膝關節(jié)滑膜炎的診斷與治療課件

1、 膝關節(jié)滑膜炎的診治 民大醫(yī)院關節(jié)外科 膝關節(jié)滑膜炎的診治 概述解剖膝關節(jié)側面觀概述解剖膝關節(jié)側面觀解剖特點 在全身187個滑膜關節(jié)中，膝關節(jié)滑膜是面積最廣、最復雜的滑膜，滑膜腔也最大。膝關節(jié)滑膜有以下特點：滑膜面積最大，分泌滑液最多；脂肪墊及絨毛數(shù)量最多，也最大；與周圍結構，特別是肌腱明顯分開；滑膜形成許多囊狀隱窩，其中5個位于關節(jié)腔前面，4個位于關節(jié)腔后面，從而使滑膜腔容積大大增加，成為人體關節(jié)腔最大的關節(jié)；滑膜面積是全身最大者，并且形成皺襞以適應膝關節(jié)的各種運動。解剖特點 在全身187個滑膜關節(jié)中，膝關節(jié)滑膜是面積最廣膝關節(jié)伸直時可容納60ml液體，輕度屈曲可容納88ml。正常情況下膝關

2、節(jié)內僅有0.133.5ml的滑液?；阂砸耗顟B(tài)敷布在關節(jié)面上,關節(jié)腔內處于負壓狀態(tài),為812 cm水柱,故不易抽出液體。因膝關節(jié)負重大，運動多，最益受到損傷，且關節(jié)滑膜位置表淺，脂肪覆蓋少，再加受涼、勞累易引起無菌性炎癥，所以臨床中膝關節(jié)滑膜炎最為常見。尤以老年人多見。膝關節(jié)伸直時可容納60ml液體，輕度屈曲可容納88ml。 構成滑膜表層的兩種細胞：1、巨噬細胞樣細胞，這種細胞主要功能是吞噬進入關節(jié)腔的內源性或外來的異物，2、纖維母細胞樣細胞，主要作用是合成及分泌滑液內的組成物質?；ぜ毎麑优c滑膜下層之間沒有基底膜，滑膜下組織可以是疏松性，脂肪性和纖維脂肪性，滑膜是平滑的，一般沒有絨毛狀突起

3、。 構成滑膜表層的兩種細胞：1、巨噬細胞樣細胞，這種細胞主功能滑膜功能：潤滑作用、營養(yǎng)作用、吞噬作用；滑膜有著豐富血管，滑膜細胞分泌滑液，營養(yǎng)無血管的關節(jié)軟骨，使關節(jié)面潤滑，減少摩擦，散發(fā)關節(jié)活動時所產生的熱?；簽檎车鞍讐A性液體，可防止酸性代謝產物的有害作用。 功能滑膜功能：潤滑作用、營養(yǎng)作用、吞噬作用；滑膜液形成原理 滑膜液位于關節(jié)腔內，也稱關節(jié)液或滑液，是由滑膜下毛細血管內的血漿濾過，經過滑膜進入關節(jié)腔，同時滑膜襯里細胞也分泌許多透明質酸，共同形成滑膜液，以潤滑關節(jié)，營養(yǎng)軟骨。在正常情況下，關節(jié)腔的滑液量很少，不宜抽取，即使大關節(jié)如膝關節(jié)最多也不超過4ml，各種原因所致的關節(jié)疾病，均可使

4、滑膜和毛細血管的通透性增加，引起關節(jié)炎性反應，使滑膜液的量和成分發(fā)生變化，通過關節(jié)穿刺抽取滑膜液進行分析，對關節(jié)病的診斷具有重要意義?；ひ盒纬稍?滑膜液位于關節(jié)腔內，也稱關節(jié)液滑膜液特點 正?；ひ撼实S色或無色，清晰透明，粘稠性高，但不能自行形成凝集塊，粘蛋白凝集試驗所形成的凝塊良好，白細胞數(shù)0.2109/L，中性粒細胞25%，葡萄糖含量（空腹）略低于血糖水平，細菌培養(yǎng)為陰性?；ひ禾攸c 正?；ひ撼实S色或無色，清晰透明 粘蛋白定性：陽性+； 總蛋白定量：10.7-21.3g/L； 白蛋白/球蛋白：20:1。 1.粘蛋白定性+以下為異常，見于各種炎癥，如化膿性、痛風性以及類風濕性關節(jié)炎

