骨腫瘤分期課件

1、骨腫瘤的外科分期Surgical Staging of Bone Tumors中山醫(yī)院骨科 姜南春骨腫瘤分期1骨腫瘤的外科分期Surgical Staging of BEnneking-Musculoskeletal Tumor Staging System 骨腫瘤分期2Enneking-Musculoskeletal Tumor骨與軟組織腫瘤TNMG分期系統(tǒng)AJCC(American Joint Committee on Cancer) 提出復(fù)雜，對手術(shù)治療無指導(dǎo)價值很少使用骨腫瘤分期3骨與軟組織腫瘤TNMG分期系統(tǒng)AJCC(American J肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤的外科分期（MTS分期系統(tǒng)）佛

2、羅里達(dá)大學(xué)，Enneking，1977MTS(Musculoskeletal Tumor Society)試用Clinical Orthopedics and Related Research,1980AJC(American Joint Committee)修訂IUCC(International Union Against Cancer) 國際推廣骨腫瘤分期4肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤的外科分期（MTS分期系統(tǒng)）佛羅里達(dá)大學(xué)，外科分期目的治療的要求：手術(shù)時機、手術(shù)方法、切除范圍的選擇；輔助治療方法的選擇預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)化的要求：統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、有利于治療資料和療效的交流(interinstitutional

3、and interdisciplinary communication)骨腫瘤分期5外科分期目的骨腫瘤分期5適用范圍 肌肉、骨骼系統(tǒng)起源于間充質(zhì)組織的腫瘤骨腫瘤分期6適用范圍 骨腫瘤分期6排除范圍來源于骨髓、網(wǎng)狀內(nèi)皮組織的腫瘤 白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、尤文肉瘤、未分化小圓細(xì)胞肉瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤骨腫瘤分期7排除范圍骨腫瘤分期7EnnekingG-T-M外科分期系統(tǒng)G（Histologic Grade)：分級腫瘤的外科分級T(Anatomic Site)：腫瘤與解剖學(xué)間室的關(guān)系M(Metastasis)：腫瘤有無轉(zhuǎn)移，包括區(qū)域和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移骨腫瘤分期8EnnekingG-T-M外科分期系統(tǒng)骨腫瘤分期8En

4、neking分期良性骨腫瘤 1期：潛隱性 2期：活動性 3期：侵襲性惡性骨腫瘤 期（ A B ）：低度惡性 期（ A B ）：高度惡性 期（ A B ）：有局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 A：間室內(nèi)； B：間室外骨腫瘤分期9Enneking分期骨腫瘤分期9外科分級G臨床或外科分級在惡性腫瘤反映生物學(xué)侵襲程度組織學(xué)、放射和臨床三結(jié)合 組織學(xué)分級Broders分級 放射學(xué)分級Lodwicks分級G0：良性病變；G1：低度惡性；G2：高度惡性惡性腫瘤外科分級通常依從于組織學(xué)分級。但是，如組織學(xué)表現(xiàn)偏良性而放射和臨床表現(xiàn)為高度侵襲性者應(yīng)定為高度惡性骨腫瘤分期10外科分級G臨床或外科分級骨腫瘤分期10組織學(xué)細(xì)針穿刺活檢

5、 影像引導(dǎo)下穿刺活檢如Fluoroscopy with C-arm guidance ，CT-guided biopsy 切取活檢切除活檢骨腫瘤分期11組織學(xué)細(xì)針穿刺活檢骨腫瘤分期11影像學(xué)：X-ray Lodwick 放射學(xué)分級Grade 1A, 1B, and 1C lesions represent benign lesions with edge characteristics ranging from well defined to poorly defined. Grade 2 lesions are low-grade malignant lesions with invasiv

6、e features, particularly those with total penetration of the cortex. Grade 3 lesions are high-grade malignant lesions with invasive, permeative, and destructive features 骨腫瘤分期12影像學(xué)：X-ray Lodwick 放射學(xué)分級Grade 1重要的放射學(xué)征象Pattern of destruction (geographic or not geographic, appearance of marginal interfac

7、e zone) Penetration of cortex by lesion Absence or presence of a sclerotic rim Absence or presence and extent (if present) of the expanded cortical shell骨腫瘤分期13重要的放射學(xué)征象Pattern of destructionSundaram分級系統(tǒng)Group 1 lesions are radiographically benign and do not require further investigation or treatment.

