2022年醫(yī)學專題-短暫性腦缺血發(fā)作-海口120急救中心

腦血管疾病(jíbìng)海南醫(yī)學院附屬(fùshǔ)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)馬琳第一頁，共一百四十六頁。腦血管疾病(jíbìng)概念腦血管?。–VD）是指由于各種原因(yuányīn)導致的急慢性腦血管病變，腦卒中（stroke）是急性腦循環(huán)障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床綜合征。要點

CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病、人類疾病三大死亡原因（腦血管病心臟病惡性腫瘤）之一，50-70%的存活者遺留功能障礙。第二頁，共一百四十六頁。

腦卒中年發(fā)病率120~180/10萬患病率400~700/10萬每年死亡病例(bìnglì)>150萬每年新發(fā)病例

>200萬

發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長

65歲以上人群增長極顯著

75歲以上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍流行病學(liúxínɡbìnɡxué)

我國1986~1990年大規(guī)模人群調(diào)查(diàochá)資料第三頁，共一百四十六頁。

成人腦重約1500g,占體重的2%~3%

血流量豐富(750~1000ml/min),占心搏(xīnbó)出量20%

代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身的20%~30%

能量主要來源于糖有氧代謝,幾乎無能量儲備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理(bìnglǐ)生理

腦組織對缺血\缺氧(quēyǎnɡ)十分敏感氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能嚴重損害第四頁，共一百四十六頁。第五頁，共一百四十六頁。腦血液(xuèyè)供應

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(xìtǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)

腦動脈(dòngmài)系統(tǒng)

腦部各動脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動脈粥樣硬化好發(fā)部位)第六頁，共一百四十六頁。第七頁，共一百四十六頁。腦血管疾病(jíbìng)第八頁，共一百四十六頁。腦血液(xuèyè)供應

大腦(dànǎo)半球內(nèi)側面血液供應

大腦(dànǎo)半球外側面血液供應第九頁，共一百四十六頁。腦血管疾病(jíbìng)第十頁，共一百四十六頁。腦血管疾病基本(jīběn)問題是否(shìfǒu)為血管性病史體征輔檢缺血性或出血性定性病灶的部位定位第十一頁，共一百四十六頁。腦血管病的發(fā)病(fābìng)基礎：

血管因素血液流變學因素血流動力學因素缺血（血管閉塞）出血（血管破裂）混合性中風TIA腦梗塞動脈硬化動脈瘤血管畸形高血壓低血壓血液病血粘度改變RBC變形性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血第十二頁，共一百四十六頁。

高血壓(hypertention)

心臟病\糖尿病(diabetes)TIA&腦卒中史吸煙(smoking)&酗酒(alcohol)

高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其他:體力活動減少(jiǎnshǎo)\高鹽\動物油高攝入飲食\超重\

藥物濫用\口服避孕藥\感染\眼底動脈硬化\無癥狀性頸動脈雜音\抗磷脂抗體綜合征等腦卒中危險(wēixiǎn)因素

有效防治危險因素(yīnsù)顯著降低腦卒中事件發(fā)病率

可干預的危險因素第十三頁，共一百四十六頁。腦血管疾病(jíbìng)

危險因素第十四頁，共一百四十六頁。

缺血性卒中預防用藥(yònɡyào)阿司匹林\氯吡格雷、他汀類藥物腦卒中預防(yùfáng)

二級預防已發(fā)生卒中或有TIA病史的個體(gètǐ)預防腦卒中復發(fā)

一級預防有卒中傾向、尚無卒中病史的個體預防發(fā)生腦卒中

針對腦卒中主要危險因素綜合防治第十五頁，共一百四十六頁。腦血管疾病(jíbìng)

一級預防第十六頁，共一百四十六頁。腦血管疾病(jíbìng)第十七頁，共一百四十六頁。危險因素高危中危低危血壓>140/90或我不清楚120-139/80-89<120/80膽固醇>240或我不清楚200-239<200糖尿病是臨界否吸煙我仍在吸煙我嘗試戒煙我不吸煙房顫我經(jīng)常心律不齊我不清楚我的心律正常飲食我超重我輕微超重我的體重正常運動我從不運動我偶爾運動我經(jīng)常運動我的家族成員有卒中史是不清楚否評分（每格＝1）第十八頁，共一百四十六頁。病人預后(yùhòu)的判斷

依據(jù)卒中的類型、嚴重(yánzhòng)程度、可能的機制、處理方式不同預后各異第十九頁，共一百四十六頁。短暫性腦缺血發(fā)作(fāzuò)

——TIA概念(gàiniàn)病理和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療和預防第二十頁，共一百四十六頁。短暫性腦缺血發(fā)作(fāzuò)

——TIA概念因腦血管病變引起的短暫性、局灶性腦功能缺損或視網(wǎng)膜功能障礙。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀(zhèngzhuàng)時間的限定一般不超過1小時，最長不超過24小時影像學特征檢查無責任病灶高危因素腦卒中的高危因素

第二十一頁，共一百四十六頁。短暫性腦缺血發(fā)作(fāzuò)

——TIA腦卒中的高危因素一次TIA發(fā)作(fāzuò)后發(fā)生腦卒中的幾率一個月內(nèi)4%-8%一年內(nèi)約12%-13%五年內(nèi)達24%-29%頻繁發(fā)作者48小時內(nèi)缺血性卒中的幾率可達50%第二十二頁，共一百四十六頁。短暫性腦缺血發(fā)作(fāzuò)

