肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件

1、 對肝硬化中醫(yī)藥治療中的幾個難點疑點的探析肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策1 對肝硬化中醫(yī)藥治療中的幾個難點疑點的探析肝硬化中醫(yī)肝硬化是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性病變，是在肝細胞廣泛變性的壞死基礎上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結節(jié)和肝小葉，導致正常肝小葉結構和血管解剖的破壞。病變逐漸進展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭，門靜脈高壓和多種并發(fā)癥。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策2肝硬化是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性病中醫(yī)并無肝硬化病名，依照其臨床特點，可歸屬于中醫(yī)“癥積”、“鼓脹”、“脅痛”、“黃疸”范疇。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策3中醫(yī)并無肝硬化病名，依照

2、其臨床特點，可歸屬于中醫(yī)“癥積”、“中醫(yī)藥治療肝硬化有較好的效果，特別是在中西醫(yī)結合治療中發(fā)揮的獨特作用，受到醫(yī)務人員和廣大患者的歡迎。但肝硬化是一個治療棘手的疾病，無論是西醫(yī)藥治療還是中醫(yī)藥治療都存在不少難點，本文試探討肝硬化中醫(yī)藥治療中的疑點、難點，并提出相應的對策。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策4中醫(yī)藥治療肝硬化有較好的效果，特別是在中西醫(yī)結合治療中發(fā)揮的一.肝硬化治療是否以活血化瘀、軟堅散結藥為主？問題：臨床中不少人，一見到肝硬化就用大黃蟲庶蟲丸、鱉甲軟肝片、扶正化瘀膠囊等，或大劑中藥，以達到活血化瘀、軟堅散結、抗纖維化的目的，但是往往難以收效。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策5一.肝硬化治

3、療是否以活血化瘀、軟堅散結藥為主？肝硬化中醫(yī)藥治個人體會 ： 重視濕、熱、郁、瘀、毒的病理因素，特別是合并有慢性活動性肝炎、肝功能明顯異常者，過度活血化瘀，可能促進炎癥活動，導致病情加重。此時，應強調疏肝運脾、清熱化濕、涼血解毒治則，“邪去則正安，毒去則肝寧”。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策6個人體會 ：肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策6肝功能大致穩(wěn)定后以活血化瘀，軟堅散結為主。 注意配合扶正： 提倡平補，避免壅滯。（藥如：太子參、山藥、白術、茯苓、枸杞、女貞子、白芍、當歸、靈芝、蟲草）。 張錫純：黃芪、莪術、雞金肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策7肝功能大致穩(wěn)定后以活血化瘀，軟堅散結為主。肝硬化中醫(yī)藥治

4、療 化瘀宜緩，持之以恒： 湯劑可選用丹參、當歸、莪術、三七、鱉甲、瓦楞子等。 丸劑緩圖可加大黃、庶蟲、桃仁、山甲等。 首求病情穩(wěn)定，堅持活血軟堅調理（案例）肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策8 化瘀宜緩，持之以恒：肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策8李某，男，66歲，南京市人。 1996、10、12，就診，有輸血后慢性丙型肝炎，肝硬化，脾腫大，高血壓，冠心病史，在南京某三甲醫(yī)院診治二年，查HCV-RNA（+），肝功能：ALT：69 IU/L ，AST：84 IU/L ，TB：30.04 umol/L ，DB：12.6 IU/L ，A/G為3.72/3.20案例一肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策9李某，男，66

5、歲，南京市人。案例一肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對 刻診：右上腹隱痛，心前區(qū)悶脹時痛，納減乏力，頭昏，苔薄膩微黃，舌暗紅，脈細弦。氣滯血瘀，脅下結癥，但濕熱瘀毒內蘊，治療當先調肝運脾，清化瘀毒。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策10 刻診：右上腹隱痛，心前區(qū)悶脹時痛，納減乏力，頭昏，苔薄處方： 丹皮10克、山梔10克、炒柴胡6克、黃芩15克、法夏10克、香附10克、枳殼10克、姜黃10克、赤芍10克、平地木15克、連翹15克、垂盆草30克、車前草30克、甘草5克治療二個月后肝功能逐漸改善，1996、12、13，B超示肝硬化，脾臟腫大，脾臟肋間厚4.8cm，肋下1.2cm，原方出入，續(xù)治一年半。肝硬化中醫(yī)

