血液學檢驗50第5節(jié)骨髓增殖性腫瘤課件

第一章造血及造血調控第一節(jié)造血器官與造血微環(huán)境臨床血液學檢驗技術解放軍總醫(yī)院李綿洋 第九章白細胞疾病應用第五節(jié)骨髓增殖性腫瘤

第一章造血及造血調控第一節(jié)造血器官與造血微環(huán)境臨床血液學目錄一、慢性髓系白血病二、真性紅細胞增多癥三、原發(fā)性血小板增多癥四、原發(fā)性骨髓纖維化五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指型目錄一、慢性髓系白血病定義骨髓增殖性腫瘤（myeloprohferativeneoplasms，MPN)，是一組骨髓造血干細胞的慢性克隆性疾病，其特征為分化相對成熟的髓系細胞單系或多系持續(xù)過度增殖。臨床上常有肝、脾大，尤以脾大多見，常并發(fā)出血、血栓及髓外造血，隨著疾病進展，可轉化為急性白血病或骨髓衰竭性疾病。

概述定義概述分類慢性髓細胞白血病慢性中性粒細胞白血病真性紅細胞增多癥原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性骨髓纖維化慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指型肥大細胞增生癥不能分類的骨髓增殖性腫瘤概述分類概述骨髓增殖性腫瘤雖然分類繁多，但不同類型之間既有區(qū)別，也有聯(lián)系。幾乎大部分的MPN都伴有編碼胞質或受體酪氨酸激酶基因的克隆性異常，如bcr/abl1融合基因、JAK2V617F基因突變等。不同MPN的臨床特點、實驗室檢查特點也存在不同的交叉和共性。多數(shù)患者都會逐步演變，并最終進入因骨髓纖維化、骨髓衰竭或轉化成急性白血病。概述骨髓增殖性腫瘤雖然分類繁多，但不同類型之間既有區(qū)別，也有聯(lián)系一、慢性髓細胞白血病（一）概述（二）實驗室檢查（三）診斷與分期一、慢性髓細胞白血?。ㄒ唬└攀?/p>

（一）概述1.定義慢性髓細胞白血?。–ML）起源于造血干細胞的骨髓增殖性腫瘤。主要累及粒細胞系，表現(xiàn)為外周血白細胞數(shù)量顯著增多，出現(xiàn)不同分化階段的幼稚粒細胞。90％以上患者白血病細胞中有特征性的Ph染色體及其分子標志BCR/ABLL融合基因。2.流行病學發(fā)病年齡：

各年齡組可見，20～50歲多見，兒童少見預后：中位生存期3～4年一、慢性髓細胞白血?。ㄒ唬└攀鲆弧⒙运杓毎籽?/p>

3.發(fā)病機制CML患者存在Ph染色體，即t(9;22)（q34;q11），位于9q34區(qū)域的ABL原癌基因斷裂并易位到22q11的斷裂點簇（break-pointcluster，BCR），形成bcr/abl1融合基因。BCR/ABLL融合基因轉錄出異常mRNA，翻譯成相對分子質量為210kDa的蛋白質（P210），具有較強的酪氨酸蛋白激酶活性，可通過多種信號傳導途徑來活化癌基因和某些細胞因子，最終導致細胞的惡性轉化增殖。

一、慢性髓細胞白血病3.發(fā)病機制一、慢性髓細胞白血病1.血象2.骨髓象3.細胞化學染色4.骨髓活檢5.免疫表型分析6.細胞遺傳學和分子生物學檢驗（二）實驗室檢查一、慢性髓細胞白血病1.血象（二）實驗室檢查一、慢性髓細胞白血病1.血象一、慢性髓細胞白血病正細胞正色素性貧血，有時可見有核紅細胞白細胞增高為主要特征，可見各階段幼稚粒細胞，隨病情進展，原始細胞可增多，伴嗜堿性粒細胞和（或）嗜酸性粒細胞增多，單核細胞也可增多，但比例一般<3%。血小板可明顯增高，加速期和急變期可進行性減少，形態(tài)可發(fā)生異常。1.血象一、慢性髓細胞白血病正細胞正色素性2.骨髓象骨髓增生常為極度活躍。粒系極度增生為主，中性中、晚幼粒和桿狀核粒細胞居多。嗜堿性粒細胞和（或）嗜酸性粒細胞明顯增多，隨病情進展，原始細胞可增多。有些病例中可出現(xiàn)類似戈謝細胞和海藍細胞的組織細胞。一、慢性髓細胞白血病2.骨髓象一、慢性髓細胞白血病CML血片微小巨核細胞CML慢性期骨髓象一、慢性髓細胞白血病CML血片微小巨核細胞CML慢性期骨髓象一、慢性髓細胞白血病3.細胞化學染色NAP陽性率及積分明顯減低或缺如；少數(shù)病例NAP積分可升高，可能與合并感染或殘存正常粒系克隆等因素有關；CML急變后的細胞化學染色可參照急性白血病，但結果常不典型。一、慢性髓細胞白血病3.細胞化學染色一、慢性髓細胞白血病4.骨髓活檢粒系增生極度活躍嗜酸性粒細胞呈不同程度的增多，嗜堿性粒細胞常因制片因素丟失顆粒而不易檢出巨核細胞明顯增多，胞體一般中等或偏小，與原發(fā)性血小板增多癥的異型巨核細胞形態(tài)不同一、慢性髓細胞白血病4.骨髓活檢一、慢性髓細胞白血病5.免疫表型CML病情進展時原始細胞類型的鑒別：髓系細胞多表現(xiàn)CD33、CD13、CD14及HLA-DR陽性淋巴細胞CD3、CD7、CD2、CD5、CD10、CD19、CD20、CD22、Smlg及HLA-DR陽性巨核細胞CD4la、CD4lb及TPO陽性一、慢性髓細胞白血病5.免疫表型一、慢性髓細胞白血病6.遺傳學90％以上的CML可檢出Ph染色體，即t(9;22)（q34;q11相應的融合基因為BCR/ABLL。少數(shù)患者為變異異位；約5％的CML患者檢測不到Ph染色體，但在分子水平可檢測到bcr/abl1融合基因。少數(shù)患者無Ph染色體或其分子生物學標記的證據(jù)，須與不典型慢性髓系白血病、慢性粒-單細胞白血病相鑒別。CML進展至AP、BP時，會出現(xiàn)Ph染色體以外的克隆性染色體異常，即核型演變，如雙Ph、＋8、i(17q）、＋19、22q-和＋21等，通常比臨床或血液學急變指標早出現(xiàn)2～4個月。一、慢性髓細胞白血病6.遺傳學一、慢性髓細胞白血病WHO關于CML的診斷與臨床分期標準WHO關于CML的診斷與臨床分期標準（一）概述（二）實驗室檢查（三）診斷二、真性紅細胞增多癥（一）概述二、真性紅細胞增多癥

