原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料培訓(xùn)課件

1、教學(xué)目標(biāo)（一）掌握原發(fā)性肝癌的護(hù)理評估、護(hù)理論斷/問題、 護(hù)理措施。（二）熟悉原發(fā)性肝癌的護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理評價。（三）熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、治療原則。（三）了解原發(fā)性肝癌的病理生理。原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/20221教學(xué)目標(biāo)（一）掌握原發(fā)性肝癌的護(hù)理評估、護(hù)理論斷/問題、 概述 原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我國常見惡性腫瘤之一。死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位，在部份地區(qū)的農(nóng)村中則占第二位，僅次于胃癌。高發(fā)于東南沿海地區(qū)，以40-49歲男性多見。原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/20222概述 原發(fā)性肝癌（p

2、rimary carci病因及發(fā)病機(jī)制 迄今尚不清楚，根據(jù)高發(fā)區(qū)流行病學(xué)調(diào)查，以下因素可能與肝癌流行有關(guān)。 病毒性肝炎和肝硬化 黃曲霉毒素 飲水污染 遺傳因素 其他 酒精中毒；亞硝胺；農(nóng)藥如有機(jī)氯類等；微量元素 原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/20223病因及發(fā)病機(jī)制 迄今尚不清楚，根據(jù)高發(fā)區(qū)流病理生理分類 按大體類型分三類 結(jié)節(jié)型：癌腫呈結(jié)節(jié)狀，其大小不一，散在分布且 多伴有肝硬化；最常見巨塊型：呈單獨巨塊或結(jié)節(jié)密集融合成片，較少伴 有肝硬化或硬變程度較輕微；彌漫型（最少見）：占居全肝呈現(xiàn)灰色點狀結(jié)節(jié)， 肉眼難以和肝硬化區(qū)別。原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/20224病理生理分類 按

3、大體類型分三類原發(fā)性肝癌專題知識宣 病理生理分類 組織學(xué)分型 肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型， 我國以肝細(xì)胞型為多見(占90%以上) 原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/20225 病理生理分類 組織學(xué)分型原發(fā)性肝癌專題知識宣講病理生理分類 按腫瘤直徑大小分 微小肝癌（2cm） 小肝癌（2cm，5cm） 大肝癌（ 5cm 10cm） 巨大肝癌（ 10cm ）原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/20226病理生理分類 按腫瘤直徑大小分原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料病理生理轉(zhuǎn)移途徑1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門靜脈并形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內(nèi)可引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，門靜脈主干瘤栓阻塞

4、可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。 2.肝外轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移：以肺轉(zhuǎn)移率最高，還可累及骨、腦等器官。 淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移到主動脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結(jié)。 種植轉(zhuǎn)移：偶爾發(fā)生，如種植于腹膜、盆腔、胸腔。 原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/20227病理生理轉(zhuǎn)移途徑1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也臨床表現(xiàn)癥狀 起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應(yīng)用AFP及B型超檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀而來就診者其病程大多已進(jìn)入中晚期。不同階段的肝癌，其臨床表現(xiàn)有明顯差異。 肝癌的癥狀 肝痛、乏力、納

5、差、消瘦是最具特征性的臨床癥狀。 原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/20228臨床表現(xiàn)癥狀 原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/2/2臨床表現(xiàn)癥狀 1、肝區(qū)疼痛：最常見，間歇持續(xù)性，鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛。突然發(fā)生劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。 原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/20229臨床表現(xiàn)癥狀 原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/2/2臨床表現(xiàn)癥狀2.消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。 3.乏力、消瘦、全身衰弱,晚期少數(shù)病人可呈惡病質(zhì)狀。

6、 4.發(fā)熱：一般為低熱，偶達(dá)39以上，呈持續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。發(fā)熱與癌腫壞死產(chǎn)物吸收有關(guān)。癌腫壓迫或侵犯膽管可并發(fā)膽道感染。 原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202210臨床表現(xiàn)癥狀2.消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔臨床表現(xiàn)癥狀 5.轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)癥狀。如轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜轉(zhuǎn)移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動脈可引起肺梗塞，可突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難和胸痛。轉(zhuǎn)移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。轉(zhuǎn)移到脊柱或壓迫脊髓神經(jīng)可引起局部疼痛和截癱等。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的定位癥狀和體征，顱內(nèi)高壓亦可導(dǎo)致腦疝而突然死亡。 原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/20

