浙大急重癥護理學(xué)課件02呼吸系統(tǒng)功能支持

呼吸系統(tǒng)功能支持附屬一院ICU

一概述二人工氣道三藥物四通氣支持五評估和處理內(nèi)容一概述

呼吸中樞興奮性呼吸驅(qū)動

呼吸道管理肺功能氧療基礎(chǔ)治療1.1呼吸道管理

有效咳嗽和深呼吸胸部物理治療體位引流胸部叩擊胸部震顫支氣管擴張劑吸入治療吸入濕空氣咳嗽是一種防御性反射；原理：由于耳、鼻、咽、喉、支氣管、胸膜等感受區(qū)的刺激傳入延髓中樞，然后傳向喉下、膈、脊髓神經(jīng)，引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的運動來完成咳嗽反射；表現(xiàn)為深吸氣后，聲門關(guān)閉，繼以劇烈的呼氣，沖出狹窄的聲門產(chǎn)生咳嗽動作和發(fā)出聲音?？人院蜕詈粑?/p>

深呼吸可以減少順應(yīng)性

促進肺膨脹、分泌物的移動、預(yù)防分泌物潴留深吸氣是咳嗽的前提深吸氣和咳嗽是清除氣道分泌物的必要條件1.2胸部物理治療（CPT）體位引流

1）肺內(nèi)的分泌物通過重力作用排入支氣管、氣管的治療體位

2）標(biāo)準(zhǔn)的體位引流是以肺段的解剖基礎(chǔ)確定

上部肺段是在引流支氣管之上，頭高半臥位肺底是在引流支氣管之上，傾斜位使足比頭高引流肺中葉和舌葉的病人取仰臥位或兩邊側(cè)臥位

3）一般痰液引流是患側(cè)在上；大量咯血、肺膿腫是患側(cè)在下

床頭搖高

30o.

.(除外受限)所有患者所有腸道內(nèi)營養(yǎng)患者30o0o防止誤吸和反流胸部叩擊叩擊促進分泌物松動，排出；毛巾或枕巾蓋在叩擊部位；每個位置叩擊3-5分鐘；胸部震顫

增加呼氣速度和震動使痰液松動；胸壁疼痛患者；振動排痰儀；手工操作；1.3支氣管擴張劑吸入治療

正確的評估氣道狀況減少氣道阻力，促進分泌物外排粉劑、霧劑噴入、吸入經(jīng)口1.4吸入濕空氣

分泌物變稀、容易移動需要粘膜纖毛擺動輔助需要咳嗽輔助副作用：

氣道高反應(yīng)性------痙攣污染氣道二人工氣道

概述設(shè)備氣道吸引2.1概述

人工氣道的目的建立氣道用充氣氣囊保護氣道準(zhǔn)備進行長期的輔助通氣便于氣道清潔2.2設(shè)備

上呼吸道人工氣道下呼吸道人工氣道密閉性低壓高容氣囊增加氣道阻力管徑、長度、彎曲度2.3人工氣道口咽管鼻咽管氣管內(nèi)插管氣管切開人工氣道的優(yōu)點建立氣道防治氣道阻塞，如舌根后墜；充氣氣囊保護氣道球麻痹病人；準(zhǔn)備進行長期的機械通氣便于氣道清潔人工氣道的缺點增加不適；均需定期適當(dāng)固定；在放置時損傷局部組織；需定期更換；增加氣道阻力；增加感染機會；人工氣道

口咽管多用于舌根后墜確?？谘什孔枞锉磺宄僮鞑襟E手指推壓病人的下頜骨壓舌板暴露氣管和舌根，頂端插入口腔并推進置管后固定人工氣道

鼻咽管測量鼻尖至耳垂的距離確定長度潤滑管道解釋宣教從鼻孔向上插入管子至鼻前庭底部閉嘴呼氣，感覺到有氣體呼出氣管內(nèi)插管

急救狀態(tài)預(yù)氧合操作步驟病人仰臥位，肩胛骨下墊一小枕，開放氣道插管前檢查氣囊完好，抽癟氣囊準(zhǔn)備好吸引裝置插入氣管導(dǎo)管內(nèi)芯將氣管導(dǎo)管插入氣道，抽出內(nèi)芯將氣囊充氣，聽診確證氣管導(dǎo)管在氣道內(nèi)固定，攝片確定位置2.4吸引

