫(yī)療需求；三是建立了醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和合理結(jié)算醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的控制機(jī)制，抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。32醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（二）第二階段：1992-1998年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的2、試點(diǎn)工作中暴露的矛盾和問題：一是一些試點(diǎn)城市籌資水平偏高，財(cái)政和基金負(fù)擔(dān)比較重，基金征繳困難，導(dǎo)致覆蓋面窄，企業(yè)參保率低，推動(dòng)試點(diǎn)工作的難度大。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革紙都，醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療行為不規(guī)范，這是造成醫(yī)療服務(wù)成本高、費(fèi)用支出難以控制的主要原因。三是制度本身的設(shè)計(jì)和管理工作上海游一些不夠完善的地方。33醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯

19、要2、試點(diǎn)工作中暴露的矛盾和問題：一是一些試點(diǎn)城市籌資水平偏高（三）第三階段：1998年至今，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步建立1988年12月，國務(wù)院發(fā)布國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定標(biāo)志著我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立進(jìn)入了全面發(fā)展的階段。34醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（三）第三階段：1998年至今，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步第二節(jié) 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要性和可行性:1、是社會(huì)長治久安的需要2、是推進(jìn)過國企改革的需要3.、建立社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的客觀需要35醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第二節(jié) 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度35醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯二、

20、改革的任務(wù)的基本原則1、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是建立健全醫(yī)療保障體系的核心，也是改革的重點(diǎn)。3、改革的基本原則：“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”36醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要二、改革的任務(wù)的基本原則1、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的任務(wù)是：建立三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容（一）建立新的籌資機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)（二）建立統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合的管理模式（三）明確劃分統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍和支付辦法（統(tǒng)

21、籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。）37醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容（一）建立新的籌資機(jī)（四）基本醫(yī)療管理和服務(wù)實(shí)現(xiàn)社會(huì)化（五）健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和基金監(jiān)督機(jī)制（六）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)（七）妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇（離休干部、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不變；退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；國家愛公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助；國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，

22、由再就業(yè)服務(wù)中心按當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的60%為基數(shù)代為繳納，并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇）38醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（四）基本醫(yī)療管理和服務(wù)實(shí)現(xiàn)社會(huì)化38醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的特點(diǎn)1、實(shí)現(xiàn)了三個(gè)轉(zhuǎn)變：從福利型保障變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)；財(cái)政和企業(yè)從大包大攬轉(zhuǎn)變?yōu)槌袚?dān)有限責(zé)任，相應(yīng)增加了個(gè)人責(zé)任；從單位自我保障、自我管理轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)互濟(jì)和社會(huì)化管理；2、確立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的觀念，即在財(cái)政和企業(yè)的經(jīng)濟(jì)承受能力范圍內(nèi)，利用現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療資源，為職工提供合理的醫(yī)療服務(wù)。其特征是公正性、有效性和可承受性。39醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的特點(diǎn)1、實(shí)現(xiàn)了三個(gè)轉(zhuǎn)變：從福3

23、、機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)同步改革，變過去公費(fèi)、勞?！半p軌”醫(yī)療制度為“單軌”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（符合“大數(shù)法則”，充分體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的“互濟(jì)性”原則）。4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)選擇了社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式，引入了效率和激勵(lì)機(jī)制，克服了“大鍋飯”和平均主義的弊端。40醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要3、機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)同步改革，變過去公費(fèi)、勞?！半p軌”醫(yī)療第三節(jié) 當(dāng)前醫(yī)療制度改革的現(xiàn)狀、主要問題和對(duì)策措施一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度普遍建立，覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，參保人數(shù)逐年增加（二）基金運(yùn)行平穩(wěn)，收支基本平衡（三）多層次醫(yī)療保障體系框架初步形成，參保人員醫(yī)療保障水平有所提高（四）社會(huì)化

24、管理服務(wù)體系建立，專業(yè)化管理隊(duì)伍初步形成41醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第三節(jié) 當(dāng)前醫(yī)療制度改革的現(xiàn)狀、主要問題和對(duì)策措施一、醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)社會(huì)發(fā)展產(chǎn)生的積極影響：一是促進(jìn)了國企改革，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定；二是保障了參保人員基本醫(yī)療需求，解決了原公費(fèi)、勞保制度長期拖欠職工醫(yī)療費(fèi)的問題；三是促進(jìn)了人們就醫(yī)方式和醫(yī)療消費(fèi)觀念的變化，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長有所抑；四是促進(jìn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。42醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)社會(huì)發(fā)展產(chǎn)生的積極影響：一是促進(jìn)了國企改革二、當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中存在的問題（一）覆蓋人群還不夠廣、覆蓋人數(shù)還不夠多問題出現(xiàn)的原因：一是新形勢(shì)就業(yè)人群及