5、。 2.炎癥性關節(jié)炎總蛋白多為20-30g/L，類風濕性關節(jié)炎或結晶性滑膜炎總蛋白多為40-70g/L。 3、關節(jié)液葡萄糖測定 3.89-6.11mmol/l。非炎癥關節(jié)炎時兩者糖差約為0.56mmol/L，炎癥性關節(jié)炎時兩者糖差為1.4mmol/L，或關節(jié)液糖明顯減少為2.24mmol/L。 4.白細胞總數(shù)增加：(1)白細胞數(shù)50109/L，中性粒細胞常0.90，見于感染性炎癥疾病，如急性細菌性感染、結核、Reiter綜合征、病毒感染等。 (2)白細胞數(shù)為(3-5)109/L，中性粒細胞常0.30，見于輕度非感染性炎癥疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、硬皮病、絨毛結節(jié)狀滑膜炎等。 (3)白細

6、胞數(shù)為(12-50)109/L，中性粒細胞常0.50，見于重度非感染性炎癥疾病，如類風濕性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎。 (4)白細胞數(shù)為(1-2)109/L，中性粒細胞0.30，見于非炎癥性疾病，如創(chuàng)傷性關節(jié)炎、退變性關節(jié)炎、腫瘤等。 4.白細胞總數(shù)增加：5.晶體及有核細胞尿酸鹽結晶 痛風焦磷酸鈣結晶 假性痛風類風濕細胞 RA紅斑狼瘡細胞 SLE多核軟骨細胞 骨關節(jié)炎抗酸桿菌 結核性化膿菌 化膿性5.晶體及有核細胞尿酸鹽結晶 痛標本來源風濕性類風濕性結核性化膿性SLE痛風外傷性關節(jié)炎外觀黃色微混黃綠色微混黃色混濁褐色血性混濁淡黃色微混黃色或乳白色混濁黃紅色血性粘度低低低低高低高粘蛋白實

7、驗+蛋白質備注RF(+)結核菌（+）化膿菌（+）出現(xiàn)SLE細胞出現(xiàn)尿酸鹽結晶常見關節(jié)疾病關節(jié)腔液鑒別標本來源外觀粘度粘蛋白實驗蛋白質備注常見關節(jié)疾病關節(jié)腔液鑒別滑膜炎定義滑膜炎（synovitis）：是滑膜受到刺激產生炎癥，造成分泌液失調形成積液的一種關節(jié)病變。膝關節(jié)是全身關節(jié)中滑膜最多的關節(jié)，故滑膜炎以膝為多見。外在因素：以急性損傷或慢性勞損（包括手術損傷）等機械性損傷為主要形式，它是創(chuàng)傷性滑膜炎的重要發(fā)病因素 。 內在因素：感染、代謝異常、免疫滑膜炎定義滑膜炎（synovitis）：是滑膜受到刺激產生炎膝關節(jié)滑膜炎分類創(chuàng)傷性：急性滑膜炎、慢性滑膜炎免疫性：類風濕性關節(jié)炎代謝性：痛風性關節(jié)炎

8、、假性痛風出血性：色素絨毛結節(jié)性滑膜炎血友病性關節(jié)炎感染性滑膜結核化膿性關節(jié)炎膝關節(jié)滑膜炎分類創(chuàng)傷性：急性滑膜炎、慢性滑膜炎創(chuàng)傷性滑膜炎 膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，是指膝關節(jié)損傷后引起的滑膜非感染性炎癥反應。臨床上分為創(chuàng)傷性炎癥和慢性勞損性炎癥兩種，后者肥胖女性居多。創(chuàng)傷性滑膜炎 膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，是指膝關節(jié)損傷后引起的急性滑膜炎 急性損傷后膝關節(jié)血腫。關節(jié)血腫一般是在傷后即時或之后12小時內發(fā)生，膝及小腿部有廣泛的瘀血斑。觸診時皮膚或腫脹處有緊張感，浮險試驗陽性。常有全身癥狀，如瘀血引起的發(fā)熱，局部較熱。本病常是其他損傷的合并癥。臨床時要仔細檢查，以防漏診。 急性滑膜炎 急性損傷后膝關節(jié)血腫。關

