2022年醫(yī)學(xué)專題-PNL的并發(fā)癥

1、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)(shush)的并發(fā)癥劉雙慶第一頁，共四十九頁。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)(shush)的并發(fā)癥(P1627-1632）較開放手術(shù)并發(fā)癥少仍有可能產(chǎn)生(chnshng)較嚴(yán)重的并發(fā)癥 及時發(fā)現(xiàn)和處理提前預(yù)防和減少第二頁，共四十九頁。出血(ch xi)腎盂的損傷胸腔的損傷腸道穿孔對脾和肝的損傷敗血癥液體的吸收第三頁，共四十九頁。出血(ch xi)經(jīng)常出現(xiàn)靠近中線的穿刺(chunc) 多次穿刺對解剖關(guān)系異常的腎進(jìn)行穿刺 應(yīng)用抗凝藥物抗血小板藥物第四頁，共四十九頁。出血(ch xi)在大多數(shù)病例中對癥(du zhng)治療偶爾根據(jù)HCT基礎(chǔ)值、存在有合并證和出血量較多情況下輸血治療極少2200 17(

2、0.8%) 栓塞治療 栓塞術(shù)后仍有出血開放手術(shù)探查 第五頁，共四十九頁。最常見的難控制(kngzh)的出血動靜脈瘺（41%）假性動脈瘤(35%) 第六頁，共四十九頁。術(shù)中出血(急性(jxng)失血) 腎實質(zhì)的出血 腎盂腎盞旁的動靜脈分支出血術(shù)后出血（遲發(fā)出血） 動脈瘤 動靜脈瘺第七頁，共四十九頁。腎實質(zhì)(shzh)的出血腎造瘺通道擴張中發(fā)現(xiàn) 擴張管鞘的未端向里插入集合系統(tǒng) 對腎實質(zhì)產(chǎn)生有效的壓迫(yp)止血術(shù)后, 大孔的腎造瘺管(24或26F) 壓迫止血上述方法仍然出血或為活動性出血, 手術(shù)探查 不使用腎造瘺的壓迫球囊導(dǎo)管 (Kaye導(dǎo)管)腎實質(zhì)內(nèi)的動脈出血,腔鏡下電灼治療往往只能惡化病情第八

3、頁，共四十九頁。第九頁，共四十九頁。腎盂腎盞旁的靜脈(jngmi)分支出血比較常見可以用保守方法控制插入較粗的腎造瘺管可以控制靜脈出血 導(dǎo)管夾閉,腎盂腎盞內(nèi)充滿血塊來產(chǎn)生(chnshng)足夠的壓力使靜脈出血停止 當(dāng)出血比較快或從腎靜脈的較大分支出血時這個方法可能無效第十頁，共四十九頁。第十一頁，共四十九頁。第十二頁，共四十九頁。第十三頁，共四十九頁。第十四頁，共四十九頁。第十五頁，共四十九頁。腎盂腎盞旁的動脈分支(fnzh)出血相對少見, 術(shù)中或術(shù)后在術(shù)中, 穿刺針或管內(nèi)出現(xiàn)脈動式出血,顏色鮮紅,并且不能用保守方法止住穿刺通道擴張時,出血多為小動脈 ,可能通過壓迫止血.損傷位于靠近中央部位(

4、如靠近集合系統(tǒng)處)，腔鏡下電灼治療(zhlio)則可能止住小血管出血第十六頁，共四十九頁。多數(shù)情況下,活動性出血, 動脈造影,不要拖延臨時方法 Kaye 壓迫球囊導(dǎo)管充至最大，同時準(zhǔn)備做下一步治療許多 輸血和在血管造影下高選擇性的栓塞術(shù)出血點被確定，動脈造影下的栓塞術(shù)通?？梢钥刂?kngzh)出血開放探查手術(shù)成功率很低，行腎切除術(shù)第十七頁，共四十九頁。術(shù)后出血(ch xi)（遲發(fā)出血(ch xi)）動脈瘤動靜脈瘺第十八頁，共四十九頁。動脈瘤成因 最初操作或穿刺通道擴張中損傷了部分的血管壁，血管壁的損傷部分逐漸變得薄弱，最后破裂，血液流入集合系統(tǒng)表現(xiàn)(bioxin) 間斷性的嚴(yán)重出血和好轉(zhuǎn)交替，