1.定義真性紅細胞增多癥（PV）是一種起源于造血干細胞MPN，主要以骨髓紅系異常增生為主，粒系和巨核系也可過度增生。二、真性紅細胞增多癥（一）概述1.定義二、真性紅細胞增多癥（一）概述

2.臨床特點主要因血紅蛋白過高造成的高粘綜合征，皮膚及粘膜呈紅紫色，發(fā)生血栓時可呈典型的醉酒步態(tài)。隨病情進展，因髓外造血而肝、脾大，以脾大為突出。二、真性紅細胞增多癥2.臨床特點二、真性紅細胞增多癥3.臨床分期增殖期（多血前期）：紅細胞輕度增高多血期：紅細胞明顯增多伴紅細胞容量增大消耗期（多血期后骨髓纖維化期）：包括貧血在內的血細胞減少、骨髓纖維化、髓外造血和脾功能亢進，個別病例最后可轉化為急性白血病4.流行病學發(fā)病年齡：

老年人多見性別：男性多于女性二、真性紅細胞增多癥

3.臨床分期二、真性紅細胞增多癥

5.發(fā)病機制約95%以上的患者有JAK2V617F基因突變JAK2是一種酪氨酸蛋白激酶，正常情況下，野生型JAK2與促紅細胞生成素受體（EpoR）形成無活性的二聚體；當存在EPO時，誘導其發(fā)生構象變化，從而發(fā)生磷酸化，影響其下游的信號通路，紅系祖細胞隨之增生當JAK2發(fā)生V617F突變時，酪氨酸激酶活性異?；罨谕耆珱]有或微量EPO的條件下，突變的JAK2也可募集并磷酸化STAT，導致紅系過度增殖。二、真性紅細胞增多癥5.發(fā)病機制二、真性紅細胞增多癥1.血象2.骨髓象3.細胞化學染色4.骨髓活檢5.遺傳學6.其它二、真性紅細胞增多癥（二）實驗室檢查1.血象二、真性紅細胞增多癥（二）實驗室檢查1.血象血液呈暗紅色并粘稠紅細胞數(shù)增多，男性＞6.5×1012/L，女性＞6.0×1012/L；血紅蛋白增高，男性＞185g/L，女性＞165g/L；紅細胞形態(tài)大致正常，但因數(shù)量多而在血片上呈堆積狀。白細胞可增多，中性粒細胞比例增高，可有輕微核左移；血小板常增多，可見巨型或畸形血小板。二、真性紅細胞增多癥1.血象二、真性紅細胞增多癥

2.骨髓象骨髓增生明顯或極度活躍，粒系、紅系及巨核系均增生，各系、各階段有核細胞比例及形態(tài)大致正常。紅系增生明顯，巨核細胞可成堆出現(xiàn)，偶有“干抽”現(xiàn)象。二、真性紅細胞增多癥2.骨髓象二、真性紅細胞增多癥3.細胞化學NAP積分常明顯增高4.骨髓活檢粒系、紅系及巨核三系均增殖巨核細胞可呈異常的多形核改變，與原發(fā)性血小板增多癥相似后期網(wǎng)狀纖維及膠原纖維增多，造血細胞減少，可致骨髓“干抽”。二、真性紅細胞增多癥3.細胞化學二、真性紅細胞增多癥PV骨髓象PV骨髓活檢二、真性紅細胞增多癥PV骨髓象PV骨髓活檢二、真性紅細胞增多癥5.細胞遺傳學無特征性的細胞遺傳學異常約20％的患者初診時可見＋8、＋9、del(20q）、del(13q）及del（9p）等染色體改變，有時＋8、＋9同時出現(xiàn)95％以上患者可出現(xiàn)JAK2V617F基因突變，需要注意的是JAK2突變對于任何類型MPN均不是特異的二、真性紅細胞增多癥5.細胞遺傳學二、真性紅細胞增多癥6.其它實驗室檢查全血容量、紅細胞容量均增加，既往采用51Cr標記法測定紅細胞容量，方法繁瑣，現(xiàn)已基本不用。全血粘度增加，可達正常的5～6倍。血沉減慢，維生素B12和葉酸水平增高。血清鐵正常或減低，總鐵結合力正常或增高。二、真性紅細胞增多癥6.其它實驗室檢查二、真性紅細胞增多癥2008年WHO修訂的PV診斷標準為：需同時符合下述2個主要標準和1個次要標準，或第一個主要標準和2個次要標準：（1）主要標準

①男性Hb>185g/L，女性Hb>165g/L，或有紅細胞容量增高的其他證據(jù)；②出現(xiàn)JAK2V617F或類似突變，如JAK2外顯子12的突變。（2）次要標準

①骨髓活檢示紅系、粒系和巨核三系明顯增生；②血清EPO水平在正常范圍以下；③體外試驗證實有內源性紅系集落形成。（三）診斷二、真性紅細胞增多癥2008年WHO修訂的PV診斷標準為：需同時符合下述2個主（一）概述（二）實驗室檢查（三）診斷三、原發(fā)性血小板增多癥（一）概述三、原發(fā)性血小板增多癥

1.定義

原發(fā)性血小板增多癥（ET），是一種主要累及巨核細胞的骨髓增殖性腫瘤以血小板數(shù)持續(xù)增多（≥450×109/L）、骨髓中大量巨大成熟巨核細胞、血栓形成和（或）出血為主要特征三、原發(fā)性血小板增多癥（一）概述1.定義三、原發(fā)性血小板增多癥