人工氣道的存在削弱了咳嗽的效率，導(dǎo)致氣道分泌不易清除；吸引是有效的方法操作步驟吸純氧進行預(yù)氧合準(zhǔn)備材料：1）非損傷性消毒吸痰管；2）手套；3)無菌沖洗容器；4）無菌生理鹽水；5）必要時用含無菌生理鹽水的注射器進行沖洗氣道插入吸痰管至氣道深部，回縮1~2cm，旋轉(zhuǎn)并移動間歇吸引，同一次吸引時間不超過8~10秒；重新通氣。3~5次呼吸后可重復(fù)操作。三氣管擴張藥物

支氣管平滑肌痙攣。誘因：有毒氣體、污染物、動物皮毛、冷空氣和運動等。支氣管擴張劑茶堿及其衍生物腎上腺能類藥抗膽堿能藥物哮喘預(yù)防藥物抗炎藥茶堿及其衍生物支氣管擴張作用，增加膈肌收縮力血漿茶堿有效安全濃度10~20ug/ml首選的支氣管擴張劑腎上腺能類藥擬交感神經(jīng)藥作用時間短沙丁胺醇抗膽堿能藥抑制迷走神經(jīng)興奮有減少腺體分泌的副作用哮喘預(yù)防藥物色甘酸二鈉可試用于其它藥物效果不佳患者可作為預(yù)防藥物支氣管擴張藥與類固醇類有協(xié)同作用抗炎藥皮質(zhì)類固醇促進β-受體興奮作用抗炎藥物劑量應(yīng)個體化

抗生素四通氣支持

概述經(jīng)濟及預(yù)后生理學(xué)原理氧療無創(chuàng)通氣人工氣道的建立和管理吸入氣體的濕化常見機械通氣模式4.1生理學(xué)原理機械通氣作用糾正低氧血癥；糾正高碳酸血癥；緩解呼吸肌疲勞防止肺不張胸壁內(nèi)固定為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛保駕護航呼氣末正壓（PEEP）使氣道壓升高壓力過高，產(chǎn)生一系列副作用哮喘病人氣道阻力明顯增高生理學(xué)原理順應(yīng)性單位壓力下的容積變化△V/△P不同的殘氣量有不同的順應(yīng)性潮氣量除以靜態(tài)壓（平臺壓-呼氣末正壓）可得到靜態(tài)順應(yīng)性4.2氧療

氧療的目的氧療的指征氧療的原則氧療的危險性氧療的設(shè)備和方法氧療的目的

維持充分的組織供氧降低心肺負(fù)荷改善缺氧癥狀氧療的指征

成人、兒童和嬰兒的動脈血氧分壓PaO2<8kPa(60mmHg)；動脈血氧飽和度SaO2<90%；新生兒PaO2<6.7kPa(50mmHg)；SaO2<85%；組織利用氧障礙：一氧化碳中毒、氰化物中毒、休克等彌散障礙、部分通氣血流比例失調(diào)患者可通過氧療糾正；氧療的原則

應(yīng)用最小的流量達到所需要的效果；隨時評估，持續(xù)監(jiān)測氧療的危險性氧中毒：吸入氧濃度和暴露時間。氧氣所致的低通氣：常見于慢性阻塞性肺?。–OPD）病人吸收性肺不張：肺泡通氣不良時易出現(xiàn)纖毛活動能力的下降：氣道本身具有的廓清能力下降，易發(fā)生支氣管和肺部感染；氧療危險性的預(yù)防低吸入氧濃度；適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?；鼓勵咳嗽排痰，保持呼吸道通暢；氧療的設(shè)備和方法

低流量系統(tǒng)提供的氧氣只作為病人吸入氣體的一部分，氧流量常低于每分鐘15L；病人通氣參數(shù)的改變，可以引起吸入氧濃度的改變簡單、常用

高流量系統(tǒng)提供病人所需吸入的所有氣體，吸入氧濃度精確和恒定；不隨病人的呼吸方式改變吸入氧濃度低流量系統(tǒng)鼻導(dǎo)管給氧法給氧濃度與吸入氧流量有關(guān)，給氧濃度不超過50％；面罩給氧法普通面罩給氧濃度不超過60％；氧袋面罩（貯氣袋）>80%的吸入氧濃度

