遼寧省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET. 遼寧省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)方案）（試行）遼寧省衛(wèi)生生廳醫(yī)政政處二五年年七月參加制定的的醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)名單單中國(guó)醫(yī)科大大學(xué)附屬屬第一醫(yī)醫(yī)院、中中國(guó)醫(yī)科科大學(xué)附附屬第二二醫(yī)院、遼遼寧省人人民醫(yī)院院、沈陽(yáng)陽(yáng)市中心心醫(yī)院、大大連醫(yī)科科大學(xué)附附屬第一一醫(yī)院、大大連醫(yī)科科大學(xué)附附屬第二二醫(yī)院、大大連市中中心醫(yī)院院、鞍山山市中心心醫(yī)院、鞍鞍鋼鐵東東醫(yī)院、撫撫順市中中心醫(yī)院院、撫順順礦物局局總醫(yī)院院、本溪溪市中心心醫(yī)院、本本鋼總醫(yī)醫(yī)院、錦錦州醫(yī)學(xué)學(xué)院附

2、屬屬第一醫(yī)醫(yī)院、錦錦州市中中心醫(yī)院院、阜新新礦物局局總醫(yī)院院。遼寧省醫(yī)院院管理評(píng)評(píng)價(jià)指南南（試行行）（三級(jí)甲等等綜合性性醫(yī)院復(fù)復(fù)核評(píng)價(jià)價(jià)方案）目目錄（總分：110000分）一、醫(yī)院管管理（2200分分）5頁(yè)頁(yè)依法執(zhí)業(yè) （255分）組織機(jī)構(gòu)和和管理（220分）人力資源管管理（440分）醫(yī)療、醫(yī)技技、藥事事、輸血血和護(hù)理理管理（220分）應(yīng)急管理（110分）教育與科研研管理（220分）信息系統(tǒng)（220分）財(cái)務(wù)管理（225分）建設(shè)、設(shè)備備和后勤勤保障管管理（220分）二、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)（5540分分）16頁(yè)頁(yè)建立健全院院、科二二級(jí)質(zhì)量量管理組組織（225分）實(shí)施全程醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與與

3、持續(xù)改改進(jìn)（330分）醫(yī)療技術(shù)管管理（330分）主要專業(yè)部部門質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)（3355分分）（五） 護(hù)護(hù)理質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)（1100分分）三、醫(yī)療安安全（990分）43頁(yè)醫(yī)療服務(wù)安安全（550分）建筑、設(shè)備備、設(shè)施施安全（220分）（三） 危危險(xiǎn)物品品及要害害部門安安全（220分）四、醫(yī)院服服務(wù)（1100分分） 466頁(yè)維護(hù)患者合合法權(quán)益益（200分）服務(wù)行為和和醫(yī)德醫(yī)醫(yī)風(fēng)（330分）服務(wù)環(huán)境及及服務(wù)流流程（220分）（四） 嚴(yán)嚴(yán)格價(jià)格格管理，杜杜絕不合合理收費(fèi)費(fèi)（300分）五、醫(yī)院績(jī)績(jī)效（990） 522頁(yè)社會(huì)效益（330分）工作效率（440分）（三） 經(jīng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行行狀態(tài)（2

4、20分）附：遼寧省省三級(jí)甲甲等綜合合性醫(yī)院院復(fù)核評(píng)評(píng)價(jià)否決決指標(biāo)54頁(yè)頁(yè) 一、醫(yī)院管管理（2200分分）項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求考核要點(diǎn)分檢查方法（一）依 法執(zhí) 業(yè) （225）（二）組織織機(jī)構(gòu)和和管理（220）（三）人力力資源管管理（440）（四）醫(yī)療療、醫(yī)技技、藥事事、輸血血和護(hù)理理管理（220）（五）應(yīng)急急管 理（10）（六）教育與科研研管理（220）（七）信息系 統(tǒng)統(tǒng)（20）（八）財(cái)務(wù)務(wù)管理（25）（九）建設(shè)設(shè)、設(shè)備備和后勤勤保障管管理（20）1、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療療衛(wèi)生管管理法律律、法規(guī)規(guī)和規(guī)章章。2、各項(xiàng)規(guī)規(guī)章制度度和崗位位責(zé)任制制健全。3、加強(qiáng)各各科室服服務(wù)能力力建設(shè),提供與與其功能能任務(wù)相相適應(yīng)

5、的的醫(yī)療服服務(wù)。4、按照衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門核核準(zhǔn)的診診療科目目執(zhí)業(yè), 嚴(yán)禁禁使用非非衛(wèi)生技技術(shù)人員員從事診診療活動(dòng)動(dòng)。5、專業(yè)技技術(shù)人員員具備相相應(yīng)崗位位的任職職資格, 不得得超范圍圍執(zhí)業(yè)。6、醫(yī)務(wù)人人員嚴(yán)格格遵守醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章、診診療護(hù)理理規(guī)范和和常規(guī)。、醫(yī)院管管理組織織機(jī)構(gòu)設(shè)設(shè)置滿足足醫(yī)院各各項(xiàng)管理理工作需需要，合合理、高高效。、醫(yī)院實(shí)實(shí)行院長(zhǎng)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制制，院級(jí)級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把把主要精精力用于于醫(yī)院管管理工作作，積極極推進(jìn)醫(yī)醫(yī)院管理理職業(yè)化化進(jìn)程。、院級(jí)領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)接受受設(shè)區(qū)的的市級(jí)以以上衛(wèi)生生行政部部門組織織的醫(yī)院院管理專專業(yè)知識(shí)識(shí)培訓(xùn)，了了解和掌掌握國(guó)家家有關(guān)衛(wèi)衛(wèi)生管理理法律、法

6、法規(guī)和規(guī)規(guī)章以及及有關(guān)衛(wèi)衛(wèi)生政策策。、建立院院、科兩兩級(jí)管理理責(zé)任制制，落實(shí)實(shí)獎(jiǎng)懲制制度。、制定年年度工作作計(jì)劃和和中、長(zhǎng)長(zhǎng)期發(fā)展展規(guī)劃并并組織實(shí)實(shí)施。6、職工對(duì)對(duì)醫(yī)院管管理組織織機(jī)構(gòu)和和領(lǐng)導(dǎo)工工作滿意意。1、各科室室人力資資源配備備合理并并滿足工工作需要要，專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)具備相相應(yīng)崗位位的任職職資格。2、各管理理部門負(fù)負(fù)責(zé)人應(yīng)應(yīng)當(dāng)接受受相應(yīng)管管理和法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章等管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)。3、建立衛(wèi)衛(wèi)生專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員梯隊(duì)隊(duì)建設(shè)制制度、繼繼續(xù)教育育制度并并組織實(shí)實(shí)施。4、聘用的的三級(jí)醫(yī)醫(yī)師結(jié)構(gòu)構(gòu)合理。5、護(hù)理人人員的數(shù)數(shù)量與梯梯隊(duì)結(jié)構(gòu)構(gòu)合理，滿滿足保證證護(hù)理質(zhì)質(zhì)量的需需要。6、醫(yī)技人

7、人員的學(xué)學(xué)歷和專專業(yè)知識(shí)識(shí)結(jié)構(gòu)合合理。7、加強(qiáng)重重點(diǎn)?？瓶频膶W(xué)科科建設(shè)和和人才培培養(yǎng)，人人才結(jié)構(gòu)構(gòu)合理。8、學(xué)科帶帶頭人的的專業(yè)技技術(shù)水平平領(lǐng)先。9、實(shí)行崗崗位職務(wù)務(wù)聘任制制。10、有相相應(yīng)的衛(wèi)衛(wèi)生專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員配置置、聘用用與實(shí)際際服務(wù)能能力評(píng)價(jià)價(jià)的制度度和程序序。1、建立健健全醫(yī)療療質(zhì)量、病病案、藥藥事、感感染、輸輸血等管管理組織織及其工工作制度度，明確確職能，履履行職責(zé)責(zé)。2、醫(yī)療管管理職能能部門應(yīng)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)臨床床科室、醫(yī)醫(yī)技科室室、藥學(xué)學(xué)部門質(zhì)質(zhì)量管理理、評(píng)價(jià)價(jià)和監(jiān)督督工作。3、建立醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)機(jī)制，增增強(qiáng)反應(yīng)應(yīng)和處理理能力。4、職能部部門能夠夠及時(shí)、妥妥善處理理醫(yī)療糾糾紛，

8、協(xié)協(xié)調(diào)醫(yī)患患關(guān)系。1、制定突突發(fā)事件件（包括括突發(fā)公公共衛(wèi)生生事件、災(zāi)災(zāi)害事故故等）應(yīng)應(yīng)急預(yù)案案并組織織演練。2、承擔(dān)突突發(fā)公共共衛(wèi)生事事件和災(zāi)災(zāi)害事故故的緊急急醫(yī)療救救援任務(wù)務(wù)。3、能夠及及時(shí)、妥妥善處理理醫(yī)院內(nèi)內(nèi)部發(fā)生生的突發(fā)發(fā)事件。1、有承擔(dān)擔(dān)中、高高等醫(yī)學(xué)學(xué)院校教教學(xué)任務(wù)務(wù)的能力力。2、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)對(duì)職工工實(shí)施繼繼續(xù)教育育。3、醫(yī)院科科研管理理規(guī)范，科科研能力力與水平平逐步提提高。1、能夠系系統(tǒng)、及及時(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確地收收集、整整理、分分析和反反饋有關(guān)關(guān)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量、安安全、服服務(wù)、費(fèi)費(fèi)用和績(jī)績(jī)效的信信息。2、信息系系統(tǒng)滿足足醫(yī)院管管理和臨臨床工作作需要。3、醫(yī)院信信息系統(tǒng)統(tǒng)（HIIS）符符合醫(yī)醫(yī)

