高通量血液透析111課件

高通量血液透析常規(guī)透析治療患者的困擾1、食欲不振，營養(yǎng)不良。2、貧血，EPO效果不佳。3、血壓難以控制，或高或低。4、皮膚瘙癢，藥物難以控制。5、色素沉著，面色發(fā)黑，暗沉。6、急躁，心慌，失眠，易怒。----這些都是透析不充分，中大分子毒素蓄積的結(jié)果血液透析患者面臨的問題傳統(tǒng)的低通量血液透析不能清除如β2-MG、iPTH等中大分子毒性物質(zhì)，而目前采用HF、HDF等方法清除，則需要特殊裝置及大量置換液，同時(shí)費(fèi)用增加，因此受到限制。

高通量血液透析高通量血液透析相關(guān)的基本知識高通量透析器高通量透析器主要是通過增加透析膜孔徑，通過超濾增加溶質(zhì)清除，其中超濾系數(shù)是決定因素，高通量透析器要求Kuf>20ml/h.mmHg。膜面積大膜孔徑大膜厚度薄生物相容性好高通量血液透析相關(guān)的基本知識高通量血液透析（HFHD）:用高通量血液濾器在容量控制的血液透機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)，在透析中可清除更多的、分子量更大的溶質(zhì)，若同時(shí)提高血液和透析液流速，透析效果會進(jìn)一步提高。高通量血液透析溶質(zhì)清除機(jī)制對流：當(dāng)水分子在靜水壓或滲透壓的驅(qū)動下通過半透膜時(shí)發(fā)生超濾，溶質(zhì)隨水分子等濃度通過膜孔而得到清除。

相關(guān)因素：膜孔徑、溶質(zhì)分子量相關(guān)，此外還與水清除量相關(guān)。若增加清除率，必須增加水份的超濾量。

高通量血液透析溶質(zhì)清除機(jī)制吸附：通過正負(fù)電荷的相互作用使膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物或藥物。

相關(guān)因素：吸附量及蛋白種類與透析膜的材料、結(jié)構(gòu)和親水性相關(guān)。大分子蛋白質(zhì)如白介素-1（IL-1)、腫瘤壞死因子（TNF-α）、多肽、白介素-6（IL-6)、和β2-MG的清除與高通量透析器的吸附作用有關(guān)。實(shí)施高通量透析的設(shè)備要求透析機(jī)

血流量250-350ml/min透析液流速500-800ml/min容量控制的透析機(jī)實(shí)施高通量透析的設(shè)備要求超純水：雙極反滲裝置超純碳酸氫鹽透析液，在線碳酸氫鹽濃縮液為佳有內(nèi)毒素濾器常規(guī)清潔、消毒機(jī)器，避免細(xì)菌污染高通量血液透析的臨床益處1、延遲透析β2-MG相關(guān)淀粉樣變性β2-MG是一種低分子蛋白，分子量11800，HD患者腎臟無法清除β2-MG，體內(nèi)濃度較正常人高近50倍，它在透析患者體內(nèi)的蓄積是導(dǎo)致透析相關(guān)淀粉樣病變的主要原因。近年許多作者將透析后β2-MG的下降作為評估透析充分性的指標(biāo)，低通量透析器對β2-MG的清除幾乎為零，甚至透析后患者血中β2-MG的水平反而升高，通過活化補(bǔ)體和白細(xì)胞刺激β2-MG的合成和或釋放。

高通量血液透析防治β2

–MG相關(guān)淀粉樣變

00,20,40,60,81RelativeamyloidosisriskLow-fluxHDHigh-fluxHDHDFJapaneseDialysisPatientRegistry(N=1196)Ref:NakaietalAJKD2001高通量血液透析的臨床益處2.高通量血液透析對甲狀旁腺激素水平及骨代謝的影響龔德華等發(fā)現(xiàn)HFHD透析組患者血PTH水平顯著低于LFHD組；透析后較LFHD組更有效降低血磷及升高血鈣，相關(guān)性分析，與PTH水平關(guān)系密切。研究提出：HFHD對高轉(zhuǎn)換型骨病的改善是顯而易見的，如果臨床廣泛采用HFHD方式，有可能會明顯降低腎性骨病的發(fā)生率。