25、職工家屬等尚未被納入制度覆蓋范圍，其醫(yī)療保障問題尚無制度安排；部分國有企業(yè)退休人員因資金問題難以參保；三是一些效益好的企業(yè)遲遲沒有參保。（二）實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)所需的法律不健全43醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要二、當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中存在的問題43醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯（三）多層次、多形式的醫(yī)療保障制度尚未建立1、社會(huì)醫(yī)療補(bǔ)助制度亟待建立。2、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目存在著不規(guī)范或錯(cuò)錯(cuò)位現(xiàn)象。（四）醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后問題：1、衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復(fù)建設(shè)，結(jié)構(gòu)不合理2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制不合理，“以藥養(yǎng)醫(yī)”助長了不正之風(fēng)。3、藥品生產(chǎn)流通秩序混亂，藥品虛高定價(jià)和回扣促銷等不正之風(fēng)沒有得到有效遏制。44醫(yī)療與生

26、育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（三）多層次、多形式的醫(yī)療保障制度尚未建立1、社會(huì)醫(yī)療補(bǔ)助三、下一步醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重點(diǎn)（一）繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面應(yīng)采取的措施：第一步大力推進(jìn)混合所有制經(jīng)濟(jì)、各類非公有經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員及進(jìn)程務(wù)工人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，從目前的正規(guī)就業(yè)人員擴(kuò)大到包括各類靈活就業(yè)人員在內(nèi)的所有城鎮(zhèn)從業(yè)人員。第二步考慮逐步將職工家屬和在校學(xué)生納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。第三步在城鎮(zhèn)從業(yè)人員和職工家屬殘疾社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，考慮將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面擴(kuò)大到城鎮(zhèn)所有居民45醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要三、下一步醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重點(diǎn)（一）繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋（二）全面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理1、進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)

27、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店范圍，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公平競(jìng)爭(zhēng)。2、落實(shí)定點(diǎn)協(xié)議管理規(guī)定，探索激勵(lì)醫(yī)療機(jī)制共同控制醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理辦法。3、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，加大基金稽核、征繳力度，加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行情況的監(jiān)控，確保制度穩(wěn)健運(yùn)行。46醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（二）全面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理1、進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)定（三）加快醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保障制度的立法進(jìn)程（四）強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理建設(shè)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化管理水平1、健全醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理和經(jīng)辦管理體制2、建立高素質(zhì)的管理隊(duì)伍3、建立健全管理和監(jiān)督制度4、加強(qiáng)現(xiàn)代化管理手段的建設(shè)，提高社會(huì)化管理服務(wù)能力。47醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（三）加快醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)

28、保障制度的立法進(jìn)程（四）強(qiáng)化醫(yī)療保（五）積極推進(jìn)多層次、多形式醫(yī)療保障體系的建立1、全面實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助兩種制度，解決公務(wù)員的醫(yī)療保障問題2、探索封頂線以上的大額醫(yī)療費(fèi)用解決辦法3、采取過渡措施，引導(dǎo)部分效益好的行業(yè)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保障部分行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療待遇不變。4、切實(shí)解決好部分特殊人群的醫(yī)療待遇，重點(diǎn)解決離退休人員、老紅軍和二等乙級(jí)革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇問題。48醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（五）積極推進(jìn)多層次、多形式醫(yī)療保障體系的建立1、全面實(shí)施（六）同步推進(jìn)三項(xiàng)改革，降低醫(yī)藥服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生改革和藥品流通體制改革重點(diǎn)在以下幾個(gè)方面：

29、1、打破壟斷，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制2、政府部門要轉(zhuǎn)變職能3、實(shí)行營利和非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理，利用不同的財(cái)政、稅收和價(jià)格政策，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)、權(quán)和利統(tǒng)一，真正成為自主管理的法人實(shí)體。4、實(shí)行醫(yī)藥分開核算，分別管理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入實(shí)行收支兩條線管理，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，從制度上解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題“三改并舉”：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改革。49醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（六）同步推進(jìn)三項(xiàng)改革，降低醫(yī)藥服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療5、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥行為，通過實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購等辦法，從源頭上治理醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)。6、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，大力發(fā)展

