急性胸痛的護(hù)理課件

1、急性胸痛 急性胸痛的護(hù)理1急性胸痛 急性胸痛的護(hù)理1教學(xué)要求1.了解急性冠脈綜合征、動(dòng)脈夾層的概念。2.熟悉胸痛的分診程序。3.掌握急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施,理解其護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷/問題,了解護(hù)理目標(biāo)及評(píng)價(jià)。4.重點(diǎn): 急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施.5.難點(diǎn): 急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層的鑒別與治療 急性胸痛的護(hù)理2教學(xué)要求1.了解急性冠脈綜合征、動(dòng)脈夾層的概念。急性胸痛的護(hù)胸痛分診原則病史：胸部器官缺血缺氧 炎性病變 胸腔占位病變 物理、化學(xué)刺激等初次評(píng)估ABCs判斷有無危及生命的情況心絞痛急性心肌梗塞肺栓塞自發(fā)性氣胸主動(dòng)脈夾層等分類別|分科安置于相應(yīng)的區(qū)域再次進(jìn)一步評(píng)

2、估再次評(píng)估ABCDE誘發(fā)因素：緊張、勞累、飽餐等胸痛部位：心前區(qū)、胸背后等胸痛性質(zhì)：刀割樣、撕裂樣等伴隨癥狀：惡心、嘔吐、呼吸困難、發(fā)紺、寒戰(zhàn)等緩解或加重因素：用藥、休息有無緩解相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查：EKG等急性胸痛的護(hù)理3病史：胸部器官缺血缺氧初次評(píng)估ABCs判斷有無危及生命的情況急性冠脈綜合征分類：不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死冠心病猝死急性胸痛的護(hù)理4急性冠脈綜合征分類：急性胸痛的護(hù)理4急性冠脈綜合征WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見的死亡原因北方南方男性女性腦力勞動(dòng)體力勞動(dòng)患病率、住院率急性胸痛的護(hù)理5急性冠脈綜合征WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見的死亡原因急性過去30

3、多年急性心肌梗死（AMI）的診治取得了令人驚嘆的進(jìn)步，但是AMI在發(fā)達(dá)國(guó)家仍舊是影響公眾健康的主要問題。 在美國(guó)每年有近150萬(wàn)人患AMI （大約每20秒發(fā)生1例），在發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率也明顯上升，近來有加速趨勢(shì)，我國(guó)預(yù)計(jì)2020年達(dá)到高峰。50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后的1小時(shí)內(nèi)，其原因?yàn)樾穆墒С?，最多見的是心室顫?dòng)。前 言急性胸痛的護(hù)理6過去30多年急性心肌梗死（AMI）的診治取得了令人驚嘆的進(jìn)步AMI轉(zhuǎn)歸的改善除顫血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-阻滯劑溶栓/PTCA阿司匹林AMI轉(zhuǎn)歸的改善急性胸痛的護(hù)理7AMI轉(zhuǎn)歸的改善除顫溶栓/PTCAAMI轉(zhuǎn)歸的改善急性胸痛的急性胸痛的護(hù)理8急性胸痛的護(hù)理8心肌梗死定義 病

4、因及發(fā)病機(jī)制、病理 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 急性胸痛的護(hù)理9心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 臨床表現(xiàn) 診心肌梗死定義 冠脈供血急劇減少或中斷相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血心肌缺血性梗死死亡多在發(fā)病后1h內(nèi)常見死因：心律失常（室顫）急性胸痛的護(hù)理10心肌梗死定義 冠脈供血急劇減少或中斷急性胸痛的護(hù)理10心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 冠脈硬化管腔狹窄超過75% 不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣急性胸痛的護(hù)理11心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 冠脈硬化管腔狹窄病理正常冠脈冠心病（單支病變）急性胸痛的護(hù)理12病理正常冠脈冠心病（單支病變）急性胸痛的護(hù)理12心肌梗死定

5、義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 急性胸痛的護(hù)理13心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 急性胸痛的護(hù)理1心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 急性胸痛的護(hù)理14心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 急性胸痛的護(hù)理1心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 急性胸痛的護(hù)理15心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 急性胸痛的護(hù)理1急性胸痛的護(hù)理16急性胸痛的護(hù)理16CK- MB or TroponinTroponin elevated or not非持續(xù) ST段抬高的 ACS持續(xù)ST段抬高的ACS急性胸痛的護(hù)理17CK- MB or TroponinTroponin el心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 臨床表現(xiàn)

