遺傳性出血性毛細血管擴張癥HH病例分享課件

1、遺傳性出血性毛細血管擴張癥1例病例分享無錫市中醫(yī)醫(yī)院馬蘭2013.5遺傳性出血性毛細血管擴張癥1例病例分享無錫市中醫(yī)醫(yī)院病例患者蔡*，男，61歲。因“痔瘡間斷性便血4年余”于2012-06-18擬“混合痔”收入院。既往：患“高血壓病”4年，口服貝那普利片5mg/日，血壓控制可；患“膽囊炎”半年余；肛門直腸鏡：截石位3、7、11點肛內(nèi)齒線上粘膜充血隆起，直腸粘膜松弛堆積明顯。病例患者蔡*，男，61歲。因“痔瘡間斷性便血4年余”于20病例入院診斷：混合痔，高血壓病2級。病例入院診斷：混合痔，高血壓病2級。病例住院經(jīng)過：化驗結(jié)果：血常規(guī)+凝血六項、乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗體測定等均正常。堿性磷酸酶

2、:402U/L、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:1116U/L上腹部CT平掃+增強示肝內(nèi)多發(fā)血管瘤，脂肪肝，膽囊壁稍厚。病例住院經(jīng)過：化驗結(jié)果：血常規(guī)+凝血六項、乙肝、丙肝、梅毒、病例2012-06-21 痔上黏膜環(huán)切術外痔切除術，術中創(chuàng)面滲血明顯，量約30-40ml術后1-5天創(chuàng)面滲血不止30-100ml，請血液科會診，追問病史患者家族多人有多年鼻出血史，患者本人、奶奶、二兒子、孫女（二兒子）、女兒、妹妹均有兒童期、成人期鼻出血病史，考慮遺傳性出血性毛細血管擴張癥。建議局部壓迫止血，篩查凝血因子病例2012-06-21 痔上黏膜環(huán)切術外痔切除術，術中創(chuàng)病例術后第9天患者局部仍出血，創(chuàng)面壓迫止血效果欠佳，予縫

3、扎止血無效，HB由入院時151g/l，現(xiàn)114g/l,估計出血總量1200ml以上2012-06-30 00:00 再行手術止血，肛管直腸探查，術中見創(chuàng)面多處滲血，膠原蛋白海綿壓迫止血病例術后第9天患者局部仍出血，創(chuàng)面壓迫止血效果欠佳，予縫扎止病例凝血因子檢查回示：F148.6%，F(xiàn)141.5%，F(xiàn)74.8%，F(xiàn)62.1%。予輸冷沉淀5u,氨甲苯酸0.3+酚磺乙胺2.0/ivgtt，1次/日，維生素K1 10mg肌注，創(chuàng)面滲血明顯減少，僅敷料稍有淡紅色血水病例凝血因子檢查回示：F148.6%，F(xiàn)141.5%，F(xiàn)直腸組織病理：血管畸形擴張，淋巴細胞漿細胞浸潤，為粘膜慢性炎，內(nèi)痔直腸組織病理：血管

4、畸形擴張，淋巴細胞漿細胞浸潤，為粘膜慢性炎上腹部平掃+增強：肝臟血管呈網(wǎng)狀，肝左右葉各見一結(jié)節(jié)狀低密度影，肝內(nèi)多發(fā)血管瘤上腹部平掃+增強：肝臟血管呈網(wǎng)狀，肝左右葉各見一結(jié)節(jié)狀低密度患者女兒，自幼鼻出血，舌粘膜充血患者女兒，自幼鼻出血，舌粘膜充血診斷： 1、混合痔， 2、遺傳性出血性毛細血管擴張癥 3、高血壓病2級診斷： 1、混合痔，討論：討論：THANK YOUSUCCESS2022/10/513可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/31概念遺傳性出血性毛細血管擴張癥：（Hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT） HHT 是常染色體顯性

5、遺傳性血管發(fā)育異常的一種疾病 1864 年該病由SUTTON首例報道 概念遺傳性出血性毛細血管擴張癥：分子遺傳學機制 1994 年研究 發(fā)現(xiàn)HHT是endoglin （ ENG）基因突變所致，ENG基因定位于9q34.1 ，由ENG基因突變所引起的HHT稱為HHT1， HAUTINK P, HAITJEMA T, BREEDVELD GJ, et al. Linkage ofhereditary hemorrhagic telangiectasia to chromosome 9q34 andevidence for locus heterogeneity J. J.Med Genet, 19

