抗菌藥物的合理應(yīng)用

1、1抗菌藥物的合理應(yīng)用1我國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀1抗菌藥物規(guī)范使用4各類(lèi)抗菌藥物主要特點(diǎn)3抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2主要內(nèi)容223縮略語(yǔ)表CHINET：中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)MRSA:甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌MRCNS:甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌ESBL:超廣譜內(nèi)酰胺酶ESR：紅細(xì)胞沉降率，簡(jiǎn)稱(chēng)沉CRP：C反應(yīng)蛋PCT：降鈣素原MIC：最低抑菌濃度PAE：抗菌藥后效應(yīng)非發(fā)酵菌：陰性桿菌包括腸桿菌科、非發(fā)酵菌、弧菌科。非發(fā)酵菌是指一 群不能利用葡萄糖或僅能以氧化形式利用葡萄糖的革蘭陰性桿菌。臨床比 較重要的有銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌等。我國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHI

2、NET監(jiān)測(cè)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)-CARSS數(shù)據(jù)參與2015年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)的醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)天津總醫(yī)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)一附院寧波龍賽醫(yī)院上海浦東人民醫(yī)院湖北秭歸縣人民醫(yī)院CHINET 華山抗生素所臨床分離的菌株以G-菌為主2015年共收集臨床分離菌

3、88778株，其中G-菌占70.2%70.229.8020406080G-菌G+菌百分比(%)N=62297N=26481歷年來(lái)監(jiān)測(cè)的革蘭陰性桿菌(CHINET 2005-2015)（主要細(xì)菌分離率）2005-2010年前六位：腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌 嗜芽窄單胞菌和陰溝腸桿菌2011年起：肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌排名開(kāi)始上升5101525203530020052006200720082009201020112012201320142015腸埃希菌（3949）肺炎克雷伯菌（2136）鮑曼不動(dòng)桿菌（2016） 銅綠假單胞菌（2646）陰溝腸桿菌（641）嗜芽窄單胞菌（

4、1088）51.551.739.95356.45455.350.756.256.555.627.439.145.243.441.443.638.533.931.830.6423040506070802010020052006200720082009201020112012201320142015年份（Year ）%E. coliK. pneumoniae產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率(CHINET 2005-2015)G+菌以金黃色葡萄球菌和腸球菌屬為主G+菌中金黃色葡萄球菌和腸球菌屬的檢出率分別為36.1% 和30.6%汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.MRSA和M

5、RCNS的檢出率(CHINET 2005-2015)6958.452.751.750.647.945.244.642.25855.982.68373.577.1302040506070809010020052006200720082009201020112012201320142015耐藥率（）MRSAMRCNS應(yīng)用現(xiàn)狀11專(zhuān)項(xiàng)整治：住院患者抗菌藥物使率于60%WHO標(biāo)準(zhǔn)：平均使率20%26.8%現(xiàn)狀：10%-歐美發(fā)達(dá)國(guó)家50-60%以上-我國(guó)三級(jí)醫(yī)院70%-基層醫(yī)院預(yù)防藥：圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)抗素不合理較突出治療藥：選不當(dāng)，劑量、療程等不妥指征藥主要內(nèi)容12抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各

6、類(lèi)抗菌藥物的主要特點(diǎn)抗菌藥物的規(guī)范使用相關(guān)管理文件13關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通 知（2008）衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn) 題的通知2009，38號(hào)文）全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案（2010）全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)（2011）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令 第84號(hào)）(2012.8.1)2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng) 方案(2013.5)2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治內(nèi)容抗菌藥物應(yīng)用的“硬指標(biāo)”抗菌藥物購(gòu)用管理（抗菌藥物品種限定）抗菌使用情況管理住院患者清潔手術(shù)微生物送檢門(mén)診患者抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)14抗菌藥物購(gòu)用管理三級(jí)醫(yī)院抗菌

