心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文課件

心血管病常見用藥誤區(qū)（2）

——依據(jù)(yījù)不足、濫用藥物

中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院(yīyuàn)頊志敏XuZhimin第一頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文舉例1：診斷依據(jù)與病情評估(pínɡɡū)不足，主觀猜測決策與低效用藥

——缺乏規(guī)范(guīfàn)的臨床診治路徑第二頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文病例摘要：

男，60歲，陣發(fā)性胸悶痛8年，伴心悸。在重度勞累及休息時均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾小時，胸悶痛部位(bùwèi)為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解或減輕。多次ECG多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動態(tài)性改變。平板運(yùn)動試驗陰性（-）（Bruce3級，正服β阻滯劑）。高血壓10年，吸煙史20年。無頸椎病史。第三頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文就診查體：血壓150/90mmHg（藥前），HR84bpm。ECG示非特異性的ST-T改變(gǎibiàn)：多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C3.4mmol/L，TG2.9mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,血Glu6.4mmol/L。血ALT50Iu/L。第四頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：阿司匹林75mgqd，長效心痛定10mgbid,復(fù)方降壓片2片bid,消心痛10mgtid，洛伐他汀20mgqn，美托洛爾12.5mgbid。另為，間斷性點滴“活血化淤中草藥液體(yètǐ)”。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對穩(wěn)定。

第五頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文本院診斷：1）冠心病心絞痛（穩(wěn)定性，有時合并不典型胸痛），多導(dǎo)T波低平不能作為(zuòwéi)心肌缺血的證據(jù)；2）高血壓；3）高血脂。為盡快確診及其指導(dǎo)進(jìn)一步治療，行冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：LCX中遠(yuǎn)端70%左右狹窄，未放支架；RCA近段有粥樣硬化斑塊。

本院調(diào)整治療：（1）阿司匹林100mgqd，美托洛爾25mgtid，血脂康0.6bid,消心痛15mgtid，替米沙坦80mgqd,氫氯噻嗪12.5mgqd,復(fù)方丹參滴丸10粒tid,芬那露0.4qn。（2）健康教育，定期復(fù)查：隨時測血壓、心電圖；每2-3月測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；每年測平板運(yùn)動試驗；必要時測心超、Holter等。（3）指導(dǎo)改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。第六頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文經(jīng)1個月后：

幾分鐘的胸痛癥狀消退,持續(xù)幾小時的不典型胸痛減少；血壓130/82mmHg，HR60bpm，LDL-C2.6mmol/L，TG1.7mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT46Iu/L。ECG無變化，門診定期(dìngqī)隨訪。第七頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文病例分析與點評：（1）因該患者為老年男性、心絞痛同時合并不典型胸痛。雖在服藥狀態(tài)下平板運(yùn)動試驗陰性（-），但基本上在臨床診斷上仍可考慮冠心病。所合并的持續(xù)性胸悶痛，可能為其他原因或神經(jīng)性所致。另外(lìnɡwài)，平板運(yùn)動試驗的診斷準(zhǔn)確性約80%-85%，在男性中假陰性較多（約10%-20%），女性假陽性較多。（2）因該患者顧慮較重、且合并典型心絞痛，故此時行冠狀動脈造影檢查后確定冠心病診斷，并經(jīng)其形態(tài)學(xué)評估、結(jié)合臨床情況和運(yùn)動試驗陰性等，考慮暫無必要行介入治療。第八頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文病例分析與點評：（3）替米沙坦用于高血壓治療，既平穩(wěn)降壓，又可改善胰島素抵抗、降低血糖，還可能對冠心病有一定的二級預(yù)防作用。加用降壓藥的最佳配角小劑量氫氯噻嗪，使血壓理想達(dá)標(biāo)(dábiāo)。（4）因冠心病患者屬于高危者，LDL-C和TG混合型升高，故用有證據(jù)而且較安全的的血脂康來全面調(diào)脂達(dá)標(biāo)，同時采用治療性生活方式改變來配合之。第九頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文病例分析與點評：（5）對于冠心病心絞痛的病人，除上述“三高”達(dá)標(biāo)(dábiāo)外，還要使血壓和心率盡快達(dá)標(biāo)(dábiāo)，一般情況下，血壓應(yīng)該<120-130/70-80mmHg;心率50-60次/分左右。但應(yīng)隨時據(jù)每個病人個性化及其變化來合理調(diào)藥。（6）合并植物神經(jīng)功能失調(diào)時，可在規(guī)范應(yīng)用“ABCDE”的冠心病二級預(yù)防的同時，合用一些芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥，“標(biāo)本皆治”。第十頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文病例分析與點評：（7）對于合并癥狀較重的功能性心血管癥的病人，同時合用非藥物療法及改善心理狀態(tài)很有必要。但不必靜脈輸注一些無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的液體，這樣做既無肯定療效，又有可能增加不良反應(yīng)的風(fēng)險，還“多花錢少辦事”。（8）值得再次提及，有些醫(yī)院，過多的濫用血液流變學(xué)檢查血粘度，是不科學(xué)的評估手段。迄今為止，血液流變學(xué)檢查血粘度變化對心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)調(diào)查或臨床試驗的可靠證據(jù)證實。