——TIA病因(bìngyīn)和發(fā)病機制微栓子學說腦血管痙攣、狹窄或受壓血流動力學改變第二十三頁，共一百四十六頁。TIA—發(fā)病(fābìng)機制

粥樣硬化斑塊附壁血栓心臟(xīnzàng)微栓子微栓子(shuānzǐ)血流阻塞小血管缺血癥狀血管痙攣血流癥狀緩解血管狹窄血液成分改變血流動力學改變第二十四頁，共一百四十六頁。短暫性腦缺血發(fā)作(fāzuò)

——TIA臨床表現(xiàn)一般特點

50-70歲，男>女，多伴有各種高危因素，發(fā)病突然，歷時短暫一般持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘，多在1小時內(nèi)恢復，局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，不遺留后遺癥；反復發(fā)作(fāzuò)，每次發(fā)作(fāzuò)癥狀基本相似。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA椎基底動脈系統(tǒng)TIA第二十五頁，共一百四十六頁。第二十六頁，共一百四十六頁。短暫性腦缺血發(fā)作(fāzuò)

——TIA頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA

1、常見癥狀：對側發(fā)作性的單肢無力(wúlì)或輕偏癱。大腦中動脈

2、特征性癥狀：

a眼動脈交叉癱病變側單眼—過性黑朦，對側偏癱及感覺障礙bHorner征交叉癱同側horner對側偏癱頸內(nèi)動脈主干

第二十七頁，共一百四十六頁。短暫性腦缺血發(fā)作(fāzuò)

——TIA椎基底動脈系統(tǒng)TIA1、常見癥狀：眩暈、平衡障礙，大多不伴有耳鳴腦干前庭(qiántíng)

少數(shù)伴耳鳴內(nèi)聽動脈缺血2、特征性癥狀：①跌倒發(fā)作（dropattack），下肢突然失去張力而跌倒無意識障礙很快站立網(wǎng)狀結構缺血；②短暫性全面性遺忘癥（TGA），短時記憶力喪失伴定向力障礙，有自知力大腦后動脈顳支累及邊緣系統(tǒng)；③雙眼視力障礙：皮質盲雙側大腦后動脈距狀支缺血第二十八頁，共一百四十六頁。短暫性腦缺血發(fā)作(fāzuò)

——TIA診斷和治療診斷目的明確(míngquè)病變部位和病因

方法病史體檢輔助檢查鑒別診斷

①癲癇的部分性發(fā)作

②梅尼埃病

③偏頭痛

④低血糖第二十九頁，共一百四十六頁。短暫性腦缺血發(fā)作(fāzuò)

——TIA治療

治療取決于病因目的消除病因、減少和預防(yùfáng)復發(fā)、保護腦功能原則病因治療預防治療阿司匹林氯吡格雷外科治療第三十頁，共一百四十六頁。短暫性腦缺血發(fā)作(fāzuò)

——TIA預后

椎基底動脈(dòngmài)系統(tǒng)TIA發(fā)生梗死相對要少孤立的單眼視力障礙的預后較好三個1/3第三十一頁，共一百四十六頁。腦梗死概念由于(yóuyú)各種原因引起腦血管供血障礙，局部腦組織缺血缺氧出現(xiàn)壞死或軟化，是腦血管疾病最常見的類型。分型腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死等。第三十二頁，共一百四十六頁。腦血栓形成(xíngchéng)概念

腦動脈的顱內(nèi)顱外段在動脈粥樣硬化或各種動脈炎等血管病變(bìngbiàn)引起血管狹窄的基礎上形成血栓，導致局部腦組織缺血、缺氧、壞死，產(chǎn)生相應的神經(jīng)系統(tǒng)體征和癥狀，是腦梗死中最常見的類型病因動脈粥樣硬化是最主要的病因第三十三頁，共一百四十六頁。好發(fā)部位(bùwèi)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動脈系統(tǒng)約占1/5頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈及椎-基底動脈腦血栓形成(xíngchéng)—病理(一)第三十四頁，共一百四十六頁。1.病理(bìnglǐ)

腦梗死發(fā)生率頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(xìtǒng)約占4/5

椎-基底動脈系統(tǒng)約1/5病理(bìnglǐ)&病理生理

閉塞血管動脈粥樣硬化&血管炎

\血栓形成&栓子梗死區(qū)腦組織軟化\壞死伴腦水腫&毛細血管周圍點狀出血大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死

病變血管依次為--

頸內(nèi)A

大腦中A

大腦后A

大腦前A

椎-基底A第三十五頁，共一百四十六頁。①超早期(1~6h):

部分血管內(nèi)皮細胞\神經(jīng)細胞\星形膠質細胞腫脹,線粒體腫脹空化②急性期(6~24h):

缺血腦組織蒼白\輕度(qīnɡdù)腫脹,神經(jīng)細胞\膠質細胞\內(nèi)皮細胞明顯缺血改變③壞死期(24~48h):

大量神經(jīng)細胞消失,膠質細胞壞變,中性粒細胞\淋巴\巨噬細胞浸潤,腦組織水腫④軟化期(3d~3w):

病變區(qū)液化變軟⑤恢復期(3~4w后):