龔德華等.腎臟病與透析腎移植雜志，2001，10（2）:317高通量血液透析的臨床益處4.高通量血液透析對脂類代謝的影響

脂質(zhì)代謝紊亂為動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使HD患者心腦血管合并癥發(fā)病率高的重要危險(xiǎn)因素，直接影響透析患者的生活質(zhì)量和生存率。HD能加劇脂質(zhì)代謝異常，尤其是甘油三酯（TG）的異常升高，增加心腦血管事件的發(fā)生率，是HD患者死亡率高于普通人群的重要原因之一。高通量血液透析的臨床益處4.高通量血液透析與對脂類代謝

通常TG在其水解酶-脂蛋白酯酶（LPL）的作用下，分解產(chǎn)生HDL和其他代謝產(chǎn)物，而在HD患者中脂蛋白酯酶活性下降。原因：1.尿毒癥毒素中存在一些脂蛋白酯酶的抑制物，LFHD無法清除尿毒癥毒素中、大分子LPL抑制物，2.長期使用普通肝素抗凝能消耗脂蛋白酯酶；3.生物不相容性透析膜也造成更多的蛋白酯酶的抑制物的產(chǎn)生。高通量血液透析的臨床益處4.高通量血液透析與對脂類代謝

HFHD可以改善透析患者的脂質(zhì)代謝紊亂原因：1.HFHD清除了循環(huán)中抑制脂蛋白酯酶活性的物質(zhì)。2.良好的生物相容性減少了脂質(zhì)水解酶抑制物產(chǎn)生。高通量血液透析的臨床益處5.高通量血液透析減輕炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮改變研究發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)HD患者存在炎癥反應(yīng)原因：氧化應(yīng)激和糖基化終末產(chǎn)物AGEs蓄積。高通量透析:減少炎癥反應(yīng)生物不相容激活I(lǐng)L-1,IL-6,TNF

氧化應(yīng)激AGEs白蛋白合成CRP修飾蛋白修飾脂蛋白Β2-M產(chǎn)生心血管疾病血管病變淀粉樣變性死亡率補(bǔ)體激活I(lǐng)nflammationOxidativeStressESRD釋放活性炎癥介質(zhì)單核細(xì)胞激活細(xì)胞因子慢性刺激免疫反應(yīng)炎癥炎癥急性期反應(yīng)性蛋白急性炎癥反應(yīng)123內(nèi)毒素高通量血液透析的臨床益處6.高通量血液透析改善營養(yǎng)狀態(tài)低通量透析膜誘導(dǎo)HD患者炎癥反應(yīng)，直接影響血清白蛋白、前白蛋白、胰島素樣生長因子等營養(yǎng)指標(biāo)，當(dāng)改用高通量透析膜時(shí)，蛋白質(zhì)的分解代謝得到改善。營養(yǎng)不良是加快HD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Tayeb等（2000年）：用生物相容性差的透析膜后改為生物相容性較好的透析膜，低蛋白血癥患者血清ALB顯著升高（p<0.01）高通量血液透析的臨床益處7.對死亡率的影響Hormberger等：HFD死亡率低于LFD

可能原因⑴透析劑量有增加⑵中分子物質(zhì)清除更好⑶HFD透析膜生物相容性好Koda等：從LFD到HFD，死亡率相對危險(xiǎn)及腕管綜合征發(fā)生率均相對降低目前至少8項(xiàng)研究證實(shí)：HFD可降低患者死亡率

高通量透析降低骨關(guān)節(jié)疼痛減輕皮膚瘙癢降低血壓改善脂代謝避免肌肉萎縮肢體麻木保護(hù)殘余腎功能提高病人食欲高通量透析的優(yōu)點(diǎn)改善貧血HFD的缺點(diǎn)

預(yù)防反超濾的策略

提高血流量補(bǔ)液同時(shí)增加超濾HFD的缺點(diǎn)2.致熱原進(jìn)入血液嚴(yán)重：致熱原反應(yīng)敗血癥輕者：微炎癥狀態(tài)預(yù)防：使用超純透析液，防止細(xì)菌污染，加用去內(nèi)毒素的濾器，預(yù)防反超濾。HFD的缺點(diǎn)3.營養(yǎng)物質(zhì)丟失

可溶性維生素微量