耐多藥結核病的的治療探討課件

1、耐多藥結核病的治療探討青海省第四人民醫(yī)院戴景濤耐多藥結核病的的治療探討1耐多藥結核病的治療探討青海省第四人民醫(yī)院戴景濤耐多藥結內(nèi)容可獲得的藥品經(jīng)驗治療基于藥敏結果的治療治療的評價治療轉歸（定義）耐多藥結核病的的治療探討2內(nèi)容可獲得的藥品耐多藥結核病的的治療探討2第1組一線口服藥I異煙肼INH/H利福平RMP/R吡嗪酰胺PZA/Z乙胺丁醇EMB/E利福布丁Rfb利福噴丁第2組注射劑阿米卡星AMK卡那霉素KM卷曲霉素CM鏈霉素S第3組氟喹諾酮類(FQ)左氧氟沙星Lfx氧氟沙星Ofx加替沙星Gfx莫西沙星Mfx第4組二線口服抗菌藥乙硫異煙胺Eto丙硫異煙胺Pto環(huán)絲氨酸Cs特立齊酮Trd對氨基水楊酸

2、PAS第5組其他效果未確定的藥品利奈唑胺Lzd克拉霉素ClrCarbapenem阿莫西林/克拉維酸Amx/Clv氯法齊明Cfz大劑量異煙肼氨硫脲Thz.耐多藥結核病的的治療探討3第1組一線口服藥I異煙肼INH/H利福平RMP/R吡嗪酰胺P第一組：乙胺丁醇高劑量的殺菌作用 劑量:15-25 mg/kg/天：僅在初始階段使用高劑量，長期治療劑量控制在15 mg/kg/天左右腎衰：同樣的劑量，但是每周給藥3次肥胖：根據(jù)理想體重（IBW）校正劑量與食物一同進食/空腹服用男性理想體重（IBW） (kg) = (身高 (cm) -154) x 0.9 + 50 女性理想體重（IBW） (kg) = (身高

3、 (cm) -154) x 0.9 + 45.5耐多藥結核病的的治療探討4第一組：乙胺丁醇高劑量的殺菌作用 男性理想體重（IBW） (第一組：吡嗪酰胺劑量： 25 mg/kg/天 (每天最大劑量為2克)兒童：20-40 mg/kg/天腎衰：25 mg/kg 每周3次；血液透析后額外給一次藥肝臟疾?。盒⌒?！肥胖：根據(jù)理想體重給藥與食物一同進食/空腹服用耐多藥結核病的的治療探討5第一組：吡嗪酰胺劑量： 耐多藥結核病的的治療探討5吡嗪酰胺不良事件： 痛風，關節(jié)痛肝毒性皮疹光敏性胃腸道不良事件耐多藥結核病的的治療探討6吡嗪酰胺不良事件： 耐多藥結核病的的治療探討6第一組：利福布丁劑量： 5 mg/kg

4、/天 (最大劑量 300 mg)兒童: ? 5 10 mg/kg/天腎衰： 腎小球濾過率GFR 卡那霉素 阿米卡星 耐多藥結核病的的治療探討9第二組：注射劑應該是MDR-TB治療的組成部分耐多藥結核病的注射劑卷曲霉素：第一選擇局限性：可獲得性保質(zhì)期短需要電解質(zhì)監(jiān)測成本卡那霉素：相對便宜容易獲得阿米卡星： 普遍可獲得不良事件常見耐多藥結核病的的治療探討10注射劑卷曲霉素：第一選擇耐多藥結核病的的治療探討10注射劑 交叉耐藥鏈霉素耐藥： 通常對卡那霉素，阿米卡星和卷曲霉素敏感很少出現(xiàn)鏈霉素和卡那霉素同時耐藥的基因突變卷曲霉素耐藥： 通常對卡那霉素和阿米卡星敏感如果交叉耐藥：卡那霉素耐藥 阿米卡星耐