8、 Group 2 lesions have a high likelihood for being benign, but this finding should be confirmed by means of clinical or radiographic follow-up examination. Group 3 lesions are benign lesions that require surgical resection because of aggressive behavior or risk of pathologic fracture. Group 4 lesions

9、 are aggressive-appearing lesions that should be considered malignant. Biopsy should be performed to confirm the histologic grade and the diagnosis. 骨腫瘤分期14Sundaram分級系統(tǒng)Group 1 lesions ar影像學(xué)：CTEvaluation of local disease in detail Assessing the lungs for pulmonary metastases 骨腫瘤分期15影像學(xué)：CTEvaluation o

10、f local diseCT in evaluation of local diseaseComplements radiography Assess disease in areas not easily visualized with radiography, eg, the spine and pelvis CT is better in assessing the type of cortical destruction and the presence of matrix mineralization. CT is also helpful in determining the in

11、ternal contents of some lesions. 骨腫瘤分期16CT in evaluation of local diseCT in evaluating the lungs for metastases More accurate than chest radiographsMay produce false-positive results when small lung nodules are detected. Follow-up CT scans are useful in monitoring the nodules. 骨腫瘤分期17CT in evaluatin

12、g the lungs for影像學(xué)：MRI accurate depiction of the soft tissues allows sensitive detection of soft tissue extension and medullary involvement by tumor 骨腫瘤分期18影像學(xué)：MRI accurate depiction oMRI良惡性影像學(xué)特征Benign lesions are well defined and sharply demarcated from the surrounding healthy tissue. Malignant les

13、ions are typically more extensive and involve surrounding tissue to a greater extent than do benign lesions. MRI signal intensity alone is not reliable in distinguishing benign tumors and malignant tumors. 骨腫瘤分期19MRI良惡性影像學(xué)特征Benign lesions are MRI對分期的價值A(chǔ)ssessing local spread of tumor (Enneking sites

14、T1 and T2). Accurately detecting tumor involvement of neurovascular structures, muscle compartments, growth plates, and joints. Usually accurately depicts intramedullary spread and soft tissue extension of tumor 骨腫瘤分期20MRI對分期的價值A(chǔ)ssessing local spreaMRAProvide additional information regarding neurova

15、scular bundle involvement. Assessing peripheral vascular branches and tumor neovascularity. 骨腫瘤分期21MRAProvide additional informat其他影像學(xué)檢查Radionuclide bone scans UltrasonographyAngiography Positron Emission Tomography 骨腫瘤分期22其他影像學(xué)檢查Radionuclide bone scans外科分級GG0 良性病變臨床：腫瘤邊界清，有完整包膜，極少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移X線表現(xiàn)：腫瘤界清，囊內(nèi)生長

16、呈膨脹性，罕見穿破囊壁者組織學(xué)表現(xiàn)：細(xì)胞分化良好，基質(zhì)細(xì)胞比例正常，核分裂相極少見骨腫瘤分期23外科分級GG0 良性病變骨腫瘤分期23外科分級GG1 低度惡性病變臨床：腫瘤可向囊外生長，但生長速度較慢，可有軟組織腫塊，偶有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移X線表現(xiàn)：腫瘤界欠清，呈侵襲性生長組織學(xué)表現(xiàn)：細(xì)胞分化中等，基質(zhì)細(xì)胞較多，可見核分裂相但較少骨腫瘤分期24外科分級GG1 低度惡性病變骨腫瘤分期24外科分級GG2 高度惡性病變臨床：癥狀明顯，腫瘤生長快，有跳躍性生長和軟組織腫塊，常早期就發(fā)生局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移X線表現(xiàn)：病變侵襲破壞明顯，骨膜反應(yīng)，軟組織腫塊組織學(xué)表現(xiàn)：細(xì)胞分化極差，基質(zhì)細(xì)胞多，核分裂相多見骨腫瘤分期25外