6、藥治療中難點及對策11處方：肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策111998、2、17，復查HCV-RNA陰性（第一次），肝功能復常（13個月）。B超檢查肝硬化，脾臟腫大未有改變。辨證：濕熱毒邪漸退，氣血瘀積，肝脾兩傷，治療好轉，以調養(yǎng)肝脾，化瘀軟堅為主，佐以清化濕毒。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策121998、2、17，復查HCV-RNA陰性（第一次），肝功處方： 女貞子15克、北沙參12克、白芍12克、太子參10克、炒柴胡6克、莪術10克、丹參15克、郁金10克、玄胡10克、三七4克、黃芩15克、垂盆草30克、甘草5克此后，在本方基礎上隨證加減治療，2003年起病情穩(wěn)定，脾臟逐漸回縮。B超號 ，三次

7、復查脾臟均已復常。2007、5、24，B超示：肝臟回聲欠均勻，脾肋間厚3.38cm，形態(tài)大小正常，肝功能全部正常，HCV-RNA陰性。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策13處方：肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策13肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策14肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策14二.門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張是否可逆?問題:食道胃底靜脈曲張是門靜脈高壓所致。因為靜脈擴張，管壁變薄，凸出明顯，故日本又稱食道胃底靜脈瘤，飲食稍有不慎(如尖銳、堅硬、辛辣刺激物) ，即可引起大出血。食道胃底靜脈曲張是肝硬化失代償?shù)臉酥局?，治療非常棘手，臨床效果如何?是否可逆?肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策15二.門靜脈高壓食道胃

8、底靜脈曲張是否可逆?肝硬化中醫(yī)藥治療中難個人體會:部份患者治療得當，氣血流暢，肝脾調和，門靜脈壓力降低，是可逆可緩解，甚至可消除的。出血后氣血兩虛，邪實而正虛，宜健脾益氣，補血柔肝。但應注意脾胃以健為補，肝血以柔為養(yǎng)。宜和絡而不宜攻逐。 絡以肝胃之絡為主，和以活血調養(yǎng)為主。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策16個人體會:肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策16常用和絡藥物活血和絡:丹參、丹皮、川芎、赤芍、姜黃、莪朮、路路通、茜草。調氣和絡:柴胡、枳殼、郁金、香附、佛手、蘇梗。養(yǎng)血和絡:當歸、白芍、枸杞、阿膠。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策17常用和絡藥物肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策17案例二年某，男，23歲，

9、安徽天長人。初診:2008年1月17日 病史:發(fā)現(xiàn)肝硬化已三年，屬失代償期，因食道靜脈曲張吐血，已住院二次，長期中西醫(yī)藥治療。因吐血于07年12月10日入住鼓樓醫(yī)院，07年12月26日出院。住院期間查胃鏡示:食道靜脈曲張重度，慢性淺表性胃炎。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策18案例二年某，男，23歲，安徽天長人。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及刻診:出血已止，仍倦怠乏力，胃脘脹悶時痛，有時泛吐酸水，大便1/日，苔白膩，舌淡暗紫，脈細澀。 辨證:肝胃失和，氣血兩虛，瘀阻絡滯。 治法:疏肝理胃，健脾養(yǎng)血，佐以和絡。 處方:炒黨參10克 白朮10克 陳皮10克 法夏10克 白蔻后下4克 蘇梗10克 煅瓦楞子20

10、克 煅烏賊骨12克枳殼10克 炒當歸10克肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策19刻診:出血已止，仍倦怠乏力，胃脘脹悶時痛，有時泛吐酸水，大便丹參10克 丹皮10克 路路通10克 炙雞金12克甘草6克。前方加減服藥三個月，未再吐血，神倦乏力，胃脘脹痛均明顯好轉，僅胃脘有時脹悶不痛，少量泛酸，輕度乏力，有時便溏。 4月16日于鼓樓醫(yī)院復查胃鏡示: 食管靜脈曲張消失，僅有輕度淺表性胃炎。原法繼進鞏固療效。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策20丹參10克 丹皮10克 路路通10克 炙雞金12克肝硬化中醫(yī) 11月19日再次鼓樓醫(yī)院復查胃鏡:未發(fā)現(xiàn)食道靜脈曲張，至今仍在服中藥治療，病情穏定。附胃鏡報告圖片:肝硬化中醫(yī)

