內(nèi)科胸腔鏡臨床應(yīng)用

1、關(guān)于內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用第1頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四概述內(nèi)窺鏡診斷和治療胸腔疾病已接近100年，我國接近15年內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的關(guān)鍵是“內(nèi)科”，即由內(nèi)科醫(yī)生操作專用的內(nèi)科胸腔鏡設(shè)備進行以胸膜病變的診斷為主的內(nèi)窺鏡技術(shù)窺鏡高清晰、微細(xì)化的設(shè)計既可全面的觀察，小于1mm直徑的肺大泡也可以用高分辨鏡頭看見，故可以發(fā)現(xiàn)自發(fā)性氣胸是發(fā)生在“不正常的肺”。胸腔鏡檢查創(chuàng)傷極低，合并癥極少，檢查的費用低廉，住院僅25天。血胸的止血、膿腔的引流、肺大泡的（激光、電）消融等也可以在內(nèi)科胸腔鏡下操作。第2頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡

2、的區(qū)別 內(nèi)科 外科 目的 診斷 治療 設(shè)備 簡單 復(fù)雜 麻醉 局麻 全麻 進入 單個 三個 場所 窺鏡室 手術(shù)室 費用 數(shù)百 數(shù)萬 醫(yī)院 大、小醫(yī)院 大醫(yī)院第3頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四胸腔鏡的作用壁層胸膜的病變臟層胸膜病變膈肌胸膜縱隔胸膜肺表面1mm病灶引流管放置氣胸的診治血胸的止血、膿腔的引流、肺大泡的（激光、電）消融等 第4頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四設(shè)備要求 硬式鏡 常用。具有操作方便、容易掌握的特點?；顧z的組織塊較大診斷和治療也可同步進行 軟硬結(jié)合，它是由可彎曲的前端與硬質(zhì)的操作桿部組成。與電子鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng)。這種

3、胸腔鏡正逐漸在臨床上得到應(yīng)用，具有良好的應(yīng)用前景。第5頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四檢查技術(shù)人工氣胸器械的使用穿刺點的選擇麻醉一般操作引流第6頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四標(biāo)準(zhǔn)穿刺點安全三角：該處沒有大的肌肉阻擋穿刺。自發(fā)氣胸的病人在34肋間隙，因為漏氣口經(jīng)常在上葉胸腔積液的病人選擇5、6、7肋間隙，6、7肋間隙尤其適合懷疑患轉(zhuǎn)移性腫瘤和間皮瘤的患者，在第4或5肋間隙進行穿刺有利于進行肺臟組織活檢，因為所有的肺葉均能迅速而且容易地觀察到。 第7頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四側(cè)臥位 健側(cè)臥位，墊子墊在胸壁下面使上

4、面的脊柱呈弓形，使肋間隙變大。上肢舉高并與身體成一直角，增寬肋間隙。醫(yī)生面對病人，助手在病人的背后面，靜脈緩慢滴注鹽溶液，為藥品提供緊急通路。身旁要有氧氣，手指氧分壓監(jiān)測可使操作者安心。第8頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四應(yīng)用指征胸腔積液 胸膜占位性病變 肺癌的分期 胸腔積液的胸膜固定術(shù) 自發(fā)性氣胸的診斷與治療 其它 極少和謹(jǐn)慎應(yīng)用：肺活檢、膿胸 、交感神經(jīng)瘤的切除，血胸或術(shù)后血凝塊的清除，心包引流及活檢，乳靡胸的治療等。 第9頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 胸腔鏡對胸腔積液的診斷準(zhǔn)確率 作者 年限 胸腔鏡 細(xì)胞學(xué) 常規(guī)活檢Loddenke

5、per 1983 95% 62% 44%Loddenkeper 1978 92% 35Menzies 1991 96%Boutin 1991 97%Decamp 1973 94%Weissgerg 1981 96%Canto 1985 95%Boutin 1985 92.5%(21個研究的薈萃分析4301例）褚云霞 1995 97 高平 2003 98第10頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 胸腔鏡對惡性胸腔積液的診斷準(zhǔn)確率 作者 病例數(shù) 診斷的準(zhǔn)確率Boutin 261 93%Canto 137 94%Decamp 50 94%Loddenkeper 208 95%L

6、ewis J 22 91%Brandt 133 92%Swierenga 79 95%Lewis R 21 100%張敦華 130 91.5%第11頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 胸腔鏡在結(jié)核性胸腔積液的診斷價值 作者 病例數(shù) 診斷的準(zhǔn)確率Loddenkeper 84 96%Boutin 18 94%Bergqvist 59 98%Fleishman 25 88%Enk 48 75%徐樹德 51 94%張敦華 11 91% 褚云霞 66 95 第12頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四自發(fā)性氣胸治療中的應(yīng)用 胸腔插管后持續(xù)漏氣72小時。自發(fā)性氣

