2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)歷年真題精選一含答案1

2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(kù)(共40題)1.腹膜腔穿刺術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．用物準(zhǔn)備治療盤、腹腔穿刺包、腹帶、安全針、塑料圍裙及中單、水桶、手套、無(wú)菌試管4～6只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、酶學(xué)、病理細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝藥)，如須腹膜腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)備好所需藥品，備好急救藥品等。

2．患者準(zhǔn)備囑患者先排空尿液，以免刺傷膀胱?；颊唧w位：扶患者坐在靠背椅上，或取平臥位或斜坡臥位。腹腔積液量少者，則采取側(cè)臥位。背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。

3．醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．穿刺部位

(1)臍與髂前上棘連線中、外1／3交點(diǎn)(常為左側(cè))，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈。

(2)臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm處(避開腹自線)，此處無(wú)重要器官且易愈合。

(3)側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線延長(zhǎng)線交界處，此處常用于診斷性穿刺。

(4)包裹性分隔積液，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。

2．常規(guī)消毒皮膚。戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。

3．用局麻藥由皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。

4．穿刺：術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉后穿刺點(diǎn)垂直刺入腹壁，待抵抗感突然消失后，表示針尖已進(jìn)入腹膜腔，可以抽取少許腹腔積液于無(wú)菌管中以便送檢。然后可接乳膠管于針?biāo)?，放腹腔積液于容器中。放液不宜過快過多，放液中助手應(yīng)逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并同時(shí)密切觀察患者面色、脈搏、呼吸、血壓等。如出現(xiàn)暈厥、休克應(yīng)立即停止放液，使其平臥，給予輸液、擴(kuò)容等緊急處理。

5．術(shù)后處理：拔出穿刺針。用紗布揉壓針孔，以閉合穿刺針眼防止腹腔積液外滲，局部涂以碘酒、蓋無(wú)菌紗布并以膠布固定。如大量放液后須加用腹帶。如針孔有腹腔積液滲出，可涂以火棉膠封閉。

(三)注意事項(xiàng)

1．過多放液可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等，故除特殊情況外，一般不予放液。肝硬化患者一次放液不宜超過3000ml，但在維持大量輸入清蛋白的基礎(chǔ)上也可大量放液。

2．若放出液體為血性者，取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。

3．放腹腔積液時(shí)若流出不暢，可稍移動(dòng)穿刺針或稍變換體位。

4．腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息至少12h。

5．放液前后應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓及復(fù)查腹部體征，以便觀察病情變化。

(四)質(zhì)量要求

1．術(shù)前囑患者排尿，患者體位正確。

2．消毒、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。

3．穿刺部位選擇正確。

4．局部麻醉及穿刺操作方法正確、規(guī)范。

5．熟悉放腹腔積液注意事項(xiàng)。2.胸部體表劃線

正確答案:(1)前正中線：通過胸骨正中所做的垂直線。

(2)鎖骨中線(左、右)：通過鎖骨肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)所做的垂直線。正常男子和兒童此線常通過乳頭。

(3)腋前線(左、右)：通過腋窩前皺襞的垂直線。

(4)腋后線(左、右)：通過腋窩后皺襞的垂直線。

(5)腋中線(左、右)：為腋前線與腋后線等距離的平行線，即由腋窩頂部向下的垂直線。

(6)肩胛線(左、右)：通過肩胛下角所做的垂直線。

(7)后正中線：為通過脊椎棘突所做的垂直線。3.胃插管術(shù)及胃腸減壓術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．治療盤內(nèi)置鼻飼包(治療碗、壓舌板、鑷子、胃管、30～50ml注射器、紗布、治療巾)、液狀石蠟、棉簽、膠布、夾子或橡皮圈、安全別針、彎盤、聽診器、適量開水。

2．檢查胃管是否通暢，長(zhǎng)度標(biāo)記是否清晰。

(二)操作方法

1．備齊用物攜至病床邊，查對(duì)并向病人解釋。

2．視病情協(xié)助病人取坐位、半臥位或平臥位，昏迷病人取左側(cè)臥位(有活動(dòng)義齒者應(yīng)取下)，將治療巾鋪于頜下，清潔鼻腔，并檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。

3．用液狀石蠟紗布潤(rùn)滑胃管前端，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿一側(cè)鼻孔輕輕向前推進(jìn)插入到咽喉部時(shí)(14～16cm)，清醒病人囑其做吞咽動(dòng)作，昏迷病人，將頭略前傾，同時(shí)將胃管送下，插入長(zhǎng)度為45～55cm(相當(dāng)于患者前額發(fā)際到劍突的長(zhǎng)度)。

4．在插入過程中，如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。

5．插入至所定長(zhǎng)度后，檢查胃管是否在胃內(nèi)，用注射器抽取胃內(nèi)容物，抽出胃液，即證明管在胃中，如無(wú)胃液可用以下方法檢查：①將聽診器放劍突下，用注射器向胃內(nèi)注入10ml空氣，如能聽到氣過水聲，表示管在胃中；②將胃管開口端置于水中，若有氣泡溢出，則表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出。證實(shí)在胃內(nèi)后，然后夾緊胃管開口端，用膠布固定胃管于鼻梁部。

6．松開胃管開口端，注入少量溫開水，將胃管開口端反折，用紗布包裹，夾子夾緊，用別針固定于患者枕旁或衣服上。

7．整理床單位，清理用物。

8．拔管法：①置彎盤于患者頜下，胃管末端用夾子夾緊，放入彎盤內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布；②用紗布包裹近鼻孔處的胃管，在病人呼氣時(shí)，快速拔出胃管，將胃管盤起放在彎盤中；③清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助患者取舒適臥位。

(三)注意事項(xiàng)

1．插胃管動(dòng)作輕柔，特別是在通過食管3個(gè)狹窄處時(shí)(環(huán)狀軟骨水平、平氣管分叉處、食管通過膈肌處)以免損傷食管黏膜。

2．每次鼻飼前應(yīng)確定胃管確實(shí)在胃內(nèi)及無(wú)胃液貯留時(shí)，方可注食。

3．鼻飼者，須用藥物時(shí)，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入。每次喂食量不超過200ml，溫度38～40℃，間隔時(shí)間不少于2h。

4．每次給食、給藥后應(yīng)注入溫開水沖洗胃管。

5．長(zhǎng)期鼻飼者，應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理，每周更換胃管一次(晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入)。

(四)質(zhì)量要求

1．插胃管時(shí)操作熟練、正確。

2．拔管時(shí)操作正確。

3．熟悉留置胃管的目的及適應(yīng)證。

4．插管時(shí)患者的體位正確。4.現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．迅速將患者安置于硬板床或平地上，如系軟床應(yīng)在背部加墊硬木板。

2．操作者位于患者一側(cè)。

(二)操作方法

1．確定患者是否意識(shí)喪失和心跳停止，其主要特征為：瞳孔散大，對(duì)光反射消失；股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸不到；心音消失；發(fā)紺。

2．呼喚患者，輕推其肩部，觀察瞳孔，判斷意識(shí)是否喪失。

3．觸摸其頸動(dòng)脈，并觀察面色，判斷心跳是否停止。

4．證實(shí)患者心跳停止后，呼救，并立即搶救。

5．施行胸外按壓術(shù)。

(1)解開患者上衣，暴露胸部。

(2)按壓部位：在胸骨中下1／3交界處(即兩乳頭連線中點(diǎn))，以劍突為定位標(biāo)志，將示、中兩指橫放在劍突上方，手指上方的胸骨正中部為按壓區(qū)。

(3)操作者將一手掌根部放于按壓區(qū)，與患者胸骨長(zhǎng)軸相平行，另一手掌重疊壓于前一手的手背上，兩手手指交叉互握翹起，不接觸胸壁。

(4)按壓時(shí)雙肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用上半身前傾的力和肩、臂肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下端下陷4～5cm，按壓后應(yīng)放松，使胸廓彈回原來形狀，而使胸內(nèi)壓下降，血液回流。放松孵掌跟部不離開胸壁定位點(diǎn)，以免手移位。

(5)擠壓和放松時(shí)間大致相等，并應(yīng)平穩(wěn)、規(guī)律、均勻地進(jìn)行，不能間斷。按壓頻率100／min(新生兒除外)。

(6)胸外心臟按壓每30次做人工呼吸2次(即連續(xù)吹氣2次，每次持續(xù)1s以上，直至病人胸廓升起為止)，按壓與吹氣之比單人操作或雙人操作均為30：2。

(7)對(duì)于兒童患者，用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，胸骨壓低胸廓的1／3～1／2，頻率100／min。對(duì)于嬰兒，用兩手指(中指、無(wú)名指)于緊貼乳頭連線下方水平按壓胸骨，胸骨壓低至胸廓的1／3～1／2，頻率100／min。按壓與吹氣之比單人操作為30：2，雙人操作則15：2。

(8)主要有效指標(biāo)：頸動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)；瞳孔逐漸回縮；發(fā)紺減退；自主呼吸恢復(fù)；神志逐漸恢復(fù)；收縮壓在60mmHg以上。

6．實(shí)施人工呼吸術(shù)

(1)通暢氣道，解松衣領(lǐng)及褲帶，清除病人口、鼻腔的異物。

(2)開放氣道：抬(提)頦法、抬頸法、雙手抬頜法。

(3)以口對(duì)口人工呼吸法為例。

①病人平臥，操作者一手插入病人頸后向上托，一手按壓其前額使頭部后仰，頸項(xiàng)后伸用壓前額的手的拇指和示指捏閉病人雙側(cè)鼻孔，另一手示指和中指抬起病人下頜，使下頜尖與耳垂的連線與地面垂直，將病人口打開。

②術(shù)者吸一口氣緊貼病人口部用力吹氣，直至病人胸廓升起為止。然后放松捏鼻的手，讓病人胸廓復(fù)原。如有回氣聲，即表示氣道通暢，可再吹氣。

③如果患者有自主循環(huán)(如可觸知脈搏)，僅需要通氣支持，無(wú)按壓時(shí)人工呼吸頻率成人每分鐘10～12次，兒童每分鐘12～20次。

(三)注意事項(xiàng)

