新生兒顱內(nèi)出血

關(guān)于新生兒顱內(nèi)出血第1頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五概念新生兒顱內(nèi)出血(intracranial

hemorrhage

of

the

newborn)主要因缺氧或產(chǎn)傷引起，早產(chǎn)兒發(fā)病率較高，是新生兒早期的重要疾病，預(yù)后較差。第2頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五病因和發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)缺氧窒息外傷(以產(chǎn)傷為主)其他第3頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五早產(chǎn)<32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞缺少膠原和彈力纖維支撐缺氧出血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流動力學(xué)變化血管壁破裂室管膜下出血腦室周圍白質(zhì)出血腦室出血血液外滲毛細(xì)血管破裂穿破室管膜動脈壓呈“U”字形走向匯于Galen靜脈第4頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五

窒息缺氧血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血動脈壓壓力被動性血流腦靜脈血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴(kuò)張動脈壓病因和發(fā)病機(jī)制2缺血缺氧第5頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五外傷主要產(chǎn)傷其他

胎位不正、胎兒過大、產(chǎn)程延長等使胎兒頭部過分受壓高位產(chǎn)鉗，胎頭吸引器、急產(chǎn)、臀牽引等機(jī)械性損傷頻繁操作:頭皮靜脈穿刺吸痰、搬動、氣管插管等機(jī)械通氣呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)病因和發(fā)病機(jī)制3第6頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五

胎兒過大

產(chǎn)程延長

胎位不正

胎兒頭部過分受壓第7頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五

胎頭吸引

臀牽引產(chǎn)急機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂

硬腦膜下出血

產(chǎn)鉗助產(chǎn)第8頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟其他出血性疾病母患原發(fā)性血小板減少性紫癜或孕期使用苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等藥物不適當(dāng)輸入高滲溶液(碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、甘露醇等)→毛細(xì)血管破裂

其他病因和發(fā)病機(jī)制4第9頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五臨床表現(xiàn)

常見癥狀和體征分型腦室周圍-腦室內(nèi)出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血硬腦膜下出血小腦出血腦實(shí)質(zhì)出血第10頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五神志改變激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變增快或減慢、呼吸不規(guī)則或暫停顱內(nèi)壓增高前囟隆起、腦性尖叫、驚厥眼征凝視、斜視、眼球震顫瞳孔不對稱、對光反應(yīng)遲鈍或消失肌張力增高、減弱或消失其他不明原因蒼白、黃疸、貧血常見癥狀和體征第11頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五興奮型：激惹，腦性尖叫，兩眼凝視，驚厥，四肢強(qiáng)直；2.抑制型：意識障礙、昏迷、呼吸不規(guī)則、抽泣樣呼吸、四肢肌張力下降；3.先興奮癥狀，后轉(zhuǎn)為抑制癥狀，或交替出現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)第12頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五

腦室周圍-腦室內(nèi)出血：PVH-IVH—Periventricular-IntraventricularHaemorrhage

Ⅰ級室管膜下出血

Ⅱ級腦室內(nèi)出血，無腦室擴(kuò)大

Ⅲ級腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大

Ⅳ級腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血頭顱影像學(xué)檢查分為四級分型1第13頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五

腦室內(nèi)出血分級示意圖（水平面）Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級第14頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五

是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一發(fā)病率:GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高;GA<32周、BW<1500g高達(dá)40%～50%以上.

出血發(fā)生時(shí)間:50%在生后＜24h,90%在＜72h,僅少數(shù)發(fā)病較晚.預(yù)后:Ⅰ級～Ⅱ級出血絕大部分存活、預(yù)后好;Ⅲ級～Ⅳ級出血者50%以上死亡，幸存者半數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥.

