經(jīng)典動脈血氣分析六步法修訂版課件

動脈血氣分析六步法

第一步—評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性根據(jù)

Henderseon-Hasselbach公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性。[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-

]

如果

pH

和

[H+

]

數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的

。pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步判斷原發(fā)性酸堿失衡根據(jù)動脈血PH及PaCO2、HCO3-，判斷原發(fā)性酸堿失衡。PH<7.40,若存在酸堿失衡，則原發(fā)性酸堿失衡中至少有一種是原發(fā)性酸中毒PH>7.40,若存在酸堿失衡，則原發(fā)性酸堿失衡中至少有一種是原發(fā)性堿中毒原發(fā)性酸中毒時，機體代償性發(fā)生堿中毒以盡可能維持PH正常，反之也然。但是，這種代償不會使原發(fā)性酸中毒變?yōu)閴A中毒，也不會使原發(fā)性堿中毒變?yōu)樗嶂卸?。異常pH原發(fā)異常代償反應代謝性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2↓代謝性堿中毒↑HCO3-↑PaCO2↑呼吸性酸中毒↓PaCO2↑HCO3-↑呼吸性堿中毒↑PaCO2↓HCO3-↓表1：酸堿失衡的特征動脈血氣分析的基本原則原發(fā)性酸堿失衡原發(fā)改變代償反應代謝性酸中毒PH<7.38[HCO3_]<22mmol/LPaCO2=1.5x[HCO3]+8±2mmHg12-24h內(nèi)完全代償代謝性堿中毒PH>7.42[HCO3_]>26mmol/LPaCO2=0.7x⊿[HCO3]+40±2mmHg24-36h內(nèi)完全代償呼吸性酸中毒PH<7.38

PaCO2>42

mmHg慢性[HCO3-

]=(PaCO2-40)/3+24急性[HCO3-

]=(PaCO2-40)/10+242-5天內(nèi)完全代償呼吸性堿中毒PH>7.42；

PaCO2<38mmHg急性[HCO3-

]下降=2x(?PaCO2/10)慢性[HCO3-

]下降=5x(?PaCO2/10)至7x(?PaCO2/10)2-5天內(nèi)完全代償?shù)谖宀健嬎汴庪x子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=12±2

正常的陰離子間隙約為10-14mEq/LAG幫助區(qū)別代謝性酸中毒類型和診斷混合型酸堿平衡紊亂

對于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L

AG+2.5x（4.0-Alb）（例如，血漿白蛋白2.0mg/dL患者約為7mEq/L）。根據(jù)AG水平進行鑒別—高AG代酸—AG正常代酸AG正常代謝性酸中毒胃腸道丟失HCO3-腎臟丟失HCO3-腹瀉腎小管酸中毒尿路改道腎衰竭早期回結(jié)腸造瘺碳酸酐酶抑制藥輸注鹽酸醛固酮抑制藥輸注大量生理鹽酸高AG增高性酸中毒高AG增高性酸中毒包括乳酸性酸中毒，如果乳酸僅能解釋其中一部分，應找原因。乳酸和AG的相關(guān)性顯示：乳酸增加1mmol/L，AG增加0.5mmol/L對于不明原因的高AG增高性酸中毒可計算滲透壓間隙高AG、高滲透壓間隙提示醇類中毒滲透壓間隙的診斷特異性差（甲醇、乙醇、乙二醇中毒）乳酸酸中毒、酒精性酮癥酸中毒、DKA(糖尿病酮癥酸中毒）特異表現(xiàn)甲醇-----視覺障礙乙二醇------尿液中草酸鈣結(jié)晶（防凍液成分）

如果陰離子間隙增加，在以下情況下應計算滲透壓間隙●AG升高不能用明顯的原因（DKA,乳酸酸中毒,腎功能衰竭）解釋；●懷疑中毒；

OSM間隙=

測定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)

OSM間隙應當：正負10。乳酸間隙高，乙二醇中毒可能性高。乙二醇代謝的產(chǎn)物是乙醛酸，所以在小大化驗室：乳酸是用乳酸脫氰酶來監(jiān)測的。高AG代謝性酸中毒的鑒別診斷（08年）GGlycols醇類（包括乙二醇和丙醇）OOxoproline焦谷氨酸LL-lactate左旋乳酸DD-lactate右旋乳酸MMethanol甲醇AAspirin阿司匹林RRenalfaiure腎功能衰竭KKetoacidosis酮癥酸中毒判斷是否存在其他原發(fā)性代謝性酸堿紊亂計算計算陰離子間隙改變（?AG）與?[HCO3-]改變。?AG=計算AG-12然后計算初始HCO3-=?AG+測定[HCO3-]AG是不可測定陰離子和不可測定陽離子的差值。AG升高提示體內(nèi)不可測定陰離子明顯增多，多數(shù)情況下這是體內(nèi)弱酸蓄積的結(jié)果。如果初始HCO3-<22mmol/L,則診斷為原發(fā)性AG正常代謝性酸中毒；如初始HCO3->26mmol/L,則診斷為原發(fā)性代謝性堿中毒。

HA（弱酸）→H++

A-體內(nèi)有多種緩沖對，其中CO2/HCO3-是最重要的酸堿緩沖對。HCO3-和解離產(chǎn)生的H+碳酸，在碳酸酐酶情況下最終解離H2O+C02HA+HCO3-→A-+H2O+C02機體每產(chǎn)生1mmol/l弱酸，便可消耗1mmol/lHCO3-最終生成1mmol弱酸根A-，導致AG增加1mmol。換言之，AG增加的程度等于HCO3-減少的程度。原理表3：呼吸性堿中毒部分病因

