對比劑腎病-課件

1、 對比劑腎病的預(yù)防 劉志琴對比劑腎病劉志琴 對比劑腎病劉志琴PCI手術(shù)第三大難題-對比劑腎?。–IN）PCI手術(shù)越來越復(fù)雜，造影劑（對比劑 contrast medium）用量越來越多，對比劑腎?。╟ontrast induced nephropathy，CIN ）的發(fā)生率隨之增高，且CA病變越復(fù)雜，腎動脈硬化常越重，更越易并發(fā)CIN ?！皩Ρ葎┠I病” 已經(jīng)成為心臟介入領(lǐng)域繼支架術(shù)后“血栓形成”及支架術(shù)后“再狹窄”之后的第三大難題因此合理應(yīng)用對比劑，預(yù)防對比劑腎病已經(jīng)成為我們面臨的重大問題！對比劑腎病劉志琴2022/10/62PCI手術(shù)第三大難題-對比劑腎?。–IN）對比劑腎病 對比劑腎病是目

2、前醫(yī)源性急性腎功能衰竭 的第三位常見原因 ，其發(fā)生率在進(jìn)一步增高(Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002 )25的患者遺留腎功能不全延長住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用增加呼衰、敗血癥等并發(fā)癥的危險(xiǎn)發(fā)生對比劑腎病的病死率比未發(fā)生對比劑腎病患者的病死率高出4倍 ( Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:14891494)對比劑腎病劉志琴2022/10/63 對比劑腎病是目前醫(yī)源性急性腎功能衰竭 的第CIN 住院期死亡率升高P0.0000001住院死亡率%出現(xiàn)急性腎衰(AR

3、F)的患者中，特別是有糖尿病(DM)的患者，住院期死亡率大大升高對比劑腎病劉志琴2022/10/64CIN 住院期死亡率升高P100ml就可能造成CIN。幾乎所有造影后患者都可能出現(xiàn)輕微、短暫的腎功能受損Mccullough 研究1826例心血管造影的患者，發(fā)現(xiàn)：對比劑腎病的發(fā)生率為14.5冠心病危險(xiǎn)因素越多、冠脈病變越復(fù)雜，腎功能受損越重，CIN的發(fā)生率越高 對比劑用量越大越易發(fā)生CIN等滲對比劑CIN的發(fā)生率低于高滲、低滲對比劑 對比劑腎病的發(fā)生率與腎功能損害的程度密切相關(guān) 1.（Katholi RE, Taylor GJ, Mccamm WP, et al. Radiology 1995

4、, 195: 17-22 )2. ( Rudnick MR, Bems JS, Cohen RM, et al. Semin Nephrol, 1997, 17:1526 ) 3.（ Mccullough, PA, Wolyn R, Rocher LL. et al. Am J Med 1997, 103:368-375 ) 4. ( Marenzi G, Marana I, Lauri G, et al. N Engl J Med, 2003, 349: 1333-1340 )對比劑腎病劉志琴2022/10/66對比劑腎病的流行病學(xué)30ml即可有腎毒性，100ml就可能對比劑腎病的流行病學(xué)對

5、比劑腎病的發(fā)生率與腎功能損害的程度密切相關(guān) 血清肌酐（Scr） 腎功能損害發(fā)生率 132.6 169.1mol/L 4.7% 176.8212.2mol/L 14.3% 221.0 256.4mol/L 20.0%對比劑腎病劉志琴2022/10/67對比劑腎病的流行病學(xué)對比劑腎病的發(fā)生率與腎功能損害的程度密切對比劑進(jìn)入腎臟腎小球?yàn)V過，對腎小管上皮的直接毒性作用對比劑分子在尿中濃縮，用藥后4小時(shí)達(dá)到200-500mg/ml對比劑不經(jīng)腎小管吸收和分泌尿的高滲狀態(tài)增加腎小管內(nèi)的靜水壓腎小球?yàn)V過率降低刺激腎小球/腎小管反饋機(jī)制腎臟小動脈收縮腎臟總血流量減少滲透壓效應(yīng)血流動力學(xué)效應(yīng)殘留的血流從髓質(zhì)部分流

