肝硬化上消化道出血防治對策培訓(xùn)課件

1、肝硬化上消化道出血防治對策肝硬化上消化道出血防治對策肝硬化門脈高壓(Portal hypertension，PHT）食道、胃底靜脈曲張(esophageal gastric varices，EGV)破裂出血是十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，一次出血死亡約達(dá)25%，幸存者中70%以上發(fā)生再出血。目前主要方法：內(nèi)科藥物；三腔二囊管；內(nèi)鏡；介入；外科治療等。肝硬化上消化道出血防治對策2肝硬化門脈高壓(Portal hypertension，PH 在早期確診的肝硬化中，約40代償期患者存在食道靜脈曲張，伴有腹水的患者高達(dá)60。肝硬化上消化道出血防治對策3 肝硬化上消化道出血防治對策3 內(nèi)鏡下可視的急性出血、細(xì)菌感染

2、和門靜脈梯度（HVPG）20mmHg的患者，預(yù)示出血難以控制。 (內(nèi)鏡氣囊測壓法，Miller超聲傳導(dǎo)氣囊導(dǎo)管與壓力測定裝置聯(lián)合測定硝酸纖維透析管內(nèi)的壓力) 3040%的曲張靜脈出血可自行停止，可能是低血容量狀態(tài)致脾靜脈反射性收縮，使門靜脈血流減少、壓力降低。肝硬化上消化道出血防治對策4 內(nèi)鏡下可視的急性出血、細(xì)菌感染和門靜脈梯門脈高壓并發(fā)癥形成的決定因素:門靜脈壓力升高的程度。HVPG12mmHg，出現(xiàn)門靜脈高壓的相關(guān)并發(fā)癥。藥物治療或肝病的改善致HVPG低于12mmHg，基本能防治曲張靜脈出血，甚至使曲張靜脈由大變小。肝硬化上消化道出血防治對策5門脈高壓并發(fā)癥形成的決定因素:門靜脈壓力升高

3、的程度。肝硬化上曲張靜脈破裂的機(jī)制“爆裂學(xué)說”（explosion hypothesis)（曲張靜脈內(nèi)壓力食管腔內(nèi)壓力）半徑曲張靜脈壁厚度曲張靜脈壁張力曲張靜脈內(nèi)壓力曲張靜脈壁張力半徑（R)食管腔內(nèi)壓力曲張靜脈壁厚度肝硬化上消化道出血防治對策6曲張靜脈破裂的機(jī)制“爆裂學(xué)說”（explosion hypo門脈高壓防治的三個層次一，預(yù)防首次出血， 初級預(yù)防 （primary prophylaxis)二，控制活動性急性出血三，預(yù)防再出血次級預(yù)防（secondary prophylaxis)肝硬化上消化道出血防治對策7門脈高壓防治的三個層次一，預(yù)防首次出血， 初級預(yù)防一、預(yù)防首次出血 應(yīng)達(dá)到5個目的：

4、防止曲張靜脈形成阻止小曲張靜脈向大曲張靜脈進(jìn)展預(yù)防中大曲張靜脈破裂出血(4)乙肝、丙肝肝硬化要進(jìn)行抗病毒治療,使HBV DNA、HCV RNA持續(xù)陰轉(zhuǎn)(5)防止併發(fā)癥的發(fā)生肝硬化上消化道出血防治對策8一、預(yù)防首次出血 應(yīng)達(dá)到5個目的：肝硬化上消化道出血防治對策預(yù)防首次出血 防止曲張靜脈形成,阻止小曲張靜脈向大曲張靜脈發(fā)展： (1)非選擇性受體阻滯劑:能否預(yù)防曲張靜脈形成及阻止小曲張靜脈向大曲張靜脈發(fā)展，尚有爭議。 (2)抗病毒治療,HBV DNA、HCV RNA持續(xù)陰轉(zhuǎn)非常重要. (3) 抗纖維化治療:鱉甲軟肝片,甘草酸苷類,丹參等肝硬化上消化道出血防治對策9預(yù)防首次出血 防止曲張靜脈形成,阻

5、止小曲張預(yù)防首次出血 預(yù)防中大曲張靜脈破裂出血（1）藥物治療（2）內(nèi)鏡治療（3）藥物與內(nèi)鏡的聯(lián)合治療 (4) 抗病毒治療,HBV DNA、HCV RNA持續(xù)陰轉(zhuǎn) (5) 抗纖維化治療:鱉甲軟肝片,甘草酸苷類,丹參等肝硬化上消化道出血防治對策10預(yù)防首次出血 預(yù)防中大曲張靜脈破裂出血肝硬化上消化道出血1）Child-Pugh B和級，A？2）曲張靜脈直徑5mm、表面呈紅色征、串珠狀或扭曲狀、伴有重度食管炎（EGV）患者。3）B超門脈主干內(nèi)徑15mm，門脈血流量830ml/min。4）肝靜脈壓力梯度（HVPG）1.60kPa（12mmHg）。5）預(yù)防再次出血。預(yù)防出血的藥物治療（一）適應(yīng)征：肝硬化

6、上消化道出血防治對策111）Child-Pugh B和級，A？預(yù)防出血的藥物治療食管靜脈曲張患者Child-Pugh分級 計 分 項目 1分 2分 3分 血清膽紅素(mg%) 2.02.03.0 3.0膽汁性肝硬變 4.0 4.010.0 10.0血漿白蛋白(g%) 3.52.83.5 2.8凝血酶原時間延長(s) 14 46 6 腹水 無 輕 重 腦病 無 12度 34度 A級56分，B級79分，C級1015分肝硬化上消化道出血防治對策12食管靜脈曲張患者Child-Pugh分級 藥物治療 受體阻滯劑者與安慰劑相比,明顯降低了出血危險性（分別為08和1230）肝硬化上消化道出血防治對策13藥

7、物治療 受體阻滯劑者與安慰劑相比,明顯（二）藥物1.心得安：肝功能代償良好，Child-Pugh A級和B級； 白蛋白30g/L應(yīng)住院接受治療； 禁用于1型糖尿病、充血性心力衰竭、肝性腦病、肝腎綜合癥、慢性肺病等；Child C級應(yīng)慎用。 肝硬化上消化道出血防治對策14（二）藥物肝硬化上消化道出血防治對策142.單硝基異山梨醇酯：適用于心得安有禁忌或不能耐受者，2060mg/d，長期服用。3.硝苯吡啶：1030mg/d。4.萘羥心安（納多洛爾，Nadolol）：長效非選擇性-受體阻滯劑，副作用小，從5mg/d開始，每周遞增40mg，最大量160mg/d。肝硬化上消化道出血防治對策152.單硝基

8、異山梨醇酯：適用于心得安有禁忌或不能耐受者，20藥物治療受體阻滯劑臨床治療中的具體問題劑量：小劑量開始，漸增至能耐受的最大劑量。維持量，長期服用。禁忌癥：竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病。應(yīng)答達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12mmHg和/或基線水平下調(diào)20。若不能測HVPG：靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75或靜息心率達(dá)5060次/min。不良反應(yīng)：低血壓、支氣管痙攣、心動過緩等肝硬化上消化道出血防治對策16藥物治療受體阻滯劑臨床治療中的具體問題劑量：小劑量開始，防止肝硬化曲張靜脈首次出血的基本原則內(nèi)鏡檢查中等大靜脈曲張有無受體阻滯劑禁忌癥？HV

9、PG基線水平內(nèi)鏡隨訪無或小靜脈曲張受體阻滯劑內(nèi)鏡曲張靜脈套扎無有能耐受不能耐受1-3月內(nèi)HVPG是否應(yīng)答？（HVPG6logP.lampertico,et al. From 2006 AASLD肝硬化上消化道出血防治對策23耐藥的定義基因型耐藥：ALT正常，HBV DNA在log以病人分組A組：臨床耐藥，共42例，35例(83)加用ADVB組：基因耐藥，28例，均加用ADV其他：54例對拉米夫定持續(xù)有效的繼續(xù)使用LAMP.lampertico,et al. From 2006 AASLD肝硬化上消化道出血防治對策24病人分組A組：臨床耐藥，共42例，35例(83)加用ADV結(jié)果：HBV DNA

10、(-)失代償HCC死亡或OLTA組：67% 19% 29% 21%B組：100% 0 22% 13%P值：0.001 0.001 NS NSB組有例HBsAg血清轉(zhuǎn)換B組年期間ALT持續(xù)正常兩組無一例發(fā)現(xiàn)對ADVRP.lampertico,et al. From 2006 AASLD肝硬化上消化道出血防治對策25結(jié)果：HBV DNA(-)失代償HCC死亡或OLT研究結(jié)論：HBeAg(-)的肝硬化患者發(fā)生LAM耐藥后，在基因耐藥階段加用ADV聯(lián)合治療年，可有效預(yù)防臨床失代償?shù)陌l(fā)生，但不能阻斷HCC的發(fā)生P.lampertico,et al. From 2006 AASLD肝硬化上消化道出血防治對

11、策26研究結(jié)論：HBeAg(-)的肝硬化患者發(fā)生LAM耐藥后，在基ETV關(guān)鍵性研究中肝纖維化患者的療效3期臨床設(shè)計ETV 0.5 mg (n=354)ETV 0.5 mg (n=325)ETV 1 mg (n=141)LVD 100 mg (n=355)LVD 100 mg (n=145)LVD 100 mg (n=313)基線肝活檢48周肝活檢中重度肝纖維化或肝硬化患者數(shù)464751572321245初治 HBeAg (+) (022)初治 HBeAg () (027)LVD-失效* HBeAg (+) (026)*LVD-ref = lamivudine refractoryAdvance

12、d Liver Fibrosis defined as Ishak score of 46肝硬化上消化道出血防治對策27ETV關(guān)鍵性研究中肝纖維化患者的療效3期臨床設(shè)計ETV 0初治患者肝纖維化改善*48周全部患者及亞組分析 Ishak評分*Improvement = improvement in Ishak score:1-point decrease from baseline; worsening: -1-point increase from baselinePatients with evaluable biopsy at baseline and Week 48改善*無變化*惡化*

13、總病人群肝纖維化和肝硬化病人群總病人群肝纖維化和肝硬化病人群肝硬化上消化道出血防治對策28初治患者肝纖維化改善*48周全部患者及亞組分析 Ishak評LVD失效患者肝纖維化改善*48周全部患者及亞組分析 Ishak評分*Improvement = improvement in Ishak score: 1-point decrease from baseline; worsening: 1-point increase from baselinePatients with evaluable biopsy at baseline and Week 48ETV (全部)LVD (亞組)ETV (

14、亞組)LVD (全部)351119260改善*無變化*變差*482944患者比例肝硬化上消化道出血防治對策29LVD失效患者肝纖維化改善*48周全部患者及亞組分析 Ish恩替卡韋治療肝纖維化患者: 48周恩替卡韋III期試驗: ETV-022, ETV-027, ETV-026Simsek H, et al. EASL 2006. Abstract 513.5749595335283118625817824020406080100ETV(n = 46)數(shù)據(jù)缺失惡化無變化改善LAM(n = 47)患者比例HBeAg 陰性HBeAg 陽性肝纖維化或肝硬化的初治患者ETV(n = 51)LAM(n

15、= 57)433335290192219ETV(n = 23)LAM(n = 21)020406080100患者比例肝纖維化或肝硬化的拉米夫定失效患者Advanced fibrosis, Ishak fibrosis score of 4, 5 or 6; fibrosis improvement, 1 point decline in Ishak fibrosis score from baseline; fibrosis worsening, 1 point increase in Ishak fibrosis score from baseline. 改善肝硬化上消化道出血防治對策30恩

16、替卡韋治療肝纖維化患者: 48周恩替卡韋III期試驗: E核苷初治, HBeAg陽性的肝硬化患者療效組織學(xué)改善76726762HBV DNA 300 copies/mL96 67 5936ALT 1 x ULN6068 5260 HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換3221 3018 比例ETVLVD 48周肝硬化N = 25TotalN = 354肝硬化N = 27TotalN = 355Study 022肝硬化上消化道出血防治對策31核苷初治, HBeAg陽性的肝硬化患者療效組織學(xué)改善76核苷初治, HBeAg陰性肝硬化患者療效組織學(xué)改善74705461HBV DNA 300 copies/mL95 9

17、0 5772ALT 1 x ULN7978 5771 比例ETVLVD48周肝硬化N = 19TotalN = 325肝硬化N = 28TotalN = 313Study 027肝硬化上消化道出血防治對策32核苷初治, HBeAg陰性肝硬化患者療效組織學(xué)改善747LVD失效, HBeAg陽性的肝硬化患者療效組織學(xué)改善50552228HBV DNA 300 copies/mL21 19 01ALT 1 x ULN5061 1115 比例ETVLVD48周肝硬化N = 14TotalN = 141肝硬化N = 9TotalN = 145Study 026肝硬化上消化道出血防治對策33LVD失效,

18、HBeAg陽性的肝硬化患者療效組織學(xué)改善50 乙肝肝硬化甲胎蛋白持續(xù)升高者應(yīng)慎用恩替卡韋 原發(fā)性肝癌患者應(yīng)慎用恩替卡韋肝癌高發(fā)人群應(yīng)慎用恩替卡韋 對HBV合并HIV感染的患者不推薦使用恩替卡韋,否則將引起HIV耐藥肝硬化上消化道出血防治對策34 乙肝肝硬化甲胎蛋白持續(xù)升高者應(yīng)慎用恩替卡韋 LDT2年臨床結(jié)果預(yù)測替比夫定24周時HBV DNA PCR檢測不到者2年數(shù)據(jù)分析臨床指標(biāo) 2年時的可能性HBeAg陽性HBeAg血清轉(zhuǎn)換46%ALT復(fù)常83%HBV DNA檢測不到（PCR方法）82%無耐藥96%HBeAg陰性ALT正常83%HBV DNA檢測不到（PCR方法）88%無耐藥98%肝硬化上消化

19、道出血防治對策35LDT2年臨床結(jié)果預(yù)測替比夫定24周時HBV DNA PCR國際的1年臨床研究顯示：替比夫定等抑制乙肝病毒的療效數(shù)據(jù)源于不同的研究，非直接對照(不同的人群, 基線值, HBV DNA檢測方法)1. HEPSERA Prescribing Information 2. ENTECAVIR Prescribing Information 3. TELBIVUDINEe Prescribing Information4. Lau et al. N Engl J Med. 2005;352:2682-26955. Marcellin et al. N Engl J Med. 2004

20、;351:1206-17.HBV DNA下降值 Log1012234,-3.6-5.4-6.9-6.5-4.5-3.7-4.5-5-5.2-4.1-8-7-6-5-4-3-2-10阿德福韋酯拉米夫定恩替卡韋替比夫定PegIFNHBeAg+陽性HBeAg-陰性肝硬化上消化道出血防治對策36國際的1年臨床研究顯示：替比夫定等抑制乙肝病毒的療效數(shù)據(jù)源中國的1年臨床研究顯示：替比夫定等抑制乙肝病毒效果數(shù)據(jù)源于不同的研究，非直接對照(不同的人群, 基線值, HBV DNA檢測方法)* 包含HBeAg陽性和陰性患者1. Zeng MD, Mao YM, Yao GB, et al. Hepatology.

21、 2006;44:108-116.2. 博路定說明書（中國的臨床試驗結(jié)果）.3. Hou J-L, et al. Presented at: Shanghai-Hong Kong International Liver Congress; March 25-28, 2006. Poster 180HBV DNA下降的值 Log10123 *2HBeAg陽性和陰性-4.5-5.5-5.9-6.3-4.8-5.5-7-6-5-4-3-2-10阿德福韋酯拉米夫定恩替卡韋替比夫定HBeAg+陽性HBeAg-陰性肝硬化上消化道出血防治對策37中國的1年臨床研究顯示：替比夫定等抑制乙肝病毒效果數(shù)據(jù)源于中國

22、的1年臨床研究顯示：替比夫定等HBeAg血清轉(zhuǎn)換率HBeAg 血清轉(zhuǎn)換, %12,323數(shù)據(jù)源于不同的研究，非直接對照(不同的人群, 基線值, HBV DNA檢測方法)1. Zeng MD et al. Hepatology. 2006;44:108-1162. Yao GB et al. J Gastroenterol Hepatol. 2006;21(suppl 2):A126. Abstract 174. 3. Hou JL et al. International Liver Congress. 2006. abstract 180. 25%15%18%8%051015202530阿德

23、福韋酯拉米夫定恩替卡韋替比夫定肝硬化上消化道出血防治對策38中國的1年臨床研究顯示：替比夫定等HBeAg血清轉(zhuǎn)換率HBDNA病毒抑制是慢性乙性肝炎治療的第一步，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換是HBeAg陽性患者停藥的重要指征 標(biāo)志物HBeAg陽性慢乙肝開始治療Anti-HBe出現(xiàn)HBV DNA下降A(chǔ)LT復(fù)常HBeAg 轉(zhuǎn)陰PCR檢測不到HBsAg轉(zhuǎn)陰HBeAg陰性慢乙肝開始治療 HBV DNA下降PCR檢測不到HBsAg轉(zhuǎn)陰肝臟炎癥反應(yīng)和纖維化治療目標(biāo)預(yù)防肝硬化預(yù)防肝衰竭預(yù)防肝癌提高生存率改善生活質(zhì)量 Slide presented byProf. N Naoumov, EASL 2006ALT復(fù)常肝硬

24、化上消化道出血防治對策39DNA病毒抑制是慢性乙性肝炎治療的第一步，HBeAg血清學(xué)可治療或觀察最好用恩替卡韋或阿德福韋酯替比夫定 恩替卡韋或阿德福韋酯為一線藥物替比夫定需長期治療，可能需要用聯(lián)合治療*拉米夫定或恩替卡韋，加阿德福韋酯聯(lián)合治療#替比夫定需長期治療等候肝移植代償HBV DNA 2,000 IU/mL（ 104拷貝/ml）肝硬化 失代償 HBV DNA 2,000 IU/mL（ 1 log 下降1 log 下降1 log)乙肝治療的線路圖-范例不改變治療方案且可延長隨訪間隔開始治療加強(qiáng)隨訪/考慮調(diào)整治療方案聯(lián)合用藥或換藥, 并縮短隨訪間隔肝硬化上消化道出血防治對策43療效的早期預(yù)測

25、指征: 24周時HBV DNA水平完全病毒學(xué)應(yīng) 肝硬化在抗病毒治療中,雖HBV DNA測不到,ALT等項相對穩(wěn)定,但反復(fù)出現(xiàn)并發(fā)癥: 出血,感染,腹水,肝性腦病,肝腎綜合癥等;提示抗病毒療效不佳。 可試聯(lián)合抗病毒治療:L+A, T+A未抗病毒治療者試用抗病毒治療肝硬化上消化道出血防治對策44 肝硬化在抗病毒治療中,雖HBV DNA測不到,ALT抗炎保肝治療肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進(jìn)展的重要因素，因而如能有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細(xì)胞破壞、延緩肝纖維化的發(fā)展。甘草酸制劑、水飛薊素類等制劑活性成分比較明確，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善生化學(xué)

26、指標(biāo) 。肝硬化上消化道出血防治對策45抗炎保肝治療肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進(jìn)展的重要因肝硬化患者的治療期限及治療時監(jiān)測肝硬化患者應(yīng)長期和終身(?)抗病毒治療選用安全性好的核苷類似物直至患者HBV DNA陰性，HBsAg消失為止治療時應(yīng)按1-3個月進(jìn)行1次監(jiān)測治療前和治療過程中監(jiān)測腎功能肝硬化上消化道出血防治對策46肝硬化患者的治療期限及治療時監(jiān)測肝硬化患者應(yīng)長期和終身(?丙肝肝硬化抗病毒治療代償期：干擾素+利巴維林失代償期：利巴維林+金剛乙胺或+甘草甜素類、苦參素類?利巴維林+治療丙肝的核苷類藥物?+ PI?肝硬化上消化道出血防治對策47丙肝肝硬化抗病毒治療代償期：干擾素+利巴維林

27、失代償期：二、控制活動性急性出血及早期再出血藥物治療氣囊壓迫術(shù)（三腔兩囊管）內(nèi)鏡治療抗生素的應(yīng)用 多首選喹諾酮類，持續(xù)7-10天，開始靜脈用藥后口服維持。介入治療急癥手術(shù)肝硬化上消化道出血防治對策48二、控制活動性急性出血及早期再出血藥物治療肝硬化上消化道出血治療肝硬化急性出血的Meta-分析0.00.100.200.10a)更好b)更好控制24h內(nèi)急性出血643例患者控制5天內(nèi)急性出血1273例患者5天內(nèi)的死亡率843例患者42天內(nèi)死亡率1085例患者Pooled rate differencea).藥物內(nèi)鏡治療 b).單獨內(nèi)鏡治療肝硬化上消化道出血防治對策49治療肝硬化急性出血的Meta-

28、分析0.00.100.20急性出血的治療措施與原則肝硬化消化道出血1.最初評估2.維持血容量穩(wěn)定（心電監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇）3.開始應(yīng)用止血藥物抗生素EVL或EST繼續(xù)藥物治療必要時劑量加倍出血控制繼續(xù)藥物治療5天失敗出血控制考慮TIPS或外科分流手術(shù)肝移植預(yù)防再出血肝硬化上消化道出血防治對策50急性出血的治療措施與原則肝硬化消化道出血1.最初評估EVL或急性出血期的藥物治療降低PVP、抑制胃酸分泌和改善凝血機(jī)制等綜合治療為主。應(yīng)注意抗感染肝硬化上消化道出血防治對策51急性出血期的藥物治療降低PVP、抑制胃酸分泌和改善凝血機(jī)制（一）降低PVP1.血管收縮劑：血管加壓素、生長抑素和-受體阻滯劑三種。1）血

29、管加壓素（VP）及類似物：垂體后葉素，含VP和催產(chǎn)素，副作用較大，心腦血管疾病或孕婦等慎用。單用或聯(lián)合用藥，0.20.4u/min靜滴，1224h奏效后可減半量，再用812h停藥，最大劑量0.8u/min。肝硬化上消化道出血防治對策52（一）降低PVP1.血管收縮劑：血管加壓素、生長抑素和-受2）生長抑素類生長抑素(Somatostatin)和施他寧(Stilamin)：首劑250ug靜注，250ug/h持續(xù)滴注，可用注射泵，也可前24h每6h加注250ug。善得定(Sandostatin)：首劑100200ug靜推，25ug/h靜滴，或每6h靜注100ug，出血嚴(yán)重者2h后可加注一次，總量8

30、00ug/d，出血停止后，維持13d，可改100ug皮下注射，每日2次。肝硬化上消化道出血防治對策532）生長抑素類肝硬化上消化道出血防治對策533）-受體阻滯劑：主要預(yù)防出血和再出血，不用于急性出血。肝硬化上消化道出血防治對策543）-受體阻滯劑：主要預(yù)防出血和再出血，不用于急性出血。肝2.血管擴(kuò)張劑：急性消化道大出血時，一般不單獨使用，和血管收縮劑聯(lián)合使用，低血容量及所致休克禁用。常用藥物：硝酸甘油、消心痛、異山梨醇-5-單硝酸酯、酚妥拉明和硝苯吡啶等。肝硬化上消化道出血防治對策552.血管擴(kuò)張劑：急性消化道大出血時，一般不單獨使用，和血管收肝硬化上消化道出血防治對策培訓(xùn)課件2.質(zhì)子泵抑制

31、劑（奧美拉唑Omeprazol，洛賽克Losec）2040mg靜脈注射，2次/d。 肝硬化上消化道出血防治對策572.質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑Omeprazol，洛賽克Lose（三）改善凝血功能1. 促凝血藥物：1）維生素k1 10mg，靜注或肌注，Bid。2）6-氨基己酸 46g，5%G.S或N.S稀釋，1230分鐘滴完，血尿、DIC和栓塞性血管疾病禁用。3）止血芳酸 靜脈點滴0.40.8。4）立止血 1ku加生理鹽水10ml，靜注，然后35ku加入葡萄糖500ml，靜點，qd。5）凝血酶原復(fù)合物 1000u靜滴。肝硬化上消化道出血防治對策58（三）改善凝血功能1. 促凝血藥物：肝硬化上消化2

32、.輸新鮮全血、血漿或血小板。3.抗凝物質(zhì)處理? 肝硬化常有類肝素樣抗凝物質(zhì)產(chǎn)生，致凝血酶時間延長，可用魚精蛋白對抗。常用2550mg加入葡萄糖溶液20ml或加入250ml葡萄糖溶液中使用。肝硬化上消化道出血防治對策592.輸新鮮全血、血漿或血小板。肝硬化上消化道出血防治對策59(四)局部止血藥物1）去甲腎上腺素 以冰生理鹽水制成，8mg/100l，每次4060ml口服或胃管。2）凝血酶 10006000IU，口服或內(nèi)鏡局部噴灑。3）孟氏液 5ml加入N.S100ml，胃管內(nèi)噴灑，每次3050ml，不能口服?？梢鹞讣跋赂共刊d攣性疼痛、干嘔、嘔吐、便意等。肝硬化上消化道出血防治對策60(四)局部

33、止血藥物1）去甲腎上腺素 以冰生理鹽水制成，8m（五）用藥方案（中、大出血）去甲腎上腺素 /垂體后葉素 /6-氨基己酸 /甲氰咪呱 孟氏液 /VitK1 /止血芳酸 /法莫替丁凝血酶 /善得定 /法莫替丁 / VitK1 /凝血酶原復(fù)合物 凝血酶 /法莫替丁 /洛塞克 /立止血 /凝血酶原復(fù)合物 /全血其他：云南白藥等肝硬化上消化道出血防治對策61（五）用藥方案（中、大出血）去甲腎上腺素 /垂體后葉素 /6三腔二囊管的應(yīng)用肝硬化上消化道出血防治對策62三腔二囊管的應(yīng)用肝硬化上消化道出血防治對策62活動性急性出血期盡量堅持抗病毒治療如無法繼續(xù)抗病毒治療,暫停不要超過4周（可碾成粉狀）?如干擾素應(yīng)更換成核苷類藥物?肝硬化上消化道出血防治對策63活動性急性出血期盡量堅持抗病毒治療如無法繼續(xù)抗病毒治療,第二屆門脈高壓國際會議制定控制出血失敗的定義：6小時內(nèi)：（1）輸血4單元以上