30、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)7、依據(jù)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)平均成本，調(diào)整不合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值8、加強(qiáng)藥品管理和藥品價(jià)格調(diào)控，嚴(yán)格實(shí)行生產(chǎn)經(jīng)營許可證制度，大力整頓和規(guī)范藥品流通秩序，隨著改革的深化，逐步減少政府定價(jià)的藥品種類和數(shù)量，在公平競(jìng)爭(zhēng)的基礎(chǔ)上，形成合理的，反應(yīng)靈敏的藥品價(jià)格形成和管理機(jī)制。50醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要5、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥行為，通過實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購等辦法，從第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)的構(gòu)成要素51醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)的構(gòu)成要素51醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的概念醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是圍繞醫(yī)療的需求與供給以及醫(yī)療費(fèi)用的籌集、管理與

31、支付過程而產(chǎn)生的有關(guān)各個(gè)方面、各種因素相互作用和相互依存而形成的一個(gè)有機(jī)整體。52醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的概念52醫(yī)療與生二、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成（一）醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的組成早期的醫(yī)療保險(xiǎn)主要有兩種形式：1、醫(yī)療保險(xiǎn)的形成動(dòng)因來自于醫(yī)療服務(wù)的提供者2、醫(yī)療保險(xiǎn)形成的動(dòng)因來自于醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者53醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要二、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成（一）醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的組成53醫(yī)療與生（二）醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方的關(guān)系1、保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系（主要表現(xiàn)為收取保險(xiǎn)費(fèi)、組織醫(yī)療服務(wù)、支付醫(yī)療費(fèi)用等，影響這一關(guān)系的主要因素是參加保險(xiǎn)的方法）2、被保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供者的關(guān)系（主要

32、表現(xiàn)為接受服務(wù)、提供服務(wù)和支付服務(wù)費(fèi)用等，影響這一關(guān)系的主要因素是被保險(xiǎn)人選擇服務(wù)的自由程度以及被保險(xiǎn)人直接支付費(fèi)用的數(shù)額等）3、醫(yī)療服務(wù)提供者與保險(xiǎn)人的關(guān)系（主要表現(xiàn)為保險(xiǎn)人為被保險(xiǎn)人確定服務(wù)項(xiàng)目、支付服務(wù)費(fèi)用以及對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督）4、政府與保險(xiǎn)系統(tǒng)其他三方的關(guān)系（主要表現(xiàn)為政府對(duì)被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者的管理與控制）54醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（二）醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方的關(guān)系54醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的概念與地位1、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指的是在醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)過程中共具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌集、管理和支付等業(yè)務(wù)的組織，即醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的保險(xiǎn)人。2、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)

33、系統(tǒng)中處于主導(dǎo)地位，主要體現(xiàn)在：1）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)資金的控制者2）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的簡(jiǎn)單管理者55醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的概念與地位55醫(yī)療與二、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司的區(qū)別主要在于：1、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營不以營利為目的，其目的是管好和用好被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)資金，使之收支平衡，保證有能力償付被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用。2、由于醫(yī)療保險(xiǎn)往往被作為一種強(qiáng)制實(shí)行的社會(huì)保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就成了國家法規(guī)的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，或者說是國家的代理機(jī)構(gòu)，代理落實(shí)國家有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)。56醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要二、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同商業(yè)

34、性醫(yī)療保險(xiǎn)公司的區(qū)三、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的宏觀組織結(jié)構(gòu)1、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的設(shè)置和分布2、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的組織系統(tǒng)（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的微觀組織結(jié)構(gòu)1、部門設(shè)置2、人員配置57醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要三、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的宏觀組織結(jié)構(gòu)四、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的任務(wù)1、參與制定政府醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)、政策和計(jì)劃。2、籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金3、保證醫(yī)療服務(wù)的提供4、支付被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用5、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者和被保險(xiǎn)人的監(jiān)督和控制6、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理58醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要四、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的任務(wù)1、參與制定政府醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)、政策和第三節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人一、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的概念和地位