6、先兆癥狀體征 50%81.2%有前驅(qū)癥狀初發(fā)型或惡化型最突出表現(xiàn)： 心絞痛發(fā)作性質(zhì)改變 ECG呈明顯缺血性改變及時(shí)處理，警惕心梗急性胸痛的護(hù)理18心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 臨床表現(xiàn) 先心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 臨床表現(xiàn) 先兆癥狀體征 疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常、休克、心衰24h內(nèi)最多見室性心律失常多見急性胸痛的護(hù)理19心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 臨床表現(xiàn) 先心肌梗死項(xiàng)目心絞痛急性心梗疼痛 1、部位胸骨上、中段之后相同可在較低位或上腹部2、性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3、誘因勞力、情激、飽餐等不常有4、時(shí)限短，1-5min或15min以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天5

7、、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、硝甘療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低甚至發(fā)生休克急性胸痛的護(hù)理20心肌梗死項(xiàng)目心絞痛急性心梗疼1、部位胸骨上、中段之后相同2、心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 臨床表現(xiàn) 先兆癥狀體征 心界增大心率增快，多種心律失常S1減弱、心包摩擦音心尖部SM全身表現(xiàn)急性胸痛的護(hù)理21心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 臨床表現(xiàn) 先心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 心肌酶譜血常規(guī)血沉心電圖心超放射性核素急性胸痛的護(hù)理22心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及

8、輔助檢查 心肌酶譜血常規(guī)血沉心電圖心超放射性核素急性胸痛的護(hù)理23心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)1234567 5 10 15酶活性心梗后時(shí)間（天）CK-MBGOTCKLDH1肌酸激酶（CK-MB）乳酸脫氫酶（LDH1）肌鈣蛋白（cTn-I，cTn-T）肌紅蛋白天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）急性胸痛的護(hù)理241234567 5 10 15酶活性心梗后時(shí)間（急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變肌酸磷酸激酶（CK） 48h升高，23d恢復(fù)正常CK同功酶（MM、BB、MB） 腦腎BB骨骼肌MM心肌MBCK-MB 312h升高24h達(dá)峰值4872小時(shí)恢復(fù)正常（1

9、2h一次共3天）肌鈣蛋白T 312h升高，12h2d達(dá)峰值，514d恢復(fù)正常（胸痛后12h至少1次）肌鈣蛋白I 312h升高，24h達(dá)峰值，510d恢復(fù)正常（胸痛后12h至少1次）乳酸脫氫酶（LDH） 10h開始升高，2448h達(dá)峰值，1014天恢復(fù)正常急性胸痛的護(hù)理25急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)損傷區(qū)：ST段弓背向上抬高 壞死區(qū)：寬而深的Q波 缺血區(qū)：T波倒置 特征性改變動(dòng)態(tài)演變定位心肌梗死急性胸痛的護(hù)理26損傷區(qū)：ST段弓背向上抬高 特征性改變心肌梗死急性胸痛的護(hù)特征性改變動(dòng)態(tài)演變定位心肌梗死急性胸痛的護(hù)理27特征性改變心肌梗死急性胸痛的護(hù)理27特征性改變動(dòng)態(tài)演

10、變定位心肌梗死急性胸痛的護(hù)理28特征性改變心肌梗死急性胸痛的護(hù)理28急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)心電圖的定位診斷急性胸痛的護(hù)理29急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)心電圖的定位診斷急性胸痛的護(hù)理29特征性改變動(dòng)態(tài)演變定位V1V5：廣泛前壁心肌梗死急性胸痛的護(hù)理30特征性改變心肌梗死急性胸痛的護(hù)理30特征性改變動(dòng)態(tài)演變定位V1V5：廣泛前壁、aVF ：下壁心肌梗死急性胸痛的護(hù)理31特征性改變心肌梗死急性胸痛的護(hù)理31心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 診斷要點(diǎn) 臨床表現(xiàn)心電圖心肌酶譜鑒別診斷危險(xiǎn)性評(píng)估急性胸痛的護(hù)理32心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、