CNS刺激：

發(fā)熱,疼痛,恐懼,焦慮,CVA,腦水腫,腦創(chuàng)傷,腦腫瘤,CNS感染低氧血癥或缺氧:肺疾病,嚴重貧血,低FiO2化學感受器刺激:肺水腫,胸腔積液,肺炎,氣胸,肺動脈栓塞藥物,激素:水楊酸,兒茶酚胺,安宮黃體酮,黃體激素妊娠,肝臟疾病,全身性感染,甲狀腺機能亢進錯誤的機械通氣設置表4：代謝性堿中毒部分病因低血容量伴Cl-缺乏GI丟失H+：

嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時丟失富含Cl的液體腎臟丟失H+：

袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，CO2潴留后（尤其開始機械通氣后）

低血容量腎臟丟失H+：

水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），

醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH過量，外源性皮質(zhì)激素，

高腎素血癥，嚴重低鉀血癥，腎動脈狹窄，碳酸鹽治療表5—2：代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙正常：[CI-]升高

GI丟失HCO3-腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道腎臟丟失HCO3-近端RTA

碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）腎小管疾病ATN慢性腎臟疾病遠端RTA醛固酮抑制劑或缺乏，輸注NaCl，TPN，輸注NH4+表6：部分混合性和復雜性酸堿失衡

異常特點部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒

pH↓HCO3-↓PaCO2↑?心跳驟停

?中毒

?多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒

pH↑HCO3-↑PaCO2↓?肝硬化應用利尿劑

?妊娠合并嘔吐

?COPD過度通氣呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-↑PaCO2↑?COPD應用利尿劑,,嘔吐,NG吸引?嚴重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒pH正常HCO3-↓PaCO2↓?全身性感染

?水楊酸中毒

?腎功能衰竭伴CHF或肺炎

?晚期肝臟疾病代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-正常?尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐，NG吸引,利尿劑等第一步：PH=7.496﹥7.4堿血癥PCO2=8.7﹤35呼吸性堿中毒，和PH方向一致HCO3-:6.6﹤22mmol/L,提示存在代謝性酸中毒，但與PH改變方向相反。故呼吸性堿中毒為原發(fā)。急性[HCO3-

]下降=2x(?PaCO2/10)慢性[HCO3-

]下降=5x(?PaCO2/10)至7x(?PaCO2/10)2-5天內(nèi)完全代償HCO3-=6.2-15.5急性呼吸性堿中毒第二步AG：[Na+

]

-（[CL-

]

﹢

[HCO3-

]）=137-(95+6.6)=35>20存在原發(fā)性高AG代謝性酸中毒。乳酸和AG的相關(guān)性顯示：乳酸增加1mmol/L，AG增加0.5mmol/L計算?AG=計算AG﹣12計算初始HCO3-

=?AG﹢測定[HCO3-

]=23+6.6=29.6>26存在原發(fā)性代謝性堿中毒

患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴重的上呼吸道感染入院，急查動脈血氣值如下：Na=128，K=5.9，Cl=94，HCO3=6，PCO2=15，PO2=106，PH=7.19，BG=324mg/dl第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-

]24×15／6=60,血氣數(shù)值是一致性。第二步—是否存在堿血癥或酸血癥？

pH<7.35，

酸血癥第三步—是否存在呼吸或代謝紊亂？pH<7.35，pH↓，PaCO2↓，所以該病人為代謝性酸中毒。

第四步—針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥敚?/p>

PaCO2=(1.5x[HCO3-

])+8±2(1.5x6)+8±2=15-19，與PaCO2相符，說明該患者是原發(fā)性代謝性酸中毒。病例二病例二第六步如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系。計算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3-]改變（?[HCO3-]）的比值：?AG/?[HCO3-]

?AG=16，?[HCO3-]●如果?AG/?[HCO3-]<1.0，則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒●如果?AG/?[HCO3-]>2.0，則可能并存代謝性堿中毒病例三女性，46歲，因COPD急性加重期就診，動脈血氣分析示：Na=140，K=4.1，Cl=98，HCO3=30，PCO2=66，PO2=38，PH=7.28患者為何種酸堿失衡？

病例三第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性

[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-

]24×66／30=52.8,血氣數(shù)值是一致性。第二步—是否存在堿血癥或酸血癥？

pH<7.28，

酸血癥第三步—是否存在呼吸或代謝紊亂？pH<7.35，pH↓，HCO3=30↑，PCO2=66↑，所以該病人為呼吸性酸中毒。病例三

第四步—針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥?？[HCO3-

]=(PaCO2-40)/10+24(66-40)/10+24≈27[HCO3-

]=(PaCO2-40)/3+24(66-40)/3+24=32所以該病人為一種慢加急的過程。病例四

患者，女性，36歲，主因突發(fā)腹痛伴惡心、嘔吐1天神志朦朧2小時于2016年11月21日23時入院。查體：T：36.0℃，P：66次/分，R：21次/分，BP：75/53mmHg神志朦朧，呼之能睜眼，查體欠合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率66次/分，律齊，無雜音。腹部平坦，柔軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛，無肌緊張,腸鳴音弱。余陰性。既往體健病例四

動脈血氣分析：PH