1．按壓部位不宜過高或過低，也不可偏于左右側(cè)，切勿擠壓胸骨下端劍突處。

2．按壓至最低點(diǎn)處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式地猛壓或跳躍式按壓。

3．按壓須均勻、有節(jié)奏地進(jìn)行，切忌突然急促地猛擊。

4．兩人操作時(shí)，為避免疲勞二人工作可互換，調(diào)換應(yīng)在完成5組30：2的按壓吹氣后間隙中進(jìn)行，并應(yīng)在5s內(nèi)完成轉(zhuǎn)換。在按壓過程中可暫停按壓，以核實(shí)病人是否恢復(fù)自主心搏，應(yīng)在實(shí)施5組30：2(約2min)的按壓和吹氣后進(jìn)行。核實(shí)過程所用時(shí)間不得超過10s。

5．兩次人工通氣后(每次持續(xù)1秒以上)，立即實(shí)施胸外按壓。

6．如果第一次人工呼吸未能使胸廓起伏，應(yīng)再次使用仰頭抬頦法開放氣道后，給予第二次通氣。第二次吹氣仍失敗時(shí)應(yīng)直接進(jìn)行胸部擠壓。

7．在心肺復(fù)蘇過程中，各種通氣方式包括口對(duì)口、口對(duì)鼻、面罩通氣和高級(jí)氣道通氣，均推薦每次持續(xù)1s以上，以使患者胸部起伏。

8．避免快速或者用力吹氣。

(四)質(zhì)量要求

1．患者背部墊硬板。

2．按壓的位置正確。

3．按壓動(dòng)作正確。

4．按壓頻率和胸骨下陷深度正確。

5．注意保持患者氣道通暢。

6．按壓與吹氣比例正確。

7．每次吹氣持續(xù)1s以上，并使患者胸部起伏。5.頸部血管

正確答案:1．頸靜脈充盈情況觀察受檢者頸靜脈有無(wú)怒張。正常人平臥位去枕時(shí)頸靜脈稍見充盈，但在坐位或半坐位(45°)時(shí)，頸靜脈是塌陷的。如在坐位或半坐位時(shí)頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動(dòng)，均為異?，F(xiàn)象。頸靜脈怒張見于右心功能不全、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。

2．頸動(dòng)脈搏動(dòng)觀察受檢者在安靜狀態(tài)下，有無(wú)頸動(dòng)脈的明顯搏動(dòng)。正常人在安靜狀態(tài)下，頸動(dòng)脈搏動(dòng)一般不易看到，劇烈活動(dòng)后，心搏出量增加時(shí)可見頸動(dòng)脈有微弱搏動(dòng)，如在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)頸動(dòng)脈的明顯搏動(dòng)，則見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血。頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診：檢查者以右手拇指置甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)處，觸診并比較兩側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)。注意不可兩側(cè)同時(shí)觸診。

3．頸靜脈搏動(dòng)觀察受檢者有無(wú)頸靜脈搏動(dòng)。正常人不出現(xiàn)頸靜脈搏動(dòng)。因動(dòng)脈和靜脈都會(huì)發(fā)生搏動(dòng)，而且部位相近，故應(yīng)鑒別。頸動(dòng)脈搏動(dòng)比較強(qiáng)勁，為膨脹性，搏動(dòng)感明顯。頸靜脈搏動(dòng)較柔和，為彌散性，觸診指尖無(wú)搏動(dòng)感。頸靜脈搏動(dòng)見于三尖瓣關(guān)閉不全。6.跟腱反射

正確答案:1．受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位

2．檢查者以左手托受檢者足掌，使足背屈成直角，然后以叩診錘叩擊跟腱

3．同法檢查另一側(cè)7.小結(jié)和記錄

正確答案:為防止遺漏和遺忘病史，在詢問病史時(shí)，詢問者對(duì)病人每一項(xiàng)陳述應(yīng)做全面而重點(diǎn)的記錄小結(jié)。問診大致結(jié)束時(shí)，盡可能有重點(diǎn)地重述一下病史讓病人聽，看病人有無(wú)補(bǔ)充或糾正之處，以提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述的病情或澄清所獲信息。8.頸部外形

正確答案:觀察受檢者頸部外形，兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)包塊。正常頸部直立兩側(cè)對(duì)稱。9.腰椎穿刺術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．用物準(zhǔn)備清潔盤、腰椎穿刺包、無(wú)菌試管若干、乙醇燈、火柴，注射用藥(按需準(zhǔn)備)。

2．患者準(zhǔn)備囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床邊垂直，頭前屈，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手用一手幫助挽頭，另一手挽雙下肢腘窩處，并用力抱緊，使脊柱盡量后凸，增寬椎間隙，以利進(jìn)針。

3．醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．常選用兩髂后上棘連線與后正中線交會(huì)處(相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙)作為穿刺點(diǎn)，也可在上一或下一個(gè)腰椎棘突間隙進(jìn)行。

2．常規(guī)消毒皮膚，帶無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾，局部麻醉，達(dá)椎間韌帶。

3．穿刺：用左手拇指及示指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上緩慢進(jìn)針。成人進(jìn)針深度4～6cm，兒童2～4cm。如觸及骨質(zhì)，將針頭后退少許，并稍偏向頭部方向摧進(jìn)。穿過黃韌帶及硬脊膜時(shí)有突然落空感，此時(shí)緩慢拔出針芯即有腦脊液流出。

4．立即快速接上測(cè)壓管測(cè)壓。可見腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動(dòng)，記錄此時(shí)的壓力值，即為初壓。正常腦脊液壓力為70～180mmHO或40～50滴／min。

若做Queckenstedt試驗(yàn)，了解蛛網(wǎng)膜下隙有無(wú)阻塞，在測(cè)初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高1倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原來水平，稱梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下隙通暢。若壓迫頸靜脈后腦脊液壓力不升高，為梗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，示蛛網(wǎng)膜下隙完全阻塞。若壓迫后壓力緩慢上升，松開后又緩慢下降，示不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗(yàn)。

5．移去測(cè)壓管，收集腦脊液2～5ml，送常規(guī)、生化、免疫學(xué)檢驗(yàn)，必要時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。

6．收集腦脊液完畢，插入針芯后一起拔出穿刺針，針孔處消毒后，蓋上無(wú)菌紗布并用膠布固定。

7．術(shù)后患者去枕平臥或俯臥4～6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。

(三)注意事項(xiàng)

1．疑有顱內(nèi)壓增高者除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血外，宜在腰穿前做必要檢查，如顱腦CT、MRI。

2．患者如不安、躁動(dòng)和不能合作可在鎮(zhèn)靜藥或麻醉下進(jìn)行穿刺。

3．穿刺中應(yīng)注意觀察患者神志、脈搏、呼吸、面色等，如有異常，應(yīng)立即停止操作，予以處理。如有瞳孔散大、呼吸節(jié)律改變、意識(shí)不清等腦疝癥狀，立即停止放液，并做相應(yīng)處理。

4．無(wú)菌操作及消毒應(yīng)嚴(yán)格，以免造成人為顱腔及脊髓腔內(nèi)感染。

5．腰椎穿刺后，尤對(duì)顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后12～24h，應(yīng)注意其神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔等變化。

6．椎管內(nèi)注藥時(shí)先放液，再注藥，應(yīng)注意藥物劑量及濃度，并不斷用腦脊液稀釋，等量交換，速度宜慢，以減少顱壓波動(dòng)及藥物刺激。

(四)質(zhì)量要求

1．患者體位正確。

2．穿刺部位選擇正確。

3．消毒、鋪巾、無(wú)菌操作、局部麻醉操作正確、規(guī)范。

4．穿刺操作正確、規(guī)范。

5．術(shù)畢處理及指導(dǎo)患者術(shù)后體位正確。

6．熟悉腰椎穿刺術(shù)注意事項(xiàng)。10.胸腔閉式引流術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．急性膿胸。

2．胸外傷、肺及其他胸腔大手術(shù)后。

3．張力性氣胸。

(二)禁忌證

1．結(jié)核性膿胸。

2．有出血傾向和凝血異常者。

(三)用品

全套水封瓶裝置，瓶座1個(gè)，胸腔閉式引流包，手套、清潔盤、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、膠

布、局部麻醉藥等)，若胸腔內(nèi)注射藥物，須同時(shí)做準(zhǔn)備。

(四)方法

1．病人取斜坡臥位。手術(shù)部位根據(jù)體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁上做標(biāo)記。

2．常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，局部麻醉。

3．先用注射器做胸膜腔穿刺，以確定最低引流部位。做皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時(shí)切開)，最后分開肋間肌進(jìn)入胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉藥)，置入較大橡膠管。

引流管伸入胸腔的長(zhǎng)度一般不超過5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無(wú)菌水封瓶。

(五)注意事項(xiàng)

1．術(shù)后靜臥。保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。

2．每日幫助病人起坐及變換體位，使引流充分通暢。

3．如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物做常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)。如為張力性氣胸，可于患側(cè)鎖骨中線第2肋間、腋前線或腋中線第4或第5肋間處置管。

4．定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。

(六)質(zhì)量要求

1．熟悉胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證。

2．病人體位擺放正確。

3．引流前穿刺確定最低引流位置。

4．引流管伸入胸腔之長(zhǎng)度及固定正確。11.頭顱

正確答案:(1)觀察受檢者頭顱大小外形變化、運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常。頭顱的大小以頭圍來衡量，測(cè)量時(shí)以軟尺自眉問繞到顱后通過枕骨粗隆。

(2)以雙手分開頭發(fā)觀察頭皮，注意有無(wú)鱗屑．紅斑、損傷或瘢痕等，同時(shí)觀察頭發(fā)密度、顏色、光澤及分布，觸診有無(wú)壓痛。

(3)頭顱的形狀、大小可為某些疾病的特征。小兒囟門多在12～18個(gè)月閉合，如過早閉合即可形成小顱畸形。尖顱見于先天性疾患尖顱并指(趾)畸形，即Apert綜合征。方顱見于小兒佝僂病。巨顱見于腦積水。變形顱見于變形性骨炎(Paget病)。頭部活動(dòng)受限，見于頸椎疾患；頭部不隨意顫動(dòng)，見于震顫麻痹；與頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)，見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。12.下列不包括腹穿適應(yīng)證的是

A、彌漫性腹膜炎，診斷不明

B、懷疑腹腔內(nèi)膿腫

C、腹部創(chuàng)傷，疑腹腔內(nèi)出血或空腔臟器破裂

D、腸梗阻患者腸管高度擴(kuò)張者

正確答案:D13.月經(jīng)史

正確答案:包括月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀。有無(wú)痛經(jīng)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡，記錄格式