35、1、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人即醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的被保險(xiǎn)人，也可稱為投保人。2、在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中，參保人處于主體地位，這主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在費(fèi)用一定的條件下，參保人抵御疾病的情況、健康狀況以及他們對(duì)保險(xiǎn)方案的滿意程度，是衡量和評(píng)價(jià)一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度或方案的最根本的標(biāo)準(zhǔn)；二是參保人是醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來源，是醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的買方，同時(shí)又是醫(yī)療保險(xiǎn)資金的消耗著，他們?cè)卺t(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和支付過程中的行為，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的效果和效益影響重大。59醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第三節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人一、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的概念和地位59二、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的分類1、按經(jīng)濟(jì)收入分類2、按職業(yè)分類主要有以下幾種：（1）各類企業(yè)中的工

36、人或雇員（2）政府的公務(wù)員、事業(yè)單位（包括科教文衛(wèi)等）的工作人員（3）自我雇傭者，包括各類私營企業(yè)主、自由職業(yè)者等（4）農(nóng)民（5）部分特殊人群3、我國實(shí)行的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，該保險(xiǎn)的參保人目前只限于城鎮(zhèn)職工，大致可分為三類：一是各類企業(yè)的職工；二是機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體的工作人員；三是個(gè)體職業(yè)者60醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要二、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的分類1、按經(jīng)濟(jì)收入分類60醫(yī)療與生育保三、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群的消費(fèi)特征（一）需求和消費(fèi)的被動(dòng)性（二）需求和消費(fèi)受醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響（三）醫(yī)療需求和消費(fèi)的社會(huì)公益性61醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要三、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群的消費(fèi)特征61醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第四

37、節(jié) 醫(yī)療服務(wù)的提供者一、醫(yī)療服務(wù)提供者的性質(zhì)和作用（一）性質(zhì)醫(yī)療服務(wù)提供者的性質(zhì)：具有雙重性，即既有公益性和福利性，又有商品性（二）作用1、醫(yī)療服務(wù)的提供者是醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量的主要保證方2、調(diào)控醫(yī)療保險(xiǎn)資金消耗62醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第四節(jié) 醫(yī)療服務(wù)的提供者一、醫(yī)療服務(wù)提供者的性質(zhì)和作用62二、醫(yī)療服務(wù)提供者的構(gòu)成和分類（一）門診和醫(yī)院服務(wù)組織1、開業(yè)醫(yī)師2、門診（診所）3、醫(yī)院（二）醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（三）急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)（四）護(hù)理機(jī)構(gòu)（五）康復(fù)及療養(yǎng)機(jī)構(gòu)1、獨(dú)立的康復(fù)中心或康復(fù)醫(yī)院2.、設(shè)立在醫(yī)院的康復(fù)科（部）63醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要二、醫(yī)療服務(wù)提供者的構(gòu)成和分類（一）門診和醫(yī)院服務(wù)組織63三、醫(yī)療服務(wù)

38、提供者的特點(diǎn)及管理（一）醫(yī)療服務(wù)提供者的特殊性（公益性和經(jīng)營性的雙重性質(zhì)）（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的壟斷性（三）醫(yī)療服務(wù)提供者管理的復(fù)雜性（醫(yī)療保險(xiǎn)最主要和最困難的管理任務(wù)就是對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行管理）1、高度科學(xué)性和專業(yè)性2、不確定性3、時(shí)間性（及時(shí)性、準(zhǔn)時(shí)性、適時(shí)性）64醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要三、醫(yī)療服務(wù)提供者的特點(diǎn)及管理（一）醫(yī)療服務(wù)提供者的特殊性第五節(jié) 政府一、政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用（一）設(shè)計(jì)和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)（二）促進(jìn)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展（三）監(jiān)督和控制醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)運(yùn)行（四）參與醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)并彌補(bǔ)其不足65醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第五節(jié) 政府一、政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用65醫(yī)療與生育保險(xiǎn)

39、要二、政府管理醫(yī)療保險(xiǎn)的方式三、醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理體制（一）政府調(diào)控下的醫(yī)療保險(xiǎn)部門和衛(wèi)生部門分工合作模式（典型：德國和法國）（二）社會(huì)保障部門主管模式（三）衛(wèi)生部門主管模式66醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要二、政府管理醫(yī)療保險(xiǎn)的方式66醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集67醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集67醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集概述一、衛(wèi)生籌資與醫(yī)療保險(xiǎn)籌資二、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資原則1、與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則2、用人單位與職工雙方負(fù)擔(dān)的原則3、統(tǒng)一費(fèi)率的原則68醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集概述一、衛(wèi)生籌資與醫(yī)療保險(xiǎn)籌資68三、