5、幾小時或幾天內(nèi)反復(fù) 治療 活動性出血時 動脈造影術(shù)第十九頁，共四十九頁。第二十頁，共四十九頁。第二十一頁，共四十九頁。動靜脈瘺成因 經(jīng)常由于損傷近端的動脈和靜脈造成，沒有周圍組織的壓近，血液從高壓的動脈直接流回低壓的靜脈側(cè)表現(xiàn) 出血可能立即出現(xiàn)或遲發(fā) 與動脈瘤出血，出血為持續(xù)性的治療(zhlio) 高選擇性的動脈栓塞術(shù)第二十二頁，共四十九頁。第二十三頁，共四十九頁。在罕見的情況下，由于存在中度或重度的腎功能不全，栓塞術(shù)是相對禁忌證，可以采用前面已經(jīng)介紹過的導(dǎo)管技術(shù)，也能夠(nnggu)成功進(jìn)行止血第二十四頁，共四十九頁。腎盂(shny)的損傷腎盂穿孔可以在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)和診斷(zhndun)最常見

6、的病因 暴力使用擴張器擴張造成的損傷 在經(jīng)皮碎石時造成的損傷第二十五頁，共四十九頁。在通道(tngdo)擴張中造成的腎盂穿孔導(dǎo)絲或穿刺針直接穿透內(nèi)側(cè)腎盂壁引起(ynq)，沿著位置錯誤的導(dǎo)絲進(jìn)行擴張，會造成比較大的撕裂用擴張器進(jìn)行擴張的時侯（1630） 擴張通道曲折成角 過于靠近內(nèi)側(cè) 擴張導(dǎo)管過大并需要用力擴張 導(dǎo)絲紐結(jié)第二十六頁，共四十九頁。擴張(kuzhng)通道曲折成角腎被膜處 腎隨呼吸上下移動而患者體位保持不動腎盂(shny)腎盞連接部（漏斗部）球囊擴張器如果穿過集合系統(tǒng)或比較緊的漏斗部，也可能造成腎盂穿孔第二十七頁，共四十九頁。導(dǎo)絲的紐結(jié)(ni ji)常在擴張導(dǎo)管由于穿刺通道曲折纖維膜

7、過于堅硬導(dǎo)致其不能平滑穿過時造成(zo chn)還常見于腎盂的內(nèi)側(cè)壁，導(dǎo)絲從這時向下進(jìn)入或下極腎盞或向上進(jìn)入上極腎盞（尤其是在下極穿刺的時候），在下極處的穿刺其導(dǎo)絲打結(jié)或扭曲的發(fā)生率更高一旦發(fā)生導(dǎo)絲打結(jié)，擴張導(dǎo)管的力量會作用在紐結(jié)導(dǎo)絲處，使其穿出集合系統(tǒng)第二十八頁，共四十九頁。穿孔(chunkng)后處理灌注率需要降低，同時(tngsh)用生理鹽水作灌注液相對較短（例如取出在腎盞輸尿管連接處單發(fā)的小結(jié)石，不需要碎石），則可將管鞘穿過穿孔的部位來盡量減少漏出，同時迅速完成手術(shù)在多數(shù)情況下，停止，放置輸尿管支架，留置腎造瘺管引流順行的腎瘺造影 造影劑外溢停止 第二次操作 撥除腎造瘺管或輸尿管支架第

8、二十九頁，共四十九頁。對胸腔(xingqing)的損傷肺部的并發(fā)癥可能在建立經(jīng)皮腎造瘺通道(tngdo)時發(fā)生對肺或胸膜的損傷隨著穿刺點的升高而增加：肋下穿刺的危險性最低，而經(jīng)第10肋和11肋的肋間穿刺危險性最高吸氣末的穿刺也會增加胸部的并發(fā)癥第三十頁，共四十九頁。術(shù)中對胸腔的透視需要應(yīng)用于每例患者，以評估積液量。透視的獨特作用在于觀察肋膈角是否尖銳，如果發(fā)現(xiàn)有少許積液，在患者麻醉狀態(tài)下會相對容易地將其引流如果引流液很多或包含血液成分(chng fn)，對于臥位并麻醉的患者也可以方便的置入胸管進(jìn)行引流。即使對于術(shù)中透視未見積液的患者，其中一些人日后仍會出現(xiàn)氣胸或胸水（Ogan et al.20