第十一頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文病例分析與點評：（9）值得強(qiáng)調(diào)，規(guī)范的臨床診治路徑，應(yīng)該是清清楚楚診斷與評估后，再明明白白用藥。并且應(yīng)注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、以及保持各種(ɡèzhǒnɡ)健康的生活方式與醫(yī)患關(guān)系的和諧之間等方面相互結(jié)合。（10）值得呼吁，各醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)療管理中，應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)建立和踐行規(guī)范的臨床診治路徑，確保科學(xué)診斷、合理用藥。第十二頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文舉例2：選用(xuǎnyòng)藥物證據(jù)不肯定，會隱藏?zé)o謂風(fēng)險：

——用藥(yònɡyào)的針對性不強(qiáng)第十三頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文病例摘要：患者男性，55歲陳舊性前壁心肌梗死2年，胸痛1月。每次快走時出現(xiàn)，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分鐘后可緩解(huǎnjiě)。有時走路快時氣短。高血壓病史15年，最高180/110mmHg,否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，每日30支。

第十四頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文體檢：BP180/116mmHg、HR88次/分。心電圖OMI（前壁）；心超：LV前壁明顯(míngxiǎn)減低，LVd55mm,LVEF45%；X胸片：兩肺紋理偏重，C/T0.60；BMI26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol/L,HbA1c6.5%；血脂：血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。

第十五頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文診斷：

冠心病，陳舊性前壁心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)，勞力性心絞痛（不穩(wěn)定性）；高血壓3級，極高?；颊?；血脂異常。心功能不全（1-2級）。

正在使用的治療：

阿司匹林100mgQd，心痛定10mgtid,復(fù)方降壓片2#，bid,氨酰心安12.5mgQd，地高辛0.25mgqd,速尿20mgqd,氯化鉀1.0tid。以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E,XX降脂丸，XX腦心通，等等，并間斷性服“活血通淤湯藥”。

第十六頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文本院調(diào)整治療：阿司匹林150mgqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀20mgqn，美托洛爾25mgtid,依貝沙坦復(fù)方片（80mg+氫氯噻嗪12.5mg）1片qd，硝苯地平緩釋片20mgbid，消心痛15mgqid,卡托普利12.5mgbid。低分子(fēnzǐ)肝素（克賽）60mgq12h皮下注射。

第十七頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文入院后，血壓、心率很快達(dá)標(biāo)(dábiāo)。PET顯像示：OMI前壁存活心肌較少（<5%）。冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn):左前降支（LAD）中段80%左右的狹窄，未放置支架;RCA70%狹窄,放置支架1枚；繼續(xù)進(jìn)行上述“ABCDE”二級預(yù)防藥物治療。第十八頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文12周后病情仍較平穩(wěn)，復(fù)查靜態(tài)(jìngtài)+運(yùn)動核素心肌顯像，OMI前壁呈壞死性病變，其他心室壁無明顯缺血性改變。BP110/70mmHg、HR68次/分。血脂：血LDL-C80mg/dL(2.05mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2。第十九頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文病例分析(fēnxī)與點評（1）該患者為典型的冠心病OMI后不穩(wěn)定性心絞痛的病人，從臨床癥狀便可確立初步診斷。就應(yīng)該采用強(qiáng)化的“ABCDE”方案。只要無禁忌證，當(dāng)用與病情匹配(pǐpèi)密切的有證據(jù)的主要藥物。停用無可靠證據(jù)的藥物。第二十頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文病例分析(fēnxī)與點評（2）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ARB；（低分子(fēnzǐ)）肝素（不穩(wěn)定時）。B:

阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動。第二十一頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文病例(bìnglì)分析與點評（3）因該患者為不穩(wěn)定性心絞痛的病人，故在介入等再灌注療法之前，不能使用運(yùn)動試驗進(jìn)行冠脈功能的評價，此時最安全的方法(fāngfǎ)是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動脈缺血的“罪犯血管”RCA，并決定是否PCI。另一方面，通過PET顯像示OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。第二十二頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文病例分析(fēnxī)與點評（4）因該患者為高危病人，故用他汀類藥物強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL–C，首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.05mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C（>1.03mmol/L）全面(quánmiàn)達(dá)標(biāo)。（5）使血壓（<130/80mmHg）、心率（60bpm）、血糖(<6.1mmol/L)及血脂達(dá)標(biāo)的同時，指導(dǎo)改善生活方式，使體重減輕（BMI<25.0kg/m2），并與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。第二十三頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文病例(bìnglì)分析與點評（6）依貝沙坦、卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心率至達(dá)標(biāo)水平，有效對抗心絞痛，并有效改善左心室重構(gòu)、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了療效協(xié)同，副作用相互抵消，即一藥多效，提高治療效率。（7）X胸片在本例中的價值主要觀察有否肺淤血(yūxuè)，至于C/T對肥胖病人往往較心超的LVd高估。輕度心功能不全，無必要用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改善冠心病的長期預(yù)后的可靠證據(jù)的藥物，如ACEI/ARB、阻滯劑。然而，在非冠心病病人，若無強(qiáng)適應(yīng)證，一般避免上述3藥同時合用。