9、院信息息系統(tǒng)基基本功能能規(guī)范的的規(guī)定，與與其他醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)、衛(wèi)生生行政部部門能夠夠?qū)崿F(xiàn)信信息共享享。4、信息系系統(tǒng)運(yùn)行行穩(wěn)定、安安全。1、只能設(shè)設(shè)置一個(gè)個(gè)財(cái)務(wù)管管理部門門，并按按工作需需要科學(xué)學(xué)設(shè)置會(huì)會(huì)計(jì)崗位位。醫(yī)院院的一切切財(cái)務(wù)收收支、核核算工作作必須納納入財(cái)務(wù)務(wù)部門統(tǒng)統(tǒng)一管理理。2、按照會(huì)會(huì)計(jì)法、醫(yī)醫(yī)院會(huì)計(jì)計(jì)制度和和醫(yī)院院財(cái)務(wù)制制度及及國(guó)家有有關(guān)規(guī)定定，設(shè)置置會(huì)計(jì)科科目，建建立賬簿簿，進(jìn)行行會(huì)計(jì)核核算、編編制會(huì)計(jì)計(jì)報(bào)表及及債權(quán)債債務(wù)的核核算。3、按照預(yù)預(yù)算法和和財(cái)政部部門關(guān)于于預(yù)算管管理的有有關(guān)規(guī)定定，科學(xué)學(xué)、合理理、真實(shí)實(shí)、完整整地編制制醫(yī)院收收支預(yù)算算，并嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行預(yù)算。4、建立醫(yī)醫(yī)

10、院內(nèi)部部財(cái)務(wù)管管理和內(nèi)內(nèi)部稽核核、控制制制度。加加強(qiáng)醫(yī)院院成本核核算，降降低運(yùn)行行成本。5、建立規(guī)規(guī)范的經(jīng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)動(dòng)決策機(jī)機(jī)制和程程序，重重大項(xiàng)目目集體討討論后按按規(guī)定程程序報(bào)批批。實(shí)行行重大經(jīng)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)負(fù)責(zé)制和和責(zé)任追追究制，責(zé)責(zé)任到人人。6、建立醫(yī)醫(yī)院獎(jiǎng)金金分配綜綜合目標(biāo)標(biāo)考核制制度。7、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行國(guó)家家價(jià)格政政策，嚴(yán)嚴(yán)格管理理醫(yī)療服服務(wù)收費(fèi)費(fèi)和藥品品價(jià)格。1、發(fā)展建建設(shè)應(yīng)當(dāng)當(dāng)符合區(qū)區(qū)域衛(wèi)生生規(guī)劃和和醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)設(shè)置置規(guī)劃。2、建筑布布局應(yīng)當(dāng)當(dāng)體現(xiàn)“以以病人為為中心”的的服務(wù)理理念，滿滿足醫(yī)療療服務(wù)流流程需要要。3、按國(guó)家家法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)定組織織實(shí)施基基本建設(shè)設(shè)項(xiàng)目。4、對(duì)設(shè)備備實(shí)

11、行科科學(xué)管理理，購(gòu)置置大型設(shè)設(shè)備必須須經(jīng)過嚴(yán)嚴(yán)格的可可行性論論證。屬屬于大大型醫(yī)用用設(shè)備配配置與使使用管理理辦法規(guī)規(guī)定的甲甲、乙類類品目的的大型醫(yī)醫(yī)用設(shè)備備，按照照規(guī)定申申請(qǐng)配置置許可。5、健全醫(yī)醫(yī)療設(shè)備備采購(gòu)、保保養(yǎng)、維維修與更更新制度度，設(shè)備備處于完完好狀態(tài)態(tài)。6、加強(qiáng)大大中型醫(yī)醫(yī)療設(shè)備備合理應(yīng)應(yīng)用情況況分析。7、后勤保保障滿足足臨床工工作需要要。向住住院患者者提供治治療飲食食，其種種類、質(zhì)質(zhì)量能夠夠滿足患患者治療療需要。8、職工對(duì)對(duì)醫(yī)療器器械和設(shè)設(shè)備的維維修服務(wù)務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人人員及患患者對(duì)后后勤服務(wù)務(wù)滿意。1、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)對(duì)全員員進(jìn)行衛(wèi)衛(wèi)生管理理法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章、診診療護(hù)理理規(guī)范和和常規(guī)

12、知知識(shí)培訓(xùn)訓(xùn)；應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行相關(guān)法法律、法法規(guī)和規(guī)規(guī)章。2、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)健全各各項(xiàng)規(guī)章章制度，完完善崗位位責(zé)任制制，并有有監(jiān)督考考評(píng)辦法法及整改改措施。 3、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)制定加加強(qiáng)科室室服務(wù)能能力建設(shè)設(shè)計(jì)劃及及措施方方案；科科室服務(wù)務(wù)能力比比首次評(píng)評(píng)審有提提高。4、醫(yī)院診診療科目目應(yīng)經(jīng)過過衛(wèi)生行行政部門門核準(zhǔn)；嚴(yán)禁將將科室或或房屋出出租、承承包給非非本醫(yī)療療機(jī)構(gòu)人人員或其其他機(jī)構(gòu)構(gòu)；嚴(yán)禁禁使用非非衛(wèi)生技技術(shù)人員員從事診診療活動(dòng)動(dòng)。5、專業(yè)技技術(shù)人員員任職資資格及執(zhí)執(zhí)業(yè)范圍圍符合要要求；無無超范圍圍執(zhí)業(yè)；院內(nèi)外外會(huì)診符符合相關(guān)關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)護(hù)人人員應(yīng)掌掌握?qǐng)?zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法、傳染染病防治治法、醫(yī)療療事故處處

13、理?xiàng)l例例、護(hù)士士管理辦辦法、病歷歷書寫規(guī)規(guī)范、醫(yī)務(wù)務(wù)人員行行為規(guī)范范等衛(wèi)衛(wèi)生法律律法規(guī)；各科室室應(yīng)建立立XXX科常見見疾病診診療護(hù)理理規(guī)范。 1、應(yīng)健全全醫(yī)院管理理系統(tǒng)，合合理設(shè)置置組織機(jī)機(jī)構(gòu)，做做好部門門間工作作銜接；各管理理部門工工作計(jì)劃劃和管理理制度完完善，實(shí)實(shí)施方案案及考評(píng)評(píng)方法合合理規(guī)范范；醫(yī)務(wù)科科、門診診部、護(hù)護(hù)理部等等醫(yī)療質(zhì)量量管理部部門責(zé)權(quán)權(quán)明確。2、醫(yī)院實(shí)實(shí)行院長(zhǎng)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制制, 醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)班子成成員職責(zé)責(zé)明確、各各司其責(zé)責(zé)；院級(jí)級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)應(yīng)以醫(yī)院院管理為為主，擺擺正與其其原專業(yè)業(yè)工作的的關(guān)系，院院長(zhǎng)目標(biāo)標(biāo)責(zé)任制制明確，以以醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與病病人安全全的持續(xù)續(xù)改進(jìn)為為主。3、院級(jí)領(lǐng)領(lǐng)

14、導(dǎo)應(yīng)接接受相關(guān)關(guān)衛(wèi)生管管理法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章和有有關(guān)衛(wèi)生生政策及及最新管管理理論論知識(shí)培培訓(xùn)，了了解和掌掌握相關(guān)關(guān)內(nèi)容。 4、應(yīng)健全全兩級(jí)管管理責(zé)任任制，有有考核和和獎(jiǎng)懲落落實(shí)記錄錄；醫(yī)院與與科室應(yīng)應(yīng)簽定責(zé)責(zé)任狀，實(shí)實(shí)現(xiàn)全方方位責(zé)任任管理。5、醫(yī)院有有科學(xué)、持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)的醫(yī)院院發(fā)展規(guī)規(guī)劃和高高效、可可行的年年度工作作計(jì)劃，并并組織實(shí)實(shí)施。6、院級(jí)領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)及職職能部門門能有效效地組織織醫(yī)療服服務(wù)，保證醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量；財(cái)務(wù)務(wù)、后勤勤等部門門能積極極為臨床床工作服服務(wù)；滿滿意率90%。1、醫(yī)院能能按照國(guó)國(guó)家有關(guān)關(guān)規(guī)定和和醫(yī)院實(shí)實(shí)際需要要合理配配備相關(guān)關(guān)人員。衛(wèi)生技技術(shù)人員員占全院院職工總總數(shù)80%，床

15、位位:衛(wèi)技技人員1:11.055，全院院護(hù)理人人員占衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員總總數(shù)的550%，醫(yī)醫(yī)師與護(hù)護(hù)理人員員之比為為1:22，病房房護(hù)士與與床位比比0.44: 11；配備備副高職職以上職職稱的科科主任；醫(yī)務(wù)科科（含投投訴辦）按不低于核定床位0.7人/百床的比例配備工作人員， 醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)要求臨床副高以上職稱。 2、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)組織或或派出各各管理部部門負(fù)責(zé)責(zé)人參加加相關(guān)知知識(shí)培訓(xùn)訓(xùn)，了解解并掌握握相關(guān)管管理領(lǐng)域域的進(jìn)展展。3、建立與與完善衛(wèi)衛(wèi)生專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員梯隊(duì)隊(duì)建設(shè)制制度和繼繼續(xù)教育育制度，并并有切實(shí)實(shí)可行的的實(shí)施方方案，醫(yī)醫(yī)院設(shè)有有專項(xiàng)資資金保證證。4、三級(jí)醫(yī)醫(yī)師的數(shù)數(shù)量比例例合理；建立完完善的初