7、藥物品種不超過(guò)50種*二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種不超過(guò)35種*口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)10種婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過(guò)40種15抗菌藥物購(gòu)用管理同一名稱(chēng)、劑型限2種以?xún)?nèi)三、四代頭孢菌素類(lèi)（復(fù)方制劑）口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)；注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服、注射劑型各不超過(guò)4個(gè) 品規(guī)深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)5種頭霉素類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)16抗菌藥物使用管理抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍(201

8、1)*住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù) 前30分鐘至2小時(shí)I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率:30%17抗菌藥物使用管理18新增指標(biāo)(2012年5月)急診患者抗菌藥物處方比例:50%接受特殊使用抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢 率:80%住院患者特殊使用抗菌藥物使用率特殊使用抗菌藥物使用強(qiáng)度分級(jí)管理辦法19臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具“ 非限制使用”的抗菌藥

9、物處方；原則上主治及以上級(jí)別醫(yī)師有權(quán)使用“ 限制使用”的抗菌藥物特殊使用抗菌藥物：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定自 己的特殊使用抗菌藥物管理細(xì)則物藥通用名商品名種類(lèi)頭孢菌素類(lèi)限制級(jí)頭孢丙烯片施復(fù)捷頭孢地尼膠囊全澤復(fù)、世 扶尼頭孢克肟膠囊頭孢克肟顆粒世福素注射用頭孢他啶復(fù)達(dá)欣注射用頭孢唑肟鈉-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥 物+酶抑制劑注射用頭孢哌酮/舒巴坦舒普深注射用哌拉西林/舒巴坦百定，一君注射用哌拉西林/他唑巴坦特治星其他 - 內(nèi)酰胺類(lèi)（頭霉素類(lèi)）注射用頭孢米諾鈉注射用頭孢美唑鈉先鋒美他醇20碳青霉烯類(lèi)注射用厄他培南怡萬(wàn)之四環(huán)素類(lèi)鹽酸米諾環(huán)素膠囊玫滿(mǎn)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)注射用阿奇霉素希舒美、其仙地紅霉素腸溶片氨基糖苷類(lèi)硫酸異帕米星

10、注射液依克沙氟喹諾酮類(lèi)鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液 拜復(fù)樂(lè) 鹽酸莫西沙星片拜復(fù)樂(lè)抗真菌藥伏立康唑片威凡伏立康唑片氟康唑注射液大扶康其他抗菌藥注射用拉氧頭孢噻嗎靈限制級(jí)21藥物品種通用名商品名頭孢菌素類(lèi)注射用鹽酸頭孢吡肟馬斯平糖肽類(lèi)注射用替考拉寧他格適注射用鹽酸萬(wàn)古霉素穩(wěn)可信注射用鹽酸萬(wàn)古霉素碳青霉烯類(lèi)注射用美羅培南美平注射用亞胺培南/西司他丁泰能抗真菌藥伊曲康唑注射液斯皮仁諾注射用伏立康唑威凡注射用米卡芬凈米開(kāi)民注射用兩性霉素B其他抗菌藥利奈唑胺片斯沃利奈唑胺注射液斯沃特 殊 級(jí)22特殊級(jí)治療使用23有明確病原學(xué)檢驗(yàn)依據(jù)，副主任醫(yī)師及以上有 特殊使用處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具處方，并應(yīng)有詳細(xì) 病程記錄。經(jīng)驗(yàn)

11、性用藥：特殊級(jí)會(huì)診資格醫(yī)生或藥師會(huì)診 同意，由副主任醫(yī)師及以上有特殊使用處方權(quán) 的醫(yī)師開(kāi)具處方。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以 越級(jí)使用，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥指征，并于24小時(shí) 內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用的必要手續(xù)。門(mén)診病人出院時(shí)治療療程未結(jié)束處方點(diǎn)評(píng)制度建立抗菌藥物處方、醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度定期組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、 醫(yī)囑實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)每個(gè)月組織對(duì)本機(jī)構(gòu)25%具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具的處 方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑對(duì)抗菌藥不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，包括公示、誡勉談話、 限制處方權(quán)、取消處方權(quán)和調(diào)劑資格等有關(guān)規(guī)定24主要內(nèi)容抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應(yīng)用的管