7、2211臨床表現(xiàn)癥狀 5.轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)癥臨床表現(xiàn)癥狀6.其他全身癥狀：癌腫本身代謝異常等原因引起的內(nèi)分泌或代謝方面的癥候群稱之為癌旁綜合癥，有時可先于肝癌本身的癥狀。常見的有： 自發(fā)性低血糖癥 紅細(xì)胞增多癥 其他罕見的尚有高脂血癥原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202212臨床表現(xiàn)癥狀6.其他全身癥狀：癌腫本身代謝異常等原因引起 臨床表現(xiàn)體征1.肝腫大 進(jìn)行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。2.脾腫大 多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例。3.腹水 草黃色或血性，多因合并肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。4.黃疸 當(dāng)癌腫廣泛浸潤可引起肝細(xì)胞性黃疸5.肝區(qū)血管雜音 6

8、.肝區(qū)摩擦音 7.轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202213 臨床表現(xiàn)體征1.肝腫大 進(jìn)行性肝腫大為最常見的特征性體輔助檢查1、定性診斷甲胎蛋白(AFP)實驗：對流電泳法陽性或放免法測定400mg/ml；持續(xù)四周，并排除妊娠、活動性肝病及生殖腺胚胎源性腫瘤。其他標(biāo)志檢查： 血清酶學(xué)檢查 原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202214輔助檢查1、定性診斷原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/2/20輔助檢查2、定位診斷1）B超檢查，獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發(fā)現(xiàn)23cm以下的微小肝癌。 2）放射性核素肝臟顯像，病變的大小在2cm以上才能呈現(xiàn)陽性結(jié)果。 3）CT及MRI：可以檢

9、出直徑1cm左右的微小肝癌。4）選擇性肝動脈造影及數(shù)字減影造影，選擇性肝動脈造影(DSA)，是一種靈敏的檢查方法，可顯示直徑在lcm以內(nèi)的肝癌 原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202215輔助檢查2、定位診斷原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/2/20處理原則 早期肝癌應(yīng)盡量采取手術(shù)切除。對不能切除的大肝癌亦可采用多模式的綜合治療。 （一）手術(shù)治療 肝癌的治療仍以手術(shù)切除為首選，早期切除是提高生存率的關(guān)鍵，腫瘤越小，五年生存率越高。 （二）姑息性外科治療 適于較大腫瘤或散在分布或靠近大血管區(qū)，或合并肝硬化限制而無法切除者，方法有肝動脈結(jié)扎和（或）肝動脈插管化療、冷凍、激光治療、微波治療，術(shù)中肝

10、動脈栓塞治療或無水酒精瘤內(nèi)注射等，有時可使腫瘤縮小，血清AFP下降，為二步切除提供機(jī)會。 原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202216處理原則 早期肝癌應(yīng)盡量采取手術(shù)切除。對不處理原則（三）多模式的綜合治療一般多以肝動脈結(jié)扎加肝動脈插管化療的二聯(lián)方式為基礎(chǔ)，加外放射治療為三聯(lián)，如合并免疫治療四聯(lián)。以三聯(lián)以上效果最佳。 （四）肝動脈栓塞化療（TAE） （五）無水酒精瘤內(nèi)注射 （六）放射治療 （七）導(dǎo)向治療 （八）化療 （九）生物治療 （十）中草藥 原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202217處理原則（三）多模式的綜合治療一般多以肝動脈結(jié)扎加肝動脈插管護(hù)理評估術(shù)前評估 健康史、身體狀況、心

11、理-社會狀況術(shù)后評估 了解麻醉、手術(shù)過程 了解術(shù)后生命體征、創(chuàng)口、引流管、腹部癥狀體征、肝功能等原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202218護(hù)理評估術(shù)前評估原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/2/2022護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題1.焦慮、恐懼或絕望與下列因素有關(guān)：突然發(fā)病或病情較長；忍受較重的痛苦；擔(dān)憂預(yù)后；經(jīng)濟(jì)拮等。 2.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與急、慢性 肝炎 疾病的代謝性消耗、肝功能不良及營養(yǎng)攝入不足等因素有關(guān)。 3.潛在的術(shù)前并發(fā)癥急性 腹膜炎 、上 消化道出血 、 休克 等，與肝癌突然破裂有關(guān)。 4.潛在的術(shù)后并發(fā)癥腹腔內(nèi)出血、胃腸道出血、肝功能 衰竭 或 肝性腦病 、腹水、胸水、膽