壞死腦組織被格子細胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質瘢痕,大病灶→中風囊病理(bìnglǐ)&病理生理1.病理(bìnglǐ)

腦缺血性病變病理分期第三十六頁，共一百四十六頁。

腦組織對缺血\缺氧損害極敏感阻斷血流30s腦代謝發(fā)生(fāshēng)改變

1min神經(jīng)元功能活動停止腦缺血>5min→腦梗死病理(bìnglǐ)&病理生理2.病理(bìnglǐ)生理

神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失完全缺血神經(jīng)元\膠質C\內(nèi)皮C均壞死第三十七頁，共一百四十六頁。存在(cúnzài)側支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復\腦代謝改善神經(jīng)細胞仍可恢復功能病理(bìnglǐ)&病理生理2.病理(bìnglǐ)生理

中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細胞死亡周圍缺血半暗帶(ischemicpenumbra)

保護缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關鍵急性腦梗死病灶第三十八頁，共一百四十六頁。腦血流再通超過此時間(shíjiān)窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusiondamage)病理(bìnglǐ)&病理生理2.病理(bìnglǐ)生理再灌注時間窗(timewindow)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復的有效時間腦缺血超早期治療時間窗在6h之內(nèi)第三十九頁，共一百四十六頁。1.依據(jù)(yījù)癥狀體征演進過程分為臨床(línchuánɡ)類型缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴重\完全進展迅速(xùnsù),常于數(shù)小時(<6h)達高峰缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微,呈漸進性加重,48h內(nèi)仍不斷進展,直至嚴重缺損(1)完全性卒中(completestroke)(2)進展性卒中(progressivestroke)第四十頁，共一百四十六頁。1.依據(jù)癥狀體征演進過程(guòchéng)分為

缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕但持續(xù)存在(cúnzài),可在3w內(nèi)恢復臨床(línchuánɡ)類型(3)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)第四十一頁，共一百四十六頁。

安靜&睡眠中發(fā)病

TIA前驅(qiánqū)癥狀如肢麻\無力等局灶性體征在發(fā)病后10余h&1~2d達高峰意識清楚&輕度意識障礙臨床表現(xiàn)腦梗死一般(yībān)臨床表現(xiàn)第四十二頁，共一百四十六頁。

可無癥狀(取決于側支循環(huán))

單眼一過性黑矇偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血)Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對側偏癱\偏身感覺障礙(zhàngài)\同向性偏盲等

(大腦中動脈缺血)優(yōu)勢半球伴失語癥,非優(yōu)勢半球可有體象障礙頸動脈搏動減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆臨床表現(xiàn)腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征1.頸內(nèi)動脈(dòngmài)閉塞綜合征第四十三頁，共一百四十六頁。

主干閉塞病灶對側中樞性面舌癱&均等性偏癱

\偏身感覺障礙(zhàngài)\偏盲(三偏)優(yōu)勢半球→完全性失語,非優(yōu)勢半球→體象障礙臨床表現(xiàn)腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征2.大腦中動脈(dòngmài)閉塞綜合征第四十四頁，共一百四十六頁。3.大腦前動脈(dòngmài)閉塞綜合征

分出前交通動脈前主干閉塞--無癥狀(對側代償)

分出前交通動脈后閉塞--對側中樞性面舌癱&下肢癱尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)淡漠\反應遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)強握&吸吮反射(fǎnshè)(額葉受損)優(yōu)勢半球出現(xiàn)Broca失語&上肢失用腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第四十五頁，共一百四十六頁。4.大腦(dànǎo)后動脈閉塞綜合征主干閉塞對側同向性偏盲(上部視野受損較重)

黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動脈雙重供血)

優(yōu)勢半球枕葉受累--命名(mìngmíng)性失語\失讀\不伴失寫腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第四十六頁，共一百四十六頁。5.椎-基底動脈(dòngmài)閉塞綜合征

基底動脈&雙側椎動脈閉塞→腦干梗死,危及生命眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟失調(diào)\昏迷&高熱(gāorè)中腦受累--中等大固定瞳孔腦橋病變--針尖樣瞳孔\眼球垂直性反向偏斜

\娃娃頭&冰水試驗眼球水平運動缺如或不對稱眼球向偏癱側同向偏視,垂直性眼球運動可受損腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第四十七頁，共一百四十六頁。5.椎-基底(jīdǐ)動脈閉塞綜合征

中腦支閉塞(bìsè)

Weber綜合征(動眼神經(jīng)交叉癱)Benedit綜合征(同側動眼神經(jīng)癱\對側不自主運動)腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第四十八頁，共一百四十六頁。腦橋支閉塞

Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱)Foville綜合征(同側凝視麻痹&周圍性面癱(miàntān)

\對側偏癱)5.椎-基底(jīdǐ)動脈閉塞綜合征腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第四十九頁，共一百四十六頁。

小腦上\小腦后下\小腦前下動脈閉塞小腦梗死常見眩暈\嘔吐\眼震\共濟失調(diào)\站立不穩(wěn)\肌張力降低(jiàngdī)等腦干受壓&顱內(nèi)壓增高癥狀5.椎-基底動脈(dòngmài)閉塞綜合征腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第五十頁，共一百四十六頁。臨床表現(xiàn)腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征5.椎-基底(jīdǐ)動脈閉塞綜合征