5、藥阿米卡星耐藥：通常對所有的注射劑耐藥卡那霉素耐藥： 對阿米卡星和卷曲霉素的交叉耐藥不確定耐多藥結核病的的治療探討11注射劑 交叉耐藥鏈霉素耐藥： 耐多藥結核病的的治療探討1注射劑 不良事件肌肉注射：如果困難：可以改成靜脈注射，有時在藥品核準標示外使用靜脈注射（例如 僅用于肌肉注射的卷曲霉素）中毒性腎損害第八顱神經(jīng)損害卷曲霉素：電解質(zhì)紊亂 (低鉀血癥) 監(jiān)測： 腎功+ 電解質(zhì)監(jiān)測聽力測定：預先監(jiān)測 & 萬一出現(xiàn)癥狀（耳鳴, 聽力喪失，前庭疾病）耐多藥結核病的的治療探討12注射劑 不良事件肌肉注射：耐多藥結核病的的治療探討12注射劑 應用方面每日治療：前 2-3 個月通常只要住院（在6次涂片陰性

6、之后，每次涂片間隔1周）因此： 每周5次：直到至少3次培養(yǎng)陰轉每周3次：余下的強化期! 只有耐多藥結核病治療的藥品才可以使用非每日給藥治療 !耐多藥結核病的的治療探討13注射劑 應用方面每日治療：前 2-3 個月耐多藥結核病的注射劑 應用方面很強的抗結核藥品劑量：監(jiān)測濃度！15 mg/kg/天, 初始階段每周5-7次間歇劑量：15 25 mg/kg/次 60歲: 10mg/kg/天兒童： 15-30 mg/kg/天 (最大劑量 1g)峰值目標 ： 35-45g/mL (25-35 g/mL 可以接受)耐多藥結核病的的治療探討14注射劑 應用方面很強的抗結核藥品耐多藥結核病的的治療探討注射劑 應

7、用方面特殊情況： 腎衰/透析：12-15 mg/kg/次； 每周2-3 次肥胖患者：使用理想體重調(diào)節(jié)劑量： 校正體重：理想體重（IBW） + 超出體重的40 % 男性理想體重（IBW） (kg) = (身高 (cm) -154) x 0.9 + 50 女性理想體重（IBW） (kg) = (身高 (cm) -154) x 0.9 + 45.5耐多藥結核病的的治療探討15注射劑 應用方面特殊情況： 男性理想體重（IBW） (k第三組：氟喹諾酮類新一代FQ (Lfx, Mfx, Gfx) 前一代FQ (Ofx, Cfx)左氧氟沙星 (1000 mg/天)低劑量效果不好 (500mg/天)莫西沙星

8、(400 mg/天)體外實驗：是抗結核分枝桿菌效果最好的FQ比氧氟沙星效果好；沒有與左氧氟沙星進行比較的研究。耐多藥結核病的的治療探討16第三組：氟喹諾酮類新一代FQ (Lfx, Mfx, Gfx)氟喹諾酮類環(huán)丙沙星比氧氟沙星、左氧氟沙星和莫西沙星的臨床效果差考克藍meta分析： 使用環(huán)丙沙星與 Ofx, Lfx, Mfx比較： 復發(fā)率 痰菌陰轉時間加替沙星與Mfx, Lfx相似有血糖代謝障礙的風險耐多藥結核病的的治療探討17氟喹諾酮類環(huán)丙沙星耐多藥結核病的的治療探討17氟喹諾酮類（FQ）所有FQ均為一個靶基因 (gyrA gene)同時使用 1 FQ 治療不去作用沒有完全的交叉耐藥:如果耐O

9、fx，對Lfx/Mfx . 可能仍然敏感耐多藥結核病的的治療探討18氟喹諾酮類（FQ）所有FQ均為一個靶基因 (gyrA gen氟喹諾酮類 不良事件（AE）心律失常：治療前一定要作心電圖ECG：QT間期延長?對心悸、無前兆的不舒服等要進行心臟學檢查其它糾正QT延長的藥品!?血糖代謝障礙：加替沙星跟腱滑膜炎Tendinosynovitis 斷裂rupture (Achilles tendon!跟腱)耐多藥結核病的的治療探討19氟喹諾酮類 不良事件（AE）心律失常：耐多藥結核病的的治QT間期延長的藥品表2. 室性心律失常（TdP）有關的藥物藥物指癥/臨床應用有TdP危險胺碘酮（可達龍）心律失常氯丙