40、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資對(duì)象和籌資渠道（一）籌資對(duì)象雇主、個(gè)人和政府（二）籌資渠道1、國家投保2、集體投保3、個(gè)人投保4、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)罰沒的滯納金5、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利益及投資收益6、其他方面69醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要三、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資對(duì)象和籌資渠道69醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要四、政府在醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的作用（一）政府對(duì)醫(yī)療基金的補(bǔ)貼主要有以下幾種形式：1、彌補(bǔ)保險(xiǎn)費(fèi)收入不足以支付醫(yī)療開支的特殊人群的費(fèi)用缺口。2、承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理費(fèi)用3、在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立初期，按與投保者投保金額相當(dāng)?shù)谋壤度胍还P資金作為該項(xiàng)事業(yè)的啟動(dòng)資金。70醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要四、政府在醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的作用（一）政府對(duì)醫(yī)療基金

41、的補(bǔ)貼7（二）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的資助1、資助特殊項(xiàng)目2、國家以醫(yī)療服務(wù)大買方的身份出現(xiàn)，把眾多分散的、小的保險(xiǎn)組織聯(lián)合起來，與醫(yī)療服務(wù)提供者談判，以控制服務(wù)價(jià)格的國度上漲3、政策導(dǎo)向71醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（二）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的資助1、資助特殊項(xiàng)目71醫(yī)療與生育五、我國政府在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的責(zé)任1、國家作為公務(wù)員的雇主，為他們繳納規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)2、國家財(cái)政為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付管理經(jīng)費(fèi)3、對(duì)國家公務(wù)員按規(guī)定給予醫(yī)療補(bǔ)助4、對(duì)離休人員、老紅軍等特殊人員給予醫(yī)療補(bǔ)助5、對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金免征稅費(fèi)6、企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支7、特殊情況下對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)助8、特殊行

42、業(yè)允許建立補(bǔ)充醫(yī)療并允許在福利費(fèi)中列支72醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要五、我國政府在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的責(zé)任1、國家作為公務(wù)第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式一、醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式（一）按照對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)收支平衡點(diǎn)的不同考慮，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資大致可以分為統(tǒng)籌費(fèi)分?jǐn)偡绞剑ㄆ胶庑问綖闄M向平衡）、預(yù)期分?jǐn)偡绞剑ㄆ胶庑问綖榭v向平衡）和混合式（我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中采用的“社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合”的籌資方式就是此例）（二）按照籌資手段，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式可分為稅收模式和保險(xiǎn)費(fèi)模式73醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式一、醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式73醫(yī)療與二、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資率的測(cè)算與調(diào)整（一）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測(cè)算的基本原則

43、1、充分保障原則2、收支平衡原則3、防損原則4、相對(duì)穩(wěn)定和絕對(duì)變動(dòng)原則5、經(jīng)濟(jì)可行性原則74醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要二、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資率的測(cè)算與調(diào)整（一）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測(cè)算的基本原（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測(cè)算的主要內(nèi)容1、醫(yī)療費(fèi)用償付的測(cè)算2、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的測(cè)算（風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用于對(duì)異常損失進(jìn)行賠償和給付的費(fèi)用）3、管理費(fèi)的測(cè)算75醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測(cè)算的主要內(nèi)容75醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率測(cè)算1、收集有關(guān)數(shù)據(jù)資料2、合理確定醫(yī)療費(fèi)支出基數(shù)（1）醫(yī)療費(fèi)支出基數(shù)不包括個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)（2）醫(yī)療費(fèi)支出基數(shù)布不包括離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、大學(xué)生和企

44、業(yè)職工家屬半費(fèi)醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)開支（3）醫(yī)療費(fèi)支出基數(shù)應(yīng)剔除屬于其他保險(xiǎn)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)支出（4）醫(yī)療費(fèi)支出基數(shù)應(yīng)剔除一次性特殊因素以及不合理的支出（5）醫(yī)療費(fèi)支出基數(shù)應(yīng)剔除非醫(yī)療費(fèi)支出項(xiàng)目。3、計(jì)算用人單位繳費(fèi)率76醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率測(cè)算1、收集有關(guān)數(shù)據(jù)資料76醫(yī)療與生第三節(jié) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集一、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的籌資模式（一）繳費(fèi)主體和統(tǒng)籌層次1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理具體要求：一是制度和政策在一定社會(huì)群體范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一；二是基金的籌資和支付由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)