眼球(yǎnqiú)運動&瞳孔異常單&雙側動眼神經(jīng)部分&完全麻痹一個半綜合征\眼球上視不能(上丘受累)光反應遲鈍\調(diào)節(jié)反應存在(頂蓋前區(qū)病損)一過性&持續(xù)數(shù)日的意識障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累)對側偏盲&皮質盲(枕葉受累)嚴重記憶障礙(顳葉內(nèi)側受累)基底動脈尖綜合征第五十一頁，共一百四十六頁。6.小腦后下動脈(dòngmài)&椎動脈閉塞綜合征

延髓背外側(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對側交叉脊髓丘腦束)

同側Horner征(下行交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)纖維)

飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)

同側小腦性共濟失調(diào)(繩狀體&小腦受損)小腦后下動脈(dòngmài)解剖變異多,常見不典型臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第五十二頁，共一百四十六頁。1.神經(jīng)影像學檢查

CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死(ɡěnɡsǐ)灶(圖8-6)

病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應出血性梗死呈混雜密度病后2~3w“模糊效應”--CT難以分辨病灶梗死吸收期,水腫消失&吞噬細胞浸潤圖8-6CT示低密度腦梗死病灶(bìngzào)輔助(fǔzhù)檢查第五十三頁，共一百四十六頁。MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號\T2WI高信號病灶(bìngzào)(圖8-7)

出血性梗死混雜T1WI高信號,釓增強敏感

DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖8-7MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側外側裂池明顯變窄,腦溝幾乎(jīhū)消失輔助(fǔzhù)檢查第五十四頁，共一百四十六頁。輔助(fǔzhù)檢查DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄(xiázhǎi)&閉塞部位顯示動脈炎\Moyamoya病\動脈瘤\動靜脈畸形圖8-8DSA顯示(xiǎnshì)閉塞大腦中動脈第五十五頁，共一百四十六頁。2.腰穿檢查不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別(qūbié)腦梗死或腦出血者腦壓&CSF常規(guī)正常輔助(fǔzhù)檢查

經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈&頸內(nèi)動脈狹窄(xiázhǎi)\

動脈粥樣硬化斑\血栓形成超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液瘤

\二尖瓣脫垂第五十六頁，共一百四十六頁。1.診斷(zhěnduàn)

中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病(fābìng)一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征

CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動脈炎的可能診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷第五十七頁，共一百四十六頁。(1)腦出血表8-2

腦梗死與腦出血的鑒別(jiànbié)要點腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余h&1~2d癥狀達到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮質支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實質內(nèi)低密度病灶腦實質內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)(zhuàngtài)和起病速度)診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷2.鑒別診斷第五十八頁，共一百四十六頁。

起病急驟,局灶性體征數(shù)秒(shùmiǎo)至數(shù)min達到高峰心源性栓子來源(風心病\冠心病\心肌梗死

\亞急性細菌性心內(nèi)膜炎),合并心房纖顫大腦中動脈栓塞常見→大面積腦梗死

→腦水腫&顱內(nèi)壓增高,可伴癇性發(fā)作診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷2.鑒別(jiànbié)診斷(2)腦栓塞第五十九頁，共一百四十六頁。急性期治療(zhìliáo)原則①超早期治療提高全民腦卒中的急癥(jízhèng)&急救意識了解超早期治療重要性&必要性力爭發(fā)病后3~6h治療時間窗內(nèi)溶栓治療治療(zhìliáo)第六十頁，共一百四十六頁。急性期治療(zhìliáo)原則治療(zhìliáo)②個體化治療根據(jù)病人年齡\卒中類型\病情&基礎疾病(jíbìng)采取最適當?shù)闹委煹诹豁?，共一百四十六頁。③防治并發(fā)癥--

感染腦心綜合征下丘腦損傷卒中后焦慮&抑郁癥抗利尿激素(jīsù)分泌異常綜合征多器官衰竭治療(zhìliáo)急性期治療(zhìliáo)原則第六十二頁，共一百四十六頁。治療(zhìliáo)急性期治療(zhìliáo)原則④整體化治療(zhìliáo),降低病殘率&復發(fā)率支持療法\對癥治療\早期康復干預卒中危險因素(高血壓\糖尿病\心臟病)第六十三頁，共一百四十六頁。1.再灌注(guànzhù)3.預測(yùcè)、預防和治療并發(fā)癥4.保持生理(shēnglǐ)平衡2.神經(jīng)血管保護6.康復5.防止再發(fā)血管事件第六十四頁，共一百四十六頁。治療(zhìliáo)(2)超早期(zǎoqī)溶栓治療①尿激酶(UK)100~150萬IU加入(jiārù)0.9%生理鹽水100ml1h內(nèi)i.v滴注恢復梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶1)靜脈溶栓療法第六十五頁，共一百四十六頁。治療(zhìliáo)②重組組織型纖溶酶原(méiyuán)激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量為90mg10%劑量i.v推注,其余在60mini.v滴注rt-PA--人類(rénlèi)8號染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶催化纖溶酶原→纖溶酶,溶解血栓纖維蛋白凝塊3h內(nèi)rt-PAi.v,可降低腦梗死病殘率&死亡率(2)超早期溶栓治療第六十六頁，共一百四十六頁。治療(zhìliáo)

溶栓適應證①急性缺血性卒中,無昏迷(hūnmí)②發(fā)病3h內(nèi),在MRI指導下可延長至6h③年齡18歲，≤80歲④CT未顯示低密度病灶,已排除顱內(nèi)出血⑤患者本人或家屬同意(2)超早期(zǎoqī)溶栓治療第六十七頁，共一百四十六頁。