初潮年齡[行經(jīng)期(天)/月經(jīng)周期(天)]末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡

例：14[(3～4)/(28～30)]2002年6月12日(或50歲)14.中心靜脈壓測(cè)定

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．原因不明的急性循環(huán)衰竭患者，測(cè)定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足抑或心功能不全。

2．大手術(shù)或其他需要大量輸血、補(bǔ)液時(shí)，借以監(jiān)測(cè)血容量的動(dòng)態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷過重的危險(xiǎn)。

3．血壓正常但伴有少尿或無(wú)尿時(shí)，借以鑒別少尿原因?yàn)槟I前性因素抑或?yàn)槟I性因素。

(二)用品

清潔盤，靜脈切開包1個(gè)，無(wú)菌深靜脈導(dǎo)管，穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，中心靜脈壓裝置(包括帶刻度的測(cè)壓管、三通開關(guān)等)以及輸液導(dǎo)管。

(三)方法

1．途徑：可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺插管至上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈穿刺插管至下腔靜脈。但在腹內(nèi)壓增高等情況下，應(yīng)選擇上腔靜脈測(cè)壓。

2．備好中心靜脈測(cè)壓裝置，固定測(cè)壓管使零點(diǎn)與右心房中點(diǎn)在同一水平面上。

3．插管前將連接管及靜脈導(dǎo)管內(nèi)充滿液體，排空氣泡，測(cè)壓管內(nèi)充滿液體，使液面高于預(yù)計(jì)的靜脈壓。

4．行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺(參見鎖骨下靜脈穿刺術(shù))。無(wú)論是經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，還是股靜脈插管，導(dǎo)管尖端均應(yīng)達(dá)胸腔處。導(dǎo)管置入后再次用注射器回抽，確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，連接至中心靜脈測(cè)壓管，排盡氣泡，轉(zhuǎn)動(dòng)三通開關(guān)使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通即可測(cè)壓。

不測(cè)壓時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)三通開天使輸液瓶與靜脈導(dǎo)管相通，用于補(bǔ)充液體并保持靜脈導(dǎo)管的通暢。

(四)注意事項(xiàng)

1．操作時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌。

2．測(cè)壓管零點(diǎn)必須與右心房中部在同一平面，體位變動(dòng)后應(yīng)重新調(diào)零點(diǎn)。

3．導(dǎo)管應(yīng)保持通暢，否則會(huì)影響測(cè)壓結(jié)果。

4．中心靜脈導(dǎo)管保留的時(shí)間長(zhǎng)短與感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的情況下應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管。通常中心靜脈導(dǎo)管的放置時(shí)間為1周左右，如仍需要，可在其他部位重放一根新的導(dǎo)管。

5．低血壓時(shí)如中心靜脈壓低于5cmHO(1cmHO=0．098kPa)，提示有效血容量不足，可

快速補(bǔ)液，使中心靜脈壓升高；低血壓但中心靜脈壓高于12cmHO，應(yīng)考慮有心功能不全的可能。中心靜脈壓高于15cmHO，提示有明顯的右心功能不全，且有發(fā)生肺水腫的可能。必須指出，評(píng)價(jià)中心靜脈壓高低的意義，應(yīng)當(dāng)從血容量、心功能及血管狀態(tài)三方面考慮。

(五)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．熟悉4個(gè)穿刺部位。

3．插管前測(cè)壓裝置準(zhǔn)備正確。

4．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。

5．操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

6．熟悉注意事項(xiàng)。15.下列關(guān)于三腔雙囊管的闡述，錯(cuò)誤的為

A、胃氣囊內(nèi)注入空氣100～200ml

B、每8～12小時(shí)放松食管氣囊一次

C、食管氣囊內(nèi)注入空氣100～150ml

D、氣囊壓迫一般總時(shí)間3～5天

正確答案:A16.骨髓穿刺術(shù)的部位有

A、髂前上棘穿刺點(diǎn)

B、腰椎棘突穿刺點(diǎn)

C、髂后上棘穿刺點(diǎn)

D、髂棘

E、胸骨穿刺點(diǎn)

正確答案:A,B,C,E17.出現(xiàn)批量傷員、人手缺乏時(shí)，對(duì)昏迷而有呼吸者，可采用

A、托頜牽舌法

B、穩(wěn)定側(cè)臥位法

C、頭后仰

D、擊背法

正確答案:B18.乳房

正確答案:(1)視診：觀察乳房?jī)蓚?cè)是否對(duì)稱，有無(wú)皮膚色澤異常和乳頭內(nèi)陷、腫起、溢液、水腫、瘺管、脫皮、裂紋及潰瘍。

(2)觸診：置一小枕于受檢側(cè)的肩胛骨下，將其手臂置于枕后。檢查者手指和手掌平置在乳房上，壓力適當(dāng)(一般要觸及肋骨而不引起疼痛為宜)，按一定順序做滑動(dòng)觸診。先用右手觸診受檢者左側(cè)乳房，然后用左手觸診右側(cè)乳房，手指掌面以圓周運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行觸摸，按內(nèi)上、外上、尾部、內(nèi)下、外下順序觸診。用手指掌面觸診乳暈和乳頭。

(3)觸診應(yīng)注意乳房質(zhì)感，觸及包塊時(shí)注意部位、外形、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛、邊界是否清楚、與周圍皮膚及組織粘連狀況等。正常兒童及男子乳房一般不明顯。婦女的乳房在青春期逐漸長(zhǎng)大。青春女子乳房多呈半球形，固定于胸壁，而成年、老年婦女，乳房多下垂和呈袋狀。正常乳房，有一種柔軟或彈力感，內(nèi)部常有顆粒或結(jié)節(jié)感(如妊娠時(shí))，無(wú)壓痛。

乳房紅腫熱痛，見于急性乳腺炎。乳房潰瘍和瘺管，見于乳腺炎、結(jié)核或膿腫。乳房?jī)?nèi)腫物或包塊，見于乳癌、纖維瘤、囊腫或慢性炎癥、結(jié)核、乳管堵塞等。男子乳房發(fā)育，見于癌腫、慢性肺心病肝功能障礙期、肝硬化、腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多及雌激素分泌增多等。19.吸痰術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．用物電動(dòng)吸引器、多頭電插板、治療盤內(nèi)放有蓋罐2只(1只盛無(wú)菌生理鹽水，1只盛12～14號(hào)消毒吸痰管數(shù)根)、無(wú)菌紗布、止血鉗；無(wú)菌持物鑷置于盛有消毒液瓶?jī)?nèi)、彎盤、床欄上系一盛有消毒液的試管，必要時(shí)備壓舌板、開口器。

2．檢查接電源，打開開關(guān)，檢查吸引器的性能是否良好，吸引導(dǎo)管是否通暢。

(二)操作方法

1．備齊用物，攜至病人床邊，向病人解釋。

2．將病人的頭轉(zhuǎn)向操作者一側(cè)，并略向后仰，昏迷病人可用壓舌板或張口器幫助張口，一手將導(dǎo)管末端折疊，以免負(fù)壓吸附黏膜，一手用無(wú)菌止血鉗持吸痰管由口腔頰部插至咽部，在患者吸氣時(shí)將吸痰管插入氣管，插入一定深度時(shí)，放松導(dǎo)管末端折疊處進(jìn)行吸痰。如口腔吸痰有困難時(shí)，可由鼻腔插入吸痰。氣管切開或氣管插管者，可直接插入。

3．吸痰時(shí)，吸痰管應(yīng)自下慢慢上提(插入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管)，并左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)以吸凈痰液。

4．一次吸痰持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過15s，注意觀察病人面色及呼吸情況，吸痰管取出后，應(yīng)用生理鹽水抽吸沖洗，以免阻塞。

5．吸痰畢，關(guān)上開關(guān)，將吸痰管丟棄或重新消毒，并將吸痰管玻璃接管插入盛有消毒液的試管中浸泡。

6．用紗布擦凈病人口鼻分泌物，清理用物，洗手。

(三)注意事項(xiàng)

1．使用前檢查吸引器效能是否良好。

2．貯液瓶?jī)?nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒，以免損壞機(jī)器。

3．吸痰管每次用一根，不可重復(fù)使用，以免感染。

4．治療盤內(nèi)吸痰用物每日更換一次。

5．一次吸痰時(shí)間不超過15s。吸引器每次連續(xù)使用不超過2h。

(四)質(zhì)量要求

1．吸引器裝置及使用正確，患者臥位正確。

2．吸痰徹底、有效，操作熟練。

3．熟悉吸痰術(shù)的注意點(diǎn)。

4．吸痰無(wú)菌觀念強(qiáng)，每次吸痰時(shí)間不超過15s。20.頸部的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)

正確答案:觀察受檢者有無(wú)斜頸、抬頭不起。檢查有無(wú)運(yùn)動(dòng)受限(方法見頸椎活動(dòng)度檢查)、疼痛、頸部強(qiáng)直(方法見腦膜刺激征項(xiàng)強(qiáng)直檢查)。

正常人頸部直立、柔軟無(wú)痛感，伸屈、轉(zhuǎn)動(dòng)自如。如頭不抬起可見于嚴(yán)重消耗性疾病的晚期，重癥肌無(wú)力、脊髓前角細(xì)胞炎、進(jìn)行性肌萎縮；斜頸見于頸肌外傷、瘢痕收縮、先天性肌攣縮或斜頸。頸部運(yùn)動(dòng)受限并伴有疼痛，可見于軟組織炎癥、頸肌扭傷、肥大性脊椎炎、頸椎結(jié)核或腫瘤等。頸強(qiáng)直見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。21.骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)證有

A、感染性疾病

B、血友病患者

C、遺傳代謝性疾病

D、骨質(zhì)疏松患者

E、血液系統(tǒng)疾病

正確答案:A,B,C,E22.穿脫手術(shù)衣

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．操作者穿好手術(shù)室衣、褲、鞋，戴好手術(shù)帽、口罩。

2．按手臂消毒法洗手。

3．無(wú)菌手術(shù)包事先由巡回護(hù)士打開。

(二)操作方法

1．穿手術(shù)衣

(1)雙手持手術(shù)衣兩肩部，抖開手術(shù)衣，然后稍拋起順勢(shì)將兩手同時(shí)伸入袖筒內(nèi)，分別先后穿入袖筒。

(2)手向前伸，待巡回護(hù)士協(xié)助穿衣，在后面拉緊衣帶，雙手即可伸出袖口。雙手身前再交叉提起腰帶，由巡回護(hù)士在背后接過腰帶按要求打結(jié)。