45、辦。77醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第三節(jié) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集一、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合（二）繳費(fèi)基數(shù)1、職工個(gè)人：本人工資收入2、用人單位：在職職工工資總額3、個(gè)體工商戶、私營企業(yè)住等非工薪收入者：以當(dāng)?shù)厣弦荒晟鐣?huì)月平均工資（三）繳費(fèi)比例1、職工個(gè)人繳費(fèi)2%起步2、用人單位繳費(fèi)6%左右78醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（二）繳費(fèi)基數(shù)78醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（四）用人單位繳費(fèi)列支渠道1、行政單位財(cái)政撥款；列支渠道為“經(jīng)常性支出”的“社會(huì)保障費(fèi)” 支出2、事業(yè)單位“事業(yè)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)費(fèi)”支出3、企業(yè)單位職工福利費(fèi)（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳形式：社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)：各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收方式：申

46、報(bào)繳納征收時(shí)間：按月征收，各地自行確定79醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（四）用人單位繳費(fèi)列支渠道1、行政單位79醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要二、個(gè)人賬戶的建立（一）個(gè)人賬戶資金的來源兩部分：一是個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，起步階段一般為本人工資的2%；二是用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，一般用人單位繳費(fèi)的30%左右用于為職工建立個(gè)人賬戶。利息收入。（二）確定用人單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例時(shí)考慮的因素首先，要充分考慮統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶各自的支付范圍，保證統(tǒng)籌基金足夠的支付能力。其次，要充分考慮不同年齡段職工醫(yī)療消費(fèi)的不同負(fù)擔(dān)水平第三，要妥善解決本地總體的職工年齡結(jié)構(gòu)問題80醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要二、個(gè)人賬戶的建立（一

47、）個(gè)人賬戶資金的來源80醫(yī)療與生育保三、社會(huì)統(tǒng)籌基金的建立（一）統(tǒng)籌基金的來源主要是用人單位繳納的一部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；統(tǒng)籌利息收入；上級(jí)補(bǔ)助收入、下級(jí)上解收入、財(cái)政補(bǔ)貼和其他收入（二）統(tǒng)籌基金的支付范圍1、按發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額劃分支付范圍2、按門診和住院劃分支付范圍3、按病種劃分支付范圍81醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要三、社會(huì)統(tǒng)籌基金的建立（一）統(tǒng)籌基金的來源81醫(yī)療與生育保第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付與費(fèi)用控制82醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付與費(fèi)用控制82醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的概念（醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付是醫(yī)療保險(xiǎn)保障參保人權(quán)益、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)目的的關(guān)鍵環(huán)節(jié)）二、醫(yī)療保

48、險(xiǎn)待遇支付的特點(diǎn)1、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇制度具有復(fù)雜多樣性2、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的費(fèi)用償付關(guān)系是一種法律關(guān)系3、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付時(shí)有限量的83醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的概念（醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付是醫(yī)療保險(xiǎn)保障三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的原則1、以收定支、收支平衡的原則2、成本效益原則3、權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則4、按時(shí)、足額、合理原則84醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的原則1、以收定支、收支平衡的原則84四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的作用（一）對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療需求行為的調(diào)節(jié)作用（二）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療行為的調(diào)節(jié)作用1、影響醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)的內(nèi)容2、影響醫(yī)療服務(wù)提供者服務(wù)的

49、積極性3、影響醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)追求醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步的興趣4、影響衛(wèi)生服務(wù)提供的結(jié)構(gòu)。（三）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支出的控制作用（四）對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的調(diào)節(jié)作用85醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的作用（一）對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療需求行為的調(diào)五、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的分類（一）按支付的參與者劃分1、被保險(xiǎn)人支付服務(wù)費(fèi)用2、保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付服務(wù)費(fèi)用3、保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人共同支付服務(wù)費(fèi)用（二）按支付對(duì)象劃分1、對(duì)醫(yī)生的支付方式2.、對(duì)門診服務(wù)的支付方式3、對(duì)住院服務(wù)的支付方式4、其他服務(wù)的支付方式（三）按支付的方法劃分1、后付制（最傳統(tǒng)、最廣泛的支付方式）2、預(yù)付制86醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要五、醫(yī)療保險(xiǎn)