絕對(juéduì)禁忌證①TIA單次發(fā)作\迅速好轉的卒中\(zhòng)癥狀輕微者②疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血③Bp>180/100mmHg④CT發(fā)現(xiàn)出血\腦水腫\占位效應\腫瘤\AVM⑤患者14d內(nèi)大手術或創(chuàng)傷史⑥正用口服抗凝劑&肝素治療⑦血液病史\出血素質(PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板計數(shù)<100109/L)治療(zhìliáo)(2)超早期(zǎoqī)溶栓治療第六十八頁，共一百四十六頁。

溶栓并發(fā)癥①梗死灶繼發(fā)出血

UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原有誘發(fā)(yòufā)出血潛在風險應監(jiān)測凝血時&凝血酶原時間②溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫③溶栓再閉塞率高達10%~20%,機制不清治療(zhìliáo)(2)超早期(zǎoqī)溶栓治療第六十九頁，共一百四十六頁。

短期應用(yìngyòng)預防進展性卒中\(zhòng)溶栓后再閉塞肝素\低分子肝素\華法令等監(jiān)測凝血時間&凝血酶原時間準備拮抗劑(維生素K\硫酸魚精蛋白)治療(zhìliáo)(3)抗凝治療(zhìliáo)第七十頁，共一百四十六頁。

降解血纖維蛋白原\增強纖溶系統(tǒng)活性\抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射(zhùshè)3~4次降纖酶(Defibrase)

安克洛(Ancrod)

蚓激酶治療(zhìliáo)(4)降纖治療(zhìliáo)第七十一頁，共一百四十六頁。

急性腦梗死發(fā)病(fābìng)48h內(nèi),阿司匹林Aspirine

100~300mg/d

可降低死亡率和復發(fā)率與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風險治療(zhìliáo)(5)抗血小板治療(zhìliáo)

噻氯匹定(ticlopidine)

氯吡格雷(clopidogrel)第七十二頁，共一百四十六頁。

自由基清除劑：V.E\V.C\依達拉奉(edaravone)

阿片受體阻斷劑:納洛酮電壓門控性鈣通道阻斷劑興奮性氨基酸受體阻斷劑鎂離子早期(<2h)頭部&全身(quánshēn)亞低溫治療(zhìliáo)許多腦保護劑動物實驗有效,臨床(línchuánɡ)療效不肯定(6)腦保護治療第七十三頁，共一百四十六頁。

擴血管藥:急性期宜慎用或不用缺血區(qū)血管麻痹&過度(guòdù)灌流→腦內(nèi)盜血治療(zhìliáo)(7)其它(qítā)藥物

中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\葛根\丹參)

有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究第七十四頁，共一百四十六頁。

幕上大面積腦梗死腦水腫嚴重(yánzhòng)\占位效應

&腦疝形成征象→開顱減壓術小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術治療(zhìliáo)(8)外科(wàikē)治療第七十五頁，共一百四十六頁。

早期進行,個體化原則制定短期&長期治療計劃分階段\因地制宜選擇治療方法進行針對性體能(tǐnénɡ)&技能訓練治療(zhìliáo)(9)康復(kāngfù)治療降低致殘率,增進神經(jīng)功能恢復提高生活質量&重返社會第七十六頁，共一百四十六頁。腔隙性腦梗死概念

由于高血壓小動脈硬化等原因引起(yǐnqǐ)腦部深穿支動脈閉塞而發(fā)生在大腦半球深部和腦干的梗死，病灶比較小，一般在2-15mm之間，臨床癥狀較輕。病因

高血壓小動脈硬化是主要病因

最常見的高血壓性腦血管病變約占腦梗死20%,許多病例無臨床(línchuánɡ)癥狀第七十七頁，共一百四十六頁。

腔隙灶--不規(guī)則圓形\卵圓形\狹長(xiácháng)形直徑多為3~4mm病理(bìnglǐ)

病變血管:100~200mm直徑深穿支常見豆紋A\丘腦(qiūnǎo)深穿動脈\基底動脈旁中線支

病灶--基底節(jié)核團\腦橋\內(nèi)囊后肢腔隙--含液體小腔洞軟化灶第七十八頁，共一百四十六頁。

常見輕偏癱,程度相同(xiānɡtónɡ),可伴面癱不伴感覺\視覺障礙\失語腦干病變無眩暈\耳鳴\眼震\復視

2w內(nèi)開始恢復臨床表現(xiàn)四種(sìzhǒnɡ)經(jīng)典的腔隙綜合征(1)純運動性輕偏癱(piāntān)(puremotorhemiparesis,PMH)病灶內(nèi)囊后肢&腦橋病變第七十九頁，共一百四十六頁。閉鎖綜合征四肢(sìzhī)癱\不能講話,眼球垂直運動保留臨床表現(xiàn)PMH變異型病灶(bìngzào)

雙側內(nèi)囊(nèinánɡ)&腦橋病變

→皮質脊髓束受損導致雙側PMH第八十頁，共一百四十六頁。較常見特點:偏身感覺缺失,可伴感覺異常(麻木\燒灼感\(zhòng)刺痛\僵硬感)

