院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀培訓(xùn)課件

1、院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀45.2%5%7.5%10%14.3%18%下呼吸道感染泌尿道感染傷口感染膽道感染菌血癥其他為期兩年前瞻性研究報(bào)告顯示的院內(nèi)感染分布比例*下呼吸道感染占院內(nèi)感染的45.2%zhang Y A two-year prospective survery on nosocomical infections. Chuna Hua hsueh Tsa Chih. 1991 may 7195): 253-6, 18.45.2%5%7.5%10%14.3%18%下呼吸道感染為期1920197019602000鏈球菌葡萄球菌陰性桿菌MRScoNMRSAVRE念珠

2、菌屬ESBLAmpC1990醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株的變遷1920197019602000鏈球菌葡萄球菌陰性桿菌MRSG+ 球菌耐藥現(xiàn)狀 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP） 耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA/MRScoN） 耐萬古霉素的腸球菌（VRE）G+ 球菌耐藥現(xiàn)狀 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP）G- 桿菌耐藥現(xiàn)狀 ESBL 超廣譜-內(nèi)酰胺酶 肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等 AmpC 染色體介導(dǎo)I型-內(nèi)酰胺酶 陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等 多重耐藥的非發(fā)酵菌屬 銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及嗜麥芽窄食 單胞菌等G- 桿菌耐藥現(xiàn)狀 ESBL 超廣譜-內(nèi)酰胺酶抗生素的滲透障礙 12%抗生素作用靶位的改變 8%細(xì)菌產(chǎn)生b

3、-內(nèi)酰胺酶 80%細(xì)菌對(duì)b-內(nèi)酰胺類抗生素的主要耐藥機(jī)理亞太地區(qū)細(xì)菌耐藥性研討會(huì)，新加坡，1995年12月13-15日抗生素的滲透障礙 12%抗生素作用靶位的改變 8%細(xì)菌產(chǎn)生b-內(nèi)酰胺酶的作用機(jī)制通過水解-內(nèi)酰胺環(huán)滅活-內(nèi)酰胺類抗生素酶R-NH-CH2CH2R-NH-O=cNOHHSCOOHCH2CH2活性藥物滅活藥物-內(nèi)酰胺酶的作用機(jī)制通過水解-內(nèi)酰胺環(huán)滅活-內(nèi)酰胺類抗-內(nèi)酰胺酶分類及其特征結(jié)構(gòu)分類 功能分類 名 稱 來源 代 表 酶 (Ambler) ( Bush) A 2a 青霉素酶 質(zhì)粒 PC1 2b 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-12、SHV-1 2be 超廣譜酶(ESBLs) 質(zhì)粒 TE

4、M-329、SHV-26 2br 耐酶抑制劑廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-3061、TRC-1 2c 羧芐青霉素酶 質(zhì)粒 PSE-1、 CARB-3 2e 頭孢菌素酶 染色體 Cxase 2f 非金屬碳青霉烯酶 染色體 IMI-1 、NMC-A B 3 金屬酶 染色體 L1 C 1 頭孢菌素酶 染色體 AmpC D 2d 氯唑西林酶 質(zhì)粒 OXA-1,PSE-2 4 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam-內(nèi)酰胺酶分類及其特征結(jié)構(gòu)分類 功能分類 超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)分子分類：A類，功能分類：2be組多數(shù)由TEM和SHV型酶衍生而來，質(zhì)粒介導(dǎo)可被克拉維酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制最常見于肺炎克雷伯菌和

5、大腸桿菌中，也可見于變形桿菌屬及腸桿菌屬等細(xì)菌對(duì)三代頭孢耐藥，酶抑制劑可部分抑制。碳青酶烯敏感，頭孢吡肟大多敏感，頭霉素敏感超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)分子分類：A類，功能分類：2ESBLs的家族 舊成員 新成員TEM：3-90 CTX-M：17SHV：2-31 PER：2；VEB：2OXA：10-31（34） GES：1；BES：1 SFO-1；OXY-2http/:/studies/webt.htmESBLs的家族 舊成員 新成 北京：CTX-M-3，CTX-M-11，SHV2上海：CTX-M-3廣州：CTX-M-3，CTX-M-11浙江：CTX-M-3，CTX-M-13，14，15，2