9、節(jié)血腫一般是在傷后即時慢性滑膜炎1）急性滑膜炎 處理不當 慢性滑膜炎 2）髕韌帶兩側隆起、飽滿，觸診該處松軟3）多見于老年患者，常伴有膝部畸形慢性滑膜炎1）急性滑膜炎 處理不當 慢性滑膜炎鑒別診斷 膝關節(jié)受損后，出現(xiàn)關節(jié)腫痛、活動受限，浮髕試驗陽性，應與關節(jié)腔積血鑒別。 積血 傷后立即出現(xiàn)；滑膜炎 數(shù)小時后 積血 疼痛明顯 ；滑膜炎 疼痛較輕 另外關節(jié)腔積血常提示膝關節(jié)存在其它損傷，比如骨折，半月板、韌帶損傷。鑒別診斷 膝關節(jié)受損后，出現(xiàn)關節(jié)腫痛、活動受限，浮髕試驗陽性類風濕性關節(jié)炎全身性自身免疫性疾病，病因不明特點：多數(shù)關節(jié)對稱性關節(jié)滑膜炎早期：滑膜炎為主，關節(jié)積液腫脹，表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹

10、，大量積液，浮髕陽性晚期：軟骨嚴重破壞，軟組織破壞，骨缺損，重度屈曲攣縮類風濕性關節(jié)炎全身性自身免疫性疾病，病因不明類風濕性關節(jié)炎依據病理過程和影像學征象分為4期急性炎癥增生性滑膜炎關節(jié)破壞關節(jié)僵直類風濕性關節(jié)炎依據病理過程和影像學征象分為4期類風濕性關節(jié)炎診斷標準晨僵，持續(xù)至少1小時關節(jié)炎至少3組關節(jié)（雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、跖趾關節(jié)、踝關節(jié)、膝關節(jié)共14組）腫脹或積液手指關節(jié)炎，關節(jié)腫脹累及近端指間關節(jié)或掌指關節(jié)或腕關節(jié)對稱性關節(jié)炎，同時出現(xiàn)左右兩側的對稱性關節(jié)炎（近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)和跖趾關節(jié)不要求對稱）類風濕性關節(jié)炎診斷標準類風濕性關節(jié)炎皮下結節(jié)類風濕因子陽性手和

11、腕關節(jié)X線片顯示骨侵蝕或骨質疏松 上述前4項必須持續(xù)超過6周，符合上述7項中至少4項可診斷適用于慢性、活動性病例，早期、不典型、非活動性病例易漏診類風濕性關節(jié)炎皮下結節(jié)診斷要點 1、女男、病程緩慢、反復發(fā)作、青年 2、 關節(jié)（多為手指關節(jié)）痛、腫、積 液、 僵硬 3、 全身低熱、不適、消瘦 4、 ESR快、RF（）、IgG/A/M增高 5、 X片 關節(jié)骨侵蝕、骨質疏松 6、關節(jié)腔液檢查診斷要點 1、女男、病程緩慢、反復發(fā)作、青年類風濕性關節(jié)炎治療目的：減輕疼痛，緩解癥狀，控制病情發(fā)展防止不可逆的骨質破壞，盡可能保護關節(jié)肌肉功能，改善生活質量保守治療藥物治療體療康復應用支具關節(jié)穿刺和封閉類風濕性

12、關節(jié)炎治療目的：減輕疼痛，緩解癥狀，控制病情發(fā)展防止類風濕性關節(jié)炎手術治療滑膜切除術軟組織松解術關節(jié)清理術切除成形術截骨術關節(jié)融合術人工全膝關節(jié)置換術類風濕性關節(jié)炎手術治療類風濕性關節(jié)炎關節(jié)鏡手術指征前3期的單關節(jié)病變第1期通過活檢明確診斷，確定治療計劃第2、3期關節(jié)鏡下滑膜切除引起癥狀的伴有碎裂的局部滑膜增生保守治療失敗是關節(jié)鏡手術的很好指征最后期關節(jié)多已僵直，手術改善不大類風濕性關節(jié)炎關節(jié)鏡手術指征痛風性關節(jié)炎遺傳性和（或）獲得性引起的尿酸排泄減少和（或）嘌呤代謝障礙以高尿酸血癥為主要特點誘因：寒冷、勞累、饑餓、飲酒、暴飲暴食、進食高嘌呤食物等表現(xiàn)：反復發(fā)作關節(jié)炎、痛風石形成、關節(jié)畸形多發(fā)