50、待遇支付的分類（一）按支付的參與者劃分86醫(yī)療第二節(jié) 參保人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用 的支付一、參保人支付費(fèi)用的意義參保人參與費(fèi)用支付或費(fèi)用分擔(dān)有利于參保人樹立費(fèi)用意識(shí)，有利于增強(qiáng)參保人自我保健意識(shí)，進(jìn)而控制自己的醫(yī)療需求行為，達(dá)到合理使用醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用的目的87醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第二節(jié) 參保人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用 的支付一、參保人支付費(fèi)用的意義8二、參保人支付費(fèi)用的主要方式（一）起付線法（又稱扣除法，是指參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，超過此額度標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，這個(gè)自付額度標(biāo)準(zhǔn)成為“起付線”）1、年度費(fèi)用起付線法2、單次就診費(fèi)用起付線法3、單項(xiàng)目費(fèi)用起付線法（二

51、）按比例分擔(dān)法（三）最高保險(xiǎn)限額法（指被保險(xiǎn)人在一定時(shí)間內(nèi)自付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定額度后，就不再自付應(yīng)該自付的醫(yī)療費(fèi)用）（四）最高自付限額法（五）混合法88醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要二、參保人支付費(fèi)用的主要方式（一）起付線法（又稱扣除法，是三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人自付（一）第一次付費(fèi)（二）第二次付費(fèi)1、參保人員應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方到定點(diǎn)零售藥店外購藥。2、參保人員所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)，才能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。89醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人自付（一）第一次付費(fèi)89醫(yī)療與生育3、

52、對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個(gè)人賬戶的支付范圍。屬于個(gè)人賬戶支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)從個(gè)人賬戶支付，如果個(gè)人賬戶已經(jīng)花完，不足支付的醫(yī)療費(fèi)用則由個(gè)人自付，屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，即屬于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分的費(fèi)用，主要有統(tǒng)籌基金按比例支付，個(gè)人也要按比例自付一部分醫(yī)療費(fèi)用。屬于統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的費(fèi)用，則全部由個(gè)人自付或通過參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。屬于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付，也可以由個(gè)人賬戶解決，個(gè)人賬戶支付不足時(shí)則由個(gè)人自付。90醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要3、對(duì)符

53、合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基第三節(jié) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付一、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的意義和作用1、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用有利于保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡2、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用有利于實(shí)現(xiàn)職工的基本醫(yī)療保障3、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)化的服務(wù)和管理91醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第三節(jié) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付91醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要二、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的主要方式（一）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（最古老、最廣泛的付費(fèi)方式，容易被各方接受簡(jiǎn)便易行，符合市場(chǎng)交換常規(guī)，缺點(diǎn)是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制作用較差）應(yīng)注意的問題：1、決定按服務(wù)付費(fèi)的基本因素是價(jià)格，價(jià)格準(zhǔn)確與否，適當(dāng)與否直接關(guān)系到這種支付方式和整體醫(yī)

54、療保險(xiǎn)效果的好壞。2、為了減少按服務(wù)付費(fèi)帶來的過度利用醫(yī)療服務(wù)的副作用，必須注意加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患雙方的管理與制約3、為了減輕工作量提高工作效率，降低工作成本，在運(yùn)用按服務(wù)支付方式時(shí)，應(yīng)盡可能運(yùn)用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)，加強(qiáng)基礎(chǔ)管理和提高管理成本。92醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要二、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的主要方式（一）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（最古老（二）按服務(wù)單元付費(fèi)（三）按病種付費(fèi)（四）總額預(yù)付方式總量測(cè)算法：預(yù)測(cè)年總預(yù)算額=往年實(shí)際總費(fèi)用*賠付率*變化系數(shù)93醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（二）按服務(wù)單元付費(fèi)93醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意義基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，是落實(shí)基本醫(yī)療保