16、初、中、高高三級(jí)醫(yī)醫(yī)師崗位位制度。5、護(hù)理梯梯隊(duì)結(jié)構(gòu)構(gòu)合理；根據(jù)病病人數(shù)量量、病種種、床位位的使用用率和周周轉(zhuǎn)率設(shè)設(shè)置護(hù)理理人員崗崗位；護(hù)理人人員的數(shù)數(shù)量滿足足醫(yī)院的的實(shí)際發(fā)發(fā)展需求求，建議議探討實(shí)實(shí)行彈性性工作制制。 6、衛(wèi)生專專業(yè)技術(shù)術(shù)人員的的學(xué)歷水水平和專專業(yè)與相相應(yīng)的技技術(shù)職務(wù)務(wù)相匹配配，醫(yī)生生本科以以上學(xué)歷歷應(yīng)為990%以以上；醫(yī)醫(yī)技和護(hù)護(hù)理人員員大專以以上學(xué)歷歷應(yīng)為550%以以上。7、根據(jù)醫(yī)醫(yī)院的現(xiàn)現(xiàn)狀和發(fā)發(fā)展需要要制定重重點(diǎn)?？瓶平ㄔO(shè)規(guī)規(guī)劃，有有資金保障障；重點(diǎn)點(diǎn)?？迫巳瞬沤Y(jié)構(gòu)構(gòu)合理，有有長(zhǎng)期的的發(fā)展規(guī)規(guī)劃；重重點(diǎn)專科科特色突突出、效效益明顯顯。8、重點(diǎn)學(xué)學(xué)科帶頭頭人的醫(yī)醫(yī)療水平

17、平在本學(xué)學(xué)科領(lǐng)域域內(nèi)具有有一定影影響，并并有較強(qiáng)強(qiáng)的科研研和創(chuàng)新新能力，近近5年有有主持省省級(jí)以上上科研課課題或獲獲得科研研獎(jiǎng)勵(lì)以以及在專專業(yè)核心心雜志發(fā)發(fā)表論文文；能夠夠帶動(dòng)本本學(xué)科整整體專業(yè)業(yè)技術(shù)水水平的提提高，促促進(jìn)學(xué)科科發(fā)展。9、有健全全的崗位位職務(wù)聘聘任制度度并全面面實(shí)行，有有完善的的考核機(jī)機(jī)制和考考評(píng)方法法。 10、建立立專業(yè)技技術(shù)人員員配置、聘聘用與實(shí)實(shí)際服務(wù)務(wù)能力評(píng)評(píng)價(jià)制度度；醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量管理理部門參參與相關(guān)關(guān)人員評(píng)評(píng)價(jià)、聘聘用等管管理工作作，有切切實(shí)可行行的實(shí)施施程序。1、有健全全的醫(yī)療療質(zhì)量管管理、藥藥事管理理、院內(nèi)內(nèi)感染控控制、病病案管理理及輸血管管理委員員會(huì)等管管理

18、組織織，并有有相應(yīng)的的職責(zé)及落落實(shí)措施施；各委委員會(huì)工工作有計(jì)計(jì)劃，活活動(dòng)有記記錄，委委員會(huì)成成員具有有專業(yè)代代表性和和一定的的權(quán)威性性。2、設(shè)立質(zhì)質(zhì)控機(jī)構(gòu)構(gòu)并配備備專職人人員；有有質(zhì)量控控制方案案；定期期對(duì)臨床床科室、醫(yī)醫(yī)技科室室、藥學(xué)學(xué)部門進(jìn)進(jìn)行質(zhì)量量檢查和和評(píng)價(jià)；有質(zhì)量量教育培培訓(xùn)計(jì)劃劃和實(shí)施施記錄。3、醫(yī)院有有完善的的醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警機(jī)制；醫(yī)務(wù)和和護(hù)理管管理等部部門對(duì)管管理信息息能及時(shí)時(shí)收集、分分析處理理與報(bào)告告；醫(yī)院院對(duì)緊急急、意外外情況具具有組織織處理的的能力。4、處理醫(yī)醫(yī)療糾紛紛機(jī)構(gòu)明確確、配備備專職人人員負(fù)責(zé)責(zé)處理醫(yī)醫(yī)療糾紛紛；醫(yī)療療糾紛登登記完整整，能及及時(shí)處理理并化解解矛盾

19、，定定期反饋饋結(jié)果，及及時(shí)整改改。1、建立完完善的應(yīng)應(yīng)急組織織體系，設(shè)設(shè)立應(yīng)急急領(lǐng)導(dǎo)小小組和應(yīng)應(yīng)急處理理機(jī)動(dòng)隊(duì)隊(duì)；制定定切實(shí)可可行的應(yīng)應(yīng)急預(yù)案案；定期期組織培培訓(xùn)、模模擬演練練。2、負(fù)責(zé)處處理突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件組織完完善，有有專人負(fù)負(fù)責(zé)；人人員配備備合理，物物質(zhì)保障障齊全。3、有各種種院內(nèi)突突發(fā)事件件處理預(yù)預(yù)案，程程序合理理，責(zé)任任明確；突發(fā)事事件的處處理記錄錄完整、總總結(jié)及時(shí)時(shí)。1、醫(yī)院有有完善的的教學(xué)管管理制度度和組織織體系； 教學(xué)設(shè)備齊齊全、設(shè)設(shè)施完善善；師資資資質(zhì)力力量雄厚厚。2、職工繼繼續(xù)教育育制度明明確、有有計(jì)劃及及實(shí)施方方案；承承擔(dān)住院院醫(yī)師培培訓(xùn)；規(guī)規(guī)范進(jìn)修修醫(yī)師管管理。3

20、、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)健全科科研管理理制度；科研檔檔案管理理規(guī)范；承擔(dān)市市、省及及國(guó)家科科研課題題。1、醫(yī)院建建有較完完善的醫(yī)醫(yī)院信息息系統(tǒng)（HISS）（掛號(hào)號(hào)、門診診、病房房、藥劑劑的等）；主要科科室實(shí)現(xiàn)現(xiàn)計(jì)算機(jī)機(jī)信息管管理，如如醫(yī)務(wù)、財(cái)財(cái)務(wù)、住住院床位位、設(shè)備備等；有有計(jì)算機(jī)機(jī)管理機(jī)機(jī)構(gòu)及專專職工程程師。2、建有LLIS系系統(tǒng)，檢檢驗(yàn)報(bào)告告、影像報(bào)告數(shù)數(shù)字化；有設(shè)備備和衛(wèi)生生材料管管理系統(tǒng)統(tǒng)；有醫(yī)醫(yī)囑和護(hù)護(hù)理管理理及病歷歷首頁(yè)系系統(tǒng)；患患者費(fèi)用用清楚，可可以查詢?cè)儭?、醫(yī)院信信息系統(tǒng)統(tǒng)符合國(guó)國(guó)家要求求，并能能與其他他醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門實(shí)實(shí)現(xiàn)信息息共享。4、計(jì)算機(jī)機(jī)安全管管理制度度健全；硬件防

21、防護(hù)措施施齊全；備份措措施嚴(yán)格格、合理理；有專專職系統(tǒng)統(tǒng)維護(hù)人人員。1、會(huì)計(jì)崗崗位設(shè)置置符合規(guī)規(guī)定要求求；醫(yī)院院財(cái)務(wù)部部門按規(guī)規(guī)定核算算所有收收支和往往來資金金；醫(yī)院院的出納納崗位不不能兼任任收入、支支出、往往來和財(cái)財(cái)產(chǎn)物資資賬目；財(cái)務(wù)部部門人員員資格合合法，負(fù)負(fù)責(zé)人應(yīng)應(yīng)具備高高級(jí)會(huì)計(jì)計(jì)師資格格。2、按制度度要求設(shè)設(shè)置會(huì)計(jì)計(jì)科目、建建立賬簿簿；會(huì)計(jì)計(jì)核算真真實(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確和完完整；會(huì)會(huì)計(jì)報(bào)表表如實(shí)反反映醫(yī)院院的各項(xiàng)項(xiàng)收支和和往來款款項(xiàng)；現(xiàn)現(xiàn)金日記記賬序時(shí)時(shí)記賬，做做到日清清月結(jié)；醫(yī)院計(jì)計(jì)提修購(gòu)購(gòu)基金的的正確性性。3、醫(yī)院編編制預(yù)算算要真實(shí)實(shí)、科學(xué)學(xué)、完整整。4、醫(yī)院的的財(cái)務(wù)管管理制度度健全，財(cái)財(cái)會(huì)

22、崗位位責(zé)任制制度完善善，稽核核、內(nèi)部部控制制制度到位位。5、醫(yī)院對(duì)對(duì)重大經(jīng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)動(dòng)和項(xiàng)目目采取領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)班子子集體討討論，對(duì)對(duì)維修、設(shè)設(shè)備購(gòu)置置等按照照政府采采購(gòu)的有有關(guān)規(guī)定定，辦理理報(bào)批手手續(xù)；對(duì)對(duì)基本建建設(shè)項(xiàng)目目辦理報(bào)報(bào)批手續(xù)續(xù)后予以以施工。6、醫(yī)院獎(jiǎng)獎(jiǎng)金分配配符合國(guó)國(guó)家政策策，有利利于調(diào)動(dòng)動(dòng)醫(yī)務(wù)人人員和職職工積極極性。7、信息數(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)中中的收費(fèi)費(fèi)項(xiàng)目、價(jià)價(jià)格和計(jì)計(jì)價(jià)符合合國(guó)家收收費(fèi)規(guī)定定，價(jià)格格調(diào)整及及時(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確；患患者結(jié)算算清單中中的醫(yī)療療服務(wù)收收費(fèi)項(xiàng)目目和價(jià)格格規(guī)范、準(zhǔn)準(zhǔn)確。1、總體發(fā)發(fā)展規(guī)劃劃合理、可可行，符符合區(qū)域域衛(wèi)生規(guī)規(guī)劃和醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)設(shè)置規(guī)規(guī)劃要求求；論證證、預(yù)算算及監(jiān)測(cè)測(cè)資