病灶:丘腦腹后核\內(nèi)囊后肢\放射(fàngshè)冠后部\延髓背外側臨床表現(xiàn)(2)純感覺(gǎnjué)性卒中(puresensorystroke,PSS)大腦后動脈閉塞&丘腦\中腦小量出血可表現(xiàn)類似注意第八十一頁，共一百四十六頁。

病變對側PMH伴小腦性共濟失調(diào)偏癱下肢重(足踝部明顯(míngxiǎn)),上肢輕,面部最輕指鼻試驗\跟膝脛試驗(+)臨床表現(xiàn)(3)共濟失調(diào)性輕偏癱(piāntān)(ataxic-hemiparesis,AH)

腦橋基(qiáojī)底部上1/3與下2/3交界處內(nèi)囊后肢&顳\枕橋束放射冠&半卵圓中心(皮質腦橋束&錐體束)病灶第八十二頁，共一百四十六頁。

起病突然,癥狀迅速達高峰構音障礙\吞咽困難\病變對側中樞性面舌癱對側手無力&精細動作笨拙(書寫易發(fā)現(xiàn))

指鼻試驗不準\輕度(qīnɡdù)平衡障礙臨床表現(xiàn)(4)構音障礙(zhàngài)-手笨拙綜合征

(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)

腦橋基底部上1/3與下2/3交界處

--基底動脈旁中線支閉塞(bìsè)內(nèi)囊膝部病灶第八十三頁，共一百四十六頁。

以偏身感覺障礙起病,再出現(xiàn)(chūxiàn)輕偏癱臨床表現(xiàn)(5)感覺(gǎnjué)運動性卒中(sensorimotorstroke,SMS)病灶(bìngzào)

丘腦腹后核&鄰近內(nèi)囊后肢丘腦膝狀體動脈分支&脈絡膜后動脈丘腦支閉塞第八十四頁，共一百四十六頁。

嚴重(yánzhòng)精神障礙癡呆假性球麻痹雙側錐體束征類帕金森綜合征尿便失禁臨床表現(xiàn)(6)腔隙狀態(tài)(zhuàngtài)(lacunarstate)表現(xiàn)(biǎoxiàn)--多發(fā)性腔隙性梗死第八十五頁，共一百四十六頁。CT可見內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)\皮質下白質單個&多數(shù)圓形\卵圓形病灶\邊界清晰\無占位效應(xiàoyìng)MRI顯示更清晰

CSF檢查正常EEG無陽性發(fā)現(xiàn)輔助(fǔzhù)檢查圖8-9MRI顯示(xiǎnshì)腔隙性梗死第八十六頁，共一百四十六頁。①中老年發(fā)病,長期高血壓病史②臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一③CT或MRI檢查證實與神經(jīng)功能缺失一致的病灶(bìngzào)

EEG\CSF\DSA正常④預后良,多在短期內(nèi)恢復診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷1.診斷(zhěnduàn)第八十七頁，共一百四十六頁。

急性期按腦梗死治療針對病因治療預防①有效控制高血壓&各種類型腦動脈硬化減少腔隙性卒中發(fā)病,是預防本病的關鍵②擴血管藥如脈栓通,增加腦血液供應促進神經(jīng)功能恢復③鈣離子(lízǐ)拮抗劑如尼莫地平減少血管痙攣改善腦血液循環(huán),降低腔隙性梗死復發(fā)率④活血化瘀類中藥⑤控制吸煙\糖尿病\高脂血癥等危險因素

治療(zhìliáo)第八十八頁，共一百四十六頁。

本病預后良好多數(shù)(duōshù)病例病后2~3月恢復死亡率&致殘率較低,復發(fā)率較高預后(yùhòu)第八十九頁，共一百四十六頁。腦栓塞概念

各種栓子阻塞腦動脈，引起相應供血區(qū)組織(zǔzhī)缺血性壞死，出現(xiàn)相應的腦功能障礙。第九十頁，共一百四十六頁。1.病因(bìngyīn)

①心源性:占60%~75%,常見病因--心房顫動病因(bìngyīn)&病理根據(jù)栓子(shuānzǐ)來源

栓子來源風濕性心瓣膜病心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落心肌梗死\心房粘液瘤\心臟手術心臟導管\二尖瓣脫垂&鈣化先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)第九十一頁，共一百四十六頁。病因(bìngyīn)&病理②非心源性動脈粥樣硬化(yìnghuà)斑塊脫落肺靜脈血栓骨折&手術時脂肪栓\氣栓血管內(nèi)治療時血栓脫落頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見)

肺感染\敗血癥\腎病綜合征的高凝狀態(tài)1.病因(bìngyīn)

③來源不明:約30%的腦栓塞第九十二頁，共一百四十六頁。

腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng),大腦中動脈多見病理改變與腦血栓形成基本相同栓子多發(fā)\易碎\移動性&可能帶菌(細菌栓子)

可伴腦炎\腦膿腫\局限性動脈炎\細菌性動脈瘤脂肪\空氣栓子→腦內(nèi)多發(fā)小栓塞寄生蟲性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲體&蟲卵可見肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞約30%腦栓塞合并(hébìng)出血病因(bìngyīn)&病理2.病理(bìnglǐ)

腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣→嚴重腦梗死第九十三頁，共一百四十六頁。1.腦栓塞青壯年多見活動中急驟發(fā)病而無先兆,