6、2 中國ESBL的主要基因型 北京：CTX-M-3，CTX-M-11，SHV2上海：新近發(fā)現(xiàn)的ESBLs CTX-M對(duì) 頭孢噻肟，頭孢曲松 有很強(qiáng)的水解能力，對(duì) 頭孢他啶的水解力很弱，體外藥敏實(shí)驗(yàn)對(duì) 頭孢他啶 相當(dāng)敏感。與產(chǎn)酸克雷伯菌產(chǎn)生的染色體介導(dǎo) A 類酶有很高的同源性，而與TEM或SHV型 -內(nèi)酰胺酶的關(guān)系并不密切可被三唑巴坦抑制，但克拉維酸、舒巴坦不能抑制在中國很可能是一種常見類型新近發(fā)現(xiàn)的ESBLs CTX-M對(duì) 頭孢噻肟，頭孢曲松 有-內(nèi)酰胺酶分類及其特征結(jié)構(gòu)分類 功能分類 名 稱 來源 代 表 酶 (Ambler) ( Bush) A 2a 青霉素酶 質(zhì)粒 PC1 2b 廣譜酶

7、質(zhì)粒 TEM-12、SHV-1 2be 超廣譜酶(ESBLs) 質(zhì)粒 TEM-329、SHV-26 2br 耐酶抑制劑廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-3061、TRC-1 2c 羧芐青霉素酶 質(zhì)粒 PSE-1、 CARB-3 2e 頭孢菌素酶 染色體 Cxase 2f 非金屬碳青霉烯酶 染色體 IMI-1 、NMC-A B 3 金屬酶 染色體 L1 C 1 頭孢菌素酶 染色體 AmpC D 2d 氯唑西林酶 質(zhì)粒 OXA-1,PSE-2 4 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam-內(nèi)酰胺酶分類及其特征結(jié)構(gòu)分類 功能分類 染色體介導(dǎo)的 I 型-內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）分子分類：C類，功能分類：1組多數(shù)由染色體介

8、導(dǎo)，近來發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)不被克拉維酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制，可被氯唑西林抑制最常見于腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬及銅綠假單胞菌屬等對(duì)所有三代頭孢菌素耐藥，對(duì)頭霉素亦耐藥，對(duì)第四代頭孢菌素及亞胺培南敏感此酶通常不表達(dá)，或表達(dá)水平很低，但內(nèi)酰胺類抗生素可誘導(dǎo)其大量產(chǎn)生，故又稱誘導(dǎo)酶染色體介導(dǎo)的 I 型-內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）分子分類：C類-內(nèi)酰胺酶分類及其特征結(jié)構(gòu)分類 功能分類 名 稱 來源 代 表 酶 (Ambler) ( Bush) A 2a 青霉素酶 質(zhì)粒 PC1 2b 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-12、SHV-1 2be 超廣譜酶(ESBLs) 質(zhì)粒 TEM-329、SHV-26 2br 耐酶抑制

9、劑廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-3061、TRC-1 2c 羧芐青霉素酶 質(zhì)粒 PSE-1、 CARB-3 2e 頭孢菌素酶 染色體 Cxase 2f 非金屬碳青霉烯酶 染色體 IMI-1 、NMC-A B 3 金屬酶 染色體 L1 C 1 頭孢菌素酶 染色體 AmpC D 2d 氯唑西林酶 質(zhì)粒 OXA-1,PSE-2 4 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam-內(nèi)酰胺酶分類及其特征結(jié)構(gòu)分類 功能分類 碳青霉烯酶非金屬碳青霉烯酶，分子分類：A類，功能分類： 2f組金屬酶，分子分類：B類，功能分類：3組兩類酶均由染色體介導(dǎo) 兩類酶對(duì)亞胺培南均有很強(qiáng)水解作用碳青霉烯酶非金屬碳青霉烯酶，分子分類：A類，功能分