17、科分級GG2 高度惡性病變骨腫瘤分期25腫瘤與解剖學(xué)間隙的關(guān)系TT0：良性囊內(nèi)和間室內(nèi)病變T1：間室內(nèi)病變T2：間室外病變骨腫瘤分期26腫瘤與解剖學(xué)間隙的關(guān)系T骨腫瘤分期26間室內(nèi) T1無真性包膜，但有假包膜反應(yīng)帶內(nèi)有指狀突起或衛(wèi)星灶原發(fā)病灶和反應(yīng)帶均局限在病灶的原發(fā)間室內(nèi)骨腫瘤分期27間室內(nèi) T1無真性包膜，但有假包膜骨腫瘤分期27間室內(nèi) T1皮質(zhì)骨內(nèi)，未穿破骨膜和骨髓腔關(guān)節(jié)內(nèi)，未穿破關(guān)節(jié)囊骨旁間隙內(nèi)，未進入骨皮質(zhì)，未穿破骨膜侵犯肌、筋膜骨腫瘤分期28間室內(nèi) T1皮質(zhì)骨內(nèi)，未穿破骨膜和骨髓腔骨腫瘤分期28間室外 T2間室內(nèi)病變穿破解剖學(xué)間室： 腫塊本身穿出 反應(yīng)帶超出原發(fā)間室意外創(chuàng)傷和不恰當(dāng)

18、的手術(shù)切除污染多個間室病變或其反應(yīng)帶臨近或侵犯主要血管、神經(jīng)束者一些缺乏阻止腫瘤擴散的內(nèi)在屏障的解剖學(xué)部位，如腹股溝等骨腫瘤分期29間室外 T2間室內(nèi)病變穿破解剖學(xué)間室：骨腫瘤分期29間室外 T2骨內(nèi)病變向軟組織侵犯骨旁病變侵犯骨皮質(zhì)侵犯髓腔肘窩、腋窩、guo窩、腹股溝、骨盆內(nèi)骨腫瘤分期30間室外 T2骨腫瘤分期30病變范圍的確定臨床資料常規(guī)X線檢查CTMRI血管造影同位素掃描骨腫瘤分期31病變范圍的確定骨腫瘤分期31轉(zhuǎn)移 M跳躍轉(zhuǎn)移、區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移骨腫瘤分期32轉(zhuǎn)移 M骨腫瘤分期32良性骨腫瘤1期：潛隱性（latent)-G0 T0 M02期

19、：活動性(active)- G0 T0 M03期：侵襲性(aggressive)- G0 T1 或T2 M0 或 M1 骨腫瘤分期33良性骨腫瘤1期：潛隱性（latent)-G0 T0 M01期 G0T0M0 ，良性潛隱性 臨床：無癥狀，無功能障礙，無意中發(fā)現(xiàn)，緩慢增大，有接觸抑制，無骨皮質(zhì)變形放射學(xué)：平片示病灶界限清楚、形狀和邊界規(guī)則，有皮質(zhì)骨樣反應(yīng)骨包圍（LodwickA)；CT示病灶呈均質(zhì)性，無骨皮質(zhì)穿破組織學(xué)：基質(zhì)成熟，分化好，細(xì)胞基質(zhì)比例低，無惡性細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)，如：細(xì)胞核深染、核分裂相、間變、多行性；病灶被成熟的纖維組織或皮質(zhì)骨包圍，極少反應(yīng)性間質(zhì)浸潤、炎癥反應(yīng)和新生血管形成骨腫瘤分期