(3)穿好手術(shù)衣后，雙手呈拱手狀，雙手活動(dòng)范圍只能在腰以上、雙肩以下，雙手不能抬舉過肩。

2．脫手術(shù)衣

(1)由護(hù)士協(xié)助松解手術(shù)衣系帶。

(2)先脫下手套，然后脫去手術(shù)衣。

(3)如術(shù)者須繼續(xù)接臺(tái)做手術(shù)時(shí)，則應(yīng)先脫手術(shù)衣同手套一并脫出。

(三)注意事項(xiàng)

1．取拿手術(shù)衣后，應(yīng)面對(duì)手術(shù)區(qū)，并與周圍人員與物品保持一定距離，以免污染手術(shù)衣。

2．手術(shù)衣污染應(yīng)立即更換。

(四)質(zhì)量要求

1．取手術(shù)衣方法正確。

2．操作熟練、敏捷，穿衣無(wú)污染，無(wú)菌觀念強(qiáng)。

3．按要求打結(jié)。

4．脫手術(shù)衣與脫手套順序與方法正確。23.浮髕試驗(yàn)

正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢伸直

2．用左手拇指及其余手指分別固定于關(guān)節(jié)上方兩側(cè)

3．然后用右手示指將髕骨連續(xù)向下方按壓數(shù)次24.胸廓

正確答案:觀察受檢者胸廓有無(wú)異常，如桶狀胸、佝僂病胸、扁平胸、胸廓一側(cè)或局限性凹陷隆起等。正常胸廓外形兩側(cè)大致對(duì)稱，成人胸廓前后徑小于左右徑，其比例約為1：1．5；小兒與老年人則前后徑僅略小于左右徑或兩者相等。扁平胸見于瘦長(zhǎng)體型和慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。桶狀胸多見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎等，也可見于老年人和矮胖體型的人。

佝僂病胸見于佝僂病。胸廓單側(cè)膨隆見于一側(cè)大量胸腔積液、氣胸或胸腔腫瘤等。胸廓單側(cè)或局限性凹陷，可見于肺不張、肺萎縮、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核及胸膜粘連等。胸廓畸形常見于脊椎結(jié)核、發(fā)育畸形、佝僂病等。25.全身狀態(tài)檢查

正確答案:1．體溫

(1)口測(cè)法：將消毒過的體溫計(jì)置于舌下，緊閉口唇，不用口腔呼吸，測(cè)量10min后讀數(shù)。正常值為36．3～37．2℃。

(2)肛測(cè)法：受檢者取側(cè)臥位，將肛門體溫計(jì)頭部涂以潤(rùn)滑劑，徐徐插入肛門，深達(dá)肛門體溫計(jì)一半為止。測(cè)量5min后讀數(shù)。正常值為36．5～37．7℃。

(3)腋測(cè)法：將體溫計(jì)置于腋窩深部，上臂將體溫計(jì)夾緊，測(cè)量5min后讀數(shù)。正常值為36～37℃。

體溫高于正常稱為發(fā)熱，發(fā)熱的臨床分度如下，37．3～38℃為低熱，38．1～39℃為中度發(fā)熱，39．1～41℃為高熱，41℃以上為超高熱。體溫低于正常稱體溫過低，見于休克、慢性消耗性疾病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下等。

2．脈搏用示指、中指和無(wú)名指的指腹平放于橈動(dòng)脈近手腕處，進(jìn)行觸診，至少30s，以30s脈搏數(shù)乘以2即為脈率。注意脈搏的頻率和節(jié)律。在某些情況下不能檢查橈動(dòng)脈時(shí)，可檢查顳動(dòng)脈、耳前動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。

正常成人脈搏60～100／min，節(jié)律整齊，強(qiáng)度相等。脈率大于100／min，即為脈搏增快，病理情況下見于甲亢、發(fā)熱、心衰、貧血、休克等。脈率<60／min，為脈搏減慢，常見于顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、高血壓、二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等。脈率與心率不一致，脈率少于心率，見于過早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)等。不整脈見于竇性心律不齊、過早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)等。交替脈、奇脈、水沖脈、脈搏緊張度、動(dòng)脈壁的情況見血管檢查。

3．呼吸觀察受檢者胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算一次。計(jì)數(shù)呼吸30s，乘以2為呼吸頻率。注意頻率、節(jié)律和深度。正常成人呼吸12～20／min，節(jié)律均勻，深淺適宜。呼吸頻率超過20／min，稱呼吸增快，可見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、心功能不全；呼吸頻率低于12．／min，稱為呼吸減慢，見于呼吸中樞受抑制，如藥物中毒(巴比妥、嗎啡等)或顱內(nèi)壓增高等；呼吸深度受限，見于呼吸肌麻痹、較嚴(yán)重的腹腔積液以及肺氣腫、胸膜炎、胸腔積液、氣胸等；呼吸加深，稱為Kussmaul呼吸。見于糖尿病酮中毒、尿毒癥時(shí)的酸中毒等；潮式呼吸多發(fā)生于顱內(nèi)壓增高(如腦膜炎、腦出血、腦炎、腦腫瘤等)、中毒(如巴比妥類)及其他臨危疾??；間停呼吸臨床意義與潮式呼吸大致相同，但更為嚴(yán)重，常在呼吸完全停止前發(fā)生；雙吸氣主要見于顱內(nèi)壓增高和腦疝前期。

4．血壓

(1)測(cè)量前囑受檢者安靜休息至少5min。測(cè)量時(shí)取坐位或仰臥位。

(2)受檢者手臂(一般以右上肢為準(zhǔn))裸露伸直并外展45~，掌心向上，肘部置于心臟同一水平(坐位平第4肋軟骨，仰臥位與腋中線同一水平)。

(3)將血壓計(jì)氣袖展平，驅(qū)盡袖帶內(nèi)的氣體，氣袖中部對(duì)著肱動(dòng)脈，縛于上臂，氣袖下緣距肘窩線2～3cm，不可過緊或過松，以恰能放進(jìn)一手指為宜。開啟水銀槽開關(guān)。

(4)檢查者左手指于肘窩上肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)后，將聽診器體件置于搏動(dòng)處(不要接觸氣袖，更不能塞在氣袖下)，準(zhǔn)備聽診，右手握氣球關(guān)閉氣閥以適當(dāng)速度向氣袖內(nèi)打氣(打氣前，要明確壓力計(jì)讀數(shù)為0，即氣袖內(nèi)空氣全部排出)，邊打氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再升高20～30mmHg，緩慢放氣，使汞柱徐徐下降(以每秒2mm為宜)。

(5)注意音響的變化及注視汞柱上的刻度，從無(wú)聲至聽到第一聲響，此時(shí)汞柱所指刻度為收縮壓讀數(shù)，繼續(xù)放氣，汞柱降至聲音消失時(shí)所示壓力值為舒張壓。同樣方法再測(cè)定一次，取兩次測(cè)定的平均值為血壓值。

(6)測(cè)量后，排盡袖帶內(nèi)余氣，關(guān)閉氣門，整理袖帶，放回盒內(nèi)。將血壓計(jì)向水銀槽傾斜45°同時(shí)關(guān)閉水銀槽開關(guān)。

(7)記錄血壓結(jié)果。

正常人血壓變動(dòng)范圍較大，并隨年齡增長(zhǎng)而升高。正常血壓：收縮壓<120mmHg，舒張壓<80mmHg。正常血壓高值：收縮壓120～139mmHg，舒張壓80～89mmHg。

正常成人脈壓(收縮壓與舒張壓之差)為30～40mmHg。

成人血壓收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，稱為高血壓；血壓值在上述正常值與高血壓之間者，稱為臨界性高血壓。血壓低于90／60mmHg者稱為低血壓。高血壓常見于原發(fā)性高血壓病、腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增高等。低血壓常見于休克、心肌梗死、心功能不全、急性心臟壓塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。脈壓增大常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓病、主動(dòng)脈粥樣硬化、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。脈壓減小常見于低血壓、心包積液、縮窄性心包炎、嚴(yán)重的二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、重度心功能不全等。

5．發(fā)育通過觀察受檢者的年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)之間的關(guān)系來判斷發(fā)育正常與否。

成人正常的指標(biāo)為：頭部長(zhǎng)度為身高的1／7～1／8，胸圍約等于身高的一半；兩上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高，坐高等于下肢長(zhǎng)度，體重(kg)=身高(cm)-100。年齡與智力、體格成長(zhǎng)狀態(tài)關(guān)系均衡即為發(fā)育正常。

6．營(yíng)養(yǎng)通過觀察受檢者皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分三等。

(1)良好：黏膜紅潤(rùn)、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實(shí)，指甲、毛發(fā)潤(rùn)澤。

(2)不良：皮膚、黏膜干燥，彈性減低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無(wú)力，指甲粗糙有條紋或凹陷，毛發(fā)稀疏，無(wú)光澤。

(3)中等：介于兩者之間。

營(yíng)養(yǎng)不良多見于攝食不足、消化吸收不良或消耗過多等。肥胖常見于單純性肥胖或繼發(fā)于某些內(nèi)分泌疾病等。

7．意識(shí)狀態(tài)一般多用問診檢查，通過對(duì)話，來了解病人思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)、定向力等，同時(shí)還要做痛覺試驗(yàn)、瞳孔反射、角膜反射、肌腱反射等以測(cè)定意識(shí)障礙的程度。

(1)嗜睡：是最輕的意識(shí)障礙，病人處于病理的睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或語(yǔ)言喚醒，醒后能回答問題，但反應(yīng)較遲鈍，回答問題簡(jiǎn)單而緩慢。停止刺激后可再入睡。

(2)意識(shí)模糊：是較嗜睡更進(jìn)一步的意識(shí)障礙，定向力部分或完全障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺與幻覺、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。

(3)昏睡：是一種較嚴(yán)重地意識(shí)障礙。病人處于熟睡狀態(tài)，接近于人事不省，難于喚醒。在強(qiáng)刺激下喚醒后很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問。

(4)昏迷：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。①淺昏迷。意識(shí)大部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)光、聲音刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或防御反應(yīng)但不能喚醒。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等均存在。②中度昏迷。對(duì)周圍刺激無(wú)反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。③深昏迷。意識(shí)全部喪失，各種反射均消失。偶有深反射亢進(jìn)或出現(xiàn)病理反射。機(jī)體僅能維持呼吸與血循環(huán)功能。