9、03）術(shù)后在恢復(fù)室中，大部分患者需要進(jìn)行胸部X線檢查來進(jìn)一步檢查第三十一頁，共四十九頁。術(shù)后的胸部X線檢查對所有肋間穿刺的患者是必要的，以排除氣胸及胸腔積液如果臨床上發(fā)現(xiàn)(fxin)以上并發(fā)癥，必須置入胸管，同時進(jìn)行負(fù)壓吸引，24小時后可以拔除胸管如果血胸很嚴(yán)重，則需要放置較大的胸管第三十二頁，共四十九頁。Hopper和Yakes(1990) 經(jīng)肋間進(jìn)行穿刺的經(jīng)驗，指出當(dāng)在呼氣末進(jìn)行穿刺時，右側(cè)的肺損傷率為29%，而左側(cè)的肺損傷率為14%其他研究者報道(bodo)肋間穿刺的氣胸發(fā)生率為0%4%，而胸腔積液發(fā)生率為0%8%（Picus et al.1986;Forsyth and Fuchs,1

10、987;Stening and Bourne,1998）Pardalidis和Smith(1995)報道在第11肋和第12肋間進(jìn)行腎造瘺的操作，大約10%的患者會在胸腔內(nèi)出現(xiàn)積液第三十三頁，共四十九頁。腸道穿孔(chunkng)在經(jīng)皮穿刺過程中損傷結(jié)腸的發(fā)生率極低，報道小于1%（Neustein et al.1986;Morse et al. 1988;Gerdpach et al.1997）在研究(ynji)結(jié)腸同腎的解剖關(guān)系后，Hadar 和Gadoth(1984)報道在研究(ynji)病例中存在0.6%的腎后位結(jié)腸。腎后位的結(jié)腸更多發(fā)生在瘦小的女性患者中第三十四頁，共四十九頁。對于馬蹄腎

11、的患者、其他(qt)腎解剖位置異常的患者（如腎融合或異位等）以及既往有空腸回腸手術(shù)史的患者，其穿刺過程中結(jié)腸穿孔的概率會大大增加而且，對于腎造瘺過于靠近外側(cè)的患者，其結(jié)腸損傷的概率也會增加第三十五頁，共四十九頁。結(jié)腸(jichng)損傷對于懷疑結(jié)腸肥大的患者、極瘦的患者和既往有腎手術(shù)(shush)及后腹膜手術(shù)(shush)史的患者，需要進(jìn)行CT的檢查評估。由于大多數(shù)患者均有術(shù)前的CT掃描，可以用于指導(dǎo)穿刺。如果存在術(shù)中的便血、腹膜炎和敗血癥，或在腎造瘺管中有氣體或大便引出時，要考慮到有結(jié)腸穿孔的可能。結(jié)腸穿孔有可能無癥狀，僅僅在術(shù)后的腎造瘺造影術(shù)中發(fā)現(xiàn)，其特征為有造影劑進(jìn)入結(jié)腸。第三十六頁，共

12、四十九頁。穿孔為腹膜后的，可以通過保守療法治療雙豬尾輸尿管導(dǎo)管以確保尿液引流通暢，同時腎造瘺管向外拔出至結(jié)腸腔內(nèi)。將腸道系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)分流可以有效加快愈合過程，防止瘺的形成應(yīng)用廣譜的抗生素，并在手術(shù)后710天從結(jié)腸造瘺管進(jìn)行造影，如果沒有(mi yu)在胃腸道和尿道之間發(fā)現(xiàn)瘺管則可拔除結(jié)腸造瘺管只有在出現(xiàn)，腹膜內(nèi)結(jié)腸穿孔或出現(xiàn)腹膜炎或敗血癥時，考慮開放手術(shù)進(jìn)行修補第三十七頁，共四十九頁。十二指腸(sh rzhchng)穿孔十二指腸位于右腎的前內(nèi)側(cè)，如果進(jìn)行右側(cè)經(jīng)皮穿刺時穿刺過深可能造成其損傷如果錯誤地將導(dǎo)絲尾端較硬的部分(b fen)插入作為引導(dǎo)，應(yīng)用于腎造瘺的擴張，也可能造成十二指腸的穿孔十

