房顫伴差傳演示文稿

心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)第一頁，共二十七頁。房顫房顫是臨床上常見的心律失常之一近年來，其發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。我國房顫的病因80年以前常見于風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓，其次為冠心病、肺源性心臟病、甲亢等，部分病人的原因不明，屬特發(fā)性.第二頁，共二十七頁。示意圖第三頁，共二十七頁。現(xiàn)況：房顫的發(fā)病因素的變化第四頁，共二十七頁。房顫對(duì)病人的危害包括以下3個(gè)方面：

（1）給病人帶來不適：不論是持續(xù)性房顫或永久性房顫，還是陣發(fā)性房顫，由于房顫發(fā)作時(shí)室律絕對(duì)不規(guī)則，表現(xiàn)為乏力、心悸、胸悶或頭暈等。（2）誘發(fā)或加重心功能不全：房顫時(shí)心房的泵血功能減弱或消失，使心室充盈血量減少約20％，降低心排出量，可出現(xiàn)心功能減退或使原有的心衰癥狀加重。（3）潛在的血栓形成和栓塞危險(xiǎn)：特別是腦動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等栓塞，造成較高的致殘率。第五頁，共二十七頁。腦梗及其他臟器栓塞第六頁，共二十七頁。鑒別房顫伴室內(nèi)差傳與室早在動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)過程中，快室率房顫常伴有寬QRS波出現(xiàn)，這種寬QRS波最多見的是室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（差傳）和室性早搏（室早）。

在某些情況下（如服用洋地黃時(shí)），正確鑒別房顫伴室內(nèi)差傳與房顫伴室早顯得十分重要。1.如在洋地黃使用過程中房顫病人出現(xiàn)頻發(fā)室早或室早二聯(lián)律，應(yīng)高度警惕洋地黃過量或中毒，此時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)洋地黃血藥濃度，同時(shí)停用洋地黃制劑，以免引起更嚴(yán)重的心律失常。2.如快室率房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，則應(yīng)注意洋地黃用量不足。第七頁，共二十七頁。1.1房顫伴室內(nèi)差傳的發(fā)生機(jī)制

室內(nèi)差傳即不完全性室內(nèi)干擾，又稱室內(nèi)迷路傳導(dǎo)。當(dāng)室上性激動(dòng)抵達(dá)心室時(shí)，若一束支或分支（常為右束支、左前分支）正處于前次激動(dòng)的相對(duì)不應(yīng)期，則此激動(dòng)主要循另一束支及（或）分支下傳，造成室內(nèi)傳導(dǎo)異常。室內(nèi)差傳屬于生理性室內(nèi)傳導(dǎo)變化，造成心室除極順序改變，

心電圖顯示QRS波異于正常。室內(nèi)差傳這一現(xiàn)象大多與心率加快有關(guān)，屬于生理性室內(nèi)3相傳導(dǎo)阻滯，除見于房顫外，尚可見于房早、陣發(fā)性房速、交界性早搏和交界性心動(dòng)過速中，也可見于不完全房室脫節(jié)的心室奪獲和并行心律中。房顫伴室內(nèi)差傳易發(fā)生于心功能不全、甲亢、貧血、發(fā)熱和體力活動(dòng)等情況。第八頁，共二十七頁。差傳的發(fā)生機(jī)制