局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰多表現(xiàn)完全性卒中,意識(yìshí)模糊&清楚臨床表現(xiàn)

頸內(nèi)&大腦中動脈主干栓塞→大面積腦梗死嚴重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\腦疝&昏迷(hūnmí),常見癇性發(fā)作

椎-基底動脈(dòngmài)系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷第九十四頁，共一百四十六頁。2.腦栓塞前循環(huán)約占4/5

偏癱(上肢重)\偏身感覺障礙\失語

&局灶性癲癇發(fā)作后循環(huán)約占1/5

眩暈\復視\交叉(jiāochā)癱&四肢癱\共濟失調(diào)\飲水嗆

\吞咽困難\構音障礙臨床表現(xiàn)

大腦后動脈(dòngmài)栓塞→同向性偏盲&皮質盲基底動脈主干栓塞→突然昏迷\四肢癱

&基底動脈尖綜合征第九十五頁，共一百四十六頁。

驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性體征可伴癇性發(fā)作(fāzuò)數(shù)秒至數(shù)分鐘達高峰心源性栓子來源診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷1.診斷(zhěnduàn)

合并其他臟器栓塞更支持診斷CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等第九十六頁，共一百四十六頁。一般(yībān)治療與腦血栓形成相同治療(zhìliáo)

頸內(nèi)動脈&大腦中動脈栓塞導致大面積腦梗死

\嚴重腦水腫&繼發(fā)腦疝小腦梗死易發(fā)生腦疝積極脫水\降顱壓治療,必要(bìyào)時去顱瓣減壓術第九十七頁，共一百四十六頁。

腦栓塞急性期病死率5%~15%

多死于嚴重腦水腫\腦疝\肺感染\心力衰竭心肌梗死所致(suǒzhì)腦栓塞預后差腦栓塞病人病后10日內(nèi)復發(fā)率10%~20%預后(yùhòu)第九十八頁，共一百四十六頁。腦出血概念(gàiniàn)

原發(fā)于腦實質內(nèi)的非外傷性出血約占急性腦血管病20-30%第九十九頁，共一百四十六頁。

高血壓--最常見病因病因&發(fā)病(fābìng)機制1.病因(bìngyīn)

腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病)

腦淀粉樣血管病動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層(jiācéng)動脈瘤原發(fā)性&轉移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療第一百頁，共一百四十六頁。

長期(chángqī)高血壓導致深穿支動脈微小動脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)病因(bìngyīn)&發(fā)病機制2.發(fā)病(fābìng)機制第一百零一頁，共一百四十六頁。

豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出腦出血的好發(fā)部位,外側支稱為(chēnɡwéi)出血動脈旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動脈瘤病因&發(fā)病(fābìng)機制2.發(fā)病(fābìng)機制

腦動脈壁薄弱,肌層\外膜結締組織較少,

缺乏外彈力層第一百零二頁，共一百四十六頁。病因&發(fā)病(fābìng)機制2.發(fā)病(fābìng)機制CT動態(tài)(dòngtài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn),腦出血分兩型:

穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則,密度均一活動型--形態(tài)不規(guī)則,密度不均

多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病血液病腦腫瘤第一百零三頁，共一百四十六頁。

出血48h后進入腦水腫高峰期臨床癥狀\體征可加重(jiāzhòng)神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫引起腦組織受壓,而不是破壞故神經(jīng)功能可有相當程度的恢復病因(bìngyīn)&發(fā)病機制2.發(fā)病(fābìng)機制第一百零四頁，共一百四十六頁。大腦半球血液(xuèyè)供應分布圖上：冠狀面下：水平面病理(bìnglǐ)

高血壓性腦出血發(fā)生(fāshēng)部位基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%第一百零五頁，共一百四十六頁。

腦深穿支動脈(dòngmài)可見小粟粒狀動脈(dòngmài)瘤病理(bìnglǐ)

豆紋動脈--42%

基底動脈腦橋支--16%

大腦后動脈丘腦(qiūnǎo)支--15%

小腦上動脈支(供應小腦齒狀核)--12%

頂枕葉&顳葉白質分支--10%高血壓性腦出血好發(fā)部位第一百零六頁，共一百四十六頁。

出血側半球腫脹\充血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室出血灶形成不規(guī)則空腔中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊周圍壞死腦組織\瘀點狀出血性軟化帶\炎細胞浸潤血腫周圍腦組織受壓,水腫明顯(míngxiǎn)較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成病理(bìnglǐ)第一百零七頁，共一百四十六頁。

幕上半球出血,

血腫向下擠壓丘腦下部(xiàbù)&腦干移位\變形→小腦幕疝中線結構(丘腦下部&腦干)下移→中心疝幕下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝病理(bìnglǐ)

腦疝是腦出血最常見(chánɡjiàn)的直接死因第一百零八頁，共一百四十六頁。1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動\激動時發(fā)病,多無預兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高(shēnɡɡāo)臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰臨床表現(xiàn)

癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀約10%的病例(bìnglì)出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉入意識模糊&昏迷第一百零九頁，共一百四十六頁。部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐绕陛p偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟失調(diào)步態(tài)無無臨床表現(xiàn)2.常見臨床類型(lèixíng)&特點第一百一十頁，共一百四十六頁。殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個最常見部位外側(wàicè)(殼核)&內(nèi)側(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床表現(xiàn)

典型可見三偏征

(病灶對側偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)