12、理各類(lèi)抗菌藥物的主要特點(diǎn)抗菌藥物的規(guī)范使用25在高稀釋度下對(duì) 一些特異微生物 有殺滅或抑制作 用的微生物產(chǎn)物。抗生素合成類(lèi)抗感染藥物Antiinfective drugs抗腫瘤藥物化學(xué)治療藥物Chemotherapy drugs抗病毒藥抗真菌藥抗微生物藥抗蠕蟲(chóng)藥治療各種病原體(病毒、細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等)抗菌藥物抗菌藥物的概念指具有殺菌或抑菌活性、用于治療和 預(yù)防細(xì)菌性感染的藥物。26第二條 本辦法所稱(chēng)抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、 衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感 染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和 各種病毒所致感染性疾病的

13、藥物以及具有抗菌作用的中 藥制劑?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)）2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則27抗菌藥物的定義抗菌藥物的分類(lèi)按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)-內(nèi)酰胺類(lèi):霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、碳霉烯類(lèi)氨基苷類(lèi):慶霉素、阿卡星、妥布霉素、異帕星、 奈替星大環(huán)內(nèi)酯類(lèi):紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素糖肽類(lèi):萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古、替考拉寧四環(huán)素類(lèi)：四環(huán)素、諾環(huán)素、替加環(huán)素酰胺醇類(lèi):氯霉素林可霉素類(lèi)：林可、克林喹諾酮類(lèi):諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙 星、莫沙星磺胺類(lèi):磺胺嘧啶、磺胺異惡唑、甲芐啶(TMP)28按抗菌譜分類(lèi)主要作用于G+菌:霉素類(lèi)、環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、糖肽類(lèi)、 林可霉素等主要作用于G-菌:氨

14、基苷類(lèi)及多粘霉素類(lèi)廣譜抗菌藥:頭孢菌素類(lèi)、譜霉素(氨芐、羧芐、 哌拉、阿莫)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)、利福平、氯霉素抗真菌類(lèi):制霉菌素、性霉素B、灰霉素、酮康唑、 咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈抗結(jié)核桿菌類(lèi):異煙肼、利福平、胺丁醇、利福噴丁、 利福霉素等抗菌藥物的分類(lèi)29對(duì)微生物作用方式繁殖期殺菌劑-內(nèi)酰胺類(lèi)、糖肽類(lèi)、喹諾酮類(lèi)靜止期殺菌劑氨基糖苷類(lèi)、多粘菌素類(lèi)等速效/繁殖期抑菌劑環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、林可霉素類(lèi)慢效/靜止期抑菌劑磺胺類(lèi)抗菌藥物的分類(lèi)30RNA 合成抑制喹諾酮類(lèi)利福霉素類(lèi)核酸合成抑制胞質(zhì)膜抑制多粘菌素 BDNA 合成抑制磷霉素頭孢菌素類(lèi) 頭霉素類(lèi) 青霉素青霉類(lèi)素類(lèi)碳