10、嗪狂躁癥，精神分裂癥，焦慮克拉霉素抗菌素丙吡胺（達舒平）心律失常多菲菜德（多菲利特）心律失常紅霉素抗生素氟哌丁苯精神分裂癥，嚴重的行為問題，焦慮美沙酮疼痛管理普魯卡因胺心律失?？嵌ㄐ穆墒СＰ牡免S安心定）心律失常耐多藥結核病的的治療探討20QT間期延長的藥品表2. 室性心律失常（TdP）有關的藥物藥QT間期延長的藥品可能存在TdP危險左氧抗生素莫西沙星抗生素尼洛替尼慢性髓細胞白血病（CML）奧坦西?。袕蛯帲盒?，嘔吐雷諾嗪慢性心絞痛舒尼替尼胃腸道基質(zhì)瘤齊拉西酮精神分裂癥，雙相障礙（躁郁癥）條件性的TdP危險阿米曲替林抑郁環(huán)丙沙星抗生素丙咪嗪抑郁，夜尿癥AzCERT未列入氯噻酮高血壓達沙

11、替尼CML雙氫克尿噻高血壓速尿高血壓，水腫耐多藥結核病的的治療探討21QT間期延長的藥品可能存在TdP危險左氧抗生素莫西沙星抗生素左氧氟沙星劑量:500-1000 mg / day (通常 750 1000 mg)兒童: 5歲 : 10mg/kg/天 35 g/mL有中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)毒性的危險耐多藥結核病的的治療探討28環(huán)絲氨酸劑量：耐多藥結核病的的治療探討28第四組：對氨基水楊酸(PAS)阻礙葉酸代謝抑制結核桿菌生長效果有限耐受性較差(胃腸道不良事件) 腸溶型制劑：不良事件較少不良事件： 胃腸道肝毒性和凝血障礙（罕見）可逆的甲狀腺機能減退(若與Eth/Pth合用危險性增加）耐多藥結核病

12、的的治療探討29第四組：對氨基水楊酸(PAS)阻礙葉酸代謝抑制結核桿菌生長對氨基水楊酸(PAS)劑量： 8 12 g 每日，分2-3次服用兒童：200-300 mg/kg/日 (2 4次服用)腎衰無需調(diào)整劑量冰箱（低溫）保存 可以不與食物共同服用，但比較困難 與酸奶，蘋果醬，酸性果汁合服耐多藥結核病的的治療探討30對氨基水楊酸(PAS)劑量： 耐多藥結核病的的治療探討30劑量的逐步增加耐多藥結核病的的治療探討31劑量的逐步增加耐多藥結核病的的治療探討31第五組：氯法齊明 Clofazimine用于治療麻風病作用機理不清楚劑量： 通常100mg 每日有時初期2個月的每日200mg，然后轉到每日1

13、00mg最好與食物共同服用不良事件： 光敏反應 Photosensitivity皮膚變色，皮膚干燥，皮疹，瘙癢胃的耐受性視網(wǎng)膜病腸梗阻，腸道出血耐多藥結核病的的治療探討32第五組：氯法齊明 Clofazimine用于治療麻風病耐多藥第五組：阿莫西林-克拉維酸對TB作用? 可能是早期殺菌作用（EBA）與碳青霉烯類合用阻斷bta-內(nèi)酰胺酶劑量： 500/125 mg tid，作為碳青霉烯類的輔助劑2000/125 mg bid，作為抗結核藥兒童：80 mg/kg/日，分2次服用腎衰：腎小球濾過率（GFR） 10-30 mL/: 1000/62,5 mg bidGFR 10 mL/: 1000/62

14、,5 mg 每日一次透析：每日一次 + 血液透析（HD）后最好與食物共同服用耐多藥結核病的的治療探討33第五組：阿莫西林-克拉維酸對TB作用? 可能是早期殺菌作用（第五組：利奈唑胺Linezolid劑量: 600 mg 每日一次兒童: 10 mg/kg/dose, tid與Vit B6合用不良事件: 骨髓抑制神經(jīng)病變耐多藥結核病的的治療探討34第五組：利奈唑胺Linezolid劑量: 耐多藥結核病的的治利奈唑胺 Linezolid耐多藥結核病的的治療探討35利奈唑胺 Linezolid耐多藥結核病的的治療探討35第五組：碳青霉烯Carbapenems碳青霉烯: 亞胺培南 imipenem和 美