23、料保保存完整整。2、建筑設(shè)設(shè)計(jì)充分分體現(xiàn)“以以病人為為中心”的的服務(wù)理理念，布布局及人人流、物流流向合合理；室室內(nèi)采光光、色彩彩設(shè)計(jì)等等符合要要求。3、基本建建設(shè)項(xiàng)目目論證充充分，按按規(guī)定程程序?qū)徟?；保存存有完整整的論證證、預(yù)算算及監(jiān)測(cè)測(cè)資料。4、有與醫(yī)醫(yī)院規(guī)模模和設(shè)備備狀況相相適應(yīng)的的設(shè)備管管理組織織，管理理制度健健全；購(gòu)購(gòu)置的大大型設(shè)備備有可行行性論證證報(bào)告，甲甲、乙類類大型醫(yī)醫(yī)用設(shè)備備有配置置許可證證和使用用許可證證。5、健全設(shè)設(shè)備采購(gòu)購(gòu)、保養(yǎng)養(yǎng)、維修修與更新新制度；設(shè)備使使用、運(yùn)運(yùn)轉(zhuǎn)、保保養(yǎng)、維維修情況況記錄及及時(shí)；醫(yī)療設(shè)設(shè)備、儀儀器完好好率95%。6、對(duì)大中中型設(shè)備備應(yīng)用情情況定期

24、期分析和和總結(jié)。7、后勤工工作能滿滿足臨床床需要；設(shè)立營(yíng)營(yíng)養(yǎng)部，配配備專職職營(yíng)養(yǎng)師師，治療療飲食處處方科學(xué)學(xué)、合理理；治療療飲食就就餐率80%。8、醫(yī)療器器械和設(shè)設(shè)備維修修部門能能及時(shí)、有有效地為為臨床科科室服務(wù)務(wù)，后勤勤保障能能夠滿足足醫(yī)患需需求；滿滿意率90%。44454444333353544535335555433551055554423444232233321、查閱培培訓(xùn)內(nèi)容容，包括括講義、學(xué)學(xué)習(xí)材料料及簽到到等；查查衛(wèi)生行行政部門門執(zhí)法記記錄；查查是否發(fā)發(fā)布非法法廣告。2、查醫(yī)院院及科室室各項(xiàng)規(guī)規(guī)章制度度及崗位位責(zé)任制制度匯編編；查考考評(píng)辦法法及整改改記錄內(nèi)內(nèi)容。33、查計(jì)計(jì)劃及實(shí)

25、實(shí)施記錄錄；抽查查一般科科室和重點(diǎn)科科室提供供服務(wù)能能力與首首次評(píng)審審時(shí)的變變化。4、查執(zhí)法法記錄及及現(xiàn)場(chǎng)查查診療科科目；查是否否存在出出租、承承包科室室；隨機(jī)機(jī)抽查病病歷，查查醫(yī)療活活動(dòng)是否否由合法法執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師完成成。5、抽查醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員技術(shù)檔檔案、專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)任任職資格格證書及及執(zhí)業(yè)證證書；查查院內(nèi)外外會(huì)診制制度執(zhí)行行記錄。 6、隨機(jī)抽抽查醫(yī)護(hù)護(hù)人員對(duì)對(duì)衛(wèi)生法法律法規(guī)規(guī)及自己己所在專專業(yè)的診診療護(hù)理理常規(guī)的的掌握情況況；實(shí)地考考察臨床床基本操操作是否否規(guī)范。1、核查醫(yī)醫(yī)院的組組織機(jī)構(gòu)構(gòu)設(shè)置；查閱人人事部門門醫(yī)療管管理組織織機(jī)構(gòu)設(shè)設(shè)置文件件；查工工作計(jì)劃劃、管理理制度及及相關(guān)部部門的責(zé)責(zé)

26、權(quán)是否否明確；查質(zhì)量管理理部門職職責(zé)。 2、查閱院院長(zhǎng)及分分管院長(zhǎng)長(zhǎng)工作計(jì)計(jì)劃及實(shí)實(shí)施記錄錄；檢查院院長(zhǎng)行政政查房、院院長(zhǎng)辦公公會(huì)、院院長(zhǎng)接待待日、院院長(zhǎng)主管管工作會(huì)會(huì)等工作作記錄。3、查閱院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)接受培培訓(xùn)的有有關(guān)證明明；考核核院級(jí)主主管領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)有關(guān)衛(wèi)衛(wèi)生管理理法律、法法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政政策以及及最新管管理理論論知識(shí)的的掌握情情況。4、檢查相相關(guān)制度度、實(shí)施施方案、評(píng)評(píng)價(jià)指標(biāo)標(biāo)及獎(jiǎng)懲懲措施和和相關(guān)工工作記錄錄。5、查閱醫(yī)醫(yī)院發(fā)展展規(guī)劃、年年度工作作計(jì)劃及及落實(shí)情情況。6、隨機(jī)向向職工發(fā)發(fā)放不記記名問卷卷調(diào)查表表。1、實(shí)地考考察，查查閱資料料。 2、查閱培培訓(xùn)計(jì)劃劃；查相相關(guān)參加加培訓(xùn)通通知

27、及學(xué)學(xué)分證書書等。3、檢查制制度及實(shí)實(shí)施方案案；專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員的年年度考核核記錄和和相關(guān)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員培養(yǎng)經(jīng)經(jīng)費(fèi)的使使用記錄錄等；隨機(jī)抽抽查相關(guān)關(guān)人員繼繼續(xù)教育育手冊(cè)。4、實(shí)地考考察，檢檢查編制制。5、查護(hù)理理編制及及檔案，實(shí)實(shí)地考察察。6、查人事事檔案。7、檢查學(xué)學(xué)科建設(shè)設(shè)規(guī)劃和和人才培培養(yǎng)、資資金投入入記錄；檢查重重點(diǎn)?？瓶品?wù)效效率和水水平。8、查閱重重點(diǎn)學(xué)科科帶頭人人近5年年的相關(guān)關(guān)材料：承擔(dān)國(guó)國(guó)家、部部委、省省、市級(jí)級(jí)以上科科研課題題數(shù)；國(guó)國(guó)家級(jí)刊刊物發(fā)表表論文數(shù)數(shù)；參加加國(guó)際學(xué)學(xué)術(shù)交流流次數(shù)；獲國(guó)家家、部委委、省、市市科技獎(jiǎng)獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)。9、查制度度及考評(píng)評(píng)方法，抽抽查人事事檔案。10、

28、檢查查制度、規(guī)規(guī)劃及實(shí)實(shí)施記錄錄。1、查閱醫(yī)醫(yī)院相關(guān)關(guān)文件及及相關(guān)管管理委員員會(huì)的工工作職責(zé)責(zé)、工作作計(jì)劃、成成員名冊(cè)冊(cè)及活動(dòng)動(dòng)記錄。2、查閱質(zhì)質(zhì)控方案案、檢查查記錄、培訓(xùn)計(jì)計(jì)劃和實(shí)實(shí)施記錄錄。3、查預(yù)警警機(jī)制；查閱醫(yī)務(wù)務(wù)科、護(hù)護(hù)理部等等相關(guān)工工作記錄錄，包括括應(yīng)急事事件處理理記錄等等；各科科室的醫(yī)醫(yī)療、護(hù)護(hù)理隱患患登記情情況及具具體防范范措施。4、查閱相相關(guān)衛(wèi)生生行政部部門和醫(yī)醫(yī)院的資資料；查查醫(yī)療糾糾紛上報(bào)報(bào)、處理理、整改改記錄。1、檢查制制度、方方案、措措施及工工作記錄錄。2、查閱相相關(guān)衛(wèi)生生行政部部門的資資料；查閱醫(yī)醫(yī)院組織織結(jié)構(gòu)、人人員、物物資配備備情況。3、檢查相相關(guān)預(yù)案案和工作作

29、記錄。1、查教學(xué)學(xué)管理制制度、完完成教學(xué)學(xué)任務(wù)（本本科、碩碩士、博博士教學(xué)學(xué)等）、設(shè)設(shè)備及師師資情況況。 2、查制度度、計(jì)劃劃及實(shí)施施記錄；查住院院醫(yī)師培培訓(xùn)情況況及進(jìn)修修醫(yī)師管管理情況況。 3、查制度度及科研研檔案資資料；查查獲獎(jiǎng)及及發(fā)表論論文情況況。1、實(shí)地考考察。2、實(shí)地考考察，抽抽調(diào)計(jì)算算機(jī)儲(chǔ)存存信息。3、實(shí)地考考察門診診和住院院醫(yī)生工工作站、病病房護(hù)士士工作站站、藥品品管理、門門急診掛掛號(hào)等部部門。4、查閱記記錄，實(shí)實(shí)地考察察，檢查查備份腳腳本和日日志文件件，并查查驗(yàn)備份份文件。1、實(shí)地考考察財(cái)務(wù)務(wù)部門；檢查醫(yī)醫(yī)院開立立的銀行行賬戶。2、查閱醫(yī)醫(yī)院憑單單和賬簿簿，檢查查會(huì)計(jì)科科目、會(huì)