2.臨床特點起病較緩慢，早期無明顯癥狀常在體檢血常規(guī)檢查時才偶然發(fā)現(xiàn)血小板顯著增高約50%患者輕度脾大，15～20%患者肝大3.流行病學發(fā)病年齡：好發(fā)于50～60歲ET較少見三、原發(fā)性血小板增多癥

2.臨床特點三、原發(fā)性血小板增多癥

4.發(fā)病機制本病為造血干細胞疾病，病因和發(fā)病機制尚不明約40～50%患者有JAK2V617F或類似的基因突變，但無特異性。診斷ET時必須排除其它原因引起的血小板增多癥，如其它類型MPN、炎癥和感染性疾病、出血，以及其他造血與非造血組織腫瘤。三、原發(fā)性血小板增多癥4.發(fā)病機制三、原發(fā)性血小板增多癥1.血象2.骨髓象3.細胞化學4.骨髓活檢5.免疫表型6.細胞遺傳學和分子生物學檢驗三、原發(fā)性血小板增多癥（二）實驗室檢查1.血象三、原發(fā)性血小板增多癥（二）實驗室檢查1.血象血小板計數(shù)多在（1000～3000）×109/L，MPV增大，比積明顯增加，血小板大小不等，形態(tài)異常，可見巨大或小血小板，偶見不規(guī)則、有偽足和胞質無顆粒的血小板，血小板常自發(fā)聚集成堆。白細胞計數(shù)多在（10～30)×109/L，分類以中性分葉核粒細胞為主，偶見中幼、晚幼粒細胞。血紅蛋白一般正常或輕度增多，但可因出血導致小細胞低色素性貧血。三、原發(fā)性血小板增多癥1.血象三、原發(fā)性血小板增多癥

2.骨髓象大部分病例骨髓增生活躍或明顯活躍，偶見增生減低顯著特點為巨核細胞增生明顯，多為巨大的巨核細胞，可成簇分布，也有巨核細胞體積偏小，巨核細胞形態(tài)異常，核多分葉是突出特點?？梢姽撬杓毎煞帧皟认荨比刖藓思毎F(xiàn)象，但無特異性，血小板生成增多，可見大量血小板成片分布。粒系及紅系比例、形態(tài)常無特殊改變。三、原發(fā)性血小板增多癥2.骨髓象三、原發(fā)性血小板增多癥3.細胞化學染色NAP積分增高4.骨髓活檢

有助于觀察巨核細胞的異常，大量巨核細胞遍布于骨髓造血基質中或呈松散的簇狀分布，胞體巨大，胞質豐富，核呈異常的多分葉狀（鹿角樣）。粒系可輕度增生，但無原始細胞增高及發(fā)育異常有出血的患者紅系前體細胞可增多。網(wǎng)狀纖維正常或輕度增加有助于ET與其他伴有血小板增高的MPN類型的鑒別。三、原發(fā)性血小板增多癥3.細胞化學染色三、原發(fā)性血小板增多癥ET骨髓象ET骨髓活檢三、原發(fā)性血小板增多癥ET骨髓象ET骨髓活檢三、原發(fā)性血小板增多癥5.細胞遺傳學和分子生物學檢驗未發(fā)現(xiàn)其他特異性細胞遺傳學改變，約5～10%的ET患者可見異常核型，如＋8、9q異常及del(20q)，5q缺失需與MDS的亞型鑒別。約40～50％患者有JAK2V617F

或類似的基因突變，但無特異性；若此類突變存在，則可除外反應性血小板增高。三、原發(fā)性血小板增多癥5.細胞遺傳學和分子生物學檢驗三、原發(fā)性血小板增多

6.其它60%～80%患者的血小板對膠原、ADP、花生四烯酸誘導的聚集反應減低，而對腎上腺素誘導的聚集反應消失是本病的特征之一。某些患者血尿酸、乳酸脫氫酶及溶菌酶均可升高。三、原發(fā)性血小板增多癥6.其它三、原發(fā)性血小板增多癥（三）診斷

血小板數(shù)量增多是ET主要的診斷依據(jù)。國內對PV診斷標準：血小板計數(shù)≥1000×109/L。WHO標準中對ET的診斷需同時符合以下4項標準：（1）血小板持續(xù)性≥450×109/L（2）骨髓活檢以巨核細胞增生為主，大的成熟巨核細胞增多，無明顯的粒系增生或左移，無紅系明顯增生（3）不符合PV、PMF、CML、MDS或其它髓系腫瘤的診斷標準（4）證實有JAK2V617F基因突變或存在其他克隆標記，或無JAK2V617F突變者沒有證據(jù)支持為反應性血小板增多三、原發(fā)性血小板增多癥（三）診斷三、原發(fā)性血小板增多癥(一)概述(二)實驗室檢查(三)診斷四、原發(fā)性骨髓纖維化(一)概述四、原發(fā)性骨髓纖維化

1.定義原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）是一種以骨髓巨核細胞和粒系細胞增生為主要特征的骨髓增殖性腫瘤，伴有骨髓結締組織反應性增生和髓外造血。四、原發(fā)性骨髓纖維化（一）概述1.定義四、原發(fā)性骨髓纖維化（一）概