20、341期 G0T0M0 ，良性潛隱性 臨床：無癥狀，無功能障1期（G0T0M0）骨腫瘤分期351期（G0T0M0）骨腫瘤分期351期（G0T0M0）骨腫瘤分期361期（G0T0M0）骨腫瘤分期362期 G0T0M0 ，良性活動性臨床：腫瘤持續(xù)、穩(wěn)定生長，引起癥狀，有接觸抑制但反應(yīng)性低于正常X線平片：界清，邊界有時不規(guī)則；有反應(yīng)骨包圍但偏向于松質(zhì)骨，內(nèi)部皮質(zhì)有嵴，覆蓋的皮質(zhì)有變形（LodwickB)同位素檢查：攝取增加，范圍與平片上病灶范圍一致CT和MRI：病灶均質(zhì)，反應(yīng)帶完整但不規(guī)則組織學(xué)：細(xì)胞基質(zhì)比例平衡，基質(zhì)分化好，分布均勻，細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)為良性，可能有薄層纖維、血管組織浸潤反應(yīng)帶，骨吸收是因

21、為破骨細(xì)胞作用而非腫瘤細(xì)胞骨腫瘤分期372期 G0T0M0 ，良性活動性臨床：腫瘤持續(xù)、穩(wěn)定生長2期（G0T0M0）骨腫瘤分期382期（G0T0M0）骨腫瘤分期382期（G0T0M0）骨腫瘤分期392期（G0T0M0）骨腫瘤分期392期(G0T0M0)骨腫瘤分期402期(G0T0M0)骨腫瘤分期402期(G0T0MO)骨腫瘤分期412期(G0T0MO)骨腫瘤分期413期 G0T12M01 ，良性侵襲性臨床：有癥狀，中度創(chuàng)傷就可致病理性骨折，生長快，偶有紅斑和硬結(jié)X線平片：侵襲性強，與周邊正常骨界面呈破碎狀，骨皮質(zhì)破壞明顯，有骨膜反應(yīng)和Codmans三角同位素掃描：攝取增加，范圍超過平片所示的病

22、灶范圍CT和MRI：病灶不均質(zhì)，早期就可能超出間室擴散組織學(xué)：基質(zhì)分化好，不同程度的成熟度，可能有細(xì)胞核深染，但無細(xì)胞學(xué)惡性表現(xiàn)，可能有核分裂相，病變可穿破假包膜，可見衛(wèi)星灶骨腫瘤分期423期 G0T12M01 ，良性侵襲性臨床：有癥狀，中良性骨腫瘤的GTM分期與治療措施的選擇 骨腫瘤分期43良性骨腫瘤的GTM分期與治療措施的選擇 惡性骨腫瘤期（ A B ）：低度惡性期（ A B ）：高度惡性期（ A B ）：有局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 A：間室內(nèi)； B：間室外骨腫瘤分期44惡性骨腫瘤期（ A B ）：低度惡性骨腫瘤分期44A 期 G1T1MO ，間室內(nèi)低度惡性臨床：生長緩慢，無疼痛等癥狀，緩慢穿過間隔

23、而非破壞間隔X線平片：周圍反應(yīng)骨呈松質(zhì)骨樣，骨內(nèi)膜呈扇貝樣，可有Codmans三角同位素掃描：攝取增加，范圍擴大，但限于病灶的原發(fā)間室內(nèi)CT和MRI：證實病變位于間室內(nèi)組織學(xué)：基質(zhì)分化成熟好，細(xì)胞基質(zhì)比例接近1：1。有肯定的細(xì)胞學(xué)惡性表現(xiàn)，包括間變、多形性（Broders1級，偶爾2級）。有假包膜，有衛(wèi)星灶骨腫瘤分期45A 期 G1T1MO ，間室內(nèi)低度惡性臨床：生長緩慢，B 期 G1T2MO ，間室外低度惡性臨床表現(xiàn)、組織學(xué)表現(xiàn)與A 期相似腫瘤主體或其反應(yīng)帶穿出原發(fā)間室骨腫瘤分期46B 期 G1T2MO ，間室外低度惡性臨床表現(xiàn)、組織學(xué)B(G1T2M0)骨腫瘤分期47B(G1T2M0)骨腫瘤分期47B(G1T2M0)骨腫瘤分期48B(G1T2M0)骨腫瘤分期48B(G1T2M0