13、生于中老年男性，男女比例20:1多侵犯第一跖趾關節(jié)，膝關節(jié)次之，較少發(fā)生于其他關節(jié)痛風性關節(jié)炎遺傳性和（或）獲得性引起的尿酸排泄減少和（或）嘌痛風性關節(jié)炎診斷病史血尿酸：男性420mol/L；女性350mol/LX線片急性期見非特異性軟組織腫脹慢性期見軟骨破壞，關節(jié)面不規(guī)則，痛風石沉積關節(jié)液：鏡檢見棒狀尿酸鹽結晶關節(jié)鏡檢查可見尿酸鹽結晶附著痛風性關節(jié)炎診斷痛風性關節(jié)炎治療飲食：忌酒，禁食含嘌呤量高、高熱量食物，多飲水，多食堿性食物急性期臥床休息，冰敷，應用痛風藥物秋水仙堿、非甾體抗炎藥慢性期可選用苯溴馬隆促進尿酸排泄關節(jié)鏡清理，低濃度堿性液體關節(jié)沖洗痛風性關節(jié)炎治療 色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎

14、(PVNS) 由于其起病隱匿,癥狀不典型,缺乏特異性輔助檢查手段，臨床常常漏診甚至誤診,有必要提高戰(zhàn)友們對此病的認識 色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎 (PVNS) 概述PVNS是發(fā)生于關節(jié)、腱鞘或滑囊的一種臨床少見的慢性滑膜疾病，發(fā)病率約為 1. 8/ 100萬；1941年由Jaffe等命名為色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎( PVNS)并沿用至今概述PVNS是發(fā)生于關節(jié)、腱鞘或滑囊的一種臨床少見的慢性滑膜 本病多發(fā)于青壯年,80 %以上發(fā)生在 2040 歲 ,男性多于女性 ,發(fā)病緩慢 ,病期以14年者居多,最長可達 10 余年 ,膝關節(jié)為多發(fā)部位，髖關節(jié)可被累及 本病多發(fā)于青壯年,80 %以上發(fā)生在 20

15、40 歲 病因及發(fā)病機制 PVNS病因不明，存在很大的爭議，目前主要存在的理論如下：1.1損傷與出血 1.2局部類脂質代謝紊亂1.3遺傳因素1.4炎癥1.5腫瘤樣變性病因及發(fā)病機制 PVNS病因不明，存在很大的爭議，目前主一些學者認為PVNS有潛在的復發(fā)及惡變、轉移傾向，支持其腫瘤起源的病因理論；雖然隨著治療水平的提高，其復發(fā)率已有所下降，但時常出現(xiàn)的復發(fā)還是引起醫(yī)生的困惑；無論是發(fā)生在滑膜或腱鞘的 PVNS ,都有惡變的報道，也有發(fā)生肺轉移死亡的報道；這從臨床角度支持了病變的腫瘤起源一些學者認為PVNS有潛在的復發(fā)及惡變、轉移傾向，支持其腫瘤臨床表現(xiàn)當病變累及關節(jié)時，由于滑膜受累程度和范圍的

16、不同，臨床上分為:局限型和彌漫型兩種。臨床表現(xiàn)當病變累及關節(jié)時，由于滑膜受累程度和范圍的不同，臨床彌漫型 常表現(xiàn)為受累關節(jié)呈周期性、慢性疼痛、腫脹，局部皮溫增高但不紅，肌肉萎縮，觸之有如海綿樣或面包樣彈性感覺，并有彌漫性壓痛，有時在關節(jié)周圍亦可觸及大小不等、基底稍有移動的硬韌結節(jié)。在膝關節(jié)病例中，有時病變能穿透較薄的關節(jié)后側囊壁，進入腘窩，或沿腘繩肌、小腿肌及股骨與脛骨間的空隙向上下擴展，使膝關節(jié)呈彌漫性腫脹。關節(jié)積液可抽出黃褐色或血性關節(jié)液彌漫型 常表現(xiàn)為受累關節(jié)呈周期性、慢性疼痛、腫脹，局部 由于病變以結節(jié)狀為主，或絨毛結節(jié)狀，其結節(jié)多數(shù)有蒂相連，所以常使關節(jié)活動受限，甚至出現(xiàn)交鎖或彈響，