2.臨床特點一般起病緩慢，開始多無自覺癥狀，常因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)脾大、貧血或血小板減少而被發(fā)現(xiàn)。巨脾是本病的一大特征。脾可達臍下，質多堅硬。半數(shù)病例輕到中度肝腫大。四、原發(fā)性骨髓纖維化2.臨床特點四、原發(fā)性骨髓纖維化3.臨床分期早期為增殖期，或稱為骨髓纖維化前期（prefibroticstage），骨髓呈顯著性增生，無或伴少量網(wǎng)硬蛋白纖維；骨髓纖維化期（fibroticstage），隨著病情進展，骨髓中造血細胞明顯減少伴大量網(wǎng)硬蛋白纖維或膠原纖維增生為主，常有骨髓硬化，該期突出特點是外周血中出現(xiàn)幼紅、幼粒細胞及淚滴形紅細胞。四、原發(fā)性骨髓纖維化3.臨床分期四、原發(fā)性骨髓纖維化（二）實驗室檢查1.血象2.骨髓象3.骨髓活檢5.細胞遺傳學和分子生物學檢驗6.其它四、原發(fā)性骨髓纖維化（二）實驗室檢查四、原發(fā)性骨髓纖維化1.血象骨髓纖維化期血象特點是貧血，伴幼稚粒細胞和幼稚紅細胞，出現(xiàn)特征性的淚滴形紅細胞白細胞計數(shù)增減不一，可重度減少，若原始細胞明顯增加則提示疾病向白血病進展血小板計數(shù)增減不定，大血小板和畸形血小板、微小巨核細胞均可出現(xiàn)，終末期患者血象可呈典型的全血細胞減少。四、原發(fā)性骨髓纖維化1.血象四、原發(fā)性骨髓纖維化2.骨髓象疾病早期，骨髓造血細胞仍可增生，特別是粒系和巨核細胞。后期顯示增生低下，因骨髓纖維化，骨質堅硬，骨髓穿刺?！案沙椤?，示有核細胞增生大多減低，常與外周血涂片相近。四、原發(fā)性骨髓纖維化2.骨髓象四、原發(fā)性骨髓纖維化3.骨髓活檢纖維化前期：骨髓活檢基本與涂片形態(tài)一致，骨髓造血細胞呈增殖表現(xiàn)，以大量粒系和不典型巨核細胞增生為主，粒系輕微左移，以晚幼和成熟階段粒細胞為主，原始細胞比例不高，巨核細胞多呈大小不等的密集簇狀分布，常與血管竇和骨小梁相毗鄰；胞體多數(shù)偏大，可見小巨核細胞；核/質比例異常，染色質凝集，核呈云霧狀，裸核常見。多數(shù)病例紅細胞生成減少，也可見紅系前體細胞增多者無或僅有少量的網(wǎng)硬蛋白纖維和（或）膠原蛋白纖維，圍繞血管分布。四、原發(fā)性骨髓纖維化3.骨髓活檢四、原發(fā)性骨髓纖維化纖維化期：造血細胞減少，大量的網(wǎng)硬蛋白纖維和膠原蛋白纖維增生，覆蓋造血組織，骨髓造血逐漸呈衰竭狀態(tài)，最后出現(xiàn)骨髓硬化。巨核細胞仍然增多，形態(tài)及分布異常。髓系原始細胞增多或小簇性出現(xiàn)時提示疾病進展。四、原發(fā)性骨髓纖維化四、原發(fā)性骨髓纖維化PMF血象PMF骨髓活檢四、原發(fā)性骨髓纖維化PMF血象PMF骨髓活檢四、原發(fā)性骨髓纖維化4.細胞遺傳學和分子生物學檢驗無特異性的遺傳學改變。約60％患者有克隆性染色體異常，常見者為+8、-7，del(7q）、del(1lq）、del(20q)及del(13q)，也可見到單倍體、三倍體及非整倍體，無ph染色體。分子生物學檢查約50％患者有JAK2V617F基因突變，少數(shù)患者有MPLW515/L基因的改變，無bcr/abl1融合基因，有染色體核型異常者常預示向白血病轉化。四、原發(fā)性骨髓纖維化4.細胞遺傳學和分子生物學檢驗四、原發(fā)性骨髓纖維化5.其它血小板功能缺陷，故出血時間延長，血塊退縮不良，血小板黏附性及聚集性降低。約1/3的病例凝血酶原時間延長，凝血時間延長，毛細血管脆性試驗陽性。2/3的慢性病例可有血清尿酸、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶的增高。四、原發(fā)性骨髓纖維化5.其它四、原發(fā)性骨髓纖維化（三）診斷對臨床上有不明原因的進行性脾腫大或巨脾，外周血出現(xiàn)幼粒、幼紅細胞及淚滴樣紅細胞的患者，應考慮本病的可能。2008年WHO提出對PMF的診斷需要同時符合以下3個主要標準和2個次要標準：（1）主要標準

①巨核細胞增生，且有形態(tài)異常伴有網(wǎng)硬蛋白纖維和／或膠原蛋白纖維增生；無明顯網(wǎng)硬蛋白纖維化時，須同時有粒細胞增生及紅細胞的生成減少。②不符合WHO對PV、CML、MDS或髓系其他腫瘤的診斷標準。③存在JAK2V617F或其他克隆標記，如果沒有克隆標記則必須排除繼發(fā)性骨髓纖維化（2）次要標準

①外周血幼紅、幼粒細胞增多。②血清乳酸脫氫酶明顯升高。③交界性或顯著貧血。④可觸及的脾大四、原發(fā)性骨髓纖維化（三）診斷四、原發(fā)性骨髓纖維化（一）概述（二）實驗室檢查（三）診斷五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指型（一）概述五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指型

1.定義慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指型（CEL，NOS）是一種極為罕見的嗜酸性前體細胞克隆性增生的骨髓增殖性腫瘤。以外周血、骨髓及周圍組織嗜酸粒細胞持續(xù)增多為主要特征。五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指型（一）概述1.定義五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，非