11、發(fā)熱無常有2、WBC、N、E無常有3、ESR增快無常有4、血清心肌酶增高無常有 心電圖變化無變化暫時(shí)性ST-T變化特征性動(dòng)態(tài)性變化心絞痛與心肌梗死比較急性胸痛的護(hù)理33壞死1、發(fā)熱無常有2、WBC、N、E無常有3、ESR增心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 診斷要點(diǎn) 治療護(hù)理要點(diǎn) 急性胸痛的護(hù)理34心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn) 原則早發(fā)現(xiàn)，早治療盡快恢復(fù)心肌灌注保護(hù)和維持心臟功能防止并發(fā)癥急性胸痛的護(hù)理35心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn) 原則急性胸痛的護(hù)理35心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn) 原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期迅速轉(zhuǎn)運(yùn)急救措施休息吸氧硝

12、酸甘油心律失常急性胸痛的護(hù)理36心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn) 原則迅速轉(zhuǎn)運(yùn)急性胸痛的護(hù)理36急診室的治療目標(biāo) 對(duì)疑似AMI的患者應(yīng)該爭(zhēng)取在10min內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7V9、V3RV5R）并進(jìn)行分析，對(duì)有適應(yīng)癥的患者在就診后30min開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。急性胸痛的護(hù)理37急診室的治療目標(biāo)急性胸痛的護(hù)理37心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn) 原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌?休息 吸氧 飲食 緩瀉劑保持大便通暢 阿司匹林急性胸痛的護(hù)理38心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn) 原則監(jiān)

13、護(hù)和一般治療 休息急性胸心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn) 原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他 哌替啶（度冷?。?硝酸甘油微泵靜注 亞冬眠治療 心肌再灌注急性胸痛的護(hù)理39心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn) 原則監(jiān)護(hù)和一般治療 哌替啶（度心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn) 原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他 介入治療 PTCA+支架 溶栓 移植急性胸痛的護(hù)理40心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn) 原則監(jiān)護(hù)和一般治療 介入治療 心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn) 原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？?/p>

14、制休克治療心力衰竭其他 室早 室速 室顫 竇緩 AVB急性胸痛的護(hù)理41心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn) 原則監(jiān)護(hù)和一般治療 室早 室速心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn) 原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他急性胸痛的護(hù)理42心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn) 原則監(jiān)護(hù)和一般治療急性胸痛的護(hù)理4前降支近端完全閉塞急性胸痛的護(hù)理43前降支近端完全閉塞急性胸痛的護(hù)理43主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性胸痛的護(hù)理44急性胸痛的護(hù)理44主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤定義 病因及病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 急性胸痛的護(hù)理45主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤定義 病因及病理生理 臨床表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是血液滲入主動(dòng)脈

15、壁分開其中層形成的夾層血腫?？梢饎×姨弁?、休克和壓迫癥狀；如病變侵犯主動(dòng)脈大分支，則相應(yīng)的臟器可發(fā)生缺血癥狀；如瘤體繼續(xù)擴(kuò)大，可向動(dòng)脈壁外膜破裂而引起大出血。是一種危急的主動(dòng)脈疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率為50-100人10萬(wàn).年，90%伴有高血壓。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性胸痛的護(hù)理46 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是血液滲入主動(dòng)脈壁分開其中層形成主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 病因 病理生理中層囊性壞死動(dòng)脈粥樣硬化高血壓病 動(dòng)脈內(nèi)膜破裂、動(dòng)脈壁剝離和血腫在動(dòng)脈壁中間蔓延擴(kuò)大，是夾層動(dòng)脈瘤的基本病理發(fā)展過程。造成內(nèi)膜破裂的主要因素有： 1. 主動(dòng)脈壁中層有病理改變 2.心臟搏動(dòng)引起主動(dòng)脈活動(dòng)造成彎曲應(yīng)力3.左室射血對(duì)主動(dòng)脈壁的沖