臨床特點(diǎn)第15頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血:SAH—

PrimarySubarachoidHaemorrhage

出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）分型2第16頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五是新生兒常見的出血類型病因：主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷；預(yù)后：大多出血量少，無臨床癥狀，預(yù)后良好；部分典型病例：生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表現(xiàn)正常；極少數(shù)病例，大量出血短期內(nèi)死亡。主要后遺癥：交通性或阻塞性腦積水。

臨床特點(diǎn)第17頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后而異腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成腦穿通性囊腫。分型3腦實(shí)質(zhì)出血:IPH—

IntraparenchymalHaeamorrhage第18頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五硬腦膜下出血:SDH——SubduralHemorrhage由產(chǎn)傷引起多見于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所示）分型4第19頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五臨床特點(diǎn)出血量少，無癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜下積液；出血量多，出生24小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視嚴(yán)重，天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂，出生后數(shù)小時(shí)死亡。

第20頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五小腦出血：CH—

CerebellarHemorrhage包括原發(fā)性小腦出血；腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴(kuò)散至小腦；靜脈出血性梗死；產(chǎn)傷引起小腦撕裂；分型5第21頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五多見于GA<32周、BW<1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒；嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔變化、心動過緩，可在短時(shí)間內(nèi)死亡。

臨床特點(diǎn)第22頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五B超、CT、MRI：無創(chuàng)傷性檢查。腦脊液檢查：血性或皺縮紅細(xì)胞→蛛血、腦室出血。病性危重者及體重極低的早產(chǎn)兒不宜進(jìn)行腦脊液檢查。輔助檢查：第23頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五（1）頭顱B超無創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行對PVH-IVH及白質(zhì)軟化（PVL）、多囊腦軟化分辨率高（首選）；生后盡早進(jìn)行，1周后動態(tài)監(jiān)測檢查PVL最佳時(shí)間是生后3～4周（2）CT有助于了解顱內(nèi)出血類型；最適檢查時(shí)間為生后2～5天。第24頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五（3）MRI分辨率高，無創(chuàng)、無X線輻射危害；軸位、矢狀位及冠狀位成像→清晰顯示；顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變。第25頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五治療支持療法止血控制驚厥降低顱內(nèi)壓治療腦積水第26頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五1.保持患兒安靜，盡可能避免搬動及刺激性操作；2.維持正常的PaO2、PaCO2、pH；3.維持正常的滲透壓及灌注壓。支持療法止血1.維生素K15mg/d2.酚璜乙胺、卡絡(luò)磺鈉、冰凍血漿第27頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五1.苯巴比妥鈉（首選）：

負(fù)荷量20mg/kg，15～30分鐘內(nèi)靜脈滴入，若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加用10mg/kg，12～24小時(shí)后給維持量，為5mg/(kg·d)；2.安定：苯巴比妥鈉無效時(shí)加用劑量0.3～0.5mg/kg，靜滴；※注意：兩藥合用對呼吸抑制高膽紅素血癥患兒須慎用。

控制驚厥第28頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五顱內(nèi)高壓癥狀→速尿；每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，靜注中樞性呼吸衰竭→小劑量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，靜注，每天2～3次降低顱內(nèi)壓第29頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五減少腦脊液：乙酰唑胺50～100mg/(kg.d)，分3～4次口服Ⅲ級～Ⅳ級PVH-IVH病情穩(wěn)定后（生后2周左右）連續(xù)腰椎穿刺，每日或隔日1次，防止粘連和腦積水（此法尚存爭議）梗阻性腦積水：腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水第30頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五預(yù)后與出血部位、出血量、胎齡及其他圍生期因素有關(guān)早產(chǎn)兒腦實(shí)質(zhì)大量出血嚴(yán)重慢性缺氧Ⅲ、Ⅳ級PVH-IVH神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥預(yù)后差第31頁，共34頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五1.保持病室溫度在22℃～24℃，濕度50％～60％。2.保持安靜：盡量少搬動、少刺激患兒，操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，

盡量集中進(jìn)行；喂乳時(shí)不宜抱喂，靜脈穿刺最好保留置針。3.體位保持頭高體位，不要隨意搬動頭部，凡是需要頭側(cè)位

時(shí)，整個(gè)軀體應(yīng)與頭部保持同一側(cè)位，使頭部始終處于正中

位，以免壓迫頸動脈。4.營養(yǎng)的補(bǔ)充。5.維持體溫穩(wěn)定體溫過高時(shí)應(yīng)予物理降溫，體溫過低時(shí)予保暖。護(hù)理措施第32頁，共34頁，2022年，5月20日，0