10、類： 2f非金屬碳青霉烯酶主要存在于陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌和鮑曼不動(dòng)桿菌中對(duì)亞胺培南有很強(qiáng)水解作用，但可被克拉維酸抑制往往同時(shí)產(chǎn)AmpC酶，導(dǎo)致對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶類及-內(nèi)酰胺酶酶抑制劑類抗生素耐藥非金屬碳青霉烯酶較少見非金屬碳青霉烯酶主要存在于陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌和鮑曼不動(dòng)桿金屬酶金屬酶較非金屬碳青霉烯酶常見，存在于多種不同和細(xì)菌中金屬酶雖可明顯水解亞胺培南，但對(duì)于其他-內(nèi)酰胺酶類抗生素的水解能力有較大差異現(xiàn)有的酶抑制劑均不能抑制此酶金屬酶金屬酶較非金屬碳青霉烯酶常見，存在于多種不同和非發(fā)酵菌屬的耐藥現(xiàn)狀 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞非發(fā)酵菌屬的耐藥現(xiàn)狀 銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌在革蘭

11、陰性菌中的比例逐年上升( 上海11家醫(yī)院, 1991-2001 )非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中的比例逐年上升3905株非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的分布3905株非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的分布產(chǎn)生多種B-內(nèi)酰胺酶 產(chǎn)廣譜酶產(chǎn)ESBLs： OXA-11、-14、-15、-16、-17、-18、-19、-28、-31、PER-1、VEB-1、TEM-24、TEM-42、SHV-2a、SHV-5 頭孢菌素酶：ACE 1-4 ,AmpC 碳青霉烯酶：IMP-1、VIM-1、-2、-3等 綠膿桿菌耐B-內(nèi)酰胺的機(jī)制產(chǎn)生多種B-內(nèi)酰胺酶 綠膿桿菌耐B-內(nèi)酰胺的機(jī)制鮑曼不動(dòng)桿菌耐B-內(nèi)酰胺的機(jī)制外膜通透性改變 產(chǎn)生多種B-內(nèi)酰胺

12、酶 廣譜酶頭孢菌素酶ESBL: OXA型，PER-1碳青霉烯酶 ：IMP-4主動(dòng)泵出系統(tǒng)鮑曼不動(dòng)桿菌耐B-內(nèi)酰胺的機(jī)制外膜通透性改變 嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥機(jī)制嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)多種抗生素天然耐藥主要是由于外膜微孔蛋白低拷貝數(shù)所致的低外膜通透性以及染色體介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶該菌所產(chǎn)的染色體介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶是一種金屬酶，可水解碳青霉烯類，是該菌對(duì)亞胺培南天然耐藥的原因嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥機(jī)制嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)多種抗生素天然耐 全國32家醫(yī)院ICU分離的9890株陰性桿菌排序菌名94959698990001合計(jì)綠膿桿菌1422583293052823623632041大腸桿菌101158300319

13、2603563021796克雷伯菌屬812031772912573122581579不動(dòng)桿菌屬921471642042052242681304腸桿菌屬601361192342362061941185嗜麥芽窄食單胞15197503395106397變形桿菌屬27663847455326302沙雷菌屬13304143192631203假單孢菌屬639743235189195枸櫞酸桿菌屬2923374032644281黃桿菌屬3145710101766洋蔥博克菌11111310141565 全國32家醫(yī)院ICU分離的9890株陰性桿菌排序菌名94%年94-2001年7879株革蘭陰性菌的總敏感率變遷