13、二指腸穿孔較結(jié)腸穿孔更少（Culkin et al,1985）診斷依賴于術(shù)后的腎造瘺造影所顯示的腎十二指腸瘺第三十八頁，共四十九頁。十二指腸(sh rzhchng)穿孔可以通過放置腎造瘺管和鼻胃管保守治療(zhlio)，鼻胃管可以引流胃液需要給予胃腸外的營養(yǎng)手術(shù)2周后進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查可以進(jìn)一步評估瘺口愈合情況第三十九頁，共四十九頁。對脾和肝的損傷(snshng)對脾的損傷很少見，尤其當(dāng)脾大小正常時損傷更是少見Hopper和Yake(1990)對腎、脾和肋骨的解剖關(guān)系進(jìn)行了研究，指出肋上的穿刺引起脾損傷非常少見當(dāng)脾增大時，脾損傷的可能性增加，建議應(yīng)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)，以免損傷脾如果

14、脾被穿透或裂傷，會造成顯著(xinzh)出血，需要進(jìn)行外科手術(shù)探查，通常需要進(jìn)行脾切除術(shù)第四十頁，共四十九頁。對肝的損傷較脾的損傷更為少見(sho jin)。在肝增大的病例中，穿刺損傷的概率也會增大CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)在這些病例中建議使用，來確保穿刺的準(zhǔn)確對肝的損傷經(jīng)常采用保守療法，開放的探查手術(shù)很少采用第四十一頁，共四十九頁。敗血癥要求所有(suyu)經(jīng)皮穿刺操作的患者均需要在術(shù)前進(jìn)行尿液培養(yǎng)，以便采用恰當(dāng)?shù)目股厥鼓蛞簾o菌盡管有這種預(yù)處理，敗血癥在經(jīng)皮穿刺取石的患者中報道發(fā)生率在0.25%1.5%（Segura et al.1985;Rao et al.1991）。在這些病例中，感

15、染的尿液被組織吸收。第四十二頁，共四十九頁。Segura及其同事（1985）指出(zh ch)大約600ml外滲的感染體液就可以擊敗體內(nèi)的防御機制而導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生當(dāng)鹿角狀結(jié)石被取出后，抗生素抗菌譜則需要涵蓋患者特異的細(xì)菌和結(jié)實常見的產(chǎn)生尿素酶的微生物第四十三頁，共四十九頁。液體(yt)的吸收發(fā)生了靜脈損傷(snshng)或集合系統(tǒng)穿孔的患者需要進(jìn)行體液量的監(jiān)測在靜脈損傷或腎盂穿孔時，持續(xù)的高壓灌注可以造成靜脈系統(tǒng)對灌注液的大量吸收這時，灌注液需要盡可能為生量鹽水，以減少稀釋性低鈉血癥的發(fā)生 第四十四頁，共四十九頁。經(jīng)皮腎手術(shù)(shush)的并發(fā)癥對過于靠近中線的穿刺、多次穿刺和對解剖關(guān)系異常的腎進(jìn)行穿刺，其出血的可能性會明顯增加。一個壓迫性球囊導(dǎo)管(dogun)（Kaye導(dǎo)管(dogun)）需要備于手術(shù)包中，如果出現(xiàn)活動性出血或使用較大的腎造瘺導(dǎo)管(dogun)仍然不能控制的出血，可以用來壓迫止血。第四十五頁，共四十九頁。穿刺后的遲發(fā)出血經(jīng)常由假性動脈瘤或動靜脈瘺產(chǎn)生。如果腎盂在穿刺過程(guchng)中穿孔，操作應(yīng)該停止，并且要放置輸尿管支架和腎造瘺管進(jìn)行充分引流。第四十六頁，共四十九頁。由于(yuy)對肺和胸膜的損傷危險性隨穿刺點的升高而增大，因此對于進(jìn)行肋間穿刺的患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行胸部X線檢查經(jīng)皮腎手術(shù)引起結(jié)腸穿孔，應(yīng)將腸道系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)分流，防止瘺的形成。輸尿管