11、藥治療中難點及對策21 11月19日再次鼓樓醫(yī)院復查胃鏡:未發(fā)現(xiàn)食道靜脈曲張，肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策22肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策22肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策23肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策23肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策24肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策24肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策25肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策25肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策26肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策26肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策27肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策27三.腹水是否可用峻下逐水藥？問題：脹急欲攻，攻則有弊。丹溪心法鼓脹：“醫(yī)又不察虛實，急于作效，病者苦于脹急，喜行利藥，以求通快，不知寬得一

12、日半日，其腫益甚，病邪甚矣，真氣傷矣?！备斡不嗅t(yī)藥治療中難點及對策28三.腹水是否可用峻下逐水藥？肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策28個人體會: 謹慎使用，趨利避害。避害：邪實體實者用，體虛便溏、出血傾向者忌。只可暫用，配合輸液，調節(jié)電解質、補充白蛋白。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策29個人體會:肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策29趨利：適當逐水可減少腹水壓迫，增加腎血流量和有效灌注。減輕脹急，促進消化。商陸為峻下逐水藥中之緩劑，8g可不致瀉，8-12g可致微瀉，3-5日后尿量可增加。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策30趨利：肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策30范某，女，60歲，慢乙肝，肝硬化五年，經(jīng)治ALT

13、，AST，TB已大致正常，但A/G下降，腹水難消，依賴利尿西藥已三年。1980年8月27日：ALT40 IU/L ，AST37 IU/L ，TB16 umol/L ，DB6 IU/L ，A/G為3.5/3.2下降。B超示：肝硬化，脾臟略腫大，中度腹水。案例三肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策31范某，女，60歲，慢乙肝，肝硬化五年，經(jīng)治ALT，AST，T80年9月5日，來鄒老處就診，停利尿藥近旬，腹水又起，腹脹明顯，下肢輕度浮腫，乏力納減，尿少，大便成形，1次/日，舌苔薄白，舌淡紅，有紫氣，脈細弱。辨證：肝脾不足，氣滯絡瘀，水濕內停。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策3280年9月5日，來鄒老處就診，停利

14、尿藥近旬，腹水又起，腹脹明治法：調養(yǎng)肝脾，活水利水。處方： 炒當歸10克、枸杞10克、炒黨參15克、炒白術10克、豬茯苓各20克、丹參15克、水紅花子10克、生雞金15克、黃芩10克、陳皮8克、砂仁后下4克、 商陸8克、車前子（包）30克、大棗5枚。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策33治法：調養(yǎng)肝脾，活水利水。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策33藥后大便1-2次/日，稀軟，四五天后小便量增加，腹脹減輕。前方服用四周后去商陸，加黃芪15克，炙鱉甲15克，二個月后腹脹，足腫消失，復查肝功能ALT，AST、TB、DB均正常，A/G為3.8/3.0,查B超腹水消失。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策34藥后大便1-

15、2次/日，稀軟，四五天后小便量增加，腹脹減輕。前四.腹脹用行氣消脹藥為何常常無效？問題：肝硬化患者腹脹用行氣消脹藥往往初用脹減，繼用無效，甚至愈行氣愈脹。個人體會：肝硬化代償期腹脹要辨別氣滯、濕熱、食積、脾虛等原因，分別使用疏肝運脾、化濕清熱、消導食積、補氣健脾等法。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策35四.腹脹用行氣消脹藥為何常常無效？肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對 失代償期腹脹辨別氣、血、水的偏重。依據(jù)腹水內積、脾臟腫大、腸脹氣、合并感染等原因針對性用藥。 注意合并癥引起的腹脹，如膽囊炎、膽結石、慢性胃炎、潰瘍等，標急治標。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策36 失代償期腹脹辨別氣、血、水的偏重。依據(jù)腹水