6、到皮質(zhì)部腎小管上皮的代謝需求增加腎小管的缺血損傷腎小管功能損害腎臟工作效率降低對比劑誘發(fā)的腎病 酶從尿中排泄 血清肌酐清除率降低化學(xué)毒性對比劑腎病的發(fā)生機(jī)制對比劑腎病劉志琴2022/10/68對比劑進(jìn)入腎臟腎小球?yàn)V過，對腎小管上皮對比劑分子在尿中濃縮， 1、高滲對比劑: 7倍人體滲透壓（ 290mOsm/kg H2O ）超高滲 (2000mOsm/kg H2O) 泛影葡胺 2、低滲對比劑：2-3倍人體滲透壓（高滲） (844mOsm/kg H2O，實(shí)際對人體高滲），包括： 碘海醇(歐乃派克)、 碘帕醇(碘比樂)、 碘普胺(優(yōu)維顯)、 碘克酸3、等滲對比劑：接近人體滲透壓(約為300mOsm/L

7、) （290mOsm/kg H2O ）： 碘克沙醇（威視派克）Mc Cullogh et al. JACC 2006對比劑腎病劉志琴2022/10/69 1、高滲對比劑: 7倍人體滲透壓（ 29對比劑的滲透壓05001000150020002500血液碘克沙醇碘克酸碘美普爾碘佛醇碘普胺碘帕醇碘噴托碘海醇碘比醇泛影葡胺滲透壓 (mOsm/kg水)+*威視派克（碘克沙醇）* 320 mg I/mL 350 mg I/mL 370 mg I/mL*HOCM（高滲對比劑）LOCM（低滲對比劑，其實(shí)是高滲）血漿滲透壓300mOsm/kg H2O對比劑腎病劉志琴2022/10/610對比劑的滲透壓0500

8、1000150020002500血液碘血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在不同滲透壓對比劑中的表現(xiàn)紅細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 等滲對比劑(威視派克)(290mOsm/kg H2O) 生理鹽水(與血漿等滲) 高滲對比劑8倍人體滲透壓(2000mOsm/kg H2O)低滲對比劑2-3倍人體滲透壓(844mOsm/kg H2O)對比劑腎病劉志琴2022/10/611血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在不同滲透壓對比劑中的表現(xiàn)紅細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 碘克沙醇(威視派克)非離子，降低過敏反應(yīng)發(fā)生與人體等滲，避免高滲透壓對腎小管上皮細(xì)胞損害九羥基親水性高，與細(xì)胞膜蛋白結(jié)合少，降低對細(xì)胞的化學(xué)毒性對比劑腎病劉志琴2022/10/612碘克沙醇(威視派克)非離子，

9、降低過敏反應(yīng)發(fā)生對比劑腎病劉志琴冠脈介入診斷治療技術(shù)廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)生應(yīng)該重視對比劑腎?。–IN）因?qū)Ρ葎┻M(jìn)入體內(nèi)即進(jìn)入腎臟，所以血液透析不能減輕對比劑對腎臟的損害。每一個(gè)病人都應(yīng)該進(jìn)行CIN風(fēng)險(xiǎn)的評估采取有效的預(yù)防、治療措施，盡可能減少CIN的發(fā)生。對比劑腎病劉志琴2022/10/613冠脈介入診斷治療技術(shù)廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)生應(yīng)該重視對比劑腎?。–2007年8月14日 ACC/AHA 聯(lián)合修訂 UA-NSTEMI 指南6.5 慢性腎病患者所有患者測肌酐清除率; 停用腎毒性藥物 (Ib類證據(jù))造影時(shí)首選等滲對比劑 (威視派克) (Ia類證據(jù))對比劑腎病劉志琴2022/10/6142007年8月1