(5)譫妄：是一種以興奮性增高為主的意識(shí)障礙，臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力障礙、錯(cuò)覺與幻覺、躁動(dòng)不安及語(yǔ)言錯(cuò)亂等。正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏銳精確，思維活動(dòng)正常，語(yǔ)言清晰、準(zhǔn)確，表達(dá)能力機(jī)敏。

8．面容與表情觀察受檢者有無(wú)痛苦表情，急、慢性面容，甲亢面容、二尖瓣面容等特征性面容與表情。健康人表情自如，神態(tài)安怡，無(wú)病容表現(xiàn)。

9．體位觀察受檢者身體所處的狀態(tài)。

(1)自動(dòng)體位：身體活動(dòng)自如，不受限制。

(2)被動(dòng)體位：受檢者不能自己調(diào)整或變換肢體的位置。

(3)強(qiáng)迫體位：受檢者為了減輕疾病的痛苦，被迫采取某種體位。

被動(dòng)體位見于極度衰弱或意識(shí)喪失的病人。常見的強(qiáng)迫體位有：①?gòu)?qiáng)迫仰臥位，見于急性

腹膜炎等；②強(qiáng)迫俯臥位，常見于脊柱疾??；③強(qiáng)迫側(cè)臥位，見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液；

④強(qiáng)迫坐位，見于心肺功能不全的病人；⑤強(qiáng)迫蹲位，見于發(fā)紺型先天性心臟??；⑥輾轉(zhuǎn)體位，

見于膽石癥、膽道蛔蟲病、腸絞痛等；⑦角弓反張位，見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎；⑧強(qiáng)迫停立位，

見于心絞痛。

10．步態(tài)囑受檢者走動(dòng)，觀察其走動(dòng)時(shí)的姿態(tài)。注意有無(wú)異常步態(tài)：①醉酒步態(tài)，見于

小腦疾患、酒精中毒或巴比妥中毒；②慌張步態(tài)，見于震顫性麻痹；③跨閾步態(tài)，見于腓總神經(jīng)

麻痹；④共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，見于脊髓結(jié)核病人；⑤健康人步態(tài)穩(wěn)健。26.前胸部的骨骼標(biāo)志

正確答案:(1)胸骨角：胸骨上部為胸骨柄，下部為胸骨體，兩者交界處的突起為胸骨角，其兩端恰與第2肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨及肋間的主要標(biāo)志。

(2)劍突：胸骨體末端為劍突。27.動(dòng)脈切開術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．重度休克須行動(dòng)脈輸血者。

2．施行特殊檢查如心血管檢查、造影術(shù)、體外循環(huán)等。

3．須直接監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓者。

(二)禁忌證

動(dòng)脈周圍皮膚有炎癥。動(dòng)脈血管栓塞或有出血傾向者。

(三)用品

無(wú)菌靜脈切開包，清潔盤及常規(guī)消毒用品，輸液器材。

(四)方法

以橈動(dòng)脈為例：

1．患者仰臥，術(shù)側(cè)上肢外展外旋，局部消毒、鋪巾和麻醉。

2．于腕部沿橈動(dòng)脈做一長(zhǎng)2～3cm直切口或橫切口。用小彎止血鉗分離出橈動(dòng)脈。

3．若行動(dòng)脈輸血，可將針頭直接刺入動(dòng)脈。然后加壓輸血。

4．若行導(dǎo)管插入者，則在動(dòng)脈下穿過細(xì)絲線2根，用1根先結(jié)扎動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)，暫不剪斷絲線，留作牽引用。

5．牽引遠(yuǎn)側(cè)絲線將動(dòng)脈提起，再用近側(cè)絲線提起動(dòng)脈，在其遠(yuǎn)側(cè)將動(dòng)脈剪～小口，迅速插入導(dǎo)管，結(jié)扎近側(cè)絲線，固定導(dǎo)管。接上輸液裝置，即可開始輸液、輸血。

6．剪去多余絲線，縫合皮膚切口。

7．輸液完畢后，拔除穿刺針或?qū)Ч?。?dòng)脈切開者。盡量將切口縫合修補(bǔ)或予結(jié)扎。縫合皮膚切口，覆蓋無(wú)菌紗布，以繃帶加壓包扎。

(五)注意事項(xiàng)

1．切口不可太深，以免損傷血管，切口盡量選擇左側(cè)。

2．分離動(dòng)脈時(shí)勿將靜脈誤認(rèn)為動(dòng)脈，勿損傷橈神經(jīng)。

3．切勿向動(dòng)脈內(nèi)注入去甲腎上腺素等血管收縮藥，因?yàn)闀?huì)引起動(dòng)脈痙攣、肢體壞死等。

4．術(shù)畢，應(yīng)盡量行動(dòng)脈血管切口修補(bǔ)術(shù)，以免導(dǎo)致肢體缺血壞死。

(六)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。

3．置管操作方法正確。

4．輸液完畢后處理正確。

5．熟悉注意事項(xiàng)。28.膿腫切開引流術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．表淺部膿腫，觸及波動(dòng)感者。

2．深部膿腫診斷性穿刺有膿液抽出者。

3．特殊部位感染，雖無(wú)膿液排出，但局部張力高者。

(二)術(shù)前準(zhǔn)備

1．清洗局部皮膚、備皮。

2．局部浸潤(rùn)麻醉，注藥時(shí)應(yīng)從膿腫周圍向中心注射，但不能注入膿腔。

(三)體位

依據(jù)不同部位膿腫選取不同的體位。

(四)手術(shù)方法

1．碘酒、乙醇消毒局部皮鑒，鋪無(wú)菌巾。

2．切口應(yīng)選擇在膿腫隆起、波動(dòng)明顯和位置較低的部位，以利引流。切口的方向在淺部膿腫應(yīng)與皮紋平行；深部膿腫應(yīng)沿淺層肌肉纖維走行方向；關(guān)節(jié)處膿腫應(yīng)橫行切開。

3．淺部膿腫，切開皮膚后膿液即可流出，根據(jù)膿腔的大小，再向兩端延長(zhǎng)切口，直達(dá)膿腔邊緣。深部膿腫先用一粗針頭穿刺定位后，將針頭留原處，作為引導(dǎo)，然后切開皮膚、皮下組織，用止血鉗鈍性分離肌層，直達(dá)膿腔，并將其擴(kuò)張。以手指深入膿腔，分開膿腔的纖維分隔，使引流通暢。

4．膿液及壞死組織排除后，膿腔內(nèi)可放凡士林紗布。若傷面有滲血時(shí)，應(yīng)用凡士林紗布稍加壓填塞以止血，外用敷料包扎。

(五)術(shù)后處理

1．根據(jù)膿液滲出的多少及時(shí)更換敷料，引流填塞物不宜過緊，以免影響引流。傷口保持口大底小以保證引流通暢并使傷口從基底部逐漸愈合。如膿腫切開后癥狀不緩解，或體溫再度上升，應(yīng)考慮引流不暢或有新膿腫形成的可能，要仔細(xì)檢查并及時(shí)給予恰當(dāng)處理。

2．膿腫切開引流后創(chuàng)面經(jīng)久不愈合時(shí)，應(yīng)考慮下列情況：

(1)異物或壞死組織存留。

(2)膿腔壁硬死，死腔過大。

(3)換藥技術(shù)不當(dāng)。

(4)全身情況不良。

(5)特異性感染如結(jié)核性膿腫等。

(六)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．術(shù)前準(zhǔn)備正確。

3．消毒、鋪巾、切開操作正確、規(guī)范。

4．術(shù)后處理正確。29.外生殖器、肛門、直腸

正確答案:外生殖器、肛門和直腸的檢查是全面體格檢查的一部分，對(duì)臨床診斷具有重要意義。由于環(huán)境條件因素或病人對(duì)此項(xiàng)檢查缺乏認(rèn)識(shí)，檢體時(shí)往往被省略，以致造成延誤診斷的后果。因此，對(duì)有指征的病人應(yīng)說明檢查的目的、方法和重要性，務(wù)求做到全面檢查。女性外生殖器必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科檢查。

(一)男性生殖器

1．陰莖

(1)包皮：檢查有無(wú)包莖或包皮過長(zhǎng)。成人包皮不應(yīng)掩蓋尿道口，上翻后可露出陰莖頭。如包皮上翻后不能露出尿道口或陰莖頭稱包莖。包皮長(zhǎng)過陰莖頭但上翻后能露出尿道口和陰莖頭，稱包皮過長(zhǎng)。

(2)陰莖頭與冠狀溝：觀察有無(wú)硬結(jié)、潰瘍等。正常陰莖頭與冠狀溝紅潤(rùn)光滑。如有硬結(jié)并伴有暗紅色潰瘍、易出血者應(yīng)懷疑陰莖癌，晚期融合后呈菜花狀。冠狀溝處如發(fā)現(xiàn)單個(gè)橢圓形硬質(zhì)潰瘍稱為下疳，愈后遺留瘢痕，見于梅毒。

(3)尿道口：檢查者以中指和環(huán)指挾持陰莖，用拇指和示指將尿道日分開，檢查有無(wú)發(fā)紅、分泌物、狹窄等。正常尿道口黏膜紅潤(rùn)、清潔、無(wú)分泌物黏附。尿道口發(fā)紅、附著有分泌物并有尿道觸痛，見于尿道炎。如有狹窄，見于先天性畸形或炎癥后粘連。

(4)陰莖大?。赫３扇岁幥o7～10cm，陰莖過小，見于性腺功能減退；兒童外生殖器呈成人型，見于性早熟。

2．陰囊受檢者取立位，兩腿稍分開，檢查者將兩手拇指放在受檢者陰囊前面，其余四指放在陰囊后面，雙手同時(shí)觸診，以資對(duì)比。

(1)陰囊：有無(wú)水腫。如有水腫可為全身水腫的一部分，也可由局部因素引起，如炎癥、過敏反應(yīng)、下腔靜脈阻塞等。

(2)精索：有無(wú)擠壓痛、串珠樣腫脹、硬結(jié)、精索靜脈曲張等。正常時(shí)精索為柔軟的索條，無(wú)擠壓痛。精索有擠壓痛及局部皮膚紅腫時(shí)，多為精索的急性炎癥；精索呈串珠樣腫脹，見于輸精管結(jié)核；附睪附近的精索觸及硬結(jié)，多為絲蟲病所致。精索觸診有蚯蚓團(tuán)樣感覺時(shí)則為精索靜脈曲張。