12、汗?jié)B漏、腹腔感染等。5.知識缺乏缺乏康復(fù) 保健 知識。 原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202219護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題1.焦慮、恐懼或絕望與下列因素有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)1、病人能積極配合治療及護(hù)理2、疼痛緩解3、未出現(xiàn)并發(fā)癥4、原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202220 護(hù)理目標(biāo)1、病人能積極配合治療及護(hù)理原發(fā)性肝癌專題知識宣護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1、一般護(hù)理：飲食、休息、環(huán)境等2、疼痛護(hù)理：舒適體位、藥物3、心理護(hù)理：病人、家屬原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202221護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1、一般護(hù)理：飲食、休息、環(huán)境等原發(fā)性肝護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理病情觀察腹腔引流管護(hù)理用藥指導(dǎo)適當(dāng)營養(yǎng)預(yù)防

13、并發(fā)癥：低血糖、膽瘺、肝功能衰竭、 肝性腦病原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202222護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/2/20術(shù)后護(hù)理病情觀察 肝手術(shù)后，特別是廣泛性肝葉切除后易發(fā)生諸多并發(fā)癥，其死亡率甚高。并發(fā)癥有：腹腔內(nèi)出血胃腸出血肝功能衰竭或肝性腦病腹水膽汁滲漏腹腔感染胸腔積液因而術(shù)后必須嚴(yán)密觀察生命體征、出血癥狀、意識變化，黃疸、腹水、尿量情況，腹部和胸部癥狀及體征，各種引流管的引流情況，血、尿常規(guī)，電解質(zhì)及酸堿平衡指標(biāo)測定，肝腎功能檢驗，必要時還應(yīng)進(jìn)行超聲波、X線等特殊檢查。原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202223術(shù)后護(hù)理病情觀察 肝手術(shù)后，特別是術(shù)后護(hù)

14、理體位及活動 體位及活動：病情平穩(wěn)后宜取半臥位。肝手術(shù)后一般不宜過早起床活動，尤其是肝葉切除術(shù)后過早活動易致肝斷面出血。但可臥床活動，鼓勵深呼吸及咳嗽，防止 肺炎 、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生。 原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202224術(shù)后護(hù)理體位及活動 體位及活動：病情平術(shù)后護(hù)理飲食與輸液 飲食與輸液：術(shù)后禁飲食，胃腸減壓，同時輸液支持，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。胃腸功能恢復(fù)后給流食，以后酌情改半流食、普通飲食。對廣泛肝葉切除術(shù)后，也可使用要素飲食或靜脈高營養(yǎng)支持。 原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202225術(shù)后護(hù)理飲食與輸液 飲食與輸液：術(shù)后術(shù)后護(hù)理抗生素使用 繼續(xù)使用抗生素：防治肝

15、創(chuàng)面、腹腔及胸部等各種術(shù)后感染。 原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202226術(shù)后護(hù)理抗生素使用 繼續(xù)使用抗生素：防治肝創(chuàng)面、腹腔術(shù)后護(hù)理引流管護(hù)理 引流管護(hù)理：肝手術(shù)后可能使用多種引流，應(yīng)保持各種引流管通暢，妥善固定，詳細(xì)觀察并記錄引流量和內(nèi)容物的性狀以及變化情況。注意無菌操作，每日更換引流袋。肝葉切除術(shù)后肝周的引流管一般放置35天，滲液明顯減少時應(yīng)及時去除引流管。原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202227術(shù)后護(hù)理引流管護(hù)理 引流管護(hù)理：肝手術(shù)后護(hù)理出院指導(dǎo) 出院康復(fù)指導(dǎo)：遵醫(yī)囑適當(dāng)休息；調(diào)節(jié)飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)；遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥；定期隨診復(fù)查，了解肝功能變化及病情復(fù)發(fā)情況。術(shù)后還應(yīng)注意甲胎蛋白追蹤檢查結(jié)果，或注意觀察有無肝癌的轉(zhuǎn)移。原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202228術(shù)后護(hù)理出院指導(dǎo) 出院康復(fù)指導(dǎo)：遵醫(yī)TACE護(hù)理 介入治療前準(zhǔn)備： 術(shù)前檢查：輔助檢查 皮膚準(zhǔn)備 碘過敏試驗 術(shù)前4h禁食水、術(shù)前半小時肌注安定原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202229TACE護(hù)理 介入治療前準(zhǔn)備： 術(shù)前檢查TACE護(hù)理 術(shù)后1-2天嚴(yán)密觀察生命體征 給氧 不良反應(yīng)護(hù)理：惡心嘔吐、腹痛腹脹 預(yù)防感染 拔管護(hù)理：加壓包扎8h，平臥24h 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：局部血腫、 假性動脈瘤、急性血栓性靜脈炎原發(fā)性肝癌專題知識宣講材料10/5/202230TACE護(hù)