55、險(xiǎn)支付政策、醫(yī)療服務(wù)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的最終手段，關(guān)系到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的重點(diǎn)1、確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出總量和預(yù)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額2、針對(duì)不同付費(fèi)方式完善管理防范措施3、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的管理與審核4、規(guī)范結(jié)算程序，簡(jiǎn)化結(jié)算期限，提高社會(huì)化管理水平94醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理第四節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的審核一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核的意義和作用二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核的范圍和內(nèi)容（一）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的審核（二）對(duì)參保人就醫(yī)情況的審核（三）對(duì)特殊項(xiàng)目的審核（四）對(duì)支付責(zé)

56、任的審核（五）對(duì)服務(wù)質(zhì)量的審核95醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第四節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的審核一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核的意義和三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核的程序和方法（一）主動(dòng)監(jiān)督（二）被動(dòng)監(jiān)督四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核的組織和人員96醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核的程序和方法96醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第五節(jié) 對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的控制一、影響醫(yī)療費(fèi)用水平的主要因素（一）不可控因素1、人口年齡因素2、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平3、疾病譜的改變4、醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步5、物價(jià)上漲97醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第五節(jié) 對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的控制一、影響醫(yī)療費(fèi)用水平的主要因素（二）可控因素1、衛(wèi)生資源的管理體制2、衛(wèi)生資源配置的依據(jù)及手段3、其他有關(guān)

57、的衛(wèi)生政策及措施4、醫(yī)療保險(xiǎn)98醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（二）可控因素98醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要二、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出控制的主要方式（一）對(duì)需方采取的費(fèi)用控制措施1、費(fèi)用分擔(dān)2、確定醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍3、其他99醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要二、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出控制的主要方式（一）對(duì)需方采取的費(fèi)用控制（二）對(duì)供方采取的費(fèi)用控制措施1、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式2、對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行選擇，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制3、強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生在整個(gè)醫(yī)療保健體系中的“守門人”地位，以控制醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療浪費(fèi)，提高初級(jí)衛(wèi)生保健的質(zhì)量和優(yōu)化資源配置，從而提高整個(gè)醫(yī)療保健體系的質(zhì)量。4、數(shù)量限制。一是限制醫(yī)生的數(shù)量；二是限制醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備的數(shù)量5、

58、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理100醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（二）對(duì)供方采取的費(fèi)用控制措施100醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理101醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理101醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍一、衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍（一）衛(wèi)生服務(wù)1、衛(wèi)生服務(wù)是指衛(wèi)生人員利用衛(wèi)生技術(shù)及其他衛(wèi)生資源作用于或其他服務(wù)對(duì)象，以達(dá)到改善衛(wèi)生狀況及居民健康水平為目的的服務(wù)。它是由衛(wèi)生資源、服務(wù)過程、服務(wù)效果三個(gè)要素構(gòu)成。2、衛(wèi)生服務(wù)按功能劃分可分為醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)學(xué)科研教育三大領(lǐng)域。102醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍一、衛(wèi)生

59、服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍1、概念：醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍是指保險(xiǎn)人按照醫(yī)療保險(xiǎn)合同對(duì)被保險(xiǎn)人所承擔(dān)的責(zé)任和內(nèi)容。2、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍由保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人簽訂的保險(xiǎn)合同確定。商業(yè)保險(xiǎn)的保障范圍有以下特征：一是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍以治療性醫(yī)療服務(wù)為主，一般不提供預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)；二是在商業(yè)醫(yī)療保障范圍內(nèi)，疾病風(fēng)險(xiǎn)的概率相對(duì)比較容易測(cè)算并且往往是人群中風(fēng)險(xiǎn)概率相對(duì)比較小的疾病三是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍有明顯的界限，每一險(xiǎn)種內(nèi)保險(xiǎn)的病種有嚴(yán)格的規(guī)定，而且特別強(qiáng)調(diào)每一險(xiǎn)種的最高償付額；四是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)如果沒有特別的政府委托，一般不承擔(dān)社會(huì)義務(wù)103醫(yī)療與生

60、育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍1、概念：醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍是指保3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍一般包括兩大類：一是提供現(xiàn)金補(bǔ)助，二是提供醫(yī)療服務(wù)。（2）我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的主要特征：一是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍要滿足城鎮(zhèn)絕大多數(shù)職工的基本醫(yī)療需求，能夠體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性；二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平要與我國現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)各方面的承受能力相適應(yīng)，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步不斷調(diào)整；三是國家提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并盡可能保證比較低廉的費(fèi)用使廣大職工得到相對(duì)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；四是由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平的不同，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍和水平也有一定的