15、羅培南meropenem體外對結核桿菌有效 應用的局限性: 昂貴靜脈用藥（IV），每日2 3次臨床經(jīng)驗有限 我們布魯塞爾中心使用的病例最多耐多藥結核病的的治療探討36第五組：碳青霉烯Carbapenems碳青霉烯: 亞胺培南 第五組：碳青霉烯劑量: 初始20-40 mg/kg 每日3次, 最大劑量2g per dose院外治療: 2g 每日2次腎衰:GFR: 20-40 mL/: 500mg 每日3次GFR 30 天的制劑：可能降低效果以前的依從性耐多藥結核病的的治療探討47經(jīng)驗治療回顧 耐多藥結核病的的治療探討47經(jīng)驗治療4種一線制劑：INH-RMP-PZA-EMB+ 二線注射劑+ 佛喹諾酮

16、類+ 最后第四組藥物：確保至少4種有效藥物+ 第五組藥物如果需要（很有可能XDR-TB)耐多藥結核病的的治療探討48經(jīng)驗治療4種一線制劑：INH-RMP-PZA-EMB耐多藥結基于DST結果的治療強化期 ( 8 個月)至少4種有效藥物二線注射劑吡嗪酰胺（無論體外耐藥與否）繼續(xù)期(整個療程應 20 個月)停止注射劑 (沒有/或很少其它有效藥物除外)耐多藥結核病的的治療探討49基于DST結果的治療強化期 ( 8 個月)耐多藥結核病的的基于DST結果的治療抗TB藥的選擇: 盡量使用第一組藥物二線注射劑佛喹諾酮類第四組藥物: 乙硫異煙胺 環(huán)絲氨酸 PAS第五組藥物: 根據(jù)可獲得性、價格、可否監(jiān)測、副作

17、用的危險程度等 2種作為1種用 耐多藥結核病的的治療探討50基于DST結果的治療抗TB藥的選擇: 耐多藥結核病的的治療探基于DST結果的治療絕不能對失敗的方案僅添加一種藥物!強制性DOTS由于缺乏人力，即使在比利時也不總是DOT 重點對以前治療失敗的患者耐多藥結核病的的治療探討51基于DST結果的治療絕不能對失敗的方案僅添加一種藥物!治療效果的評價每月痰涂片和培養(yǎng)如果治療3個月仍培養(yǎng)陽性 進行新的DST耐多藥結核病的的治療探討52治療效果的評價每月痰涂片和培養(yǎng)耐多藥結核病的的治療探討52治療轉歸治愈:完成了治療 規(guī)劃的方案治療的后12個月 5次連續(xù)培養(yǎng)陰性(標本收集至少間隔30天)! 后12個

18、月一次培養(yǎng)陽性: 如果沒有臨床癥狀惡化，并且陽性培養(yǎng)后 3次培養(yǎng)陰性(至少間隔30天)，仍可為治愈耐多藥結核病的的治療探討53治療轉歸治愈:耐多藥結核病的的治療探討53治療轉歸治療完成:完成了治療 規(guī)劃方案缺少細菌學結果不符合治愈的定義死亡:治療期間任何原因的死亡耐多藥結核病的的治療探討54治療轉歸治療完成:耐多藥結核病的的治療探討54治療轉歸治療失敗:治療后12個月 2 培養(yǎng)陽性或任何最后3次培養(yǎng)有一次陽性或臨床決定提前停止治療(臨床/放射檢查結果不好或嚴重的不良事件)耐多藥結核病的的治療探討55治療轉歸治療失敗:耐多藥結核病的的治療探討55治療轉歸丟失:非醫(yī)療性的治療中斷 連續(xù)2個月遷出:患者轉到其它單位 + 不知道治療轉歸結果耐多藥結核病的的治療探討56治療轉歸丟失:耐多藥結核病的的治療探討56治療轉歸預期成功治療的因素: 外科手術EMB/PZA-敏感喹諾酮的應用