6、94, 31:933-936.分子遺傳學機制 1994 年研究 發(fā)現(xiàn)HHT是endogli分子遺傳學機制 后又發(fā)現(xiàn)引起 HHT的activin receptor- like kinase 1（ALK- 1）基 因 突 變 ，ALK- 1 基 因 被定 位 于12q11- q14，由ALK- 1 基因突變所引起的 HHT稱為HHT2 JOHNSON DW, BERG JN, GALLIONE CJ, et al. A second lo-cus for hereditary hemorrhagic telangiectasia maps to chromosome12J. Genome Res,

7、 1995, 5: 21-28.分子遺傳學機制 后又發(fā)現(xiàn)引起 HHT的activin rec病理機制本病的病理學基礎是毛細血管擴張和動靜脈畸形。毛細血管擴張多發(fā)生于口、鼻、胃腸道、皮膚及手指等部位，動靜脈畸形多發(fā)生于胃腸道、肺、腦及肝臟等部位。輕微病變表現(xiàn)為毛細血管后靜脈局部出現(xiàn)擴張。嚴重病變者血管出現(xiàn)顯著擴張和扭曲，管壁由多層平滑肌組成而沒有彈力纖維，且擴張的靜脈常常與擴張的動脈直接相連。 CHINA MEDICAL HERALD 中國醫(yī)藥導報2010 年6 月第7 卷第18 期：9-11病理機制臨床表現(xiàn)毛細血管擴張通常引起的主要癥狀為出血動靜脈畸形導致的癥狀常常為動靜脈分流而引起的血栓或栓

8、子形成 Pinar Bayrak-Toydemir, Rong Mao, Susan Lewin, et al. Hereditary hem-orrhagic telangiectasia: an overview of diagnosis and management in themolecular era for clinicians J. Genet Med,2004,6(4):175-191.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)HHT1和 HHT2患者均有鼻出血、毛細血管擴張、胃腸道出血、肺及腦動靜脈畸形等，但 HHT1出現(xiàn)鼻出血和毛細血管擴張更早，且肺動靜脈畸形更為多見。HHT1癥狀比HHT2癥狀較為

9、嚴重。 Berg J, Porteous M, Reinhardt D, et al. Hereditary hemorrhagic telang-iectasia: a questionnaire based study to delineate the different pheno-types caused by endoglin and ALK- 1 mutation J. J Med Genet,2003,40(8):585-590.臨床表現(xiàn)HHT1和 HHT2患者均有鼻出血、毛細血管擴張、胃臨床表現(xiàn)超聲心動圖篩查是否存在肺動靜脈分流。如超聲發(fā)現(xiàn)存在肺動靜脈分流，需進行3 mm 層厚

10、的肺 CT 對動靜脈畸形進行評估直徑3 mm 的動靜脈畸形應立即治療，應用美國心臟協(xié)會推薦使用的抗生素預防感染性栓子形成。 Pinar Bayrak-Toydemir, Rong Mao, Susan Lewin, et al. Hereditary hem-orrhagic telangiectasia: an overview of diagnosis and management in themolecular era for clinicians J. Genet Med,2004,6(4):175-191.臨床表現(xiàn)超聲心動圖篩查是否存在肺動靜脈分流。如超聲發(fā)現(xiàn)存在肺臨床表現(xiàn)需行頭顱增

11、強 MRI 篩查是否存在腦動靜脈畸形臨床表現(xiàn)需行頭顱增強 MRI 篩查是否存在腦動靜脈畸形遺傳性出血性毛細血管擴張癥診斷：2000 年國際 HHT基金科學顧問委員會對臨床診斷標準規(guī)定如下：1.反復自發(fā)性鼻出血； 2.多個特征性部位的毛細血管擴張：如唇、口腔和鼻黏膜、手指等處； 3.內(nèi)臟受累，如消化道毛細血管擴張（ 有或無出血），肺、肝、腦動靜脈畸形； 4.陽性家族史，直系親屬中發(fā)現(xiàn)HHT患者。如具備以上中3 項可明確診斷 HHT，具備以上2項為可疑，少于2項可以排除HHT。 羅紹凱,洪文德,李 娟,主編.臨床血液病學M.北京: 科 學出版社,2003:478-481.遺傳性出血性毛細血管擴張癥診斷：2000 年國際 HHT基金思考手術患者術后出血不止，除考慮手術操作本身、凝血因子缺乏、血小板低、纖維蛋白原低、DIC、肝病、維生素K缺乏等因素外，應注意血管病變，別忘了遺傳性出血性毛細血管擴張癥思考手術患者術后出血不止，除考慮手術操作本身、凝血因子缺乏、24寫在最后成功的基礎在于好的學習習慣The foundation of succes