房顫的R-R間期長(zhǎng)短很不規(guī)則，傳導(dǎo)系統(tǒng)的相對(duì)不應(yīng)期隨之變化。較長(zhǎng)的R-R間期后，相對(duì)不應(yīng)期略有延長(zhǎng)，若接著而來的R-R間期較短，則QRS波群便會(huì)落在相對(duì)不應(yīng)期，極易發(fā)生室內(nèi)差傳。因此，長(zhǎng)間期后較早出現(xiàn)的QRS波應(yīng)考慮是室內(nèi)差傳所致的寬QRS波群，QRS波前半部分的形態(tài)與基本波群相同。房顫的異位激動(dòng)在前向傳導(dǎo)中遇到部分室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理性不應(yīng)期，而只能以較慢的速度下傳至心室，或從已脫離不應(yīng)期的其他部分傳至心室，這樣，心室除極和復(fù)極就和平常不同了。房顫伴差傳以右束支傳導(dǎo)阻滯型最多見（圖1），占室內(nèi)差傳的70％，且常伴有左前分支阻滯圖形，單純右束支阻滯型約占室內(nèi)差傳的30％。第九頁，共二十七頁。室內(nèi)差傳主要機(jī)制—3相阻滯第十頁，共二十七頁。圖1房顫伴室內(nèi)差傳（右束支傳導(dǎo)阻滯型）第十一頁，共二十七頁?？焓衣史款澃檫B續(xù)的室內(nèi)差傳稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象（圖2）。當(dāng)兩側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間互差超過40~60ms時(shí)，下傳激動(dòng)可經(jīng)傳導(dǎo)較快的一側(cè)束支穿過室間隔隱匿性逆?zhèn)鞯綄?duì)側(cè)束支使其除極，由此引起的相應(yīng)心電圖變化，即為蟬聯(lián)現(xiàn)象。

圖2房顫伴室內(nèi)差傳（蟬聯(lián)現(xiàn)象）第十二頁，共二十七頁。束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象的機(jī)制束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象—連續(xù)性室內(nèi)差傳室內(nèi)差傳主要機(jī)制—3相阻滯(快頻率依賴性阻滯）束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象—3相阻滯+連續(xù)性跨室間隔隱匿傳導(dǎo)第十三頁，共二十七頁。房速伴交替性左右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象第十四頁，共二十七頁。快房顫時(shí)交替性左右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象第十五頁，共二十七頁。房顫時(shí)束支蟬聯(lián)現(xiàn)象v5第十六頁，共二十七頁。1.2房顫時(shí)室內(nèi)差傳產(chǎn)生的條件包括：1.2.1激動(dòng)發(fā)生得越早（聯(lián)律間距越短），室內(nèi)差傳的可能性越大，差傳的程度也越重。房顫的室率越快，室內(nèi)差傳則越容易發(fā)生。激動(dòng)發(fā)生提早得少或房顫室率不太快時(shí)出現(xiàn)的差傳，其形態(tài)僅有輕微變化，不能辯別是哪一分支阻滯；隨著提前程度或室率的增加，可相應(yīng)出現(xiàn)不完全性右束支阻滯型、完全性右束支阻滯或伴左前分支阻滯。一般認(rèn)為，聯(lián)律間距小于基礎(chǔ)周期的50％時(shí)易出現(xiàn)室內(nèi)差傳。第十七頁，共二十七頁。房顫時(shí)室內(nèi)差傳產(chǎn)生的條件1.2.2房顫時(shí)一個(gè)長(zhǎng)周期后出現(xiàn)的激動(dòng)，將有一個(gè)較長(zhǎng)的不應(yīng)期，其后的激動(dòng)易發(fā)生室內(nèi)差傳。1.2.3房顫的聯(lián)律間距縮短到一定程度時(shí)，室內(nèi)差傳也會(huì)消失，此因房室結(jié)的傳導(dǎo)速度減慢可使室內(nèi)差傳不易發(fā)生。第十八頁，共二十七頁。1.3房顫伴室內(nèi)差傳的心電圖特點(diǎn)

（1）常表現(xiàn)為房顫長(zhǎng)間期后出現(xiàn)的提早（短間期后）的畸形QRS波；（2）70％的室內(nèi)差異傳導(dǎo)在V1中呈3相波的右束支阻滯；（3）右束支阻滯型差傳的起始向量常與基本（竇性）心搏相同；（4）房顫伴差傳后常無長(zhǎng)間歇；（室早有代償間歇）（5）室內(nèi)差傳多出現(xiàn)在快室率房顫時(shí)，尤其在未使用洋地黃前；（6）若房顫的基本QRS波畸形，則發(fā)生室內(nèi)差傳時(shí)QRS波更加寬大畸形。室內(nèi)差傳第十九頁，共二十七頁。2.1房顫伴室早的發(fā)生機(jī)制無論是緩慢性房顫，還是快速率房顫，均可伴發(fā)室早（圖3）或室速（圖4）。房顫病人在使用洋地黃的過程中，若藥物過量，也可出現(xiàn)室早，尤其是室早二聯(lián)律。洋地黃毒性反應(yīng)所致的室早往往是由于部分心肌自律性增強(qiáng)所致。房顫伴室早除發(fā)生于藥物毒副作用（如洋地黃等），尚可見于心肌勞損（如高血壓性心臟病等）、心肌缺血（如不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死等）、心肌炎、心肌病等情況。上述心肌受損和病變引起心室肌自律性增高、折返激動(dòng)和/或觸發(fā)活動(dòng)時(shí)，即可促發(fā)室早。第二十頁，共二十七頁。2.2房顫伴室早的心電圖特點(diǎn)