高流量系統(tǒng)Venture（文氏、文丘里）面罩：可提供高于每分鐘40L的空氧混合氣流，吸入氧濃度相對恒定；最大氧濃度一般<50%

呼吸機的空氧混合器21%~100%4.3無創(chuàng)通氣

不經(jīng)人工氣道進行機械通氣；避免人工氣道相關(guān)并發(fā)癥；增加病人的舒適感；保留上呼吸道的防御功能；保留說話和吞咽功能；分為面（鼻）罩正壓通氣、胸外負(fù)壓通氣無創(chuàng)通氣

無創(chuàng)通氣的益處無創(chuàng)通氣面罩的選擇及對呼吸機的要求無創(chuàng)通氣的模式選擇無創(chuàng)通氣的缺陷和注意事項無創(chuàng)通氣時對病人的評估4.3.1無創(chuàng)通氣的益處

維持和改善氧合和通氣無人工氣道減少呼吸做功，緩解呼吸疲勞應(yīng)用PEEP4.3.2面罩選擇及對呼吸機要求鼻罩副作用少，效果不確切口鼻面罩副作用大，效果確切呼吸機無創(chuàng)呼吸機或普通呼吸機有壓力支持模式純氧供給功能流速觸發(fā)功能觸發(fā)靈敏度4.3.3無創(chuàng)通氣的模式選擇

壓力限制通氣械式較適合，特別是壓力支持模式（PSV)應(yīng)用較多PSV模式：病人觸發(fā)，病人與呼吸機共同參與；人機協(xié)調(diào)性好，病人舒適容易耐受無創(chuàng)通氣4.3.4無創(chuàng)通氣的缺陷與注意事項

缺陷：不能有效清除氣道內(nèi)分泌物病人清醒、需有自主呼吸、咳嗽能力、能配合支持力度受到限制只能間歇支持漏氣量大，影響效果

注意事項盡可能使用鼻罩PSV模式時，PSV8~15cmH2O，PEEP5~8cmH2O固定好面罩，防止漏氣監(jiān)測血氣及胃脹氣專業(yè)人員床邊監(jiān)護4.3.5無創(chuàng)通氣時對病人的評估

病人的配合和需求情況氧合變化胸片改變呼吸狀況惡化病情變化氣道保護能力4.4人工氣道的建立和管理人工氣道的建立下人工氣道：插管和氣管套管口插管：管徑粗，不易耐受，副作用小鼻插管：管徑細(xì)，易耐受，副作用大氣管切開氣管套管：有創(chuàng)傷、阻力小、舒適、易耐受、副作用小、可進食

氣管導(dǎo)管內(nèi)痰痂的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理增加呼吸功，甚至堵塞氣道易見于分泌物多且粘稠患者注意氣道的加溫加濕及時發(fā)現(xiàn)并更換氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管固定固定不當(dāng)致滑出、扭曲、滑入一側(cè)支氣管注意頭部位置及活動情況每班檢查插管距門齒距離保證導(dǎo)管與呼吸機管道之間的正常連接4.5吸入氣體的濕化

濕化器的應(yīng)用人工鼻濕化器放置于Y型接口處、易被污染、定時更換加熱濕化器吸入氣在人工氣端內(nèi)口處要求為37度、相對濕度100%

濕化器使用的注意事項溫度過低過高滅菌蒸餾水濕化不夠4.6常見機械通氣模式輔助控制模式A/C間歇指令通氣IMV壓力支持通氣PSV持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)和呼氣末正壓（PEEP)雙水平氣道正壓（BIPAP)容量保障壓力支持通氣（VAPSV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV)4.6.1輔助控制通模式A/C輔助通氣：通氣機在病人吸氣用力達到觸發(fā)靈敏度時提供預(yù)設(shè)參數(shù)的通氣。需有自主呼吸控制通氣：無論病人自主呼吸狀況，通氣機按預(yù)設(shè)頻率所規(guī)定的間隔給予預(yù)設(shè)參數(shù)的通氣。無需自主呼吸輔助控制通氣模式：輔助通氣與控制通氣的結(jié)合；有自主呼吸時為輔助通氣，而無自主呼吸時為控制通氣；具體的形式可以為容量控制通氣也可以是壓力控制通氣；設(shè)置參數(shù)

觸發(fā)靈敏度：辨別有無自主呼吸預(yù)設(shè)頻率：實際呼吸頻率>=預(yù)設(shè)（后備）頻率支持水平：潮氣量或壓力實際分鐘通氣量：實際潮氣量×