(3)睪丸：有無(wú)發(fā)育不全、腫大、壓痛、結(jié)節(jié)等。正常睪丸左右各一，微扁，表面光滑柔韌。睪丸急性腫痛多為外傷、流行性腮腮炎、淋病等所致；慢性腫痛多為結(jié)核。一側(cè)睪丸腫大、堅(jiān)硬并有結(jié)節(jié)應(yīng)考慮為睪丸腫瘤：睪丸摸不到，可為睪丸未發(fā)育，見于先天性睪丸發(fā)育不全癥；也可為睪丸位置異常，如隱睪，睪丸未能降人陰囊內(nèi)，可能位于腹腔、腹股溝管、陰莖根部等處。睪丸過小見于肥胖性生殖無(wú)能癥。睪丸萎縮可為流行性腮腺炎的后遺癥，也可為外傷引起。陰囊脹大，觸診有水囊感，見于睪丸鞘膜積液。

(4)附睪：位于睪丸的后外側(cè)，上端膨大，下端細(xì)縮如囊錐狀。檢查有無(wú)觸痛、結(jié)節(jié)、硬塊等。慢性睪丸炎時(shí)，附睪腫大，觸診能摸到結(jié)節(jié)，稍有壓痛。附睪結(jié)核時(shí)附睪腫脹，觸診有結(jié)節(jié)狀硬塊，一般無(wú)擠壓痛，常伴有輸精管增粗，呈串珠狀，晚期的結(jié)核病灶破潰后，可形成經(jīng)久不愈的瘺管。急性睪丸炎時(shí)，附睪腫痛。

3．前列腺為附屬性腺，位于膀胱下方、恥骨聯(lián)合后約2cm，包繞在尿道根部，左右各一，緊密相連。通過肛門指檢可捫及。受檢者取肘膝位。檢查者示指帶指套，涂適量潤(rùn)滑油，徐徐插入肛門，向腹側(cè)觸診。正常前列腺大小如栗，質(zhì)韌有彈性，兩葉之間可觸及正中溝。檢查時(shí)注意正中溝有無(wú)消失、觸痛，腺體有無(wú)堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)狀。前列腺觸診時(shí)可同時(shí)做前列腺按摩，采取前列腺液標(biāo)本，方法為用探查的示指做向前、向內(nèi)的方向左右各按摩3～4次，再沿中間溝順尿道方向滑行擠壓，即可有前列腺液由尿道中流出，收集的標(biāo)本應(yīng)立即送檢。前列腺肥大時(shí)正中溝消失。前列腺腫大并有明顯壓痛見于急性前列腺炎；腺體堅(jiān)硬、表面不平呈結(jié)節(jié)狀應(yīng)考慮為前列腺痛。

(二)女性生殖器

分為外生殖器及內(nèi)生殖器兩部分，必要時(shí)由?？茩z查。

1．外生殖器包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂及前庭。

2．內(nèi)生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢。

(三)肛門與直腸

1．視診受檢者取左側(cè)臥位。檢查者以雙手拇指將受檢者兩側(cè)臀部輕輕分開，主要觀察有無(wú)以下改變。

(1)肛門閉鎖或狹窄：肛門閉鎖或狹窄常見于新生兒先天性畸形。

(2)肛門外傷與感染：肛門有創(chuàng)口或瘢痕見于外傷與術(shù)后。肛門周圍紅腫及壓痛，見于肛門周圍膿腫。

(3)肛門裂：肛門黏膜有狹長(zhǎng)裂傷，可伴有梭形或圓形多發(fā)性小潰瘍，疼痛劇烈。

(4)痔：外痔時(shí)可見肛門外口有紫紅色柔軟腫塊。內(nèi)痔時(shí)可見肛門內(nèi)口靜脈曲張，在黏膜下形成紫紅色包塊，隨排便可突出肛門口外。

(5)肛門瘺：在肛門內(nèi)外可見瘺管開口。可由于結(jié)核或直腸膿腫所致。

(6)直腸脫垂：檢查時(shí)囑病人取蹲位，用力屏氣做排便動(dòng)作，如在肛門外看到紫紅色球狀突出物，即為直腸部分脫垂；如膨出部分呈橢圓形塊狀物，表面有環(huán)形皺襞，即為直腸完全脫垂。

2．觸診

(1)體位：①左側(cè)臥位。左下肢伸直、右下肢屈曲貼近腹部、臀部靠近檢查臺(tái)的邊緣。此體位適用于女病人和衰弱病人。②肘膝位。兩肘關(guān)節(jié)屈曲，使胸部俯于床面，兩膝關(guān)節(jié)呈直角屈曲跪于檢查臺(tái)上。此體位肛門暴露清楚，示指進(jìn)入直腸較深，檢查易成功。用于檢查直腸前部，并可檢查前列腺。③仰臥位。仰臥，臀部墊高，兩腿屈曲、抬高并外展。此種體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。同時(shí)也可進(jìn)行直腸雙合診，即右手示指在直腸內(nèi)，左手在下腹部，雙手配合，檢查盆腔疾患。

(2)方法：檢查者戴好手套或指套，涂上適量潤(rùn)滑油，以右手示指先在肛門口輕輕按摩，使括約肌放松，然后將示指逐漸插入肛門，觸摸肛門口及直腸的四壁，注意有無(wú)觸痛、腫塊、波動(dòng)感等。退出后觀察指套上有無(wú)膿血和黏液。檢查小兒，一般用小指指檢。有劇烈觸痛見于肛裂；觸及波動(dòng)感見于肛門、直腸周圍膿腫；觸到柔軟光滑而有彈性的包塊為直腸息肉；觸到堅(jiān)硬凸凹不平的包塊應(yīng)考慮直腸癌。指診后指套帶有黏液、膿液或血說明存在炎癥并有組織破壞。30.手術(shù)區(qū)消毒

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．手術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)備皮，如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或松節(jié)油拭去。

2．準(zhǔn)備好皮膚消毒常用藥品：2．5％～3％碘酊、70％乙醇、0．5％碘爾康、1：1000苯扎溴銨、0．75％吡咯烷酮碘。

(二)操作方法

1．碘酊、乙醇消毒法：用2．5％～3％碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后，以70％乙醇涂擦兩遍，將碘酊擦凈。

2．另一種消毒方法是用0．5％碘爾康或1：1000苯扎溴銨溶液涂擦兩遍。

3．對(duì)嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可選用刺激性小、作用較持久的0．75％吡咯烷酮碘消毒。

4．供皮區(qū)可用70%乙醇涂擦2～3次。

(三)注意事項(xiàng)

1．涂擦藥液時(shí)，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部位向四周涂擦。感染傷口或肛門區(qū)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向手術(shù)區(qū)中心。

2．已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再返擦清潔處。

3．手術(shù)區(qū)消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域，如有手術(shù)延長(zhǎng)切口的可能，則應(yīng)事先擴(kuò)大消毒范圍。

(四)手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍

①顱腦手術(shù)：剃盡全部頭發(fā)及項(xiàng)部毛發(fā)，保留眉毛；②頸部手術(shù)：自唇下至乳頭連線，兩側(cè)至斜方肌前緣；③胸部手術(shù)：上至鎖骨上部，下過臍，前自健側(cè)腋前或乳頭線，后過正中線，包括患側(cè)胸部、上腹、上臂和腋下；④上腹部手術(shù)：自乳頭至恥骨聯(lián)合平面，兩側(cè)至腋后線的延長(zhǎng)線；⑤下腹部手術(shù)：自劍突至大腿上1／3前內(nèi)側(cè)及外陰部，兩側(cè)到腋后線的延長(zhǎng)線；⑥腹股溝部手術(shù)：自臍水平線至大腿上1／3包括外陰部；⑦腎手術(shù)：自乳頭平線至恥骨聯(lián)合，前后均過正中線；⑧四肢手術(shù)：以切口為中心上下方20cm以上，一般多為整個(gè)肢體備皮；⑨會(huì)陰部及肛門手術(shù)：自髂前上棘至大腿上1／3，包括會(huì)陰及臀部。

(五)質(zhì)量要求

1．涂擦消毒藥液范圍選擇正確。

2．涂擦消毒藥液時(shí)不能留有空白處。

3．按要求由手術(shù)區(qū)中心向外周或由外周向手術(shù)區(qū)中心涂擦消毒藥液，順序不能顛倒。

4．持消毒鑷方法正確。31.膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．穿刺抽吸膝關(guān)節(jié)腔積液或分泌物，做常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢查，以確定病變性質(zhì)。

2。往關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入空氣或其他造影劑，做關(guān)節(jié)放射線造影檢查，以了解關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變情況。

3．關(guān)節(jié)腔早期引流。

4．向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物。

5．做關(guān)節(jié)腔沖洗。

(二)穿刺部位

自髕骨上方、骨四頭肌腱外側(cè)向內(nèi)下穿刺入關(guān)節(jié)囊；或于髕骨下方、髕韌帶旁向后穿刺達(dá)關(guān)節(jié)囊。

(三)準(zhǔn)備工作

治療盤(碘酒、乙醇溶液、棉簽、甲紫、局部麻醉藥等)、關(guān)節(jié)穿刺包、手套等。

(四)操作方法

1．確定穿刺部位并用甲紫標(biāo)志穿刺點(diǎn)。

2．術(shù)者與助手戴無(wú)菌手套。

3．常規(guī)消毒皮膚，鋪好無(wú)菌洞巾。

4．用2％利多卡因從皮膚至關(guān)節(jié)腔行局部麻醉。

5．用7～9號(hào)針頭沿麻醉途徑刺入關(guān)節(jié)腔，緩慢進(jìn)行抽吸，速度不宜過快，以免針頭發(fā)生阻塞。若針頭阻塞，可將注射器取下，注入少許空氣，排除阻塞，然后繼續(xù)抽吸。

6．抽吸完畢，迅速拔出針頭，以免針尖漏液污染關(guān)節(jié)周圍組織。術(shù)后穿刺部位蓋消毒紗布，用膠布固定。如抽液完畢后須注入藥物，則應(yīng)另?yè)Q無(wú)菌注射器。

(五)注意事項(xiàng)