17、為此常伴有急性疼痛，然而壓痛較局限，腫脹不明顯，因此此型膝關節(jié)病變，在臨床上很難與半月板損傷、膝關節(jié)內游離體、髕骨軟化癥相鑒別。局限型 由于病變以結節(jié)狀為主，或絨毛結節(jié)狀，其結節(jié)多數(shù)有蒂相連，輔助檢查 超聲 X線 CT表現(xiàn) MRI表現(xiàn) 關節(jié)穿刺液檢查 關節(jié)鏡檢查 輔助檢查 超聲 超 聲(1)關節(jié)積液：尤其是髕上囊及左右側囊 (2)關節(jié)內病變：滑膜彌慢性增生、肥厚，可見大小不等形狀不規(guī)則的實性團塊狀回聲，呈低、中等或高回聲，分布不均勻；半月板及交叉韌帶邊緣模糊不清,股骨或脛骨邊界不光滑或局部呈鋸齒狀改變(3)關節(jié)外病變：周圍軟組織內有結節(jié)狀或分葉狀不均質回聲區(qū) 超 聲(1)關節(jié)積液：尤其是髕上囊

18、及左右側囊 髕上囊多個等回聲結節(jié)，可見絨毛狀突起髕上囊內液性暗區(qū)，滑膜不同程度增厚，呈結節(jié)狀髕上囊多個等回聲結節(jié)，可見絨毛狀突起髕上囊內液性暗區(qū)，滑膜不X線第一期：早期病變，無任何X線表現(xiàn)；第二期：滑膜炎表現(xiàn)，髕上囊腫脹，因關節(jié)積液為血性，故密度稍高；接著出現(xiàn)骨腐蝕和囊性變實際上是結節(jié)在骨軟骨上的壓跡，以發(fā)生在髖關節(jié)最為多見；第三期：進展期，滑膜上有多個軟組織結節(jié)形成，雖未鈣化，但含鐵血黃素的密度高，在X線片往往可以顯示出結節(jié)上輪廓，具有診斷價值。X線第一期：早期病變，無任何X線表現(xiàn)；膝關節(jié)滑膜炎的診斷與治療課件CT表現(xiàn)CT可清楚顯示病變的范圍，對于顯示關節(jié)軟組織腫塊、關節(jié)囊肥厚、關節(jié)積液及微

19、小的骨侵蝕方面較 X線平片敏感關節(jié)周圍可見卵圓形軟組織腫塊，股骨髁及脛骨見骨質破壞CT表現(xiàn)CT可清楚顯示病變的范圍，對于顯示關節(jié)軟組織腫塊、關MRI表現(xiàn) MRI對膝關節(jié)PVS具有定性診斷意義，它可以清楚顯示病變的范圍、關節(jié)軟骨及骨質破壞的程度，其特征性表現(xiàn)為T1、T2加權像時低密度信號區(qū)。故MRI已成為X線片檢查后首選的影像學檢查方法。術前MRI檢查不僅有助于明確關節(jié)內、外病變程度和范圍，同時，術后MRI檢查也是檢查病變復發(fā)與否的最敏感手段。MRI表現(xiàn) MRI對膝關節(jié)PVS具有定性診斷意義，它可以髕下脂肪囊及關節(jié)腔滑膜呈絨毛、結節(jié)樣隆起，并可見形態(tài)不規(guī)則T1、T2雙低信號含鐵血黃素沉著，關節(jié)積

20、液髕下脂肪囊及關節(jié)腔滑膜呈絨毛、結節(jié)樣隆起，并可見形態(tài)不規(guī)則T 滑膜彌漫增厚，髕上囊、髕下脂肪囊及關節(jié)腔滑膜呈絨毛、結節(jié)樣隆起，并可見形態(tài)不規(guī)則T1、T2雙低信號含鐵血黃素沉著，關節(jié)積液 滑膜彌漫增厚，髕上囊、髕下脂肪囊及關節(jié)腔滑膜呈絨毛、結節(jié)樣膝關節(jié)滑膜炎的診斷與治療課件膝關節(jié)滑膜炎的診斷與治療課件關節(jié)穿刺液檢查 對本病的診斷極為重要。關節(jié)抽出液多呈黃褐色或暗紅色，稀薄而有黏性，含紅細胞，結核菌及細菌培養(yǎng)陰性；當然關節(jié)液的色澤與滑膜的病理類型及病變發(fā)展階段有關，如滑膜病變?yōu)榫窒扌徒Y節(jié)狀，其關節(jié)液顏色可正?；虻S色關節(jié)穿刺液檢查 對本病的診斷極為重要。關節(jié)抽出液多呈黃褐膝關節(jié)滑膜炎的診斷與治療