30、會(huì)計(jì)賬簿簿的設(shè)置置；抽取取會(huì)計(jì)原原始憑單單，檢查查醫(yī)院會(huì)會(huì)計(jì)事項(xiàng)項(xiàng)處理的的真實(shí)性性和準(zhǔn)確確性；檢檢查賬賬賬、賬證證、帳表表是否相相符。3、檢查醫(yī)醫(yī)院是否否編制年年度收支支預(yù)算，查查閱收支支預(yù)算報(bào)報(bào)表；對(duì)對(duì)照財(cái)務(wù)務(wù)決算報(bào)報(bào)表，檢檢查執(zhí)行行各項(xiàng)預(yù)預(yù)算情況況。4、檢查財(cái)財(cái)產(chǎn)物資資的入庫(kù)庫(kù)、領(lǐng)用用、使用用、報(bào)廢廢、調(diào)撥撥等管理理制度；財(cái)會(huì)崗崗位出納納、會(huì)計(jì)計(jì)、主管管會(huì)計(jì)、稽稽核崗位位制度；報(bào)銷會(huì)會(huì)計(jì)事項(xiàng)項(xiàng)的手續(xù)續(xù)制度。5、查閱醫(yī)醫(yī)院會(huì)議議記錄；查閱財(cái)財(cái)務(wù)部門門會(huì)計(jì)資資料，對(duì)對(duì)大型維維修和大大宗物品品購(gòu)置是是否辦理理了政府府采購(gòu)手手續(xù)；基基本建設(shè)設(shè)是否辦辦理了報(bào)報(bào)批手續(xù)續(xù)。 66、查閱閱相關(guān)資資料；了了

31、解職工工評(píng)價(jià)。7、查閱醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)報(bào)表；抽調(diào)信信息數(shù)據(jù)據(jù)庫(kù)；抽查病病志和出出院患者者結(jié)算清清單。1、查閱與與聽取相相關(guān)衛(wèi)生生行政部部門的資資料和意意見；實(shí)實(shí)地考察察醫(yī)院。2、實(shí)地考考察。3、查閱資資料，實(shí)實(shí)地考察察。4、查看管管理制度度、論證證報(bào)告及及許可證證。5、查閱有有關(guān)制度度和設(shè)備備檔案；核查部部分實(shí)物物。6、查大中中型醫(yī)療療設(shè)備使使用記錄錄和合理理應(yīng)用分分析報(bào)告告。7、查閱治治療飲食食處方和和營(yíng)養(yǎng)查查房記錄錄，核實(shí)實(shí)就餐率率，實(shí)地地考察。8、向職工工和患者發(fā)發(fā)放調(diào)查查表，了了解設(shè)備備服務(wù)和和后勤服服務(wù)情況況。二、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)（5540分分）項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求考核要點(diǎn)分檢

32、查方法（一）建立立健全院院、科二二級(jí)質(zhì)量量管理組組織（25）（二）實(shí)施施全程醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)（330）（三）醫(yī)療療技術(shù)管管理（330）（四）主要要專業(yè)部部門質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)（355）（五）護(hù)理理質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)（100）1、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理組織人人員結(jié)構(gòu)構(gòu)合理，院院、科二二級(jí)質(zhì)量量管理組組織分工工明確，協(xié)協(xié)作機(jī)制制健全。2、院長(zhǎng)作作為醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理第一責(zé)責(zé)任人，領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療療質(zhì)量管管理工作作。3、醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理職職能部門門行使指指導(dǎo)、檢檢查、考考核、評(píng)評(píng)價(jià)和監(jiān)監(jiān)督職能能。4、科室主主任全面面負(fù)責(zé)本本科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理。5、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理實(shí)行責(zé)責(zé)任追

33、究究制。1、醫(yī)院認(rèn)認(rèn)真制定定醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理和持續(xù)續(xù)改進(jìn)方方案并組組織實(shí)施施。2、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真真執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療安全的的核心制制度，如如首診負(fù)負(fù)責(zé)制度度、三級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房制度度、分級(jí)級(jí)護(hù)理制制度、疑疑難病例例討論制制度、會(huì)會(huì)診制度度、危重重病人搶搶救制度度、術(shù)前前討論制制度、死死亡病例例討論制制度、查查對(duì)制度度、病歷歷書寫基基本規(guī)范范與管理理制度、交交接班制制度等，有有效控制制、防范范醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，及及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和安安全隱患患。3、應(yīng)當(dāng)加加強(qiáng)醫(yī)療療質(zhì)量關(guān)關(guān)鍵環(huán)節(jié)節(jié)、重點(diǎn)點(diǎn)部門和和重要崗崗位的管管理。4、牢固樹樹立全員員質(zhì)量意意識(shí)和安安全意識(shí)識(shí)，嚴(yán)格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)范和

34、常常規(guī)。醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員“基礎(chǔ)礎(chǔ)理論、基基本知識(shí)識(shí)、基本本技能”必必須人人人達(dá)標(biāo)。5、通過檢檢查、分分析、評(píng)評(píng)價(jià)、反反饋等措措施，持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量。、醫(yī)療技技術(shù)管理理符合國(guó)國(guó)家有關(guān)關(guān)規(guī)定。建建立健全全并認(rèn)真真貫徹落落實(shí)醫(yī)療療技術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入、應(yīng)應(yīng)用、監(jiān)監(jiān)督、評(píng)評(píng)價(jià)制度度，并建建立完善善醫(yī)療技技術(shù)損害害處置預(yù)預(yù)案。建建立醫(yī)療療技術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警機(jī)制，并并組織實(shí)實(shí)施。、具有與與開展的的技術(shù)或或項(xiàng)目相相適應(yīng)的的技術(shù)力力量、設(shè)設(shè)備與設(shè)設(shè)施，以以及確保保患者安安全的方方案。當(dāng)當(dāng)技術(shù)力力量、設(shè)設(shè)備和設(shè)設(shè)施發(fā)生生改變，可可能影響響到醫(yī)療療技術(shù)的的安全和和質(zhì)量時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)中止該該技術(shù)。按按規(guī)定進(jìn)進(jìn)行評(píng)估估后，符符合

35、規(guī)定定的，方方可重新新開展。、對(duì)新開開展的醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)的安全全、質(zhì)量量、療效效、費(fèi)用用等情況況進(jìn)行全全程追蹤蹤管理和和評(píng)價(jià)，及及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療技技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，并采采取相應(yīng)應(yīng)措施，以以避免醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或或?qū)⑵浣到档阶畹偷拖薅?。、建立新新開展的的醫(yī)療技技術(shù)檔案案，以備備查。、進(jìn)行醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)科研，必必須符合合倫理道道德規(guī)范范，按規(guī)規(guī)定審批批。在科科研過程程中，充充分尊重重患者的的知情權(quán)權(quán)和選擇擇權(quán)，并并注意保保護(hù)患者者安全。同同時(shí)，不不得向患患者收取取相關(guān)費(fèi)費(fèi)用。1、非手術(shù)術(shù)科室質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)（225）（）住院院患者均均有適宜宜的診療療計(jì)劃。（）持續(xù)續(xù)提高診診斷、治治療質(zhì)量量，包括括：診

36、斷斷準(zhǔn)確，治治療安全全、及時(shí)時(shí)、有效效、經(jīng)濟(jì)濟(jì)。（）加強(qiáng)強(qiáng)運(yùn)行病病歷的監(jiān)監(jiān)控與管理理，重點(diǎn)點(diǎn)檢查與與醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和患患者安全全相關(guān)的的內(nèi)容。2、手術(shù)科科室質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)（335）（）住院院患者均均有適宜宜的診療療計(jì)劃。（）持續(xù)續(xù)提高診診斷、治治療質(zhì)量量，包括括：診斷斷準(zhǔn)確，治治療安全全、及時(shí)時(shí)、有效效、經(jīng)濟(jì)濟(jì)。（）實(shí)行行手術(shù)分分級(jí)管理理制度，重重大手術(shù)術(shù)報(bào)告、審審批制度度。（）嚴(yán)格格執(zhí)行大大中型手手術(shù)術(shù)前前討論制制度。（）圍手手術(shù)期管管理措施施到位。（）麻醉醉安全管管理：麻麻醉工作作程序規(guī)規(guī)范，術(shù)術(shù)前麻醉醉準(zhǔn)備充充分，麻麻醉意外外處理及時(shí)時(shí)、正確確，輸血血正確，麻麻醉復(fù)蘇蘇實(shí)施全全程觀

37、察察等。（）采取取有效措措施，縮縮短擇期期手術(shù)患患者術(shù)前前平均住住院日。（）加強(qiáng)強(qiáng)運(yùn)行病病歷的監(jiān)監(jiān)控與管理理，重點(diǎn)點(diǎn)檢查與與醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和患患者安全全相關(guān)的的內(nèi)容。3、門診工工作質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)（115）（1）醫(yī)院院依據(jù)工工作量及及需求，合合理安排排專業(yè)技技術(shù)人員員，提高高門診確確診能力力，保證證門診診診療質(zhì)量量。（2）門診診醫(yī)療文文書書寫寫規(guī)范。4、急診質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)（30）（）急診診專業(yè)設(shè)設(shè)置合理理，人員員相對(duì)固固定。值值班醫(yī)師師能夠勝勝任急診診搶救工工作。（）建立立急診、入入院、手手術(shù)“綠色通通道”，急診診服務(wù)及及時(shí)、安安全、便便捷、有有效。（）急診診搶救工工作及時(shí)時(shí)，由