第二十四頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文病例(bìnglì)分析與點評（8）一般情況下，若心絞痛為不穩(wěn)定時，或者突發(fā)心肌梗死時，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時，選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術(shù)。（9）應(yīng)該有針對性地、靈活地使用有肯定證據(jù)的的藥物，謹(jǐn)慎地結(jié)合每一病人的個性化原則，科學(xué)決策，合理(hélǐ)用藥。

第二十五頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文病例(bìnglì)分析與點評（10）總之，合理用藥應(yīng)建立在對疾病和藥物全面評估、知己知彼(zhījǐzhībǐ)的基礎(chǔ)之上，將循證醫(yī)學(xué)的普遍真理與病人的具體情況相結(jié)合，揚(yáng)長避短，協(xié)同配合，少擔(dān)風(fēng)險多出效益，長期堅持冠心病二級預(yù)防。第二十六頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文避免誤區(qū)及合理用藥(yònɡyào)的

幾點啟示

第二十七頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文（1）識別并避免“依據(jù)不足、濫用(lànyòng)藥物”的誤區(qū)：

1）診斷依據(jù)不充足，在治療前就已經(jīng)走偏，以至于“假病給真藥”、“真病給假藥”。譬如，對于不典型胸悶、心電圖T波長期低平者，加上合并室性早搏或心房纖顫，并無動態(tài)性心肌缺血的可靠證據(jù)，若為老年人動輒(dòngzhé)就扣上“冠心病”的帽子，且大動干戈，大量使用所謂的“擴(kuò)冠、抗心肌缺血”的藥物；若為年輕人就定為“心肌炎”，給病人帶來了巨大精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第二十八頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文（1）識別(shíbié)并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)：

2）病情評估不充分。用藥前，未能客觀評價與判定病人的高、中、低危險性，從而缺乏分層選擇性用藥，容易犯“忽左忽右”的錯誤，導(dǎo)致或者對低危者的治療過度、或者對高危者的用藥不足之不規(guī)范(guīfàn)醫(yī)療行為。3）對所選藥品的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏了解，不按最新的臨床指南選藥，在本來有配合條件的情況下，一直沿用自己所熟悉的而現(xiàn)在臨床上不多用的老藥，如老配方的復(fù)方降壓片、利血平、羅布麻或短效心痛定等。

第二十九頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文（1）識別并避免“依據(jù)不足(bùzú)、濫用藥物”的誤區(qū)：

4）缺乏個性化、用藥的針對性不強(qiáng)，如高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，若此時仍僅盯著降血壓，而忽略了綜合(zōnghé)保護(hù)靶器官及其二級預(yù)防，如使用上述老藥，其治療效率極低，甚至適得其反。5）若選用有多項適應(yīng)證的ACEI/ARB類藥物，可達(dá)到一舉多得，即降血壓、抗心衰、改善左室重構(gòu)、減少蛋白尿以及發(fā)揮對冠心病的二級預(yù)防等綜合作用。第三十頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文（1）識別并避免“依據(jù)(yījù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)：

6）有人認(rèn)為，單用ACEII/ARB不如復(fù)方降壓片的降壓效果好，其原因(yuányīn)就是不合用小劑量利尿劑等其他降壓藥所致。最好是自己配制一個最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的合理的復(fù)方治療方案。第三十一頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文（2）合理用藥(yònɡyào)的幾點啟示：科學(xué)評估、危險分層、個性化用藥(yònɡyào)合理用藥的前提需要明確診斷，科學(xué)評估病情的危險程度、治療的效/險和效/價比值，在循證醫(yī)學(xué)臨床指南的指導(dǎo)下，同時結(jié)合病人的意向性，形成指南—醫(yī)護(hù)—患者之間的互動，只有(zhǐyǒu)這樣才能制定與施行合理的臨床決策（Clinicalpolicy）?？茖W(xué)評估是一個動態(tài)、連續(xù)及復(fù)合的過程。譬如，對一個冠心病患者，在用藥前應(yīng)進(jìn)行以下評估：第三十二頁，共三十七頁。心血管病常見用藥誤區(qū)最新范文（2）合理(hélǐ)用藥的幾點啟示：科學(xué)評估、危險分層、個性化用藥1）患者診斷的證據(jù)是否充足，包括心肌缺血性癥狀、體征、心電圖動態(tài)變化、各種(ɡèzhǒnɡ)激發(fā)試驗、心肌核素掃描、冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲等。要注意冠脈狹窄或痙攣所致的陣發(fā)性心肌缺血與其他原因的心肌細(xì)胞持續(xù)