21、課件關節(jié)鏡檢查 受累關節(jié)均滑膜肥厚、充血、水腫、部分滑膜破裂在關節(jié)內呈縱形裂開、 肥厚 ,并有絨毛和皺襞形成；絨毛呈暗紅色或棕黃色，長者如珊瑚狀，短者增殖融合呈結節(jié)樣變，直徑13cm不等，亦呈紅棕色或黃褐色，中老年人伴有不同程度軟骨退變 關節(jié)鏡下檢查同時可以取滑膜組織進行病理檢查關節(jié)鏡檢查 受累關節(jié)均滑膜肥厚、充血、水腫、部分滑膜破膝關節(jié)滑膜炎的診斷與治療課件鑒別診斷滑膜軟骨瘤病:無相鄰關節(jié)面的骨質破壞,滑膜增厚一般不明顯,關節(jié)內外可見游離體伴鈣化,無特征性的含鐵血黃素低T2 信號; 類風濕性關節(jié)炎:好發(fā)于手足小關節(jié),女性多見,具有明確的病史,類風濕因子陽性,骨質普遍疏松,關節(jié)內無軟組織腫塊及

22、含鐵血黃素沉著; 血友病性關節(jié)病:是一組與性別有關的凝血障礙性疾病。關節(jié)內出血可刺激滑膜引起炎性反應, 但非結節(jié)性改變,可見含鐵血黃素均勻地沉著于關節(jié)囊滑膜內壁。結合血液實驗室檢查、全身多臟器出血的臨床表現(xiàn),可與PVNS鑒別; 關節(jié)結核:Bravo 等認為關節(jié)間隙保持正常,無骨質疏松,骨質缺損邊緣有硬化環(huán)及病變內無鈣化等特點有助于與結核、滑膜骨軟骨瘤病相鑒別。鑒別診斷滑膜軟骨瘤病:無相鄰關節(jié)面的骨質破壞,滑膜增厚一般治療4.1滑膜切除術4.2放射治療 4.3手術聯(lián)合放射治療 4.4關節(jié)置換治療4.1滑膜切除術手術聯(lián)合放射治療徹底清除病變的滑膜組織是治療 PVNS的關鍵！局限型病例較易做到徹底切

23、除，極少復發(fā)；對于彌漫型病例，由于膝關節(jié)結構的特殊性，無論采取何種手術方式，都難以達到真正意義上的滑膜全切，所以在術后常常輔以局部放療，對病變的滑膜細胞及毛細血管進行抑制。但放療的效果與疾病發(fā)展的階段有關，當 PVNS病變處于早期，富含大量血管及細胞時療效顯著，若處晚期，由于纖維素含量較多，則療效差 手術聯(lián)合放射治療徹底清除病變的滑膜組織是治療 PVNS的關鍵化膿性膝關節(jié)炎由細菌引起，多為金黃葡萄球菌常見原因：敗血癥、手術感染、關節(jié)外傷性感染、關節(jié)內注射臨床表現(xiàn)急驟發(fā)病，寒顫、高熱白細胞計數(shù)增高，血培養(yǎng)可陽性紅、腫、熱、痛，關節(jié)固定于屈曲位化膿性膝關節(jié)炎由細菌引起，多為金黃葡萄球菌化膿性膝關節(jié)

24、炎X線早期：關節(jié)腫脹、積液、關節(jié)間隙增寬晚期：關節(jié)間隙變窄、骨質疏松破壞，增生、硬化，纖維性或骨性強直。關節(jié)穿刺關節(jié)液檢查是重要依據關節(jié)鏡下：滑膜明顯充血，有膿性壞死組織化膿性膝關節(jié)炎X線化膿性膝關節(jié)炎傳統(tǒng)治療方法 全身靜脈抗感染治療 對癥支持處理 穿刺抽液、沖洗 置管沖洗（套管針） 切開引流運用關節(jié)鏡下清理、關節(jié)腔內置管持續(xù)大流量短程灌洗療法，取得滿意療效化膿性膝關節(jié)炎傳統(tǒng)治療方法滑膜結核慢性關節(jié)炎應考慮到結核的可能性可單獨累及滑膜，但絕大多數(shù)病例同時有骨和滑膜的病變常繼發(fā)于其他部位的結核滑膜結核慢性關節(jié)炎應考慮到結核的可能性滑膜結核臨床表現(xiàn)低熱、盜汗、食欲不振、消瘦、貧血疼痛腫脹、包塊關節(jié)