38、上上級(jí)醫(yī)師進(jìn)進(jìn)行指導(dǎo)導(dǎo)或主持持。急危危重癥患患者搶救救成功率率較高。（）加強(qiáng)強(qiáng)運(yùn)行病病歷的監(jiān)監(jiān)控與管理理，重點(diǎn)點(diǎn)檢查與與醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和患患者安全全相關(guān)的的內(nèi)容。（）急救救設(shè)備齊齊備完好好，滿足足急救工工作需要要。醫(yī)護(hù)護(hù)人員能能夠熟練練、正確確使用。5、重癥監(jiān)監(jiān)護(hù)病房房質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)（200）（1）重癥癥監(jiān)護(hù)病病房的設(shè)設(shè)置和人人力資源源配置應(yīng)應(yīng)當(dāng)保證證臨床工工作需要要，重點(diǎn)點(diǎn)考核專專業(yè)技術(shù)術(shù)人員的的業(yè)務(wù)水水平。（2）重癥癥監(jiān)護(hù)病病房的設(shè)設(shè)備、設(shè)設(shè)施能夠夠保證臨臨床工作作需要。（3）堅(jiān)持持危重?fù)尵染炔∪私唤话嘀贫榷?，?yán)密密觀察病病情變化化，堅(jiān)守守崗位。（4）嚴(yán)格格執(zhí)行患患者入、出出重癥監(jiān)監(jiān)

39、護(hù)病房房標(biāo)準(zhǔn)。6、傳染病病管理（220）（）嚴(yán)格格執(zhí)行傳傳染病防防治的法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章和技技術(shù)操作作規(guī)范、常常規(guī)。建建立健全全規(guī)章制制度并組組織實(shí)施施，有效效預(yù)防和和控制傳傳染病的的傳播和和醫(yī)源性性感染。（2）有專專門部門門或人員員負(fù)責(zé)傳傳染病疫疫情報(bào)告告工作，并并按照規(guī)規(guī)定報(bào)告告；具備備網(wǎng)絡(luò)直直報(bào)條件件的醫(yī)院院按照規(guī)規(guī)定進(jìn)行行網(wǎng)絡(luò)直直報(bào)。（）感染染性疾病病科或傳傳染病科科建設(shè)符符合規(guī)定定。（）定期期對(duì)工作作人員進(jìn)進(jìn)行傳染染病防治治知識(shí)和和技能的的培訓(xùn)。7、臨床檢檢驗(yàn)質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)（335）（1）貫徹徹落實(shí)病病原微生生物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室生物物安全管管理?xiàng)l例例等有有關(guān)規(guī)定定。（2）臨床床

40、檢驗(yàn)實(shí)實(shí)驗(yàn)室集集中設(shè)置置，統(tǒng)一一管理，資資源共享享。實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室管理理統(tǒng)一標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)統(tǒng)一質(zhì)控控，保證證質(zhì)量。（3）臨床床檢驗(yàn)實(shí)實(shí)驗(yàn)室布布局與流流程應(yīng)當(dāng)當(dāng)安全、合合理，并并符合醫(yī)醫(yī)院感染染控制和和生物安安全要求求。（4）臨床床檢驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目滿足足臨床需需要，并并能提供供24小小時(shí)急診診檢驗(yàn)服服務(wù)。（5）落實(shí)實(shí)全面質(zhì)質(zhì)量管理理與改進(jìn)進(jìn)制度，按按照規(guī)定定開展室室內(nèi)質(zhì)控控、參加加室間質(zhì)質(zhì)評(píng)。沒沒有質(zhì)控控的臨床床檢驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目或科科研項(xiàng)目目，不得得以創(chuàng)收收為目的的，不得得向臨床床出具檢檢驗(yàn)報(bào)告告。（6）檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告及及時(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確、規(guī)規(guī)范，有有審核制制度。（7）遵守守檢驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目和檢檢測(cè)儀器器操作規(guī)規(guī)程，定定期校準(zhǔn)準(zhǔn)檢測(cè)

41、系系統(tǒng)，并并及時(shí)淘淘汰經(jīng)檢檢定不合合格的設(shè)設(shè)備與試試劑。（8）患者者、醫(yī)師師與護(hù)理理人員對(duì)對(duì)檢驗(yàn)科科服務(wù)滿滿意。8、病理質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)（225）（1）病理理工作能能夠滿足足臨床工工作需要要。（2）建立立并執(zhí)行行標(biāo)本核核對(duì)制度。（3）病理理報(bào)告及及時(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確、規(guī)規(guī)范，有有審核制制度。（4）冰凍凍切片與與石蠟切片的的診斷符符合率較較高。（5）病理理切片、蠟蠟塊保存存符合規(guī)規(guī)定。（6）患者者、醫(yī)師師與護(hù)理理人員對(duì)對(duì)病理部部門服務(wù)務(wù)滿意。9、醫(yī)學(xué)影影像質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)（330）（）專業(yè)業(yè)設(shè)置及及其設(shè)備備、設(shè)施施滿足臨臨床需要要，能提提供小時(shí)急急診檢查查服務(wù)。（）執(zhí)行行技術(shù)操操作規(guī)范范

42、，實(shí)行行科學(xué)的的質(zhì)量控控制標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，開展展臨床隨隨訪，定定期進(jìn)行行質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)。（）醫(yī)學(xué)學(xué)影像資資料質(zhì)量量符合臨臨床工作作要求。（）報(bào)告告及時(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確、規(guī)規(guī)范，有有審核制制度。（）環(huán)境境保護(hù)與與個(gè)人防防護(hù)達(dá)到到標(biāo)準(zhǔn)。（）患者者、醫(yī)師師與護(hù)理理人員對(duì)對(duì)醫(yī)學(xué)影影像部門門服務(wù)滿滿意。10、藥事事質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)（300）（）貫徹徹落實(shí)藥藥品管理理法、醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)藥事管管理暫行行規(guī)定、抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)原原則和和處方方管理辦辦法（試試行）等等有關(guān)規(guī)規(guī)定。（）藥學(xué)學(xué)部門布布局合理理，管理規(guī)規(guī)范，能能為患者者提供安安全、及及時(shí)、人人性化的的服務(wù)。（）藥品品供應(yīng)滿滿足臨床床需要。建建立突發(fā)發(fā)事件

43、藥藥品供應(yīng)應(yīng)與藥事事管理機(jī)機(jī)制。（）藥學(xué)學(xué)部門要要建立“以病人人為中心心”的藥學(xué)學(xué)管理工工作模式式，開展展以合理理用藥為為核心的的臨床藥藥學(xué)工作作。制定、落落實(shí)藥事事質(zhì)量管管理規(guī)范范、考核核辦法并并持續(xù)改改進(jìn)。（）藥學(xué)學(xué)專業(yè)技技術(shù)人員員負(fù)責(zé)合合理用藥藥的監(jiān)督督、指導(dǎo)導(dǎo)、評(píng)價(jià)價(jià)，開展展藥物安安全性監(jiān)監(jiān)測(cè)，特特別是對(duì)對(duì)用藥失失誤、濫濫用藥物物的監(jiān)測(cè)測(cè)。指導(dǎo)導(dǎo)醫(yī)師開開展藥物物不良反反應(yīng)監(jiān)測(cè)測(cè)和報(bào)告告，開展展抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用監(jiān)監(jiān)測(cè)，協(xié)協(xié)助臨床床做好細(xì)細(xì)菌耐藥藥監(jiān)測(cè)。為為患者提提供合理理用藥的的咨詢服服務(wù)，積積極推廣廣個(gè)體化化給藥方案案。（）開展展臨床藥藥學(xué)工作作，建立立臨床藥藥師制。臨臨床藥師師數(shù)

44、量合合理，負(fù)責(zé)責(zé)臨床藥藥物遴選選、處方方審核，參參與查房房、會(huì)診診等。（）加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)特殊殊管理藥藥品的管管理，包包括毒性性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。（）患者者與醫(yī)師師、護(hù)理理人員對(duì)對(duì)藥學(xué)部部門服務(wù)務(wù)滿意。11、輸血血質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)（255）（）落實(shí)實(shí)獻(xiàn)血血法和和臨床床用血管管理辦法法、臨臨床輸血技技術(shù)規(guī)范范等有有關(guān)規(guī)定定。（）具備備為臨床床提供224小時(shí)時(shí)供血服服務(wù)的能能力，滿滿足臨床床需要。（）建立立質(zhì)量監(jiān)監(jiān)測(cè)、考考核和信信息反饋饋制度。（）制定定、實(shí)施施控制輸輸血感染染的方案案，嚴(yán)格格執(zhí)行輸輸血技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)范。（）落實(shí)實(shí)臨床用用血申請(qǐng)請(qǐng)、登記記制度，

45、履履行用血血報(bào)批手手續(xù)，執(zhí)執(zhí)行輸血血前檢驗(yàn)驗(yàn)和核對(duì)對(duì)制度。完完善輸血血反應(yīng)及及輸血感感染疾病病的登記記、報(bào)告告和調(diào)查查處理制制度。（）掌握握輸血適適應(yīng)癥，科學(xué)學(xué)、合理理用血。12、醫(yī)院院感染管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)（400）（）根據(jù)據(jù)國(guó)家有有關(guān)的法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章和規(guī)規(guī)范、常常規(guī)，制制定并落落實(shí)醫(yī)院院感染管管理的各各項(xiàng)規(guī)章章制度。（2）醫(yī)院院的布局局、設(shè)施施和工作作流程符符合醫(yī)院院感染預(yù)預(yù)防與控控制的要要求。（3）落實(shí)實(shí)醫(yī)院感感染的監(jiān)監(jiān)測(cè)、診診斷和報(bào)報(bào)告制度度。（4）加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)醫(yī)院院感染控控制重點(diǎn)點(diǎn)部門的的管理。 （5）醫(yī)務(wù)務(wù)人員嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行無無菌技術(shù)術(shù)操作、消消毒隔離離工作制制度、手衛(wèi)生生規(guī)范。