15、青霉烯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氯霉素蛋白質(zhì)合成抑制細(xì)胞壁合成抑制四環(huán)素類(lèi)氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物的作用機(jī)理萬(wàn)古霉素惡唑烷酮類(lèi)31內(nèi)酰胺類(lèi)32青霉素類(lèi)33由霉菌分泌物中分離得的殺菌劑。霉素和芐星霉素的特點(diǎn)：窄譜：鏈球菌,致病螺旋體,淋球菌,放線菌*；不耐酸、不耐-內(nèi)酰胺酶，葡萄球菌和表 葡萄球菌對(duì)其普遍耐藥*；腎管分泌排泄，丙碘舒、磺胺藥、阿司匹林可與 該藥競(jìng)爭(zhēng)延緩其排泄；變態(tài)反應(yīng)反率，藥前必須作過(guò)敏原試；青霉素類(lèi)的共同特點(diǎn)34繁殖期殺菌劑：對(duì)旺盛的細(xì)菌作強(qiáng)，對(duì)靜期細(xì) 菌抑制作弱。因此，般不宜與抑菌劑合。對(duì)類(lèi)的毒副反應(yīng)：其殺菌作與組織中藥物濃度有 關(guān)，因此必要時(shí)可適當(dāng)?shù)卦黾铀巹┝亢?或給藥次數(shù)。較易引起變態(tài)反應(yīng)，

16、甚可發(fā)致死性的過(guò)敏性休克；為避免藥物引起的變態(tài)反應(yīng)，藥前應(yīng)常規(guī)做試*（注 意：試液的選擇和服霉素制劑）。易被-內(nèi)酰胺酶所解、滅活。頭孢菌素類(lèi)35與霉素類(lèi)藥物相，具有抗菌作強(qiáng)、耐霉 素酶、過(guò)敏反應(yīng)較少（與霉素約有10%的交叉 過(guò)敏反應(yīng)）等特點(diǎn)。隨著年代發(fā)展，前開(kāi)發(fā)的頭孢菌素分、 三、四代，針對(duì)不同細(xì)菌其抗菌活性均有差異*。頭孢菌素類(lèi)對(duì)-內(nèi)酰胺酶代代穩(wěn)定；對(duì) 腎的毒性代代低；前三代對(duì)G+菌的抗菌代不如代，對(duì)G 菌的抗菌則代代強(qiáng)；第四代對(duì)G+、G的抗菌都很強(qiáng)第三代和第四代都能透腦脊液各代頭孢菌素抗菌活性比較36分代臨床常用品種抗菌活性對(duì)-內(nèi)酰胺酶的 穩(wěn)定性G+菌G菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林

17、、 頭孢拉定、頭孢硫脒+耐霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、 頭孢尼西、頭孢克洛+耐霉素酶+頭孢 菌素酶（除外孟 多、替安、哌酮第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、 頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、 頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、 頭孢咪唑+第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定+同上）部分交叉過(guò)敏特點(diǎn)頭孢菌素類(lèi)半衰期0.54h多數(shù)不需試雙硫侖反應(yīng)凝障礙天然 青霉素半合成 青霉素完全交叉過(guò)敏部分交叉過(guò)敏37雙硫侖反應(yīng)38在藥期間及治療結(jié)束后4天內(nèi)，避免攝含 酒精的飲料。頭孢哌酮等3位側(cè)鏈含有硫甲基四氮唑的品種本類(lèi)藥物包括頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢匹胺、頭孢孟多、頭孢美唑、頭孢替坦和頭孢諾等典型

18、-內(nèi)酰胺類(lèi)單環(huán)類(lèi)頭霉素類(lèi)-內(nèi)酰胺/酶抑制劑碳霉烯類(lèi)氨曲南頭孢丁 頭孢美唑阿莫林/克拉維酸鉀 替卡林/克拉維酸鉀 氨芐林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉林/他唑巴坦亞胺培南/司他丁 美羅培南帕尼培南39碳霉烯類(lèi)40抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)；對(duì)MRSA、腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單 胞菌感染無(wú)效對(duì)支原體、衣原體等非典型感染亦無(wú)效可發(fā)生中樞不良反應(yīng)青霉素嚴(yán)重過(guò)敏患者禁用碳青霉烯類(lèi)的分類(lèi)41特點(diǎn)藥物第一類(lèi)對(duì)非發(fā)酵G-菌作用有限,適用 于復(fù)雜性或產(chǎn)ESBL腸桿菌所 致社區(qū)獲得性感染厄他培南第二類(lèi)對(duì)包括非發(fā)酵G-桿菌在內(nèi)的 絕大多數(shù)致病菌均有效，適 用于醫(yī)院獲得性感染亞胺培南美羅培南比阿培南帕尼培南多利培