25、畸形竇道滑膜結核臨床表現(xiàn)滑膜結核實驗室檢查ESRTb-AbWBC抗酸染色結核桿菌PCR細菌培養(yǎng)結核菌素試驗滑膜結核實驗室檢查滑膜結核關節(jié)鏡下表現(xiàn)關節(jié)液混濁滑膜的增生、水腫，表面蒼白，血供較差，觸之松軟，易脫落深層呈暗紅色，血供較豐富少數(shù)關節(jié)在滑膜深層可見干酪樣壞死軟骨失去正常的光澤，質地松軟滑膜結核關節(jié)鏡下表現(xiàn)滑膜結核關 節(jié) 鏡 下 表 現(xiàn)滑膜結核關 節(jié) 鏡 下 表 現(xiàn)膝關節(jié)滑膜炎的診斷與治療課件滑膜結核全身治療營養(yǎng)、支持抗結核藥物（原則：早期，聯(lián)合，足量，全程）局部治療制動關節(jié)穿刺、注藥 手術治療滑膜結核全身治療Thank You !Thank You !護理查房護理查房目 錄查房的基本概念

26、16查房的內容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2目 錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房 指導思想“以問題為中心”的護理查房 “以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房 指導思想“以問護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成

27、情況和質量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調整，是提高護理質量的重要環(huán)節(jié)；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質服務。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興 趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題 的能力及提高臨床護理質量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質服務。1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其

28、實施效果等。2、重點查房內容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業(yè)務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。 護理查房的內容1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料護理查房方法整體護理查房 主題性護理行政查房 案例啟發(fā)式護理教學查房 對比性護理查房 評價性護理查房 個案護理查房 以學生主體的護理教學查房 護理查房方法 案例啟發(fā)式護理教學查房 查房的分類組織形式分類 性質和作用分類內容分類 查房的分類組織形按性質和作用分類 護理教學查房 護理業(yè)務查房 護理行政查房 按性質和 護理教學查房 護理業(yè)務 護理行政查房是指各級護理管理者

29、對護理工作質量的檢查，內容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質量控制。護理行政查房 護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房 護士長每天評價性查房護理行政查房 護理業(yè)務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，

30、有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、專科護理落實情況；結合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術等。護理業(yè)務查房制定查房計劃 查房前資料的收集 查房人員組成查房時限 物品準備 查房人員站位 查房前準備護理業(yè)務查房制定查房計劃 查房前資料的收集 查房人員組成查房時限 物品準查房前資料的收集 病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內容進行整理，根據臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集 病種資料的收集：查房

31、前一周(2-3天），護制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌查房人員組成 有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業(yè)務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。 查房人員組成 有護士長、護士組

32、長、責任護士及相關護士、進修生查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。 查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據情況適當延長。 查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在2查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務骨干）責任護士報告病人情況。

33、重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎護理是否到位（包括 病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內容 病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內容 評價和指導 主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據護理程

34、序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導 主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任評價和指導 指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解決的問題并根據疾病或并發(fā)癥的轉歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內外護理新進展及動態(tài)。評價和指導 指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以

35、及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段英語護理教學查房 護理教學查房 中文護理教學查房 護理教學查房 英語護理教學查房 護理教學查房 中文護理教學查房 護理教學查中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（case based study，CBS）、以問題為基礎（problem based learning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。 中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（cas中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導

36、，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。 中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。 帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發(fā)言。 中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。舉例：良

37、性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房 目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共 同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同 時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列按護理查房的內容分類 個案查房 重危急救查房 整體護理查房 護理管理查房 護理科研查房 健康教育查房 護理技術查房 典型病例查房 按護理查房的個案查房 重危急救查房 整體護理查房 護理管理查健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在下午治療結束后下班前1h內進行，

38、總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。 健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在護理技術查房常用技術查房 由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有

39、針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房 查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務、新技術的一條很好的途徑。 護理技術查房常用技術查房 由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術作為查房內容。如持續(xù)膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。 護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、

40、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法 和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關持續(xù)膀胱 沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增科內查房 全院查房 全市查房 醫(yī)護聯(lián)合查房 按組織形式分類 科內查房 全院查房 按組織形式分類 科內查房 目前科內查房已經形成了三級護理查房制度。一級查房 指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房 專業(yè)組長查房，每周組長帶領管床護士對病人查房1次.三級查房 護士長查房

41、，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度?？苾炔榉?目前科內查房已經形成了三級護理查房制度。查房注意事項 重視人的特性即整體性 自身理論知識的儲備 科學創(chuàng)新思維 語言交流能力 了解各層次人員的需求程度 查房注意事項 重視人的特性即整體性 自身理論知識的儲備 科學 護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內最新進展，達到信息資源共享，從而提高