（1）聯(lián)律間距較固定，常呈二聯(lián)律、三聯(lián)律等有規(guī)則出現(xiàn)的畸形QRS波；（2）房顫伴室早的起始向量常與基本（竇性）心搏不同；（3）室早后常有較長(zhǎng)的類代償間歇；（4）QRS波間期常大于0.14~0.16s；（5）QRS波形態(tài)與既往室早形態(tài)相同；（6）常在房顫心室率緩慢時(shí)出現(xiàn)；第二十一頁，共二十七頁。圖3室早第二十二頁，共二十七頁。

圖4快速率房顫伴發(fā)室速

（7）QRS波形態(tài)有以下特征：額面向量位于右上方；V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相，雙相者R波大于R‘；V1與V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)相似；V1-V6均以負(fù)向波為主；V1和I導(dǎo)聯(lián)為QS型；QS波在V4導(dǎo)聯(lián)最深；畸形QRS波與左或右束支阻滯形態(tài)不同。第二十三頁，共二十七頁。3房顫時(shí)室早與差傳的鑒別診斷

判別房顫時(shí)，畸形QRS波是室內(nèi)差傳還是室早有時(shí)較為困難，主要理由包括：（1）少數(shù)具有“二聯(lián)律法則”的室早也總在長(zhǎng)間期后發(fā)生；（2）少部分室早聯(lián)律不等，可無規(guī)律地出現(xiàn)；（3）6％的室早在V1導(dǎo)聯(lián)中呈3相波的右束支阻滯；（4）差傳呈左束支阻滯型時(shí)難與室早相區(qū)別；（5）室早呈類插入型時(shí)與差傳的區(qū)別較難；第二十四頁，共二十七頁。洋地黃過量或中毒房顫病人在使用洋地黃的過程出現(xiàn)室早二聯(lián)律，應(yīng)考慮洋地黃過量或中毒；若出現(xiàn)室內(nèi)差傳，說明房顫的室率過快，洋地黃用量尚不足，應(yīng)增加劑量以減慢心室率，因此在慢性房顫中確定寬QRS波的性質(zhì)有重要的意義。房顫時(shí)差傳和室早的鑒別（見表1）。動(dòng)態(tài)心電圖因記錄時(shí)間長(zhǎng)，能觀察發(fā)生畸形QRS波前后的情況、心率快慢影響以及重復(fù)出現(xiàn)的規(guī)律等，故較常規(guī)心電圖易于鑒別房顫伴室早與室內(nèi)差傳。第二十五頁，共二十七頁。鑒別房顫伴室早與室內(nèi)差傳。

第二十六頁，共二十七頁。室內(nèi)差傳和室性早搏的診斷并不總是相互排斥的，兩者可同時(shí)存在。房顫伴發(fā)的束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象需與連發(fā)的室早或室速相鑒別，這不僅與診斷有關(guān)，還影響著治療和對(duì)預(yù)后的評(píng)估。室早或室速的圖形在V1導(dǎo)聯(lián)94％以上呈單相（R）或雙相（qR、RS或QR），在V6導(dǎo)聯(lián)上85％有深S波。另外，室早或室速后有類代償間期，有室性融合波等特點(diǎn)。房顫伴有束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)，持續(xù)性功能阻滯的束支85％為右束支，這與右束支不應(yīng)期比左束支不應(yīng)期較長(zhǎng)有關(guān)，也與正常情況下右心室內(nèi)膜開始激動(dòng)的時(shí)間比左心室內(nèi)膜晚5~10ms的生理現(xiàn)象有關(guān)。右束支功能性阻滯時(shí)，在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群70％顯示三相波（rsR`、Rsr），僅