46、（6）按規(guī)規(guī)定可以以重復(fù)使使用的醫(yī)醫(yī)療器械械，應(yīng)當(dāng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)嚴(yán)格的消消毒或者滅菌菌。（7）合理理使用抗抗菌藥物物，開展展耐藥菌菌株監(jiān)測(cè)測(cè)。13、病案案質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)（255）（1）貫徹徹落實(shí)醫(yī)醫(yī)療事故故處理?xiàng)l條例、病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范（試行行）和和醫(yī)療療機(jī)構(gòu)病病歷管理理規(guī)定等等有關(guān)規(guī)規(guī)定。（2）醫(yī)療療文書書書寫及時(shí)時(shí)、準(zhǔn)確確、完整整、規(guī)范范。（3）建立立、健全全病歷全程程質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控、評(píng)評(píng)價(jià)、反反饋制度度，提高高甲級(jí)病病歷率。（4）建立立病案管管理制度度并組織織落實(shí)。（5）為醫(yī)醫(yī)療、教教學(xué)、科科研提供供相關(guān)服服務(wù)；按按規(guī)定為為患者或或其代理理人、衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門、醫(yī)醫(yī)學(xué)會(huì)、保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)

47、、公安安、司法法等部門門復(fù)印或或復(fù)制病病歷資料料，并按按規(guī)定保保護(hù)患者者隱私。、醫(yī)院有有健全的護(hù)理理管理組組織體系系，責(zé)任任明確。、制定護(hù)護(hù)士的管管理規(guī)定定和明確確的各護(hù)護(hù)理單元元護(hù)士人人力的配配置原則則與標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)；按計(jì)計(jì)劃實(shí)施施在職培培訓(xùn)；病病房護(hù)士士與床位位比至少少達(dá)到00.4：1，重重癥監(jiān)護(hù)護(hù)室護(hù)士士與床位位比達(dá)到到2.55-3：1，醫(yī)醫(yī)院護(hù)士士總數(shù)至至少達(dá)到到衛(wèi)生技術(shù)人人員的550%。、有健全全的護(hù)理理工作制制度、崗崗位職責(zé)責(zé)、護(hù)理理常規(guī)、操操作規(guī)程程和各項(xiàng)項(xiàng)護(hù)理應(yīng)應(yīng)急預(yù)案案和各類類人員崗崗位技術(shù)術(shù)能力要要求并落落實(shí)。、護(hù)理工工作實(shí)行行目標(biāo)管管理責(zé)任任制，管管理目標(biāo)標(biāo)明確，設(shè)設(shè)置護(hù)理理質(zhì)

48、量管管理委員員會(huì)，有有護(hù)理質(zhì)質(zhì)量考核核標(biāo)準(zhǔn)、考考核辦法法、持續(xù)續(xù)改進(jìn)方方案及相相應(yīng)的監(jiān)監(jiān)督與協(xié)協(xié)調(diào)機(jī)制制，并落落實(shí)。、護(hù)理文文件書寫寫按病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范（試試行）運(yùn)運(yùn)行，有有定期質(zhì)質(zhì)量評(píng)價(jià)價(jià)。、臨床護(hù)護(hù)理工作作以病人人為中心心，體現(xiàn)現(xiàn)人性化化服務(wù)。、危重癥癥護(hù)理、基基礎(chǔ)護(hù)理理、等級(jí)級(jí)護(hù)理措措施落實(shí)實(shí)到位。、建立并并實(shí)施專專科護(hù)理理管理和和質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)制度度并落實(shí)實(shí)。9、制定并并實(shí)施護(hù)護(hù)理差錯(cuò)錯(cuò)報(bào)告管管理制度度。1、院、科科二級(jí)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理組組織健全全，職責(zé)責(zé)明確；各管理理組織工工作銜接接有序。2、院長(zhǎng)及及主管院院長(zhǎng)為各各管理委委員會(huì)的的主要負(fù)負(fù)責(zé)人，并定期期組織研研究醫(yī)療療質(zhì)量管管理工

49、作作，進(jìn)行行專項(xiàng)行行政查房房。3、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理部門崗崗位職責(zé)責(zé)明確，工工作制度度完善，配配備相應(yīng)應(yīng)人員，對(duì)對(duì)醫(yī)療科科室進(jìn)行行質(zhì)量檢檢查并能能提出指指導(dǎo)性改改進(jìn)意見見。4、科主任任能履行行二級(jí)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理組組織的第第一責(zé)任任人的職職責(zé)。5、醫(yī)院建建立有效效的醫(yī)療療質(zhì)量獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲制度度，并能能具體落落實(shí)。1、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)的的目標(biāo)明明確、方方案和控控制措施施切實(shí)可可行。2、完善醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療安全的的各項(xiàng)核核心制度度并組織織實(shí)施。首首診負(fù)責(zé)責(zé)制度：不得無無故拒診診、推諉諉病人；三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房制度:術(shù)前、術(shù)術(shù)后、科主任任查房等等；病例例討論制制度：包括疑疑難重癥癥病例討討論、

50、死死亡病例例討論、術(shù)術(shù)前討論論等；手手術(shù)審批批制度：致殘、器器官摘除除、新開開展的手手術(shù)必須須經(jīng)科主主任及醫(yī)醫(yī)務(wù)科批批準(zhǔn)，重重大手術(shù)術(shù)須申報(bào)報(bào)主管院院長(zhǎng)批準(zhǔn)準(zhǔn)，同時(shí)有有明確的的可實(shí)施施的手術(shù)術(shù)分級(jí)管管理制度度或方案案；會(huì)診診制度：符合醫(yī)醫(yī)師外出出會(huì)診管管理暫行行規(guī)定等等規(guī)定，院院內(nèi)急會(huì)會(huì)診到位位時(shí)間10分分鐘；知知情同意意制度：包括術(shù)術(shù)前、術(shù)術(shù)后、創(chuàng)創(chuàng)傷性檢檢查和處置和輸血等等。 3、關(guān)鍵環(huán)環(huán)節(jié)制度度完善、監(jiān)監(jiān)督到位位；重點(diǎn)點(diǎn)部門和和重要崗崗位（如如急診、IICU、手手術(shù)室、麻麻醉室、供供應(yīng)室等等）責(zé)任任落實(shí)。 4、有全員員相關(guān)法律律、法規(guī)規(guī)及規(guī)章章的培訓(xùn)訓(xùn)計(jì)劃,參加率率90%；進(jìn)行行全員醫(yī)醫(yī)

51、療安全全教育,參加率率90%；有年年度“三三基”培培訓(xùn)計(jì)劃劃，保證證培訓(xùn)率率90%；培訓(xùn)訓(xùn)后考核核合格率率1000%；有有培訓(xùn)檔檔案,并并依據(jù)考考核結(jié)果果進(jìn)行獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲。5、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量可持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)制度完完善，措措施可行行，效果果明顯。 1、新技術(shù)術(shù)應(yīng)用應(yīng)應(yīng)通過衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門審審批；建建立新技技術(shù)準(zhǔn)入入管理機(jī)機(jī)制；完完善應(yīng)用用監(jiān)督制制度及評(píng)評(píng)價(jià)制度度；制訂訂新技術(shù)術(shù)應(yīng)用風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警機(jī)制和和損害處處置預(yù)案案；及時(shí)時(shí)上報(bào)相相關(guān)信息息。2、技術(shù)力力量、設(shè)設(shè)備和設(shè)設(shè)施能滿滿足新技技術(shù)開展展的要求求。對(duì)衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門以以及醫(yī)院院和患者者提供的的相關(guān)信信息能做做出積極極反映，并并科學(xué)地地處置異異常情況況；

52、有相相關(guān)技術(shù)術(shù)評(píng)價(jià)制制度和措措施。3、完善新新技術(shù)應(yīng)應(yīng)用全程程追蹤評(píng)評(píng)價(jià)機(jī)制制及醫(yī)療療安全保保障措施施；制訂不不良事件件應(yīng)急預(yù)預(yù)案，并并具有有有效實(shí)施施預(yù)案的的技術(shù)和和條件。4、新技術(shù)術(shù)應(yīng)用檔檔案完整整。5、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)設(shè)有醫(yī)醫(yī)學(xué)倫理理委員會(huì)會(huì)，有相相應(yīng)的工工作制度度，切實(shí)實(shí)履行職職責(zé)。研究性性醫(yī)療服服務(wù)項(xiàng)目目需經(jīng)相相關(guān)部門門準(zhǔn)入；嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行知情情同意制制度，不不得向患患者收取取費(fèi)用。1、各科室室應(yīng)建立由由副高職職以上職職稱醫(yī)生生為組長(zhǎng)長(zhǎng)的治療療小組，對(duì)每個(gè)病人人制定科科學(xué)、規(guī)規(guī)范的診診療計(jì)劃劃，并實(shí)實(shí)行三級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房制度度。2、按照相相應(yīng)疾病病診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，出出入院診診斷符合合率 955%；輔輔