大量出血→意識障礙穿破腦組織進入腦室(nǎoshì)→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血(chūxiě)第一百一十一頁，共一百四十六頁。臨床表現(xiàn)①殼核出血--豆紋動脈外側支破裂較嚴重運動(yùndòng)功能缺損持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對側凝視不能主側半球可有失語(1)基底節(jié)區(qū)出血(chūxiě)第一百一十二頁，共一百四十六頁。臨床表現(xiàn)②丘腦出血--丘腦膝狀體動脈

&丘腦穿通動脈破裂較明顯感覺(gǎnjué)障礙短暫的同向性偏盲可產(chǎn)生失語癥(1)基底節(jié)區(qū)出血(chūxiě)第一百一十三頁，共一百四十六頁。臨床表現(xiàn)

上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球(yǎnqiú)向下偏斜

(凝視鼻尖)

意識障礙多見且較重出血波及丘腦下部&破入第三腦室

→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質強直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運動丘腦出血(chūxiě)特點(1)基底節(jié)區(qū)出血(chūxiě)第一百一十四頁，共一百四十六頁。

腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性

\腫瘤頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見(chánɡjiàn),昏迷少見臨床表現(xiàn)(2)腦葉出血(chūxiě)

頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索(mōsuǒ)等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血--對側偏盲第一百一十五頁，共一百四十六頁。臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血(chūxiě)

大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側常破入第四腦室或向背側擴展至中腦

數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強直發(fā)作雙側針尖樣瞳孔&固定正中(zhèngzhōng)位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動)

通常在48h內(nèi)死亡

基底動脈腦橋支破裂出血(chūxiě)灶位于腦橋基底與被蓋部之間第一百一十六頁，共一百四十六頁。臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血(chūxiě)

小量出血(chūxiě)交叉性癱瘓&共濟失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無意識障礙,可恢復較好第一百一十七頁，共一百四十六頁。

小腦齒狀核動脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識清楚&輕度(qīnɡdù)意識模糊臨床表現(xiàn)(4)小腦出血第一百一十八頁，共一百四十六頁。臨床表現(xiàn)(4)小腦出血

小量出血:一側肢體笨拙\行動不穩(wěn)\共濟失調(diào)&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性面神經(jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對側

\瞳孔小而光反應存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸(hūxī)障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別第一百一十九頁，共一百四十六頁。

占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡叢動脈(dòngmài)&室管膜下動脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室(nǎoshì)出血

小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜(nǎomó)刺激征\血性CSF

無意識障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復,預后好第一百二十頁，共一百四十六頁。

大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視(xiéshì)&浮動病情危篤,迅速死亡臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室(nǎoshì)出血第一百二十一頁，共一百四十六頁。CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍(zhōuwéi)水腫帶\占位效應

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴張血腫吸收→低密度&囊性變圖8-11CT顯示(xiǎnshì)左側殼核出血高密度病灶輔助(fǔzhù)檢查1.CT檢查第一百二十二頁，共一百四十六頁。

根據(jù)血腫信號動態(tài)變化(Hb變化(biànhuà)影響)判斷出血時間①超急性期(0~2h):T1WI低信號,T2WI高信號與腦梗死不易區(qū)別②急性期(2~48h):T1WI等信號,T2WI低信號③亞急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信號④慢性期(>3w):T1WI低信號,T2WI高信號

輔助(fǔzhù)檢查2.MRI檢查(jiǎnchá)

第一百二十三頁，共一百四十六頁。

腦動脈瘤腦動靜脈畸形(jīxíng)

Moyamoya病血管炎輔助(fǔzhù)檢查3.數(shù)字(shùzì)減影腦血管造影(DSA)檢出第一百二十四頁，共一百四十六頁。

無CT檢查(jiǎnchá)條件無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助(fǔzhù)檢查4.CSF檢查(jiǎnchá)

腦壓增高

CSF洗肉水樣

注意腦疝風險疑診小腦出血不腰穿第一百二十五頁，共一百四十六頁。

中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語(shīyǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙

CT檢查可以確診診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷1.診斷(zhěnduàn)

第一百二十六頁，共一百四十六頁。

發(fā)生于受沖擊顱骨下&對沖位診斷線索--外傷史額極&顳極常見(chánɡjiàn)

CT可顯示血腫外傷性腦出血(閉合性頭部外傷(wàishāng))診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷2.鑒別診斷第一百二十七頁，共一百四十六頁。

腦梗死表8-2

腦梗死與腦出血的鑒別(jiànbié)要點腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余h&1~2d癥狀達到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮質支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實質內(nèi)低密度病灶腦實質內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)(zhuàngtài)和起病速度)診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷2.鑒別診斷第一百二十八頁，共一百四十六頁。SAH與腦出血的鑒別(jiànbié)要點SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動脈瘤多發(fā)于40~60歲，動靜脈畸形青少年多見，常在10~40歲發(fā)病50歲~65歲多見常見病因粟粒樣動脈瘤、動靜脈畸形高血壓、腦動脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達到高峰數(shù)十分至數(shù)小時達到高峰高血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實質內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷2.鑒別(jiànbié)診斷第一百二十九頁，共一百四十六頁。

全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(jíbìng)(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線索--腦出血(突然發(fā)病(fābìng)\迅速昏迷)須與CT檢查(jiǎnchá)病史實驗室檢查診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第一百三十頁，共一百