2.臨床特點

由白血病性嗜酸性粒細胞的廣泛浸潤及其分泌因子引起的多臟器損傷和功能障礙。3.流行病學發(fā)病年齡：可見于任何年齡，但以中、青年為多性別：男性多于女性4.發(fā)病機制病因未明個別患者有JAK2V617F基因突變部分女性患者可見PGK或HUMARA基因的改變五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指型2.臨床特點五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，非1.血象2.骨髓象3.細胞化學4.骨髓活檢5.細胞免疫學表型6.細胞遺傳學和分子生物學檢驗五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指型（二）實驗室檢查1.血象五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指型（二）實驗室檢查1.血象白細胞計數(shù)明顯增高，可達（50～200)×109/L；以嗜酸性粒細胞為主，可高達20％～90%，絕對值≥1.5×109/L，分類以成熟型嗜酸性粒細胞為主，可有少量嗜酸性中幼或早幼粒細胞。嗜酸性粒細胞有不同程度的形態(tài)異常，常表現(xiàn)為細胞大小不一，嗜酸顆粒少而粗大，分布不均，胞質中有空泡，核分葉過多或不分葉等。原始細胞一般不增多，常有貧血及血小板減少。五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指型1.血象五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指2.骨髓象有核細胞增生明顯或極度活躍，以嗜酸性粒細胞增生為主，可見各階段幼稚嗜酸性粒細胞，但以嗜酸性中幼、晚幼粒細胞為主，嗜酸性粒細胞形態(tài)異常與血片相似原始細胞增多，一般在5％～19％之間。紅系和巨核細胞增生大致正常。五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指型2.骨髓象五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指3.細胞化學染色嗜酸性粒細胞白血病具有特征性的細胞化學染色，抗氰化物過氧化物酶染色（cyanide-resistantperoxidasestain）陽性其他如糖原染色、酸性磷酸酶染色均可呈強陽性反應。NAP積分可正?；蚪档?。五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指型3.細胞化學染色五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，4.細胞遺傳學和分子生物學檢驗無特異性的遺傳學改變少數(shù)患者可見＋8及i(17q)，無ph染色體、bcr/abl1融合基因，部分女性患者可見JAK2V617F、PGK或HUMARA基因改變五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指型4.細胞遺傳學和分子生物學檢驗五、慢性嗜酸

（三）診斷慢性嗜酸性粒細胞白血病的診斷須慎重，必須排除其它原因引起的嗜酸性粒細胞增多。WHO對CEL，NOS的診斷標準規(guī)定如下：外周血嗜酸性粒細胞持續(xù)增多≥1.5×109/L無Ph染色體及bcr/abl1融合基因，能排除PV、ET、PMF或MDS-MPN無t（5;12）（q31-35;p13）或其他PDGFRB基因的重排無FIP1L1-PDGFRA融合基因或其他PDGFRA重排無FDFR1基因重排外周血和骨髓中原始細胞＜20%，且無inv（16）（p13;q22）或t（16;16）（p13;q22）或其他診斷AML的證據(jù)有克隆性細胞遺傳學或分子基因異常，或外周血原始細胞＞2%或骨髓中原始細胞＞5%五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指型（三）診斷五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指型血液學檢驗50第九章-第5節(jié)-骨髓增殖性腫瘤課件第一章造血及造血調控第一節(jié)造血器官與造血微環(huán)境臨床血液學檢驗技術解放軍總醫(yī)院李綿洋 第九章白細胞疾病應用第五節(jié)骨髓增殖性腫瘤

第一章造血及造血調控第一節(jié)造血器官與造血微環(huán)境臨床血液學目錄一、慢性髓系白血病二、真性紅細胞增多癥三、原發(fā)性血小板增多癥四、原發(fā)性骨髓纖維化五、慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指型目錄一、慢性髓系白血病定義骨髓增殖性腫瘤（myeloprohferativeneoplasms，MPN)，是一組骨髓造血干細胞的慢性克隆性疾病，其特征為分化相對成熟的髓系細胞單系或多系持續(xù)過度增殖。臨床上常有肝、脾大，尤以脾大多見，常并發(fā)出血、血栓及髓外造血，隨著疾病進展，可轉化為急性白血病或骨髓衰竭性疾病。

概述定義概述分類慢性髓細胞白血病慢性中性粒細胞白血病真性紅細胞增多癥原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性骨髓纖維化慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指型肥大細胞增生癥不能分類的骨髓增殖性腫瘤概述分類概述骨髓增殖性腫瘤雖然分類繁多，但不同類型之間既有區(qū)別，也有聯(lián)系。幾乎大部分的MPN都伴有編碼胞質或受體酪氨酸激酶基因的克隆性異常，如bcr/abl1融合基因、JAK2V617F基因突變等。不同MPN的臨床特點、實驗室檢查特點也存在不同的交叉和共性。多數(shù)患者都會逐步演變，并最終進入因骨髓纖維化、骨髓衰竭或轉化成急性白血病。概述骨髓增殖性腫瘤雖然分類繁多，但不同類型之間既有區(qū)別，也有聯(lián)系一、慢性髓細胞白血?。ㄒ唬└攀觯ǘ嶒炇覚z查（三）診斷與分期一、慢性髓細胞白血?。ㄒ唬└攀?/p>

（一）概述1.定義慢性髓細胞白血病（CML）起源于造血干細胞的骨髓增殖性腫瘤。主要累及粒細胞系，表現(xiàn)為外周血白細胞數(shù)量顯著增多，出現(xiàn)不同分化階段的幼稚粒細胞。90％以上患者白血病細胞中有特征性的Ph染色體及其分子標志BCR/ABLL融合基因。2.流行病學發(fā)病年齡：

各年齡組可見，20～50歲多見，兒童少見預后：中位生存期3～4年一、慢性髓細胞白血?。ㄒ唬└攀鲆?、慢性髓細胞白血病

3.發(fā)病機制CML患者存在Ph染色體，即t(9;22)（q34;q11），位于9q34區(qū)域的ABL原癌基因斷裂并易位到22q11的斷裂點簇（break-pointcluster，BCR），形成bcr/abl1融合基因。BCR/ABLL融合基因轉錄出異常mRNA，翻譯成相對分子質量為210kDa的蛋白質（P210），具有較強的酪氨酸蛋白激酶活性，可通過多種信號傳導途徑來活化癌基因和某些細胞因子，最終導致細胞的惡性轉化增殖。