19、南（未在中國(guó)上市）第三類(lèi)除第二類(lèi)的菌譜以外尚對(duì) MRSA有效CS-023（tomopenem, 未上市）單環(huán)類(lèi)：對(duì)G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強(qiáng)，G+菌、厭氧菌耐藥；耐酶、低毒，可作氨基苷類(lèi)替代藥。頭霉素類(lèi)：對(duì)各種細(xì)菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定（包 括ESBLs），對(duì)腸桿菌科的常見(jiàn)菌有良好的抗菌作用；對(duì)厭氧菌有一定效果；具有較好的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)， 血濃度高，組織滲透性好。適用于需氧、厭氧混合 感染，如盆腔、腹腔、婦科感染*。42其他-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素-內(nèi)酰胺酶抑制劑43本乎抗菌活性，舒巴坦有抗不動(dòng)桿菌作*能與細(xì)菌所產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶形成不可逆的復(fù)合物 酶失活保護(hù)-內(nèi)酰胺類(lèi)藥不被破壞對(duì)抗細(xì)菌的 耐藥性其本遭到破

20、壞，故被稱(chēng)為“殺性酶抑制劑”（不 可逆結(jié)合者）伍-內(nèi)酰胺類(lèi)產(chǎn)協(xié)同作*其他-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素氨基糖苷類(lèi)藥物44鏈霉素對(duì)葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌作用差,但對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大 作用抗菌譜與卡那霉素相似，但毒性較大,現(xiàn)僅供口服或局部應(yīng)用者有新 霉素與巴龍霉素大觀霉素,用于單純性淋病的治療。腸桿菌科銅綠假單胞菌葡萄球菌屬鏈霉素、卡那霉素慶大霉素、妥布霉素、奈替 米星、阿米卡星、異帕米星氨基糖苷類(lèi)藥物45聯(lián)合于銅綠假單胞菌感染聯(lián)合于腸球菌感染霉素、頭孢菌素過(guò)敏不單獨(dú)于呼吸系統(tǒng)感染氨基糖苷類(lèi)藥物46不良反應(yīng)：腎毒性、耳毒性(耳蝸、前庭)和神 經(jīng)肌肉阻滯作用腎功能減退患者應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí),需根據(jù)其腎 功能減退程度

21、減量給藥嬰幼兒、老年患者應(yīng)慎用妊娠期、哺乳期避免使用本類(lèi)藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類(lèi)合用時(shí)可能增加腎 毒性。沿用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素、麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋 霉素、乙酰螺旋霉素新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素47大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)沿用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)作為青霉素過(guò)敏患者的替代藥物軍團(tuán)菌病衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及 泌尿生殖系統(tǒng)感染其他:口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日 咳等。48大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)除上述適應(yīng)證外，阿奇霉素、克拉霉素 尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所 致的社區(qū)獲得性呼吸道感染克拉霉素與其他藥物聯(lián)合,可用于治療幽

22、 門(mén)螺桿菌感染。49大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物50Q-T間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)型室速：紅霉素(靜脈 滴注或口服)、克拉霉素、羅紅霉素、螺旋霉素、 阿奇霉素肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí),需適當(dāng)減量并 定期復(fù)查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。喹諾酮類(lèi)51代別藥物第一代奈啶酸第二代吡哌酸第三代諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、 培氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星、 司帕沙星、格帕沙星、帕珠沙星、伊洛沙星第四代莫西沙星、加替沙星、吉米沙星喹諾酮類(lèi)抗菌藥物分類(lèi)喹諾酮類(lèi)藥物作用特點(diǎn)52抗菌譜：除對(duì)G，尚對(duì)部分G+桿菌有強(qiáng)作外菌、軍團(tuán)菌、原體、原體、厭氧菌、分枝桿菌有 較好抗菌活性，