14、%年94-2001年7879株革蘭陰性菌的總敏感率變遷94-2001年1868株大腸桿菌的敏感性變遷94-2001年1868株大腸桿菌的敏感性變遷94-2001年1304株鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感率變遷94-2001年1304株鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感率變遷94-2001年411株嗜麥芽窄食單胞菌的總耐藥趨勢94-2001年411株嗜麥芽窄食單胞菌的總耐藥趨勢1790株綠膿桿菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率抗生素 SIR頭孢派酮/舒巴坦671815頭孢派酮591526頭孢他啶79 417派拉西林69 031替卡西林/克拉維酸63 037氨曲南 552421 亞安培南81 217美羅培南82 414環(huán)丙沙星6211

15、27阿米卡星74 6201790株綠膿桿菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率169株其他假單孢菌屬對(duì)常用抗菌藥物的敏感率抗生素SIR頭孢派酮/舒巴坦611920頭孢派酮442927頭孢他啶76 618派拉西林601327替卡西林/克拉維酸33 958氨曲南222454亞安培南83 314美羅培南73 225環(huán)丙沙星67 528阿米卡星72 226169株其他假單孢菌屬對(duì)常用抗菌藥物的敏感率1365株不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率抗生素SIR頭孢派酮/舒巴坦7521 4頭孢派酮113059頭孢他啶51 346派拉西林301951氨芐西林/舒巴坦691516阿莫西林/克拉維酸252055替卡西林/克拉維酸57

16、1825氨曲南 83260亞安培南97 1 2美羅培南94 2 4環(huán)丙沙星52 345阿米卡星63 4331365株不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率57株產(chǎn)堿桿菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率抗生素S IR頭孢派酮/舒巴坦 92 6 2頭孢派酮85 15 0頭孢他啶80 218派拉西林82 9 9替卡西林/克拉維酸80 713氨曲南11 980亞安培南93 2 5美羅培南92 4 4環(huán)丙沙星34 2541阿米卡星21 07957株產(chǎn)堿桿菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率59株伯克霍德爾菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率抗生素SIR頭孢派酮/舒巴坦 73207頭孢派酮453520頭孢他啶77 221派拉西林541432替卡西

17、林/克拉維酸281656氨曲南342145亞安培南72 919美羅培南79 417環(huán)丙沙星661717阿米卡星40 65459株伯克霍德爾菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率142株黃桿菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率抗生素SIR頭孢派酮/舒巴坦 85 510頭孢派酮443323頭孢他啶28 567派拉西林621028替卡西林/克拉維酸212059氨曲南 4 492 亞安培南 42 850美羅培南36 559環(huán)丙沙星66 628阿米卡星241561142株黃桿菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率323株嗜麥芽窄食單孢菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率抗生素 S I R頭孢派酮/舒巴坦 64 22 14頭孢派酮393427頭孢他啶531

18、037派拉西林121177替卡西林/克拉維酸631423氨曲南 5 887 亞安培南 4096美羅培南10 189環(huán)丙沙星641818323株嗜麥芽窄食單孢菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀培訓(xùn)課件具有極強(qiáng)的抗菌活性, 極廣的抗菌譜, 具有通過獨(dú)特的孔蛋白（ OprD ）通道、極強(qiáng)的PBPs蛋白親和力及顯著的PAE等發(fā)揮高效抗綠膿桿菌活性, 對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,與其它-內(nèi)酰胺類抗生素之間幾乎無交叉耐藥性。碳青霉烯類抗生素主要抗菌特點(diǎn)概論碳青霉烯類抗生素的研究顧覺奮,盛曉芳.藥學(xué)進(jìn)展,1996;20(1):1具有極強(qiáng)的抗菌活性, 極廣的抗菌譜, 碳青霉烯類抗生素主要抗碳青霉烯