1．穿刺器械及手術(shù)操作均須十分嚴(yán)格消毒，以防無(wú)菌的關(guān)節(jié)腔溶液發(fā)生繼發(fā)感染。

2．穿刺動(dòng)作要輕柔，避免損傷關(guān)節(jié)軟骨。

3．若關(guān)節(jié)腔積液過多，抽吸后應(yīng)適當(dāng)加壓固定。

(六)質(zhì)量要求

1．選擇穿刺點(diǎn)正確。

2．進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后固定針頭注射器。

3．術(shù)畢覆蓋無(wú)菌敷料加壓包扎。32.戰(zhàn)地救護(hù)五大技術(shù)

正確答案:(一)通氣技術(shù)

通氣障礙的主要表現(xiàn)有：早期傷員出現(xiàn)煩躁不安，鼻翼扇動(dòng)，出汗，呼吸呈吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間，或伴有肺部哮鳴音。繼而病情加重，口唇發(fā)紺，吸氣時(shí)出現(xiàn)三凹征。此時(shí)，呼吸呈淺快樣改變，隨后出現(xiàn)脈搏細(xì)弱，血壓下降以致于測(cè)不到，瞳孔散大，對(duì)光反射消失等。如不及時(shí)搶救，可出現(xiàn)昏迷，導(dǎo)致死亡。通氣障礙發(fā)生后應(yīng)依據(jù)氣道阻塞的不同原因用相應(yīng)的方法以恢復(fù)呼吸道的通氣。

1．異物阻塞咽喉部對(duì)于發(fā)生咽喉部異物阻塞的傷員，首要為清除阻塞的異物，用手指掏出或者用合適的管子迅速吸出堵塞物，清除傷員口鼻內(nèi)積存的凝血塊、分泌物、碎牙片、碎骨片、泥沙等。同時(shí)，立即改變體位，采取端坐前傾位，側(cè)臥位或俯臥位，以利于咽喉部的引流，以有效清除分泌物，通暢呼吸道，解除通氣障礙。對(duì)于有下頜骨骨折移位的必須將骨折復(fù)位固定，將舌向前拉，對(duì)昏迷的病人應(yīng)將舌外拉并固定，以防止舌后墜阻塞氣道。

2．血腫、組織水腫壓迫呼吸道

(1)鼻腔插入鼻咽通氣導(dǎo)管通氣。

(2)環(huán)甲膜粗針頭穿刺通氣：病情緊急的可用14～15號(hào)粗針頭由環(huán)甲膜穿刺插入氣管內(nèi)，仍覺通氣不足時(shí)可同時(shí)插入多個(gè)粗針頭，隨后應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。

(3)緊急環(huán)甲膜切開術(shù)：因通氣障礙而瀕死的病人可行此術(shù)，即用尖刀迅速切開皮膚和環(huán)甲膜，達(dá)到通氣目的。病情緩解后再做常規(guī)氣管切開。

(4)緊急氣管切開術(shù)：僅在非常緊急的情況可以使用，即使用當(dāng)前可以使用的物品切開氣管，維持暫時(shí)的通氣。具備條件時(shí)及時(shí)更換正規(guī)套管。

(5)快速氣管切開術(shù)：采用快速氣管切開器完成手術(shù)。為了傷員的安全運(yùn)送，防止途中發(fā)生意外，也可選擇性地做預(yù)防性氣管切開術(shù)。

3．呼吸道誤吸及時(shí)吸出誤吸的血液、涎液及嘔吐物，尤其對(duì)昏迷、休克的誤吸者應(yīng)迅速做氣管切開。對(duì)于昏迷病人，有條件時(shí)應(yīng)留置胃管，吸出胃內(nèi)容物。

4．呼吸道燒傷水腫應(yīng)迅速做氣管切開，通過氣管套管迅速吸出氣管、支氣管分泌物，保持呼吸道通暢。

5．質(zhì)量要求

(1)掌握通氣障礙的表現(xiàn)。

(2)對(duì)異物阻塞的傷員首先應(yīng)解除呼吸道的阻塞。

(3)熟悉緊急通氣術(shù)及氣管切開術(shù)。

(4)熟悉幾種通氣障礙的緊急處理方法。

(二)止血技術(shù)

肢體大血管破裂或其他原因的大出血，在短時(shí)間內(nèi)將危及傷員生命，或者引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此及時(shí)、正確地止血將有效地減少火線傷亡，主要止血方法由以下幾種。

1．指壓止血法主要是用手指壓住搏動(dòng)性出血傷口近側(cè)的動(dòng)脈，將動(dòng)脈壓在深部的骨骼上，以達(dá)到止血的目的，此方法主要適用于短時(shí)間內(nèi)控制動(dòng)脈血流，但因四肢動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)較為豐富，指壓效果有限，而且無(wú)法持久，故隨即應(yīng)采用其他的止血方法。

2．壓迫包扎止血法一般中小動(dòng)脈，靜脈和毛細(xì)血管損傷出血可用這種方法止血，將急救包打開后將敷料敷蓋在傷口上，用三角巾折疊呈帶狀或用繃帶加壓包扎。為火線急救止血的常用方法，無(wú)急救包時(shí)也可以用清潔的布類織物適當(dāng)?shù)匕?。敷料要墊厚，血管表淺的部位，也應(yīng)有敷料的保護(hù)，以免繃帶加壓包扎造成“止血帶“效應(yīng)。包扎壓力適當(dāng)、均勻，包扎范圍要大，以保證肢體遠(yuǎn)側(cè)淺動(dòng)脈正常搏動(dòng)為原則，同時(shí)應(yīng)該抬高傷肢，避免靜脈回流受阻增加傷口出血現(xiàn)象。

3．填塞止血法用于肌肉、骨端等滲血，用無(wú)菌敷料填入傷口內(nèi)壓緊，外加大型敷料加壓包扎。用法比較局限，僅限于腋窩、肩部、大腿根部、臀部等用加壓包扎難以止血的部位使用。

4．屈曲關(guān)節(jié)止血法多在肘或膝關(guān)節(jié)以下出血，并且證實(shí)無(wú)骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)才能采用此法，在肘窩或腘窩處墊繃帶卷或者棉墊，將肘或膝關(guān)節(jié)盡可能屈曲固定，用三角巾或繃帶固定，借襯墊壓迫動(dòng)脈達(dá)到止血的目的。

5．簡(jiǎn)易綁扎止血法

(1)勒緊止血法：在四肢傷口上部用繃帶或帶狀布條或三角巾折疊成帶狀，勒緊傷肢，第一道為襯墊，第二道壓在第一道上適當(dāng)勒緊止血。

(2)絞棒止血法：緊急情況沒有止血帶可用三角巾、繃帶、紗布條等便捷材料折疊成帶狀纏繞肢體一圈，兩端拉緊打結(jié)，絞棒插在圈內(nèi)并向上提起，邊提邊絞緊，直至傷口不出血，最后固定絞棒。

6．止血粉、止血紙、止血栓止血法依據(jù)創(chuàng)面的特性選用不同的止血用品，此法可與壓迫止血法合用。

7．止血帶法

(1)使用方法：先在止血帶部位用紗布等物襯墊肢體一周，然后扎上止血帶。將止血帶的頭端用一手的拇指、示指、中指夾持，將尾端繞肢體一周后壓住止血帶頭端，再繞肢體一周，仍然壓住頭端，將尾端放至示指與中指中間夾緊，抽出被止血帶壓住的手指時(shí)不能松脫尾端，否則將導(dǎo)致止血過程失敗。

(2)應(yīng)用指征：應(yīng)嚴(yán)格限制在其他方法不能止血的噴射性大、中血管出血。

(3)注意事項(xiàng)：①必須做出顯著的標(biāo)志，注明和計(jì)算時(shí)間，優(yōu)先后送傷員。②連續(xù)阻斷血流一般不得超過1h，如必須繼續(xù)阻斷血流，應(yīng)每隔1h放松1～2min。③要避免止血帶勒傷皮膚，止血帶下面應(yīng)墊有襯墊。④止血帶應(yīng)靠近傷口。

8．質(zhì)量要求

(1)對(duì)出血能正確選擇合適的止血方法。

(2)熟練掌握幾種止血方法的操作。

(3)熟悉止血帶止血法的注意事項(xiàng)。

(三)包扎技術(shù)

1．包扎材料以急救包為主。特殊情況下可以利用便捷材料進(jìn)行包扎。

2．包扎方法主要由繃帶卷包扎和三角巾包扎等方法，繃帶包扎有環(huán)形包扎、螺旋反折包扎、“8“字形包扎和帽式包扎等。包扎時(shí)要注意繃帶的起點(diǎn)、止點(diǎn)、著力點(diǎn)和走行方向順序。

三角巾包扎使用時(shí)應(yīng)先撕開膠合邊一側(cè)的剪口，取出三角巾將敷料放于傷口上，然后用三角巾包扎起來。

3．注意事項(xiàng)

(1)包扎前要充分暴露傷口，動(dòng)作要輕快，避免增加出血和疼痛。

(2)包扎傷口位置要準(zhǔn)確。打結(jié)時(shí)要注意避開傷口。

(3)急救敷料盡可能干凈，接觸傷口的盡量用消毒的敷料。包扎范圍應(yīng)超出傷口邊緣5～10cm。

(4)包扎時(shí)動(dòng)作要輕柔，壓力適當(dāng)，牢靠穩(wěn)妥，防止滑脫，既要保證敷料固定和加壓止血，又不能影響血液循環(huán)。

(5)傷口嵌入的彈片、彈頭和其他異物，一般不要隨便取出，有外露污染的骨折端或內(nèi)臟，不可輕易還納。

4．質(zhì)量要求

(1)熟練掌握繃帶及三角巾包扎手法。

(2)熟悉注意事項(xiàng)。

(四)固定技術(shù)

1．固定材料常用的有木板、鐵絲夾板、標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)制夾板或石膏夾板、熱塑料夾板等。攜帶的固定物品用完后，也可就地取材。

2．固定方法先盡可能地牽引傷肢和矯正畸形；然后將傷肢放到適當(dāng)?shù)奈恢?，固定于夾板或其他支架，先固定上端，后固定下端，固定范圍一般應(yīng)包括骨折遠(yuǎn)和近的兩個(gè)關(guān)節(jié)，既要牢靠不移，又不可過緊。如無(wú)固定材料，也可行自體固定法。四肢骨折固定時(shí)，要露出指(趾)端，以便觀察血液循環(huán)情況。

3．注意事項(xiàng)