23、屬殺菌劑*。體內(nèi)分布：其蛋結(jié)合率低，能滲透各組織和體液中，細(xì)胞內(nèi)濃度，適于臨床各部位的感染。多數(shù)藥物既能服，能靜脈注射，可于序貫療法。漿消除半減期較，有后效作，屬濃度依賴(lài)型抗菌藥物，每?jī)H需給藥12次，使便。皮膚: 光毒, 潮紅53跟腱: 跟腱炎/ 跟腱撕裂CNS: 眩暈，失眠 ，中風(fēng) 頭痛心臟: QT間期延長(zhǎng)胃腸道：惡心、腹瀉喹諾酮:安全性與耐受性用藥注意事項(xiàng)54不宜于孕婦、哺乳期婦。 不宜常規(guī)于童。不宜于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲 癇史者。避免與茶堿類(lèi)、咖啡因和服抗凝藥（華 法令）等藥同。不宜與制酸劑同。四環(huán)素類(lèi)藥物55前常有四環(huán)素、多環(huán)素、諾環(huán)素、氨四環(huán)素。 耐藥性。不良反應(yīng)多，除有肝

24、、腎毒性外，學(xué)齡前童服藥過(guò)多 引起齒染；可影響胎、早產(chǎn)、新骼發(fā)育；偶爾引起顱內(nèi)壓反應(yīng)（停藥可恢復(fù)）；可引起重 感染。諾環(huán)素可引起前庭功能紊亂。前只于霍亂、布魯菌病、原體感染、克次體病。其次于原體肺炎。多環(huán)素主要于膚感染諾環(huán)素：于聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染替加環(huán)素：譜抗菌藥，但銅綠假單胞菌和變形桿菌屬 對(duì)其耐藥。氯霉素56快效抑菌劑由于其對(duì)造系統(tǒng)有肯定抑制作，前僅 作為沙菌感染、化膿性腦膜炎、厭氧菌 感染的第線藥物因其前房濃度較，常于眼科局部給藥。林可霉素類(lèi)57克林霉素、林可霉素（潔霉素）作機(jī)制及抗菌譜與環(huán)內(nèi)酯類(lèi)相似，主要是G+球、桿菌。藥有完全交叉耐藥性，克林霉素作林可霉素 強(qiáng)48倍。對(duì)各種厭氧

25、菌（不包括難辨梭菌）有效對(duì)肺炎原體不敏感，所有G菌及腸球菌均對(duì)之耐藥。 在組織中濃度，適于關(guān)節(jié)化膿性感染主要經(jīng)膽汁、糞便排泄，可引起腸道菌群失調(diào)和偽膜性 腸炎潛在致畸作，妊娠期禁磷霉素58譜，對(duì)葡菌、腸桿菌、沙雷菌、銅綠 假單胞菌所致的各種感染均有定療效，但作弱，很少單獨(dú)應(yīng)，與其他抗素聯(lián)合有協(xié) 同作；體內(nèi)分布，部分通過(guò)腦屏障；毒性，主要是胃腸反應(yīng)與其他抗菌藥物交叉過(guò)敏硝咪唑類(lèi)59甲硝唑，替硝唑，奧硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄感染對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨 梭菌，尤其對(duì)脆弱類(lèi)桿菌有優(yōu)勢(shì)；可選擇 性于滴病、阿巴病治療聯(lián)合治療幽螺桿菌常與其他藥物合治療混合感染不良反應(yīng)：腔異味，雙硫侖反應(yīng)FDA為B，