10、4日 ACC/AHA 聯(lián)合修訂 UA-NST2007年12月13日ACC/AHA/SCAI 聯(lián)合更新2005版PCI指南 新版PCI指南更新了10項(xiàng)重要內(nèi)容，其中：對于UA及NSTEMI患者，應(yīng)評價(jià)肌酐清除率，判斷腎功能情況，據(jù)此來調(diào)整藥物用量。 （ STEMI患者）慢性腎病患者接受冠脈造影或介入治療，優(yōu)先選用等滲造影劑對比劑腎病劉志琴2022/10/6152007年12月13日ACC/AHA/SCAI 聯(lián)合更新2RECOVER研究Renal Toxicity Evaluation and Comparison Between Visipaque and HExabrix in Renal I

11、nsufficiency韓國政府官方研究前瞻、隨機(jī)、雙盲、兩中心（包括國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院）試驗(yàn)評價(jià)和比較腎功能不全患者中等滲對比劑（威視派克）和低滲對比劑（碘克酸）的腎毒性。結(jié) 論：滲透壓是CIN最重要的致病因素。腎損害、糖尿病和使用140mL大劑量對比劑患者，應(yīng)該使用等滲對比劑對比劑腎病劉志琴2022/10/616RECOVER研究Renal Toxicity Evalu薈萃分析：等滲對比劑碘克沙醇（威視派克） 與低滲對比劑腎臟安全性比較Mc Cullogh et al. JACC 2006結(jié) 論：使用等滲對比劑（碘克沙醇）時(shí)Cr升幅及CIN發(fā)生率低于使用高滲及低滲對比劑時(shí)，特別是在慢性腎?。–

12、KD）或慢性腎病合并DM的患者中。對比劑腎病劉志琴2022/10/617薈萃分析：等滲對比劑碘克沙醇（威視派克） 與低滲對2007年12月27日由中國醫(yī)師協(xié)會首次組織臨床多學(xué)科專家（心內(nèi)，放射，腎科）共同組成對比劑腎病專家共識工作小組對比劑腎病劉志琴2022/10/6182007年12月27日由中國醫(yī)師協(xié)會首次組織臨床多學(xué)科專家（對比劑腎病（CIN）是使用碘對比劑的一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院獲得性腎衰竭。CIN使患者死亡率增高，住院時(shí)間延長。3.應(yīng)用對比劑前，建議評價(jià)患者基礎(chǔ)腎功能，建議選用MDRD公式。4. 大量的臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，與靜脈內(nèi)應(yīng)用對比劑相比較，動脈內(nèi)應(yīng)用對比劑發(fā)生CIN

13、的風(fēng)險(xiǎn)更高。5、發(fā)生CIN的高危因素有：eGFR80ml/min-50ml-30ml-15ml 15ml/min （140年齡) x 體重 (kg) 72 x SCr (mol/L )X 88.4 0.85 (如果是女性) 對比劑腎病劉志琴2022/10/621腎小球?yàn)V過率是評價(jià)腎功能的最好指標(biāo)估計(jì)肌酐清除率的公式 (m預(yù)防CIN的8字方針分層：術(shù)前進(jìn)行危險(xiǎn)分層，檢測SCr，因SCr不能反 映早期腎功能損害，應(yīng)計(jì)算GFR。水化：術(shù)前術(shù)后補(bǔ)液限量：100ml以內(nèi)等滲：威視派克 尤其是CIN高危患者及腎功能異?；颊撸瑧?yīng)堅(jiān)持以上8字方針對比劑腎病劉志琴2022/10/622預(yù)防CIN的8字方針分層：

14、術(shù)前進(jìn)行危險(xiǎn)分層，檢測SCr，因分層低危患者無腎功能損害病史、 Scr 120 mol/L（正常值120 mol/L、eGFR 70歲糖尿病充血性心衰預(yù)計(jì)造影劑用量超過150ML 前72小時(shí)中用過對比劑肝硬化腎病綜合癥Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿劑，特別是呋塞米腎毒性藥物高血壓高尿酸血癥或高膽固醇血癥多發(fā)性骨髓瘤對比劑腎病劉志琴2022/10/623分層低危患者Gleeson TG, Bulugahapiti計(jì)算肌酐清除率至少SCr異常及其他CIN高?；颊邞?yīng)計(jì)算肌酐清