42、我院的護理查房水平，與大家共勉！ 護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不Thank You !謝謝！Thank You !www.themegallery.co三級護理查房及內科護理 查房示例三級護理查房及內科護理 查房示例 三級護理查房 護理查房類型按查房性質分類臨床業(yè)務性查房教學查房常規(guī)評價性查房 三級護理查房 護理查房按查房性質分類臨床業(yè)務性查房教學查房三級護理查房-臨床 業(yè)務 查房. 是以臨床罕見病例、 特殊危重病例、 復雜大手術、 新業(yè)務、新技術、 特殊檢查、護理工作中 經常遇到的問題及 工作中的經驗教訓等 為主要內容進行的護理查房 三級護理查房.三級護理查房-教學 查房. 是由

43、帶教老師按教學大綱 要求,組織護生選擇一種 典型病例或問題為重點而 進行的護理查房 三級護理查房.三級護理查房-常規(guī) 評價性 查房. 是通過檢查護理程序的 實施情況,如護理措施的 落實、護理效果等, 從而改進護理方法, 提高護理質量為主要 內容的護理查房三級護理查房. 三級護理查房 護理查房類型按護理能級分類 三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長 三級護理查房 護理查房按護理能級分類 三級查房責任護士 三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質護理服務 三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題， 查房 對象. 1、新收危重

44、患者 2、住院期間發(fā)生病情變化或 口頭書面通知病重 病危的患者 3、高危壓瘡患者 院外帶入期以上壓瘡或 院內發(fā)生壓瘡的患者 4、應用新業(yè)務、新技術的患者 查房. 1、新收危重患者 查房 對象. 5、疑難或護理效果不佳的患者 6、潛在安全意外事件（如跌倒、 墜床、走失、自殺等）高危 患者 7、治療效果不理想，存在糾紛 隱患的患者 8、特殊患者 查房. 5、疑難或護理效果不佳的患者 三級查房的組織頻次地點一般選擇在患者床旁進行涉及患者隱私及保護性醫(yī)療 問題時不在患者床邊討論， 可以選在示教室進行討論。分管責任護士:查房至少2次/班護理組長/高級責任護士:2次/周護士長:至少1次/周 三級查房的組織

45、頻次地點一般選擇在患者床旁進行分管責任護三級查房的組織 查房前 準備. 物品準備： 病歷、血壓計、體溫計、 聽診器及?？铺厥鈾z查用品 電筒、皮尺、文書等 病人準備： 參照“查房對象” 護士準備 環(huán)境準備 三級查房的組織 查房前. 物品準備： 查房 程序.聽：初級責任護士向護士長、 高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決 的護理問題時間為約5min三級查房的組織 查房.聽：初級責任護士向護士長、時間為約5min三級查房的 查房 程序. 查：*高級責任護士對初級責任護士 匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責任護士的 護理

46、評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實 情況*點評護理病歷書寫質量三級查房的組織 查房. 查：三級查房的組織 查房 程序. 講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關鍵問題向初級 責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、 及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、 疑難問題提出指導性意見三級查房的組織 查房. 講：三級查房的組織 查房 程序. 總結：*護士長（或?？谱o士）歸納、總結病例的護理特點*結合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路 *糾正不適當?shù)淖o理措施 *結合病例講解國內外護理進展 與前沿信息，重點提示病例的 護理風險與質量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織

47、 查房. 總結：三級查房的組織 查房 程序. 記錄：*記錄人：查房者護士長（或專科護士）/高級責任護士 *內容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任 護士查房”，并簽名三級查房的組織 查房. 記錄：三級查房的組織膝關節(jié)滑膜炎的診斷與治療課件 腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。膝關節(jié)滑膜炎的診斷與治療課件腦梗塞

48、（內科護理查房）腦梗塞（內科護理查房）基本資料患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料主訴突發(fā)言語不清，左側肌體乏力3天。主訴現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予級護理，鼻飼流質，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅痰及營養(yǎng)腦神經等對癥支持治理

49、。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內護級。22日神志轉清，但是反應遲鈍。現(xiàn)病史既往史患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史功能性健康型態(tài)健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)活動運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上10點入

50、睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)角色關系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系、病友關系良好。性生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應對應激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經濟壓力不重，尚可應付。價值信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史心理社會史家庭關系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關系、病友關系良好。心理社會史客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號） ：皮