26、國(guó)內(nèi)孕婦禁磺胺類(lèi)60廣譜抗菌藥, 但目前耐藥現(xiàn)象普遍存在全身：復(fù)方新諾明CoSMZ 應(yīng)用：肺孢菌肺炎的治療與預(yù)防；嗜麥芽窄食單胞菌，MRSA的聯(lián)合治療口服不易吸收 柳氮磺吡啶,主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。外用：磺胺嘧啶銀和磺胺米隆 燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細(xì)菌感染不良反應(yīng)：腎臟損害：結(jié)晶尿肝臟損害：急性肝壞死重癥皮疹血液系統(tǒng)交叉過(guò)敏：具有磺胺結(jié)構(gòu)的藥物孕婦、哺乳期婦女、老年患者避免使用新生兒及 2 月齡以下嬰兒禁用61磺胺類(lèi)其他62多肽類(lèi)：窄譜，抗G+菌，抗MRSA*；對(duì)G-效萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧噁唑烷酮類(lèi)：抗MRSA*利奈唑胺多粘菌素B和E*聯(lián)合于抗銅綠假單胞菌主要內(nèi)容63抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥

27、物臨床應(yīng)用的管理各類(lèi)抗菌藥物的主要特點(diǎn)抗菌藥物的規(guī)范應(yīng)用最基本原則64是感染性疾病嗎？何處感染？何種細(xì)菌病原？感染程度？選擇哪種抗菌藥物？抗菌藥合理使用適應(yīng)證是否感染藥物選擇感染部位，病原菌劑量、次數(shù)、途徑、 溶媒、是否聯(lián)合用藥用藥更換抗菌藥療效和安全性 評(píng)價(jià)用藥療程停藥65用藥指征66治療性藥起點(diǎn)感染標(biāo)志，臨床指征、病原體指征預(yù)防性藥起點(diǎn)感染傾向，即感染 危群：圍術(shù)期易發(fā)內(nèi)源性發(fā)感染（肝硬化腹）等確定是否病原菌感染67感染標(biāo)志全炎癥反應(yīng)：體溫、率、呼吸、細(xì)胞數(shù)及 分類(lèi)，ESR ，CRP, PCT 兩項(xiàng)以上異常。局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、膿性物、影像學(xué)表現(xiàn)。臟器功能受損：被感染部位或遠(yuǎn)離部位（

28、重癥）除外其它原因：中毒、免疫病、壞死吸收、惡性腫瘤、 藥物熱、應(yīng)激反應(yīng)等病原學(xué)檢查：在抗素治療前盡快采集病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本，包括標(biāo)本、感染部位相應(yīng)體液或分 泌物標(biāo)本及可能有意義的其他標(biāo)本如何鑒別藥物熱68臨床中的發(fā)熱原因很多，如腫瘤、型術(shù)應(yīng)激、藥物熱等，藥物熱約占15-20%。這些 發(fā)熱不是細(xì)菌感染，不需要抗菌治療。藥物熱具有如下特點(diǎn)：每天在同時(shí)間發(fā)熱，最體溫般在傍晚到夜；反映炎癥反應(yīng)的指標(biāo)-CRP固定不變；盡管發(fā)熱，但患者般狀況良好；般停懷疑藥物后48-72時(shí)內(nèi)退熱。何處感染：定位69絕多數(shù)細(xì)菌感染應(yīng)當(dāng)能查到相應(yīng)感染部位 除注意常部位外，亦要注意隱秘部位；“什么部位”都沒(méi)有時(shí)腸道、腹腔可能插管