15、除率急診先做PCI，后算肌酐清除率，評價(jià)腎功能對比劑腎病劉志琴2022/10/624計(jì)算肌酐清除率至少SCr異常及其他CIN高?；颊邞?yīng)計(jì)算肌酐清各種造影檢查前，需識別“有腎功能異?？赡苄缘幕颊摺痹儐栆韵虏∈罚耗I臟疾病腎臟手術(shù)蛋白尿糖尿病(術(shù)前48小時(shí)停用二甲雙胍，與對比劑聯(lián)用CIN發(fā)生率增加)高血壓痛風(fēng)近期應(yīng)用腎毒性藥物 ESUR對比劑指南,2006對比劑腎病劉志琴2022/10/625各種造影檢查前，需識別“有腎功能異常可能性的患者”詢問以下 水化術(shù)前3-12h（1.0-1.5mL/公斤/小時(shí)）維持到術(shù)后6-12h可靜滴，也可分次口服，尤其心衰患者增加口服心功能受損病人用量可視病情而定 對比

16、劑腎病劉志琴2022/10/626 水化對比劑腎病劉志琴2022/10/226限量研究顯示:重復(fù)注射（100-140ml)CIN發(fā)生率高，用量越小越好，用量大時(shí)應(yīng)分次手術(shù)。eGFR很低 (30 mL/min)的患者中，30 mL對比劑可以導(dǎo)致嚴(yán)重腎衰和透析最大推薦對比劑用量 (MRCD)MRCD = 患者體重 (kg) X 5 ml 血清肌酐 (mg/dL) 對比劑腎病劉志琴2022/10/627限量研究顯示:最大推薦對比劑用量 (MRCD)對比劑腎病劉志等 滲碘克沙醇（威視派克），是目前唯一的等滲對比劑，價(jià)貴，近1000元錢一瓶，但與一旦發(fā)生腎衰透析比還是值得的。 CIN高危人群，尤其腎功能

17、已經(jīng)異常、且對比劑 用量超過140ml的病人患者應(yīng)使用等滲對比劑估計(jì)用量超過140ml的病人，推薦使用等滲對比劑（威視派克）對比劑腎病劉志琴2022/10/628等 滲碘克沙醇（威視派克），是目前唯一的等滲對比劑，價(jià)貴，近總結(jié)分層: 檢測血清肌酐，高危人群應(yīng)算肌酐清出率水化: 術(shù)前一瓶（500ml）,術(shù)后兩瓶（1000ml）限量: MRCD = 患者體重 (kg)X 5ml血清肌酐 (mg/dL) 等滲: 高危患者應(yīng)使用等滲對比劑(威視派克)對比劑腎病劉志琴2022/10/629總結(jié)分層: 檢測血清肌酐，高危人群應(yīng)算肌酐清出率對比劑腎病劉Am J Cardiol. 2002; 90:1068-

18、1073特別提醒！避免使用高滲、高濃度、大劑量對比劑避免短時(shí)間內(nèi)多次使用對比劑避免使用甘露醇和利尿劑，特別是泮利尿劑 (速尿)術(shù)前48小時(shí)內(nèi)避免使用二甲雙胍 對比劑腎病劉志琴2022/10/630Am J Cardiol. 2002; 90:1068-10被忽視的問題 1、ACS患者腎功能情況的調(diào)查：在ACS病人中，63.6%的病人存在不同程度的腎功能不全，但臨床中自我報(bào)告率只有2.51%。 2、高齡、糖尿病、高血壓病、既往腦卒中及心肌梗死病史與病人的腎功能狀態(tài)密切相關(guān)。 3、冠脈病變越復(fù)雜腎功能受損越重。 對比劑腎病劉志琴被忽視的問題對比劑腎病劉志琴被忽視的問題-血清肌酐不能反映早期腎功能損害eGFR, estimated glomerular filtration rate; RI, renal insufficiencyDuncan L et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1042-1046.年齡正常 SCr異常 eGFR40-59Yes1.2%60-69Yes12.6%70Yes47.3%(n=2543)對比劑腎病劉志琴2022/10/632被忽視的問題-血清肌酐不能反映早期腎功能損害eGFR個(gè)人建議：1、我們在