19、類抗生素的結(jié)構(gòu)對(duì)基本結(jié)構(gòu)進(jìn)行修飾修飾側(cè)鏈合劑化修飾側(cè)鏈改變物理化學(xué)性質(zhì)弱堿性美羅培南甲基NH3強(qiáng)堿性硫霉素-SOHONCOO +pka=9.0CH3OHSNOCOOONH2CNCH3CH31( )+pka=7.4亞胺培南強(qiáng)堿性pka=9.9OH強(qiáng)堿性帕尼培南pka=10.9+ONCOONCCH3NH2SOH+ONSNHCHCOONH2碳青霉烯類抗生素的結(jié)構(gòu)對(duì)基本結(jié)構(gòu)進(jìn)行修飾修飾側(cè)鏈合劑化修飾側(cè)血漿中藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)動(dòng)力學(xué)變量亞胺培南(1g)血清蛋白結(jié)合率（%）1213半衰期(h)1血漿峰濃度（mg/L) 投藥0.5g35 投藥1.0g5267穩(wěn)態(tài)分布容量11.6尿排泄率%66血漿中藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)

20、動(dòng)力學(xué)變量亞胺培南(1g)血清蛋白結(jié)合率首代可單方使用的碳青霉烯類抗生素特性第一代亞胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆抗菌譜及抗菌活性+抗G-桿菌+抗綠膿桿菌+抗厭氧菌+ 內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性+腎對(duì)脫氫肽酶I的穩(wěn)定性亞胺培南不穩(wěn)帕尼培南不穩(wěn)單/復(fù)方制劑需與腎脫氫肽酶抑制劑合用需與腎保護(hù)劑合用劑量0.5g/0.5g 0.25g/0.25g0.5g/0.5g 0.25g/0.25g中樞毒性+治療細(xì)菌性腦膜炎禁忌允許應(yīng)用首代可單方使用的碳青霉烯類抗生素特性第一代抗菌譜及抗菌活性+氧亞氨基-內(nèi)酰胺抗生素（oxyimino-lactams）含氧亞氨基側(cè)鏈的內(nèi)酰胺抗生素。1. 三代頭孢：頭孢噻肟（CTX）、頭

21、孢曲松（CRO）、頭孢他啶（CAZ）2. 單環(huán)酰胺類：氨曲南（ATM）3. 四代頭孢：頭孢吡肟氧亞氨基-內(nèi)酰胺抗生素（oxyimino-lactamESBL菌株感染的治療： 氧亞氨基- - 內(nèi)酰胺抗生素不適用ESBL對(duì)不同氧亞氨基- - 內(nèi)酰胺抗生素的分解能力不一致，有些產(chǎn)ESBL菌株體外試驗(yàn)中對(duì)某些頭孢菌素或氨曲能并不表現(xiàn)耐藥，但用于臨床治療效果很差。因此，即使體外敏感，氧亞氨基- - 內(nèi)酰胺抗生素也不適用。ESBL菌株感染的治療： 氧亞氨基- - ESBL菌株感染治療藥物（國外資料）1. 碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，療效最確切；2. 復(fù)合三代頭孢菌素（舒普深等）：應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大，但

22、有少部分病例無效；3. 頭霉素也可應(yīng)用，但有30%的菌株無效；4. 環(huán)丙沙星、阿米卡星應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。ESBL菌株感染治療藥物（國外資料）1. 碳青霉烯類（泰能等國內(nèi)ESBL菌株感染治療1. 嚴(yán)重感染的病人：碳青霉烯類加或不加阿米卡星；2. 輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑（舒普深或特治星），應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大；有時(shí)也選碳青霉烯類3. 頭霉素也可應(yīng)用，但有50%左右無效；4. 環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥。國內(nèi)ESBL菌株感染治療1. 嚴(yán)重感染的病人：碳青霉烯類加或抗生素選擇 首選碳青霉烯類、四代頭孢菌素（如頭孢吡肟、 頭孢匹羅）、或替莫西林等 除了產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶菌株引起的尿路感染外， 廣譜頭孢菌素不推薦使用于產(chǎn)誘導(dǎo)酶菌株引起 的其它感染 喹諾酮類藥物對(duì)產(chǎn)頭孢菌素酶菌株的耐藥狀況 各地報(bào)道不一，需根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幥闆r進(jìn)行選擇抗生素選擇2001年常用抗菌