(1)臨時(shí)固定只要求大體復(fù)位，不必追求完全復(fù)位。

(2)傷口有出血的應(yīng)該先止血，后包扎，再固定。

(3)大腿和脊拄骨折時(shí)應(yīng)就地固定，四肢骨折應(yīng)先固定近端，再固定遠(yuǎn)端。

(4)固定要輕、穩(wěn)妥、牢靠、松緊適宜。固定器材不應(yīng)直接接觸皮膚，應(yīng)在骨突部襯墊衣物或敷料，防止皮膚受壓引起損傷。

(5)對(duì)開放性骨折，不要把外露的骨折斷端送回傷口內(nèi)，以免增加污染。

(6)固定后，應(yīng)給予標(biāo)志，迅速后送。

4．質(zhì)量要求

(1)能夠正確、合理選擇合適的材料。

(2)固定前盡可能對(duì)傷肢進(jìn)行復(fù)位。

(3)掌握固定范圍。

(4)熟悉注意事項(xiàng)。

(五)搬運(yùn)技術(shù)

1．搬運(yùn)方法

(1)單人徒手搬運(yùn)：主要包括單人匍匐搬運(yùn)法，單人肩扛、背、拖法，單人牽拖法。

(2)雙人徒手搬運(yùn)：坐椅式搬運(yùn)法可用于頭部及胸部損傷，此外還有搬抬式搬運(yùn)及多人徒手搬運(yùn)，但脊柱、腹部創(chuàng)傷禁用搬抬式搬運(yùn)法。

(3)擔(dān)架搬運(yùn)法：應(yīng)用制式擔(dān)架或臨時(shí)做成擔(dān)架對(duì)傷員進(jìn)行轉(zhuǎn)移。

2．注意事項(xiàng)

(1)搬運(yùn)傷員動(dòng)作要輕快，搬運(yùn)前盡可能地做好初步急救處理。

(2)搬運(yùn)過程中要隨時(shí)注意傷員的傷情變化，出現(xiàn)緊急情況要處理后待傷情好轉(zhuǎn)再繼續(xù)轉(zhuǎn)移。

(3)擔(dān)架后送，傷員腳在前，頭在后，便于觀察傷情；上坡時(shí)則頭在前，腳在后，下坡時(shí)頭部應(yīng)在后；盡可能保持擔(dān)架平穩(wěn)。

(4)遇有火力威脅或敵人空襲時(shí)，應(yīng)妥善保護(hù)傷員的安全。

3．質(zhì)量要求

(1)掌握單人、雙人及擔(dān)架搬運(yùn)方法。

(2)對(duì)不同的傷員能選擇正確的搬運(yùn)方法。

(3)熟悉注意事項(xiàng)。

附：脊柱損傷的搬運(yùn)

1．原則脊柱損傷很容易損傷脊髓，應(yīng)平穩(wěn)置于硬板上抬運(yùn)，始終保持中立位，切忌脊柱扭曲、旋轉(zhuǎn)。

2．操作方法

(1)使病人兩下肢伸直，雙上肢置于軀干兩側(cè)。

(2)由3～4人分別托病人的頭背、腰臀及雙下肢部位，協(xié)調(diào)動(dòng)作，使病人成一整體，保持脊柱伸直位，施以平托法移至硬板上。

(3)在傷處墊一薄枕，使此處脊柱稍向上突，然后用幾條帶子(一般4條：胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各1條)將病人固定在硬板上，避免其左右轉(zhuǎn)動(dòng)或移動(dòng)。

(4)疑有頸椎骨折或脫位時(shí)，須用雙手牽引頭部使頸椎維持中立位，平置病人于硬板上，在頭頸兩側(cè)填塞沙袋或布團(tuán)以限制頭頸活動(dòng)。

3．質(zhì)量要求

(1)搬運(yùn)操作方法正確。

(2)能就地取材(木板床、硬質(zhì)平板擔(dān)架)。33.要抓住重點(diǎn)，分清主次

正確答案:病人在陳述病史時(shí)，可能主次不分，雜亂無(wú)章。因此在問診過程中，一定要抓住重點(diǎn)，分清主次，對(duì)主訴和與本病有關(guān)的內(nèi)容要深入了解，對(duì)病人的陳述要分析和鑒別。34.常規(guī)機(jī)械通氣中呼吸機(jī)的使用

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．嚴(yán)重通氣不足。各種原因(腦炎、鎮(zhèn)靜藥過量、腦血管意外、腦外傷，神經(jīng)肌肉疾患：頸椎骨折并高位截癱、脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征、傳染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無(wú)力等)引起的急、慢性呼吸衰竭。

2．嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，內(nèi)科治療無(wú)效的急性肺水腫、嚴(yán)重的肺部感染。

3．嚴(yán)重的呼吸功能消耗，如藥物治療無(wú)效的重及危重的支氣管哮喘、心胸外科手術(shù)等。

4．生理學(xué)指標(biāo)的顯著改變也常作為常規(guī)機(jī)械通氣的適應(yīng)證。但包括以上適應(yīng)證在內(nèi)，均不機(jī)械套用，應(yīng)該根據(jù)臨床情況靈活掌握。下表供參考。

(二)禁忌證

1．未經(jīng)引流排氣的張力性氣胸、縱隔氣腫、大量胸腔積液。

2．巨大的肺大皰或肺囊腫。

3．活動(dòng)性大咯血(已有呼吸衰竭或窒息表現(xiàn)者除外)。

4．低血壓(未經(jīng)治療之前)。

5．食管一氣管瘺等。

當(dāng)必須維持呼吸以拯救生命時(shí)，禁忌證應(yīng)是相對(duì)的。

(三)準(zhǔn)備工作

1．檢查呼吸機(jī)管道間的銜接是否嚴(yán)密，各附件是否齊全，接頭是否緊密，送氣或呼氣管道是否通暢。

2．檢查氧氣壓力是否達(dá)標(biāo)(氧氣壓力大于10kg／cm[~2.gif])，有無(wú)漏氣，濕化瓶是否清潔，是否在濕化瓶中按量加入無(wú)菌蒸餾水(占總?cè)莘e的1／3～2／3)，加溫濕化器工作是否正常。

3．檢查電源及地線是否正常連接，開關(guān)打開后是否正常通電。

(四)操作方法

1．將減壓表與醫(yī)用氧氣瓶緊密連接，然后將呼吸機(jī)的氧氣輸入管道與減壓表連接，將減壓表調(diào)到需要的壓力刻度，通常為0．4～0．6：kPa。如有中央管道供氧系統(tǒng)，可將呼吸機(jī)的氧氣輸入管直接插入，則無(wú)需調(diào)整壓力。

2．連接好呼吸機(jī)的吸氣及呼氣管道回路、濕化瓶、Y形管及模擬肺。

3．接通電源，依次打開空氣壓縮機(jī)、呼吸機(jī)及加溫濕化器開關(guān)。

4．選擇通氣模式：根據(jù)病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、間歇強(qiáng)制指令通氣+壓力支持通氣，確定是否加用呼氣末正壓等。

(1)控制通氣：適用于重癥呼吸衰竭的搶救。通氣中，病人的呼吸頻率、通氣量、氣道壓力將完全由呼吸機(jī)自行控制。

(2)輔助通氣：適用于輕癥或重癥病人的恢復(fù)期。在自發(fā)呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)補(bǔ)充自主呼吸通氣量的不足。

(3)呼氣末正壓通氣：適用于急性呼吸窘迫綜合征及肺水腫等。呼吸機(jī)在吸氣時(shí)將氣體壓入肺泡腔，至呼氣終末時(shí)仍保持氣道及肺泡腔的壓力不低于預(yù)定正壓水平。當(dāng)今呼吸機(jī)的模式已非傳統(tǒng)意義上的控制與輔助了，而是始終從患者的需求出發(fā)，將控制通氣與輔助通氣盡可

能完美地結(jié)合起來。因此，模式的選擇也不可機(jī)械套用。

5．呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)

(1)通氣量：潮氣量(tidalvolume，TV)一般6～15ml／kg。

(2)每分鐘通氣量(minuteyentilation，MV)：6～10L／min或3．5～4．5L／(rain?m[~2.gif])。

(3)通氣頻率(frequency，f)：12～20／min。若須用同步間歇指令通氣(SIMV)，則按需調(diào)節(jié)SIMV次數(shù)。

(4)吸／呼比(inspirationtimeorexpirationtimeratio，I／E)正常1：(1．5～2)；限制性通氣功能障礙1：1．5；阻塞性通氣功能障礙1：2；吸氣末暫停頓時(shí)間(PASUETIME)最長(zhǎng)不超過呼吸周期的20％。

(5)最大吸氣壓力(maximalinspiratorypressure，MIP)：正常或肺病變輕者15～20emHO；肺病變中度者20～25emHO；肺病變重度者25～30cmHO；肺廣泛纖維化、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者40～50cmHO。

(6)呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure，PEEP)：3～8cmHO，通常小于20cmHO。

(7)吸入氣氧濃度(fractionalconeentrationofOininspiredgas，F(xiàn)iO)：慢性阻塞性肺部疾患30％～35％(低濃度氧)；缺氧而二氧化碳潴留40％～60％(中濃度氧)；一氧化碳中毒、心源性休克>60％(高濃度氧)?；蚋鶕?jù)通氣后血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整，應(yīng)盡量滿足PaO?！?0mmHg，pH在7．35～7．45。原則上，應(yīng)盡可能降低吸入氣氧濃度，但不低于30％。

(8)吸氣流速及波形選擇：吸氣峰流速為40～80L／min，通?！?0L／min；波形有方形、減速、加速、正弦波等，正弦波形最為常用。

(9)觸發(fā)靈敏度：一般預(yù)調(diào)一2cmHO，使用。PEEP時(shí)，為PEEP下2cmHO流量觸發(fā)時(shí)，設(shè)為5L／min。

(10)吸入氣的溫濕度：有效耗水量=濕／霧化器內(nèi)的耗水量一沉積于管道的水量，成人有效耗水量大于10ml／h：氣管內(nèi)滴液量1．5～2．0ml／15min。濕化器溫度為32～34℃。

(11)窒息通氣頻率：16～20／分。

6．報(bào)警限的設(shè)置：包括工作壓力、每分鐘通氣量、氧濃度等。

(1)每分鐘通氣量報(bào)警限：分別設(shè)置在設(shè)定每分鐘通氣量或平均每分通氣量的上下20％～30％。

(2)氣道壓力報(bào)警上限：為高于患者