一、慢性髓細胞白血病3.發(fā)病機制一、慢性髓細胞白血病1.血象2.骨髓象3.細胞化學染色4.骨髓活檢5.免疫表型分析6.細胞遺傳學和分子生物學檢驗（二）實驗室檢查一、慢性髓細胞白血病1.血象（二）實驗室檢查一、慢性髓細胞白血病1.血象一、慢性髓細胞白血病正細胞正色素性貧血，有時可見有核紅細胞白細胞增高為主要特征，可見各階段幼稚粒細胞，隨病情進展，原始細胞可增多，伴嗜堿性粒細胞和（或）嗜酸性粒細胞增多，單核細胞也可增多，但比例一般<3%。血小板可明顯增高，加速期和急變期可進行性減少，形態(tài)可發(fā)生異常。1.血象一、慢性髓細胞白血病正細胞正色素性2.骨髓象骨髓增生常為極度活躍。粒系極度增生為主，中性中、晚幼粒和桿狀核粒細胞居多。嗜堿性粒細胞和（或）嗜酸性粒細胞明顯增多，隨病情進展，原始細胞可增多。有些病例中可出現(xiàn)類似戈謝細胞和海藍細胞的組織細胞。一、慢性髓細胞白血病2.骨髓象一、慢性髓細胞白血病CML血片微小巨核細胞CML慢性期骨髓象一、慢性髓細胞白血病CML血片微小巨核細胞CML慢性期骨髓象一、慢性髓細胞白血病3.細胞化學染色NAP陽性率及積分明顯減低或缺如；少數(shù)病例NAP積分可升高，可能與合并感染或殘存正常粒系克隆等因素有關；CML急變后的細胞化學染色可參照急性白血病，但結果常不典型。一、慢性髓細胞白血病3.細胞化學染色一、慢性髓細胞白血病4.骨髓活檢粒系增生極度活躍嗜酸性粒細胞呈不同程度的增多，嗜堿性粒細胞常因制片因素丟失顆粒而不易檢出巨核細胞明顯增多，胞體一般中等或偏小，與原發(fā)性血小板增多癥的異型巨核細胞形態(tài)不同一、慢性髓細胞白血病4.骨髓活檢一、慢性髓細胞白血病5.免疫表型CML病情進展時原始細胞類型的鑒別：髓系細胞多表現(xiàn)CD33、CD13、CD14及HLA-DR陽性淋巴細胞CD3、CD7、CD2、CD5、CD10、CD19、CD20、CD22、Smlg及HLA-DR陽性巨核細胞CD4la、CD4lb及TPO陽性一、慢性髓細胞白血病5.免疫表型一、慢性髓細胞白血病6.遺傳學90％以上的CML可檢出Ph染色體，即t(9;22)（q34;q11相應的融合基因為BCR/ABLL。少數(shù)患者為變異異位；約5％的CML患者檢測不到Ph染色體，但在分子水平可檢測到bcr/abl1融合基因。少數(shù)患者無Ph染色體或其分子生物學標記的證據(jù)，須與不典型慢性髓系白血病、慢性粒-單細胞白血病相鑒別。CML進展至AP、BP時，會出現(xiàn)Ph染色體以外的克隆性染色體異常，即核型演變，如雙Ph、＋8、i(17q）、＋19、22q-和＋21等，通常比臨床或血液學急變指標早出現(xiàn)2～4個月。一、慢性髓細胞白血病6.遺傳學一、慢性髓細胞白血病WHO關于CML的診斷與臨床分期標準WHO關于CML的診斷與臨床分期標準（一）概述（二）實驗室檢查（三）診斷二、真性紅細胞增多癥（一）概述二、真性紅細胞增多癥

1.定義真性紅細胞增多癥（PV）是一種起源于造血干細胞MPN，主要以骨髓紅系異常增生為主，粒系和巨核系也可過度增生。二、真性紅細胞增多癥（一）概述1.定義二、真性紅細胞增多癥（一）概述

2.臨床特點主要因血紅蛋白過高造成的高粘綜合征，皮膚及粘膜呈紅紫色，發(fā)生血栓時可呈典型的醉酒步態(tài)。隨病情進展，因髓外造血而肝、脾大，以脾大為突出。二、真性紅細胞增多癥2.臨床特點二、真性紅細胞增多癥3.臨床分期增殖期（多血前期）：紅細胞輕度增高多血期：紅細胞明顯增多伴紅細胞容量增大消耗期（多血期后骨髓纖維化期）：包括貧血在內的血細胞減少、骨髓纖維化、髓外造血和脾功能亢進，個別病例最后可轉化為急性白血病4.流行病學發(fā)病年齡：

老年人多見性別：男性多于女性二、真性紅細胞增多癥

3.臨床分期二、真性紅細胞增多癥

5.發(fā)病機制約95%以上的患者有JAK2V617F基因突變JAK2是一種酪氨酸蛋白激酶，正常情況下，野生型JAK2與促紅細胞生成素受體（EpoR）形成無活性的二聚體；當存在EPO時，誘導其發(fā)生構象變化，從而發(fā)生磷酸化，影響其下游的信號通路，紅系祖細胞隨之增生當JAK2發(fā)生V617F突變時，酪氨酸激酶活性異?；罨?，在完全沒有或微量EPO的條件下，突變的JAK2也可募集并磷酸化STAT，導致紅系過度增殖。二、真性紅細胞增多癥5.發(fā)病機制二、真性紅細胞增多癥1.血象2.骨髓象3.細胞化學染色4.骨髓活檢5.遺傳學6.其它二、真性紅細胞增多癥（二）實驗室檢查1.血象二、真性紅細胞增多癥（二）實驗室檢查1.血象血液呈暗紅色并粘稠紅細胞數(shù)增多，男性＞6.5×1012/L，女性＞6.0×1012/L；血紅蛋白增高，男性＞185g/L，女性＞165g/L；紅細胞形態(tài)大致正常，但因數(shù)量多而在血片上呈堆積狀。白細胞可增多，中性粒細胞比例增高，可有輕微核左移；血小板常增多，可見巨型或畸形血小板。二、真性紅細胞增多癥1.血象二、真性紅細胞增多癥