29、，導(dǎo)管何種細(xì)菌70部位能夠決定病原體種類(lèi)類(lèi)型。髓炎：4歲和成：G-菌 罕中樞：肺炎鏈、腦膜炎雙球、結(jié)核、葡萄球菌腔與鼻竇：厭氧菌占多數(shù)。腹腔：各種陰性桿菌占優(yōu)勢(shì)，主要包括腸埃希菌、銅綠假 單胞菌等，?；旌蠀捬蹙腥灸懙溃篏-、腸球菌泌尿系：主要為腸埃希菌膚與體表軟組織：葡萄球菌為主。流：G菌更多抗菌治療71藥物的選擇、藥量、藥途徑、藥療程、是否需要聯(lián) 合藥、藥物的不良反應(yīng)及禁忌癥需要重點(diǎn)考慮的：藥物在不同組織的分布：顱腦、膚軟組織、呼吸系統(tǒng)、 胰腺、肝膽、泌尿道、骼與關(guān)節(jié)抗菌藥的PK/PD特點(diǎn)：MIC、PAE由抗菌藥物治療引起的細(xì)菌態(tài)學(xué)損害及不良反應(yīng)，包括： 篩選、誘導(dǎo)出耐藥菌株，促進(jìn)定植以及

30、增加感染菌株致病能，不良反應(yīng)藥物選擇72根據(jù)致病菌選擇肺炎鏈球菌：霉素；頭孢三/四、喹諾酮類(lèi)流感嗜桿菌：氨芐林、阿莫林、頭孢/三、喹諾酮 類(lèi) 、碳霉烯類(lèi)、TMP/SMZ葡萄球菌：耐酶霉素、頭孢、克林、喹諾酮類(lèi)、糖肽類(lèi)腸埃希菌：內(nèi)酰胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、碳霉 烯類(lèi)肺炎克雷伯菌：頭孢三、喹諾酮類(lèi)、抗假單胞霉素/氨基糖 苷、碳霉烯類(lèi)、氨曲南藥物選擇73根據(jù)致病菌選擇胞內(nèi)繁殖的病原體（結(jié)核分枝桿菌、原體、 原體）：環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物、第三代氟喹諾酮類(lèi)形體：環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物銅綠假單胞菌：抗假單胞霉素/頭孢三/氨基糖 苷類(lèi)、碳霉烯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、頭孢四、氨曲南用藥方案劑量：較大劑量：重癥感染（如敗血癥、感染性心

31、內(nèi)膜炎等） 和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如CNS）較小劑量：?jiǎn)渭冃韵履蚵犯腥臼状渭颖叮夯前奉?lèi)、利奈唑胺療程：停藥一般指征*為體溫、白細(xì)胞正常，癥狀消退后7296h15日：感染性心內(nèi)膜炎、慢性骨髓炎（46W）、前 列腺炎；714d：尿道感染、下呼吸道感染;510d:自發(fā)性腹膜炎：35d:胃腸感染：74用藥方案滴速*：0.5-1h內(nèi)滴完：青霉素類(lèi)宜將一次劑量的藥物 溶在100ml液體中，于0.5-1h內(nèi)滴完滴注時(shí)間 1h：喹諾酮類(lèi)、替硝唑、有N-M 接頭阻滯的抗菌藥物（氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、 多粘菌素類(lèi)）75用藥方案間隔*：PAE給藥間隔：如有明顯PAE者：最佳給藥間隔=藥濃度MIC的時(shí)間+PA

32、E的時(shí)間明顯PAE者：給藥間隔=藥濃度MIC的時(shí)間半衰期給藥間隔：如頭孢曲松的半衰期為8hQd阿奇霉素的半衰期達(dá)35-48hQd藥效依賴(lài)型（濃度、時(shí)間 ）給藥間隔76抗菌藥物按PK/PD分類(lèi)77分類(lèi)PK/PD參數(shù)藥物濃度依賴(lài)型（PAE）AUC24h/MICCmax/MIC氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、甲 硝唑、兩性霉素B、達(dá)托霉 素時(shí)間依賴(lài)型（短、PAE)%TMIC霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨 曲南、碳霉烯類(lèi)、紅霉素時(shí)間依賴(lài)型AUC24h/MIC四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉（PAE)寧、氟康唑、阿奇霉素、克林霉素、克拉霉素、利奈唑胺內(nèi)科的預(yù)防性應(yīng)用78不宜常規(guī)預(yù)防藥：病毒感染（普通感冒、疹、痘等）、昏迷、休克、中毒、