16、內積、脾臟腫大劉某，男，42歲，慢乙肝六年，三年前發(fā)現(xiàn)肝硬化（失代償期），有慢性膽囊炎，慢性胃炎病史，近二個月，腹脹加重，經(jīng)用人血白蛋白，氨苯喋啶，速尿等藥后，尿量增加，腹脹略有減輕，但仍脹悶不已，前來中醫(yī)院就診。案例四肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策37劉某，男，42歲，慢乙肝六年，三年前發(fā)現(xiàn)肝硬化（失代償期），2005年3月9日，初診：滿腹脹悶，食后脹甚，得噯氣矢氣后略減，有時惡心，不思飲食，乏力腿酸，大便1-2次/日，成形，舌苔微黃膩，舌暗紅，脈細弦滑?；颊哂新詼\表性胃炎，重度活動，HP+，考慮腹脹與胃病有關，治法：健脾清化，苦辛通降。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策382005年3月9日，初

17、診：滿腹脹悶，食后脹甚，得噯氣矢氣后略處方： 法半夏10克、黃芩12克、黃連6克、干姜4克、砂仁（后下）4克、黨參10克、枳殼10克、川樸10克、炙雞金12克、炒柴胡6克、蒲公英15克、車前草30克、甘草3克。藥后腹脹好轉，并逐漸消失。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策39處方：肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策39肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策40肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策40五.黃疸難以消退怎么辦？問題：肝硬化出現(xiàn)黃疸往往是嚴重肝功能不全的表現(xiàn)，臨床常用茵陳蒿湯、重用赤芍等活血化瘀藥、苦參素葡萄糖注射液等，有時，不但膽紅素未能消退，轉氨酶反迅速上升，治療頗為棘手。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策41五.黃

18、疸難以消退怎么辦？肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策41個人體會： 中藥清利肝膽濕熱藥（茵陳、山梔、金錢草、田基黃、芒硝、黃芩、海金砂、車前草等）加涼血化瘀藥（姜黃、郁金、赤芍、大黃、川芎、路路通、山甲等）有良好的退黃作用。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策42個人體會：肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策42 吳又可：“退黃以大黃為專攻”。大黃有清熱利膽通腑作用，能減少膽紅素腸道再吸收。芒硝有利膽通腑退黃作用。保持稀軟大便1-3次/日，減少膽紅素腸肝循環(huán)，有利于退黃。無便秘者可用小劑量硝黃（如各3-5g）。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策43 吳又可：“退黃以大黃為專攻”。大黃有清熱利膽通腑作用，能 脾虛便溏者，不

19、但硝黃，而且山梔、當歸等皆易致瀉。如大便過于稀溏，藥物、食物難以吸收，與病情不利。應去致瀉藥，加炒白術、芡實等健脾止瀉。 膽紅素顯著升高而轉氨酶大致正常者，可重用赤芍（30-40g），有良效；ALT顯著升高者，赤芍不可重用（限15g以下），可用姜黃、郁金化瘀通絡配合清利肝膽濕熱之品。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策44 脾虛便溏者，不但硝黃，而且山梔、當歸等皆易致瀉。如大便過 張仲景：“諸病黃家，但利其小便”，利濕藥有促進膽紅素腎臟排泄的作用。 細菌感染（如自發(fā)性腹膜炎、尿路感染、膽道感染等）可導致膽汁瘀積，膽紅素升高，清熱解毒、清利濕熱中藥有利于黃疸消退。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策45 張仲景：“諸病黃家，但利其小便”，利濕藥有促進膽紅素腎臟梁某，男，73歲，2001年發(fā)現(xiàn)肝硬化，02年3月出現(xiàn)黃疸，住南京某三甲醫(yī)院二個月，診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化，予熊去氧膽酸，強的松，硫唑嘌呤及保肝藥，改善不明顯。02年6月22日：ALT256IU/L，AST132IU/L，-GT324IU/L，TB48.9umol/L，DB26.3 IU/L，甲- 戊 肝炎病毒指標均陰性，AMA(+)，AMA(+)案例五肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策46梁某，男，73歲，2001年發(fā)現(xiàn)肝硬化，02年3月出現(xiàn)黃疸，本院初診：2002、6、25，乏力明顯，右上腹不適，目黃，膚黃，尿黃，矢氣多，大便時溏，下肢輕度浮