2.骨髓象骨髓增生明顯或極度活躍，粒系、紅系及巨核系均增生，各系、各階段有核細胞比例及形態(tài)大致正常。紅系增生明顯，巨核細胞可成堆出現(xiàn)，偶有“干抽”現(xiàn)象。二、真性紅細胞增多癥2.骨髓象二、真性紅細胞增多癥3.細胞化學NAP積分常明顯增高4.骨髓活檢粒系、紅系及巨核三系均增殖巨核細胞可呈異常的多形核改變，與原發(fā)性血小板增多癥相似后期網(wǎng)狀纖維及膠原纖維增多，造血細胞減少，可致骨髓“干抽”。二、真性紅細胞增多癥3.細胞化學二、真性紅細胞增多癥PV骨髓象PV骨髓活檢二、真性紅細胞增多癥PV骨髓象PV骨髓活檢二、真性紅細胞增多癥5.細胞遺傳學無特征性的細胞遺傳學異常約20％的患者初診時可見＋8、＋9、del(20q）、del(13q）及del（9p）等染色體改變，有時＋8、＋9同時出現(xiàn)95％以上患者可出現(xiàn)JAK2V617F基因突變，需要注意的是JAK2突變對于任何類型MPN均不是特異的二、真性紅細胞增多癥5.細胞遺傳學二、真性紅細胞增多癥6.其它實驗室檢查全血容量、紅細胞容量均增加，既往采用51Cr標記法測定紅細胞容量，方法繁瑣，現(xiàn)已基本不用。全血粘度增加，可達正常的5～6倍。血沉減慢，維生素B12和葉酸水平增高。血清鐵正?；驕p低，總鐵結合力正?；蛟龈?。二、真性紅細胞增多癥6.其它實驗室檢查二、真性紅細胞增多癥2008年WHO修訂的PV診斷標準為：需同時符合下述2個主要標準和1個次要標準，或第一個主要標準和2個次要標準：（1）主要標準

①男性Hb>185g/L，女性Hb>165g/L，或有紅細胞容量增高的其他證據(jù)；②出現(xiàn)JAK2V617F或類似突變，如JAK2外顯子12的突變。（2）次要標準

①骨髓活檢示紅系、粒系和巨核三系明顯增生；②血清EPO水平在正常范圍以下；③體外試驗證實有內源性紅系集落形成。（三）診斷二、真性紅細胞增多癥2008年WHO修訂的PV診斷標準為：需同時符合下述2個主（一）概述（二）實驗室檢查（三）診斷三、原發(fā)性血小板增多癥（一）概述三、原發(fā)性血小板增多癥

1.定義

原發(fā)性血小板增多癥（ET），是一種主要累及巨核細胞的骨髓增殖性腫瘤以血小板數(shù)持續(xù)增多（≥450×109/L）、骨髓中大量巨大成熟巨核細胞、血栓形成和（或）出血為主要特征三、原發(fā)性血小板增多癥（一）概述1.定義三、原發(fā)性血小板增多癥

2.臨床特點起病較緩慢，早期無明顯癥狀常在體檢血常規(guī)檢查時才偶然發(fā)現(xiàn)血小板顯著增高約50%患者輕度脾大，15～20%患者肝大3.流行病學發(fā)病年齡：好發(fā)于50～60歲ET較少見三、原發(fā)性血小板增多癥

2.臨床特點三、原發(fā)性血小板增多癥

4.發(fā)病機制本病為造血干細胞疾病，病因和發(fā)病機制尚不明約40～50%患者有JAK2V617F或類似的基因突變，但無特異性。診斷ET時必須排除其它原因引起的血小板增多癥，如其它類型MPN、炎癥和感染性疾病、出血，以及其他造血與非造血組織腫瘤。三、原發(fā)性血小板增多癥4.發(fā)病機制三、原發(fā)性血小板增多癥1.血象2.骨髓象3.細胞化學4.骨髓活檢5.免疫表型6.細胞遺傳學和分子生物學檢驗三、原發(fā)性血小板增多癥（二）實驗室檢查1.血象三、原發(fā)性血小板增多癥（二）實驗室檢查1.血象血小板計數(shù)多在（1000～3000）×109/L，MPV增大，比積明顯增加，血小板大小不等，形態(tài)異常，可見巨大或小血小板，偶見不規(guī)則、有偽足和胞質無顆粒的血小板，血小板常自發(fā)聚集成堆。白細胞計數(shù)多在（10～30)×109/L，分類以中性分葉核粒細胞為主，偶見中幼、晚幼粒細胞。血紅蛋白一般正?；蜉p度增多，但可因出血導致小細胞低色素性貧血。三、原發(fā)性血小板增多癥1.血象三、原發(fā)性血小板增多癥

2.骨髓象大部分病例骨髓增生活躍或明顯活躍，偶見增生減低顯著特點為巨核細胞增生明顯，多為巨大的巨核細胞，可成簇分布，也有巨核細胞體積偏小，巨核細胞形態(tài)異常，核多分葉是突出特點?？梢姽撬杓毎煞帧皟认荨比刖藓思毎F(xiàn)象，但無特異性，血小板生成增多，可見大量血小板成片分布。粒系及紅系比例、形態(tài)常無特殊改變。三、原發(fā)性血小板增多癥2.骨髓象三、原發(fā)性血小板增多癥3.細胞化學染色NAP積分增高4.骨髓活檢

有助于觀察巨核細胞的異常，大量巨核細胞遍布于骨髓造血基質中或呈松散的簇狀分布，胞體巨大，胞質豐富，核呈異常的多分葉狀（鹿角樣）。粒系可輕度增生，但無原始細胞增高及發(fā)育異常有出血的患者紅系前體細胞可增多。網(wǎng)狀纖維正?；蜉p度增加有助于ET與其他伴有血小板增高的MPN類型的鑒別。三、原發(fā)性血小板增多癥3.細胞化學染色三、原發(fā)性血小板增多癥ET骨髓象ET骨髓活檢三、原發(fā)性血小板增多癥ET骨髓象ET骨髓活檢三、原發(fā)性血小板增多癥5.細胞遺傳學和分子生物學檢驗未發(fā)現(xiàn)其他特異性細胞遺傳學改變，約5～10%的ET患者可見異常核型，如＋8、9q異常及del(20q)，5q缺失需與MDS的亞型鑒別。約40～50％患者有JAK2V617F

或類似的基因突變，但無特異性；若此類突變存在，則可除外反應性血小板增高。三、原發(fā)性血小板增多癥5.細胞遺傳學和分子生物學檢驗三、原發(fā)性血小板增多

6.其它60%～80%患者的血小板對膠原、ADP、花生四烯酸誘導的聚集反應減低，而對腎上腺素誘導的聚集反應消失是本病的特征之一。某些患者血尿酸、乳酸脫氫酶及溶菌酶均可升高。三、原發(fā)性血小板增多癥6.其它三、原發(fā)性血小板增多癥（三）診斷