7、胸的首次復(fù)發(fā)。高空作業(yè)、漁民、司機、潛水員等高復(fù)發(fā)風(fēng)險的特殊職業(yè)者或偏遠地區(qū)人員，首次氣胸發(fā)作。 有對側(cè)氣胸病史，首次氣胸發(fā)作。 首次氣胸發(fā)作，但患者希望了解潛在肺病及減少復(fù)發(fā)的危險（相對單純胸腔置管引流術(shù)）。 開胸術(shù)風(fēng)險大、不能耐受的患者 第13頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四診斷與治療自發(fā)性氣胸是常見病，復(fù)發(fā)率高，有文獻報道高達2050%。Meton曾進行一項流行病學(xué)調(diào)查，他發(fā)現(xiàn)第一次氣胸發(fā)作的概率為8.6/100000，第二次發(fā)作的概率為8.3/100000，兩者非常接近，與肺表面的大泡密切相關(guān)。Reid根據(jù)大泡的直徑將肺大泡分為三種類型： 型：大泡非常小，只有

8、通過光鏡才能發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡及肉眼觀察往往認(rèn)為正常。 型：稍大體積的大泡，固定與肺實質(zhì)相通。 型：巨大肺大泡 第14頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四Vanderchuren用胸腔鏡將氣胸分為四期期 特發(fā)性，胸腔鏡正常，占40%。胸片或CT無發(fā)現(xiàn)病變，治療手段就是胸腔鏡檢查胸膜粘連術(shù)。期 伴發(fā)胸膜粘連者，占12%。粘連帶為前次閉式引流的并發(fā)癥。可通過胸腔鏡進行松解，部分破裂的大皰位于粘連帶的根部，造成破裂口持續(xù)開放，可以通過胸腔鏡切斷粘連帶，同時應(yīng)用生物膠封閉或應(yīng)用激光凝固破裂口。粘連帶的撕裂經(jīng)常并發(fā)血胸，活動性出血可以應(yīng)用激光或電灼凝固止血。期，肺大泡，直徑2cm，占31

9、%。大皰的直徑大多在1mm左右，較小的病變，直徑1.5 cm2 cm的大泡，一般壁薄帶蒂，可以通過胸腔鏡進行凝固處理，然后行胸膜粘連術(shù)。期肺大皰，肺大泡，直徑2cm，占17%。最好的方法為開胸手術(shù)，但如果存在外科禁忌癥，如呼吸衰竭，肺纖維化等，也可以考慮應(yīng)用胸腔鏡來治療。 第15頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四各種方法治療氣胸的療效比較（薈萃分析）治療方法 文獻數(shù) 年限 病例數(shù) 復(fù)發(fā)率休息 13 19611983 912 28%引流 13 19611989 1627 21%四環(huán)素 10 19821989 202 20%纖維蛋白凝膠8 19781987 493 15.2

10、%滑石粉 13 19471989 505 7.3%滑石粉 1985 100 5%外科手術(shù) 18 19491984 1143 1.5%第16頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四治療相應(yīng)部位噴灑2ml3ml的2%滑石粉 對胸腔內(nèi)可見粘連帶，用YAG激光燒灼，沒有明顯血管的粘連帶直接用血管鉗鉗夾 對小的破裂口或較小的肺大泡（直徑小于2cm），可用YAG激光燒灼使病變組織凝固 第17頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四胸膜固定術(shù)惡性胸腔積液 持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸。 雙側(cè)氣胸。合并肺大庖。肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。第18頁，共49頁，2022年，5月20日，1

11、0點19分，星期四 常用藥物在胸膜固定術(shù)中的療效作者 病例數(shù) 藥物 療效(%)Mejer (1977) 25 阿的平/塞替哌 64/27Bayly (1978) 22 四環(huán)素/阿的平 83/90 Gupta (1980) 25 四環(huán)素/博來霉素 58/54Millar(1980) 21 短小棒狀桿菌 /氮芥 56/42O Neill (1980) 24 四環(huán)素/引流 72/36Fentiman(1983) 37 氮芥/滑石粉 56/90Zaloznik(1983) 24 四環(huán)素/引流 77/22Sorensen (1984) 21 滑石粉 /引流 100/60Boutin (1985) 40

12、滑石粉 /四環(huán)素 90/50Leahy (1985) 32 短小棒狀桿菌 /四環(huán)素 88/79Fentiman (1986) 41 滑石粉 /四環(huán)素 92/48Hillerdal (1986) 32 短小棒狀桿菌 /博來霉素 65/13Kessinger (1987) 34 四環(huán)素/博來霉素 39/31第19頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 四環(huán)素的胸膜粘連效果作者 成功病例數(shù) 有效率Rubinson(1972) 10/12 83%Wallach(1975) 7/7 100%Bayly (1978) 10/12 83%Dunkel (1986) 53/60 80%Gr