53、助檢查查依據(jù)準(zhǔn)準(zhǔn)確，特特殊檢查查、特殊殊治療應(yīng)應(yīng)告知；及時(shí)分分析檢查查結(jié)果并并有記錄錄；臨床床用藥有有病情及及輔助檢查查依據(jù)；藥物不不良反應(yīng)應(yīng)有記錄錄并按規(guī)規(guī)定上報(bào)報(bào)醫(yī)院相相關(guān)部門門。3、24小小時(shí)內(nèi)完完成住院院病歷，448小時(shí)時(shí)內(nèi)明確確診療計(jì)劃劃；三級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房記錄錄及時(shí)準(zhǔn)準(zhǔn)確；調(diào)調(diào)整或變變更診療療計(jì)劃時(shí)時(shí)應(yīng)注明明原因；重大處處置、特特殊檢查查、特殊殊用藥、輸血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。1、各科室室應(yīng)建立由由副高職職以上職職稱醫(yī)生生為組長(zhǎng)長(zhǎng)的治療療小組，對(duì)每個(gè)病人人應(yīng)制定科學(xué)學(xué)、規(guī)范范的診療療計(jì)劃，并實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。2、按照相相應(yīng)疾病病診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，入入出院診診斷符合合率 955%，手術(shù)

54、前前后確診診符合率率95%，臨床床主要診診斷、病病理診斷斷符合率率60%；理化化檢查依依據(jù)準(zhǔn)確確，特殊殊檢查、特特殊治療療應(yīng)向病病人告知知；及時(shí)時(shí)分析檢檢查結(jié)果果并有記記錄；臨臨床用藥藥有病人人病情及及理化檢檢查依據(jù)據(jù)；藥物物不良反反應(yīng)有記記錄并告告知患者者。3、建立手手術(shù)分級(jí)級(jí)管理制制度，并并嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行；重重大手術(shù)術(shù)及新開開展的手手術(shù)須由由醫(yī)院或或醫(yī)務(wù)管管理部門門批準(zhǔn)。4、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行手術(shù)術(shù)術(shù)前討討論制度度，記錄錄及時(shí)準(zhǔn)準(zhǔn)確；麻麻醉師參參加疑難難、重大大及新開開展手術(shù)術(shù)等的術(shù)術(shù)前討論論。5、術(shù)前：診斷、手手術(shù)適應(yīng)應(yīng)癥明確，術(shù)術(shù)式選擇擇合理，患患者準(zhǔn)備備充分，患患者簽署署手術(shù)和和麻醉同同意書、輸

55、輸血同意意書等；術(shù)中：意外處處理措施施果斷、合合理，術(shù)術(shù)中改變變術(shù)式等等及時(shí)告告知家屬屬或代理理人等，術(shù)中冰凍凍病理回回報(bào)30分分鐘，手手術(shù)查對(duì)對(duì)無誤；術(shù)后并并發(fā)癥預(yù)預(yù)防措施施科學(xué)，術(shù)后后觀察及及時(shí)、嚴(yán)嚴(yán)密，早早期發(fā)現(xiàn)現(xiàn)并發(fā)癥癥并妥善善處理。6、麻醉安安全制度度健全、管管理程序序規(guī)范、麻麻醉方式式科學(xué)合合理、實(shí)實(shí)行全程程監(jiān)控；麻醉死死亡率0.002%；術(shù)前麻麻醉師應(yīng)應(yīng)檢查病病人并在在病歷中中記錄；做好術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備、術(shù)中中麻醉意意外的處處理、術(shù)術(shù)后麻醉醉復(fù)蘇及及隨訪等等工作；麻醉醉知情同同意書內(nèi)內(nèi)容符合合知情同同意要求求；對(duì)麻麻醉意外外充分預(yù)預(yù)計(jì)并術(shù)術(shù)前向患患者交代代。 7、擇期手手術(shù)前平平均住

56、院院日3日。8、24小小時(shí)內(nèi)完完成住院院病歷，448小時(shí)時(shí)內(nèi)明確確診療計(jì)劃劃；三級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房記錄錄及時(shí)準(zhǔn)準(zhǔn)確；調(diào)調(diào)整或變變更診療療計(jì)劃時(shí)時(shí)應(yīng)注明明原因。重大處置、特殊檢查、特殊用藥、輸血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。1、門診診診療流程程合理，病病人就醫(yī)醫(yī)方便快快捷；候候診區(qū)安安靜、整整潔，提提供相應(yīng)應(yīng)的便民民措施；門診醫(yī)醫(yī)師中副副高職以以上70%； 門門診醫(yī)師師、護(hù)士士數(shù)量與與就診人人數(shù)相適適宜；建建立門診診病人33次不能能確診者者應(yīng)進(jìn)行行會(huì)診討討論制度度。2、門診病病歷書寫寫規(guī)范，合合格率90%；門診診處方合合格率95%；各種種檢查申申請(qǐng)單、門門診處方方等有明明確標(biāo)記記、內(nèi)容容填寫完完整。1、急

57、診科科主任應(yīng)應(yīng)由從事事急診臨臨床工作作3年以以上的副主任任醫(yī)師以以上人員員擔(dān)任，護(hù)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)應(yīng)由從事事急診臨臨床護(hù)理理工作33年以上上的主管護(hù)護(hù)師以上上人員擔(dān)任任；急診診醫(yī)生配備備合理，均為本本單位33年以上上的臨床醫(yī)師師，1/3人員員為急診診科固定定人員；提供224小時(shí)時(shí)三級(jí)醫(yī)醫(yī)師診療療服務(wù)。 2、急急診科獨(dú)獨(dú)立設(shè)置置，布局局合理，急急救區(qū)與與診療區(qū)區(qū)相對(duì)分分開，急急救“綠色通通道”暢通、標(biāo)標(biāo)識(shí)清楚楚；急診診科手術(shù)術(shù)、收住住院、會(huì)會(huì)診、檢檢驗(yàn)、影影像、血血庫(kù)、藥藥局等工工作流程程合理通通暢，會(huì)會(huì)診到位位時(shí)間10分分鐘，急急診留觀觀時(shí)間48小小時(shí)。 3、各項(xiàng)急急診搶救救工作制制度健全全，實(shí)行行首

58、診負(fù)負(fù)責(zé)制、三三級(jí)醫(yī)師師診療工工作制等等；急診診搶救成成功率80%。4、病歷書書寫規(guī)范范；診療療過程及及處置記記錄及時(shí)時(shí)準(zhǔn)確；重大特特殊處置置、用藥藥、輸血血及對(duì)危危重病情情等按規(guī)規(guī)定及時(shí)時(shí)告知。5、搶救設(shè)設(shè)備齊備備完好，應(yīng)配配備除顫顫器、呼呼吸機(jī)、監(jiān)監(jiān)護(hù)儀、氣氣管插管管等搶救救器具。各各類設(shè)備備有應(yīng)急急調(diào)配方方案。 1、重癥監(jiān)監(jiān)護(hù)病房房建筑、環(huán)環(huán)境符合合國(guó)家規(guī)規(guī)范要求求；ICCU床位位與總病病床之比比1：1100，醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員與床位位配備合合理，660%以以上醫(yī)護(hù)護(hù)人員經(jīng)經(jīng)過專業(yè)業(yè)技術(shù)培培訓(xùn)或連連續(xù)從事事重癥監(jiān)監(jiān)護(hù)病房房工作33年以上上；醫(yī)護(hù)護(hù)人員器器械、設(shè)設(shè)備操作作熟練，掌掌握心肺肺復(fù)蘇等

59、等監(jiān)護(hù)搶搶救技術(shù)術(shù)。 2、基本設(shè)設(shè)備齊備備，包括括：心電電血氧監(jiān)監(jiān)護(hù)儀、呼呼吸機(jī)、心心電圖機(jī)機(jī)、除顫顫儀、輸輸液泵、心心排量測(cè)測(cè)定儀、中中心吸引引等；醫(yī)醫(yī)院能及及時(shí)提供供移動(dòng)式式X線診診斷、超超聲檢查查、血液液透析等等服務(wù)；供氧、供供電、消消毒等設(shè)設(shè)施完備備；監(jiān)護(hù)護(hù)搶救設(shè)設(shè)備完好好率1000%，交交接班與與維修保保養(yǎng)記錄錄完整。3、建立重重癥監(jiān)護(hù)護(hù)病房管管理制度度、交交接班制制度并并認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行。4、建立重重癥監(jiān)護(hù)護(hù)病房轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)與制度度，重癥癥監(jiān)護(hù)病病房與各各臨床科科室銜接接有序，確確保病人人安全。1、全員了了解掌握握傳染染病防治治法等等法律、法法規(guī)的相相關(guān)內(nèi)容容；醫(yī)院院相關(guān)制制度、

60、診診療護(hù)理理常規(guī)及及操作規(guī)規(guī)范健全全；有控控制傳染染病傳播播和醫(yī)源源性感染染的消毒毒隔離措措施。2、醫(yī)院設(shè)設(shè)有專門門科室負(fù)負(fù)責(zé)傳染染病疫情情報(bào)告；法定傳染染病報(bào)告告率達(dá)1100%；按規(guī)規(guī)定進(jìn)行行網(wǎng)絡(luò)直直報(bào)。3、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)設(shè)置感感染性疾疾病科；感染科科建設(shè)符符合規(guī)定定。4、有定期期對(duì)全員員進(jìn)行傳傳染病防防治知識(shí)識(shí)和技能能的培訓(xùn)訓(xùn)計(jì)劃及及實(shí)施方方案。要要求全院院職工培培訓(xùn)每年年不少于于2次。1、實(shí)驗(yàn)室室工作人人員安全全防護(hù)和和醫(yī)院感感染控制制基本知知識(shí)及基基本技能能培訓(xùn)率率1000%；有有實(shí)驗(yàn)室室生物安安全防護(hù)護(hù)制度；按醫(yī)醫(yī)療廢物物管理?xiàng)l條例等等有關(guān)規(guī)規(guī)定制定定實(shí)驗(yàn)室室醫(yī)療廢廢物的收收集、運(yùn)運(yùn)輸、儲(chǔ)