血小板數(shù)量增多是ET主要的診斷依據(jù)。國內對PV診斷標準：血小板計數(shù)≥1000×109/L。WHO標準中對ET的診斷需同時符合以下4項標準：（1）血小板持續(xù)性≥450×109/L（2）骨髓活檢以巨核細胞增生為主，大的成熟巨核細胞增多，無明顯的粒系增生或左移，無紅系明顯增生（3）不符合PV、PMF、CML、MDS或其它髓系腫瘤的診斷標準（4）證實有JAK2V617F基因突變或存在其他克隆標記，或無JAK2V617F突變者沒有證據(jù)支持為反應性血小板增多三、原發(fā)性血小板增多癥（三）診斷三、原發(fā)性血小板增多癥(一)概述(二)實驗室檢查(三)診斷四、原發(fā)性骨髓纖維化(一)概述四、原發(fā)性骨髓纖維化

1.定義原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）是一種以骨髓巨核細胞和粒系細胞增生為主要特征的骨髓增殖性腫瘤，伴有骨髓結締組織反應性增生和髓外造血。四、原發(fā)性骨髓纖維化（一）概述1.定義四、原發(fā)性骨髓纖維化（一）概

2.臨床特點一般起病緩慢，開始多無自覺癥狀，常因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)脾大、貧血或血小板減少而被發(fā)現(xiàn)。巨脾是本病的一大特征。脾可達臍下，質多堅硬。半數(shù)病例輕到中度肝腫大。四、原發(fā)性骨髓纖維化2.臨床特點四、原發(fā)性骨髓纖維化3.臨床分期早期為增殖期，或稱為骨髓纖維化前期（prefibroticstage），骨髓呈顯著性增生，無或伴少量網(wǎng)硬蛋白纖維；骨髓纖維化期（fibroticstage），隨著病情進展，骨髓中造血細胞明顯減少伴大量網(wǎng)硬蛋白纖維或膠原纖維增生為主，常有骨髓硬化，該期突出特點是外周血中出現(xiàn)幼紅、幼粒細胞及淚滴形紅細胞。四、原發(fā)性骨髓纖維化3.臨床分期四、原發(fā)性骨髓纖維化（二）實驗室檢查1.血象2.骨髓象3.骨髓活檢5.細胞遺傳學和分子生物學檢驗6.其它四、原發(fā)性骨髓纖維化（二）實驗室檢查四、原發(fā)性骨髓纖維化1.血象骨髓纖維化期血象特點是貧血，伴幼稚粒細胞和幼稚紅細胞，出現(xiàn)特征性的淚滴形紅細胞白細胞計數(shù)增減不一，可重度減少，若原始細胞明顯增加則提示疾病向白血病進展血小板計數(shù)增減不定，大血小板和畸形血小板、微小巨核細胞均可出現(xiàn)，終末期患者血象可呈典型的全血細胞減少。四、原發(fā)性骨髓纖維化1.血象四、原發(fā)性骨髓纖維化2.骨髓象疾病早期，骨髓造血細胞仍可增生，特別是粒系和巨核細胞。后期顯示增生低下，因骨髓纖維化，骨質堅硬，骨髓穿刺?！案沙椤?，示有核細胞增生大多減低，常與外周血涂片相近。四、原發(fā)性骨髓纖維化2.骨髓象四、原發(fā)性骨髓纖維化3.骨髓活檢纖維化前期：骨髓活檢基本與涂片形態(tài)一致，骨髓造血細胞呈增殖表現(xiàn)，以大量粒系和不典型巨核細胞增生為主，粒系輕微左移，以晚幼和成熟階段粒細胞為主，原始細胞比例不高，巨核細胞多呈大小不等的密集簇狀分布，常與血管竇和骨小梁相毗鄰；胞體多數(shù)偏大，可見小巨核細胞；核/質比例異常，染色質凝集，核呈云霧狀，裸核常見。多數(shù)病例紅細胞生成減少，也可見紅系前體細胞增多者無或僅有少量的網(wǎng)硬蛋白纖維和（或）膠原蛋白纖維，圍繞血管分布。四、原發(fā)性骨髓纖維化3.骨髓活檢四、原發(fā)性骨髓纖維化纖維化期：造血細胞減少，大量的網(wǎng)硬蛋白纖維和膠原蛋白纖維增生，覆蓋造血組織，骨髓造血逐漸呈衰竭狀態(tài)，最后出現(xiàn)骨髓硬化。巨核細胞仍然增多，形態(tài)及分布異常。髓系原始細胞增多或小簇性出現(xiàn)時提示疾病進展。四、原發(fā)性骨髓纖維化四、原發(fā)性骨髓纖維化PMF血象PMF骨髓活檢四、原發(fā)性骨髓纖維化PMF血象PMF骨髓活檢四、原發(fā)性骨髓纖維化4.細胞遺傳學和分子生物學檢驗無特異性的遺傳學改變。約60％患者有克隆性染色體異常，常見者為+8、-7，del(7q）、del(1lq）、del(20q)及del(13q)，也可見到單倍體、三倍體及非整倍體，無ph染色體。分子生物學檢查約50％患者有JAK2V617F基因突變，少數(shù)患者有MPLW515/L基因的改變，無bcr/abl1融合基因，有染色體核型異常者常預示向白血病轉化。四、原發(fā)性骨髓纖維化4.細胞遺傳學和分子生物學檢驗四、原發(fā)性骨髓纖維化5.其它血小板功能缺陷，故出血時間延長，血塊退縮不良，血小板黏附性及聚集性降低。約1/3的病例凝血酶原時間延長，凝血時間延長，毛細血管脆性試驗陽性。2/3的慢性病例可有血清尿酸、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶的增高。四、原發(fā)性骨髓纖維化5.其它四、原發(fā)性骨髓纖維化（三）診斷對臨床上有不明原因的進行性脾腫大或巨脾，外周血出現(xiàn)幼粒、幼紅細胞及淚滴樣紅細胞的患者，應考慮本病的可能。2008年WHO提出對PMF的診斷需要同時符合以下3個主要標準和2