實際頻率其它：吸入氧濃度、報警設(shè)置、PEEP等具體通氣模式容量控制模式（容控VCV）設(shè)定潮氣量、峰流速和吸氣時間潮氣量=平均流速×送氣時間容量恒定，壓力變化較大，易出現(xiàn)氣壓傷；壓力控制模式（壓控PCV）

設(shè)定吸氣壓力和吸氣時間壓力恒定，容積變化較大，易出現(xiàn)低分鐘通氣量；4.6.2間歇指令通氣IMVIMV：通氣機以預(yù)設(shè)頻率所規(guī)定的間隔給予病人預(yù)設(shè)參數(shù)的指令通氣，兩次指令通氣之間允許病人自主呼吸；

SIMV：同步間歇指令通氣。觸發(fā)窗內(nèi)允許病人觸發(fā)指令通氣，如觸發(fā)窗內(nèi)未觸發(fā)，則給予非同步的IMV。人機協(xié)調(diào)性好。兩者均可是容量控制或是壓力控制。4.6.3壓力支持通氣模式

部分通氣支持模式；必須有病人的自主呼吸；設(shè)定壓力支持水平；實際的呼吸能力由病人努力和通氣機壓力支持水平共同決定。吸氣相向呼氣相的切換：多為流速切換；可以是峰流速的百分比（如25％）或固定數(shù)值（5L/min）。存在漏氣時，則為時間切換。需要設(shè)置保護性的后備支持通氣（窒息通氣）。4.6.4持續(xù)氣道正壓CPAP和呼氣末正壓PEEPCPAP：自主呼吸條件下，整個呼吸周期氣道壓力均保持正值；

PEEP：指通氣條件下，整個呼氣期壓力保持正值；

CPAP/PEEP作用：治療低氧血癥；對抗內(nèi)源性PEEP；降低氣道阻力保護肺組織CPAP/PEEP

治療低氧血癥維持肺泡開放；使陷閉的肺泡復(fù)張；改變水分在肺內(nèi)的分布；減少心排量，減少分流和改善通氣/血流比防止肺泡表面活性物質(zhì)丟失，減輕剪切傷對抗內(nèi)源性PEEP主要用于COPD患者降低氣道阻力機械性擴張，使小氣道和肺泡張開；4.6.5雙水平氣道正壓BIPAPBIPAP：氣道壓力周期性地變化于兩個不同的CPAP；或壓力控制的任何時相均允許病人自主呼吸。DragerEvita呼吸機有足夠的自主呼吸，相當(dāng)于雙水平的CPAP；無自主呼吸，相當(dāng)于壓力控制通氣PC；僅在低壓相有自主呼吸，相當(dāng)于SIMV；直接設(shè)定高壓力水平和低壓力水平，直接或間按設(shè)定高壓相和低壓相時間；

BiLevel：與BIPAP相似，但在PSV合用時有區(qū)別；PB840呼吸機。

BIPAP和BiLevel的優(yōu)點：保留自主呼吸；與壓力支持合用；減少人機對抗及鎮(zhèn)靜劑用量；操作簡單，適用范圍廣；4.6.6容量保障壓力支持通氣VAPSVBear1000呼吸機以容量控制為目標(biāo)，需預(yù)設(shè)潮氣量、壓力支持水平和預(yù)設(shè)流速；以PSV方式送氣將容量控制和壓力支持相結(jié)合也稱為壓力擴增（PA）4.6.7壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣PRVCV

SiemensServo300呼吸機自動調(diào)整吸氣期壓力來達到預(yù)設(shè)潮氣量的壓力控制通氣；以潮氣量為目標(biāo)，以壓力控制為送氣方式；壓力控制圍繞設(shè)置潮氣量不斷地小范圍調(diào)整以接近設(shè)置潮氣量；是容量控制與壓力控制相結(jié)合的一種模式五評估和處理

氣道護理氣管導(dǎo)管護理胃腸護理營養(yǎng)支持眼的護理心理護理呼吸機的撤離呼吸機的管理5.1機械通氣病人的氣道護理氣道護理包括濕化、胸部物理治療、體位引流和吸引；以下三者共同的作用是清除氣道分泌物，保持氣道通暢；加溫濕化：呼吸機；胸部物理治療和體位引流吸引吸引副作用：損傷、污染、缺氧、誤吸吸引壓力不超過100~200mmHg吸引導(dