老人急性心肌梗死的診斷ppt

1、老人急性心肌梗死的診斷ppt第1頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二老人急性心肌梗死的診斷ppt第2頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二急性心肌梗死（AMI）定義： 是指冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死第3頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二隨年齡的增長(zhǎng)AMI發(fā)病率上升美國(guó)一項(xiàng)隨訪26年的研究顯示：AMI(35-84)人群發(fā)病率：男性71， 女性22 其中55-64歲組：男性91， 女性25 65-74歲組：男性119，女性51 75-84歲組：男性168，女性90第4頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月2

2、0日，21點(diǎn)6分，星期二分型1）透壁性心肌梗死 梗死灶累及心室壁的全層或大部分，病灶較大，直徑在2.5cm，心電圖上出現(xiàn)病理性Q波，最為常見第5頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二分型2）灶性心肌梗死 梗死范圍較小，呈灶性分布于心室壁的一處或多處，臨床多漏診，多位尸檢發(fā)現(xiàn)第6頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二分型3）心內(nèi)膜下心肌梗死 梗死灶位于左心室壁內(nèi)層內(nèi)層一半處以內(nèi)，成小灶性，但分布較廣泛，嚴(yán)重者左室四壁的心內(nèi)膜下均有病灶，心電圖上一般無(wú)病理性Q波，血肌鈣蛋白測(cè)定有助于判斷梗死第7頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二閉塞血管與梗

3、死部位左冠狀A(yù)前降支左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間 隔、前內(nèi)乳頭肌左冠狀A(yù)回旋支左室高側(cè)壁、膈面及左房，可累及 房室結(jié)右冠狀A(yù) 左室膈面、后間隔及右室，可累 及竇房結(jié)和房室結(jié)第8頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二AMI的診斷第9頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二臨床表現(xiàn)（一）先兆 突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而平凡的心絞痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，伴有明顯消化道癥狀、急性心衰、嚴(yán)重心律失常、或血壓波動(dòng)較大時(shí)均應(yīng)警惕梗死前心絞痛，及時(shí)積極的治療可使部分病人避免AMI第10頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二（二）癥狀

4、1、疼痛 常發(fā)生于安靜或睡眠時(shí) 程度重、范圍廣、持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天 休息或含硝酸甘油常不能緩解 常煩躁不安、出汗、恐懼、有瀕死感 但老年人疼痛性質(zhì)及部位常不典型 可位于上腹部、下頜或頸部 也可一開始就表現(xiàn)為休克或急性心衰 少數(shù)人病程中始終無(wú)疼痛，事后發(fā)現(xiàn)AMI 第11頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二（二）癥狀 2、全身癥狀 發(fā)熱 心動(dòng)過速 白細(xì)胞增高 血沉增快 由壞死物質(zhì)吸收引起 一般在疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn) 程度與梗死范圍呈正相關(guān) 體溫一般在38左右，很少超過39 持續(xù)一周左右 第12頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二（二）癥狀 3、胃腸

5、道癥狀 約1/3有疼痛的病人，發(fā)病早期有惡心、 嘔吐、上腹脹痛 也可見腸脹氣 重癥發(fā)生呃逆 主要與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排 血量降低組織灌注不足有關(guān) 第13頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二（二）癥狀 4、心律失常 見于75%-95%的病人 多見于發(fā)病1-2周內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi) 以室性心律失常為最多 各種房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯也多見 第14頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二（二）癥狀 5、低血壓和休克 疼痛期血壓下降常見，數(shù)周后再上升， 常不能恢復(fù)以前的水平 休克常在起病后數(shù)小時(shí)1周內(nèi)出現(xiàn) 見于20%的病人 主要是心源性，為廣泛心?。?0%以上）

6、 壞死，心排量急劇下降所致 神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張為次要因素 部分病人有血容量不足的因素參與 第15頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二（二）癥狀 6、心力衰竭 主要是急性左心衰 可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克 好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn) 發(fā)生率約為20-48% 為梗死后心肌收縮力顯著減弱和順應(yīng)性降 低所致 嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫進(jìn)而發(fā)生右心衰 右室心梗者一開始即可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)第16頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二（三）體征 心音界可輕至中度增大 心率可增快或減慢 心尖區(qū)第一心音減弱 可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律 約10-20%病人在發(fā)病后2-3天內(nèi)出現(xiàn)心包

7、摩 擦音，1-2天內(nèi)消失，少數(shù)持續(xù)一周以上 二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)者可出現(xiàn)心尖區(qū)粗 糙的收縮期雜音 室間隔穿孔者胸骨左下緣出現(xiàn)收縮期雜音 第17頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二心電圖檢查心電圖有進(jìn)行性和特征性改變主要的心電圖波形變化包括 壞死區(qū)的波形 出現(xiàn)深而寬的Q波 損傷區(qū)的波形 顯示抬高的ST段 缺血區(qū)的波形 顯示T波倒置第18頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二典型的心電圖演變過程超急期 心電圖可無(wú)變化 或有T波異常高大兩肢不對(duì)稱 第19頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二典型的心電圖演變過程急性期（起病時(shí)） 面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)

8、出現(xiàn)異常Q波和ST段明 顯抬高，ST段弓背向上與T波連接呈單 向曲線，R波減低或消失 背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則顯示R波增高和ST段 壓低第20頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二典型的心電圖演變過程亞急性期（發(fā)病后數(shù)日-2周） 面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，ST段逐漸恢復(fù)到基線 水平，T波變?yōu)榈推交蝻@著倒置 背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則T波增高 第21頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二典型的心電圖演變過程慢性期（發(fā)病后數(shù)周-數(shù)月） T波可呈V型倒置，其兩肢對(duì)稱，波谷尖銳 異常Q波長(zhǎng)永久存在而T波有可能逐漸恢復(fù) 第22頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二心電圖定

9、位診斷導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1+V2+V3+V4+V5+V6+V7+V8+aVRaVL+aVF+I+II+III+第23頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二不典型的心梗心電圖變化1）心內(nèi)膜下心肌梗死 EKG變化與重度心肌缺血者相仿 各導(dǎo)聯(lián)除aVR表現(xiàn)為ST段抬高外 普遍呈ST段壓低 T波呈先負(fù)后正的雙向或倒置，R波降低 持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，甚至長(zhǎng)期存在 亦稱無(wú)Q波的心梗第24頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二不典型的心梗心電圖變化2）僅有T波改變的心肌梗死 當(dāng)T波進(jìn)行性的在數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)由淺到深的倒置，同時(shí)有心梗臨床表性

10、，以后T波又逐漸恢復(fù)時(shí)，需考慮心梗 但尚需參考臨床表現(xiàn)和心肌酶譜第25頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二不典型的心梗心電圖變化3）乳頭肌梗死 二尖瓣前外乳頭肌梗死時(shí) I、aVL和V4V6導(dǎo)聯(lián)有異常改變 二尖瓣后內(nèi)乳頭肌梗死時(shí) II、III、aVF和V1V4導(dǎo)聯(lián)有異常改變 但診斷特異性不高第26頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查（一）白細(xì)胞計(jì)數(shù) 發(fā)病一周內(nèi)白細(xì)胞可增至10109/L 20109/L 中性粒細(xì)胞多在75%90% 嗜酸粒細(xì)胞減少或消失第27頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查（二）紅細(xì)胞沉降率 紅細(xì)胞

11、沉降率增快 可持續(xù)13周 第28頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查（三）血清酶測(cè)定 CK：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，24小時(shí)達(dá)高峰， 4872小時(shí)消失，陽(yáng)性率92.7% AST：發(fā)病后612小時(shí)升高，2448小時(shí)達(dá)高峰， 36天后降至正常 LDH：發(fā)病后812小時(shí)升高，23天達(dá)高峰， 12周恢復(fù)正常 第29頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查（三）血清酶測(cè)定 CK有3種同工酶，其中CK-MB來(lái)自心肌，診斷特異性和敏感性分別達(dá)到100%和99%，20-24小時(shí)達(dá)到高峰，它升高的幅度和持續(xù)時(shí)間用于判斷梗死范圍和嚴(yán)重性 LDH有5種同工酶，其中L

12、DH1來(lái)源于心肌，在總LDH未升高前就已出現(xiàn)，可持續(xù)10天，陽(yáng)性率超過95% 第30頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查（四）肌鈣蛋白 肌鈣蛋白T(cTnT)和I(cTnI)測(cè)定是診斷心肌梗死最敏感指標(biāo)，可診斷微型梗死 正常情況下外周血中無(wú)cTnT和cTnI，發(fā)生AMI時(shí)，兩者均在3h后升高 其中cTnT持續(xù)10-14天，cTnI持續(xù)7-10天 第31頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查（五）肌紅蛋白測(cè)定 有一定幫助 尿肌紅蛋白在梗死后540小時(shí)開始排泄，平均持續(xù)83小時(shí) 血肌紅蛋白的升高較CK略早，在4h左右，多數(shù)24小時(shí)即恢復(fù)正常

13、 第32頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查（六）其他 血清肌凝蛋白重鏈或輕鏈，血清游離脂肪酸在AMI后均升高 由于應(yīng)激反應(yīng)，血糖可升高，糖耐量暫時(shí)降低，約23周后恢復(fù)正常 第33頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二其他檢查放射性核素99mTc心肌顯影選擇性冠狀動(dòng)脈造影超聲心動(dòng)圖MRI心肌斷層顯像第34頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二診斷有典型癥狀、特征性EKG改變結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查診斷不困難老年人癥狀往往不典型，出現(xiàn)以下情況需考慮AMI： 1、突然發(fā)生休克、嚴(yán)重心律失常、心衰、上 腹脹、嘔吐等表現(xiàn)原因未明 2、術(shù)后發(fā)生休克但排除出血 3、有較重胸悶或胸痛，即使無(wú)EKG特征性改 變，也應(yīng)考慮AMI，并暫按心梗處理，并反 復(fù)進(jìn)行EKG、CK-MB和肌鈣蛋白的檢查 第35頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二鑒別診斷（一）心絞痛（二）急性心包炎（三）肺動(dòng)脈栓塞（四）急腹癥（五）主動(dòng)脈夾層分離第36頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)6分，星期二常見并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂室壁膨脹瘤栓塞心肌梗死后