16、擊力急性胸痛的護(hù)理47主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 病因 中層囊性壞死 動(dòng)脈內(nèi)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤分型根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位和擴(kuò)展程度，分為三型：型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈近心端，而夾層病變擴(kuò)展至腹主動(dòng)脈；型：內(nèi)膜破口同型，但夾層擴(kuò)展僅限于升主動(dòng)脈； 型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，而夾層擴(kuò)展累及降主動(dòng)脈，稱甲 型，擴(kuò)展累及腹主動(dòng)脈稱乙型。急性胸痛的護(hù)理48主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤分型根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位和擴(kuò)展程度，分為三型：急主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤定義 病因及病理生理 臨床表現(xiàn) 癥狀體征 多發(fā)于男性，男女之比約為2-3:1，年齡以45-60歲居多，90%伴有高血壓。本病分急性期（發(fā)病2周內(nèi)）亞急性期（發(fā)病3-4周）慢性期（發(fā)病4周以上

17、）急性期多見，臨床癥狀危重。慢性期少見，多為幸存者，臨床癥狀較輕。急性胸痛的護(hù)理49主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤定義 病因及病理生理 臨床表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤定義 病因及病理生理 臨床表現(xiàn) 癥狀體征 突發(fā)性前胸、后背或/和腹部劇烈疼痛，多為刺激、撕裂或刀割樣疼痛，難以忍受。病人煩躁不安，大汗淋漓，這是內(nèi)膜突然撕裂的表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移疼痛可由前胸或沿后背胸椎旁向腰部或下腹部放射，提示升主動(dòng)脈或降主動(dòng)脈中層剝離正在蔓延擴(kuò)展，這是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的特征。急性胸痛的護(hù)理50主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤定義 病因及病理生理 臨床表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤定義 病因及病理生理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 心電圖超聲心動(dòng)圖MRIX線檢查CT

18、DSACT、MRI與超聲檢查三者結(jié)合所提供的資料，足以滿足決定治療和選擇手術(shù)之需要。因而，將替代主動(dòng)脈造影和DSA。急性胸痛的護(hù)理51主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤定義 病因及病理生理 臨床表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性胸痛的護(hù)理52主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性胸痛的護(hù)理52主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤定義 病因病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療護(hù)理要點(diǎn) 急性胸痛的護(hù)理53主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤定義 病因病理生理 臨床表現(xiàn) 輔主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療護(hù)理要點(diǎn) 一般治療抗休克治療藥物治療手術(shù)治療監(jiān)護(hù)生命體征，包括血壓、心率、心律、中心靜脈壓、尿量，根據(jù)需要測(cè)心排血量、肺毛細(xì)血管碶壓急性期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑，劇烈疼痛者給予鎮(zhèn)痛

19、禁忌抗凝治療急性胸痛的護(hù)理54主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療護(hù)理要點(diǎn) 一般治療監(jiān)護(hù)生命體征，包括主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療護(hù)理要點(diǎn) 一般治療抗休克治療藥物治療手術(shù)治療靜脈輸入全血、血漿、補(bǔ)液。明顯低血壓時(shí)可選用多巴胺、阿拉明等。急性胸痛的護(hù)理55主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療護(hù)理要點(diǎn) 一般治療靜脈輸入全血、血漿主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療護(hù)理要點(diǎn) 一般治療抗休克治療藥物治療手術(shù)治療采用降低血壓、減低左室收縮力、減慢左室收縮速度、減少血流搏動(dòng)對(duì)主動(dòng)脈壁沖擊的藥物治療。治療目標(biāo)是使血壓控制在90-120/60-90mmHg，心率維持在60-75次/分，血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動(dòng)脈瘤停止擴(kuò)展的臨床指征急性胸痛的護(hù)理56主動(dòng)

20、脈夾層動(dòng)脈瘤治療護(hù)理要點(diǎn) 一般治療采用降低血壓、減低主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療護(hù)理要點(diǎn) 一般治療抗休克治療藥物治療手術(shù)治療近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為伴有高血壓的病人，采用普萘洛爾間歇給藥與硝普鈉靜注聯(lián)合使用是比較理想的方案，前者減慢減慢左室收縮速度，后者降低血壓。治療過程中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、尿量，并用微泵精確調(diào)整用藥量。急性胸痛的護(hù)理57主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療護(hù)理要點(diǎn) 一般治療近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者普肺栓塞急性胸痛的護(hù)理58肺栓塞急性胸痛的護(hù)理58肺栓塞定義 病因及病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 急性胸痛的護(hù)理59肺栓塞定義 病因及病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 肺栓塞 肺栓塞（PE）是內(nèi)源性或外源性栓子