13、avelyn(1987) 15/25 60%Sherman (1987) 101/108 89%第20頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 滑石粉的胸膜粘連效果(胸腔鏡檢查)作者 成功病例數(shù) 有效率Todd(1980) 158/163 90%Scarbonchi(1981) 67/77 87%Harley(1979) 40/44 90%Escamilla(1986) 80/99 80%Canto(1985) 110/128 86%Boniface(1989) 251/270 93Ladjimi(1989) 170/218 78%第21頁，共49頁，2022年，5月20日，

14、10點19分，星期四 診斷性胸腔鏡技術(shù)的適應(yīng)癥不明原因的胸腔積液胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查陰性的肺癌患者（用于排除胸膜轉(zhuǎn)移癌）胸膜間皮瘤的確診和分期氣胸（放置引流管之前）對一些特異性感染和懷疑腫瘤復(fù)發(fā)者可用外科胸腔鏡進行檢查第22頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 治療性胸腔鏡技術(shù)的適應(yīng)癥對反復(fù)發(fā)作的惡性胸腔積液和內(nèi)科治療無效的漏出性胸腔積液患者使用滑石粉進行胸膜固定術(shù) 某些不能選擇外科方法治療的復(fù)發(fā)性氣胸膿胸和肺炎旁積液的清除胸膜粘連松解術(shù)直視下放置引流管第23頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 禁忌癥嚴(yán)重的心功能不全嚴(yán)重的肺功能不全凝血功能障礙(快速

15、凝血酶原 60%,血小板80,000)術(shù)前一周內(nèi)使用了抗凝藥物貧血（Hb6mmol/l）嚴(yán)重的脊柱后凸側(cè)彎嚴(yán)重的冠心病術(shù)前6周內(nèi)發(fā)生過心肌梗第24頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四局麻下胸腔鏡檢查術(shù) 優(yōu)點降低患者的應(yīng)激反應(yīng)對儀器設(shè)備和操作者的技術(shù)要求相對不高費用低適用于任何年齡的患者沒有全麻的風(fēng)險 缺點視野受到限制一些特殊的復(fù)雜的胸膜粘連患者應(yīng)用受限活檢標(biāo)本相對較小手術(shù)醫(yī)生必須密切留意患者的舉動出現(xiàn)并發(fā)癥時處理不方便第25頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四全麻下胸腔鏡檢查術(shù) 優(yōu)點肺完全塌陷后可以獲得清晰的視野可以應(yīng)用于一些特殊的復(fù)雜的胸膜粘連患者

16、可以獲取較大的活檢標(biāo)本出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥時可以立即實行開胸手術(shù)處理 缺點對儀器設(shè)備和操作者的技術(shù)要求較高費用相對昂貴要承擔(dān)全麻的風(fēng)險年老的患者因為術(shù)后可能會出現(xiàn)一些短暫的并發(fā)癥導(dǎo)致其難以耐受第26頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四并發(fā)癥及其預(yù)防常見的并發(fā)癥：良性心律失常、輕度高血壓或低氧血癥，這些并發(fā)癥幾乎能夠通過吸氧完全糾正?；顧z后出血（自行止血，電凝固止血）；活檢后氣胸、支氣管胸膜瘺（安全的穿刺點和小心地活檢可以避免）；空氣或氣體的栓塞（0.1%）；復(fù)張性肺水腫；皮下氣腫、滑石粉胸膜固定術(shù)后發(fā)熱、切口局部感染、切口皮膚感覺異常、腫瘤胸部的種植轉(zhuǎn)移總之，內(nèi)科胸腔鏡為一項

17、安全的侵入性檢查，其并發(fā)癥發(fā)生率報道不同，為3%22.6%，但嚴(yán)重并發(fā)癥少見，已報道的死亡率為0.01-0.6%。第27頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四肝性胸水膈肌小泡第28頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四肝性胸水奇靜脈曲張第29頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四肝性胸水膈肌血管擴張及膈肌小泡第30頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四膈肌血管擴張第31頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四胸腔異物第32頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四乳糜胸第33頁，共

18、49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四胸膜結(jié)核第34頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四胸外傷第35頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四胸外傷第36頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四間皮瘤第37頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四間皮瘤第38頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四胸膜轉(zhuǎn)移瘤第39頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四胸膜轉(zhuǎn)移瘤第40頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四氣胸肺大泡第41頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四氣胸第42頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四多發(fā)性肺大泡第43頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四氣胸粘連帶第44頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四幕狀血管粘連帶（結(jié)核）第45頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四胸膜轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)（透明細(xì)胞癌）第46頁，共49頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四前景