21、阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合癥，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等。 肺血栓栓塞癥（PTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的肺栓塞即指PTE。急性胸痛的護(hù)理60肺栓塞 肺栓塞（PE）是內(nèi)源血管壁損傷VESSEL WALL DAMAGE血流淤滯STASIS凝血功能改變COAGULATIONCHANGESVTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素急性胸痛的護(hù)理61血管壁損傷血流淤滯凝血功能改變VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素急性VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素

22、中心靜脈血管通路骨折起搏器導(dǎo)線手術(shù)創(chuàng)傷靜脈擴(kuò)張低氧靜脈用藥?kù)o脈注射刺激性藥物感染相關(guān)內(nèi)皮損傷血管壁損傷VESSEL WALL DAMAGE急性胸痛的護(hù)理62VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素血管壁損傷急性胸痛的護(hù)理62VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素腹腔鏡手術(shù)靜脈曲張年齡40歲制動(dòng)下肢骨折惡性腫瘤肥胖癱瘓休克既往發(fā)生DVT妊娠腹部/盆腔腫瘤血流淤滯STASIS急性胸痛的護(hù)理63VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素腹腔鏡手術(shù)血流淤滯急性胸痛的護(hù)理6VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素年齡40歲麻醉脫水DIC 使用肝素血小板減少激素治療高纖維蛋白原血癥惡性腫瘤真性紅細(xì)胞增多癥妊娠 產(chǎn)后遺傳性或獲得性疾病高凝狀態(tài)凝血功能改變COAG

23、ULATIONCHANGES急性胸痛的護(hù)理64VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素凝血功能改變急性胸痛的護(hù)理64靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估高危髖部腿部骨折髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)多發(fā)創(chuàng)傷中風(fēng)急性脊髓損傷（癱瘓 中危關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰呼衰荷爾蒙替代療法、口服避孕惡性腫瘤懷孕/產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向臥床3天長(zhǎng)期坐姿年齡增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張低危急性胸痛的護(hù)理65靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估高危髖部腿部骨折中危關(guān)節(jié)鏡手術(shù)低危急性胸肺栓塞臨床表現(xiàn)癥狀體征實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 缺少特異性臨床表現(xiàn)，與栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者有無心肺基礎(chǔ)疾病相關(guān)。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有

24、時(shí)昏厥可能是唯一或手法癥狀。當(dāng)PTE引起肺梗死時(shí)，可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”：胸痛、呼吸困難、咯血。急性胸痛的護(hù)理66肺栓塞臨床表現(xiàn)癥狀缺少特異性臨床表現(xiàn)，與栓子大小、數(shù)量、栓塞肺栓塞臨床表現(xiàn)癥狀體征實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征：呼吸增快、心率加快、血壓下降、發(fā)紺等。頸靜脈充盈或肝頸靜脈反流征提示右心負(fù)荷增加；雙下肢周徑不一，應(yīng)高度懷疑。其他有肺部聽診濕羅音及哮鳴音，胸腔積液陽(yáng)性。急性胸痛的護(hù)理67肺栓塞臨床表現(xiàn)癥狀呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征：呼吸增快、心率加快肺栓塞臨床表現(xiàn)癥狀體征實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱酢⒌吞妓嵫Y。2.血漿D-二聚體：對(duì)PTE診斷的敏感答92-100%

25、，特異性僅為40-43%，檢測(cè)的目的在于排除該診斷。3.心電圖4.超聲心動(dòng)圖5.胸部X線片6.CT肺動(dòng)脈造影和DSA技術(shù)。急性胸痛的護(hù)理68肺栓塞臨床表現(xiàn)癥狀1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱?、低碳酸血癥。急性胸肺栓塞臨床分型及治療分型： 大面積PTE臨床上以休克和低血壓未主要臨床表現(xiàn)，即收縮壓小于90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度超過40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。 非大面積PTE不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)，即未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE，但有部分可出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)治療：1.一般處理與呼吸循環(huán)支持治療2.溶栓治療3.抗凝治療4.肺動(dòng)脈血栓摘除5.肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸6.放置腔靜脈濾器。急性胸痛的護(hù)理

26、69肺栓塞臨床分型及治療分型：急性胸痛的護(hù)理69 患者，孫，男性，56歲。2小時(shí)前因上腹部陣發(fā)性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐一次，半小時(shí)后突然暈厥，出冷汗伴瀕死感而急診入院。體檢：T 37.9,P 108次/分，R 26次/分，BP 70/50mmHg，面色蒼白，煩躁不安，四肢濕冷。心律規(guī)則，第一心音減弱，兩肺及腹部檢查無特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 11.9109/L，N 0.70，L ESR 26mm/h，心電圖：V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，與T波相混呈弓背向上的單向曲線，無異常Q波。病例討論急性胸痛的護(hù)理70 患者，孫，男性，56歲。2小時(shí)前因上腹部陣病例討論完整診斷：？治療原則： 1、一般治療。

27、2、止痛：硝酸甘油微泵靜注。 3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。 4、補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用血管活性藥物。 5、極化液治療。Q：1、需要進(jìn)一步完善的檢查 2、列出本病例主要護(hù)理診斷、完整的護(hù)理措施。病例討論急性胸痛的護(hù)理71完整診斷：？病例討論急性胸痛的護(hù)理71(1)疼痛與冠脈持續(xù)痙攣或血栓形成，使冠脈閉塞，部分心肌壞死有關(guān) (2)心輸出量減少與部分心肌壞死，心肌收縮力下降，急性左心衰等有關(guān)(3)組織注量改變與心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降及劇烈疼痛、神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張等有關(guān)(4)活動(dòng)無耐力與氧的供需失調(diào)、醫(yī)療性限制有關(guān)（恐懼與角色改變、預(yù)后嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)人員搶救的忙碌等有關(guān)）病

28、例討論急性胸痛的護(hù)理72(1)疼痛與冠脈持續(xù)痙攣或血栓形成，使冠脈閉塞，部分心肌壞（1）一般護(hù)理： 心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng) 心理護(hù)理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時(shí)鎮(zhèn)靜 吸氧，以4-6L/min為宜 飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質(zhì)飲食，少量多餐，不宜過飽 記24小時(shí)出入量，測(cè)BP、P、R、q.l.h 保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給緩瀉劑病例討論急性胸痛的護(hù)理73（1）一般護(hù)理：病例討論急性胸痛的護(hù)理73（2）給藥護(hù)理： 準(zhǔn)確及時(shí)按醫(yī)囑給止痛，硝酸甘油微泵靜注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，如疼痛不止要及時(shí)通知醫(yī)師 按醫(yī)囑給溶栓及抗凝療法，以達(dá)心肌再灌注，要密切注意出血傾向

29、 按醫(yī)囑迅速補(bǔ)充血容量，以中心靜脈壓調(diào)整滴速，必要時(shí)給血管活性藥物，隨時(shí)根據(jù)血壓調(diào)整滴速 按醫(yī)囑給極化液靜滴，以減少心律失常的發(fā)生病例討論急性胸痛的護(hù)理74（2）給藥護(hù)理：病例討論急性胸痛的護(hù)理74（3）病情觀察：心電監(jiān)護(hù)：最初24小時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓次，72小時(shí)后酌情而定，如有不適要隨時(shí)監(jiān)測(cè)，認(rèn)真做好交接班本例為廣泛前壁心梗，易發(fā)生室早，故要密切注意有無頻發(fā)、多源性室早或呈聯(lián)律，RonT，室速等室顫先兆一旦發(fā)生及時(shí)通知醫(yī)師，并做好搶救配合本例已出現(xiàn)心源性休克表現(xiàn)，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量等情況注意心衰的表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、舒張期奔馬律等應(yīng)立即通知醫(yī)師及加強(qiáng)護(hù)

30、理病例討論急性胸痛的護(hù)理75（3）病情觀察：病例討論急性胸痛的護(hù)理75（4）預(yù)防并發(fā)癥：做好口腔護(hù)理以防肺部感染病情緩解后做好保健指導(dǎo)病例討論急性胸痛的護(hù)理76（4）預(yù)防并發(fā)癥：病例討論急性胸痛的護(hù)理76女，65歲。以突發(fā)胸背部疼痛4 h為主訴來院?；颊?小時(shí)出現(xiàn)胸背部疼痛，呈持續(xù)性撕裂樣，休息和口服復(fù)方丹參滴丸癥狀無緩解，外院曾診斷為冠心病，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)本院。患者既往有高血壓病史10 年，最高BP 17070 mm Hg，平素口服氨氯地平、北京降壓0號(hào)等藥物。否認(rèn)糖尿病史。查體：T 36C，P 60次min，R 20次min，BP11860 mm Hg，雙上肢肱動(dòng)脈血壓測(cè)量基本對(duì)稱，臥位，

31、雙側(cè)頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性噦音，心界不大，律齊，心音低鈍，主動(dòng)脈聽診區(qū)可聞及26級(jí)舒張期吹風(fēng)樣雜音。腹部陰性，雙下肢不腫。急診心電圖提示I、avl、V3V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平壓低約1 mV。病例討論(二）急性胸痛的護(hù)理77病例討論(二）急性胸痛的護(hù)理77完善檢查：？完整診斷：？治療原則： 1、一般治療。 2、止痛：?jiǎn)岱取⒍爬涠?、降壓藥微泵靜注。 4、補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用血管活性藥物。 病例討論急性胸痛的護(hù)理78完善檢查：？病例討論急性胸痛的護(hù)理78急救護(hù)理1快速分診，迅速入搶救室2緊急處置 1）予絕對(duì)臥床 2） 避免情緒激動(dòng)3） 氧氣吸入，流量46 L/min4）

32、床邊心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)生命體征的變化5）采用靜脈留置針開通兩條靜脈通道6）采集血標(biāo)本，檢驗(yàn)血常規(guī)，血生化， 心肌酶，7）準(zhǔn)備各種急救藥物，除顫儀，簡(jiǎn)易呼吸器，氣管插管等。病例討論急性胸痛的護(hù)理79急救護(hù)理病例討論急性胸痛的護(hù)理79急救護(hù)理3準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑1)控制血壓及心率。主動(dòng)脈夾層搶救的關(guān)鍵為充分控制血壓，將血壓控制在收縮壓100 mm Hg，平均動(dòng)脈壓60mmHg左右，心率6O70次min，能很好地控制內(nèi)膜繼續(xù)剝離，保證 心、腦、腎等重要器官灌注 。2)積極鎮(zhèn)靜、止痛?？勺襻t(yī)囑予鹽酸哌替啶50100mg肌肉注射，或嗎啡35mg靜脈注射，25 min可達(dá)到鎮(zhèn)靜止痛效果。病例討論急性胸痛的護(hù)理

33、80急救護(hù)理病例討論急性胸痛的護(hù)理804嚴(yán)密觀察患者生命體征變化。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量。疼痛的觀察與護(hù)理。疼痛的變化是病情變化的標(biāo)志，及時(shí)了解疼痛的強(qiáng)度、部位、范圍、時(shí)間，為治療提供信息。5用藥效果與反應(yīng)的觀察。1)用藥開始應(yīng)每隔3-5 min測(cè)量并記錄血壓1次，避免血 壓過高或過低，同時(shí)注意觀察心率、意識(shí)、末梢循環(huán)、尿量、疼痛的變化 2)硝普鈉的特殊護(hù)理。 6心理護(hù)理。病例討論急性胸痛的護(hù)理814嚴(yán)密觀察患者生命體征變化。病例討論急性胸痛的護(hù)理81 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)急性冠脈綜合癥提示缺血或梗塞的癥狀急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）系統(tǒng)的評(píng)估和治療及醫(yī)院準(zhǔn)備1.監(jiān)測(cè)、支持ABC。準(zhǔn)備進(jìn)行CRP和除顫2.給予阿西匹林、并考慮吸氧及給予硝酸甘油，必要時(shí)給予嗎啡3.獲取12導(dǎo)聯(lián)心電圖：如果ST段抬高：通知接診醫(yī)院轉(zhuǎn)診或告知病情；注明發(fā)病時(shí)間和首次聯(lián)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.被通知的醫(yī)院應(yīng)調(diào)動(dòng)醫(yī)院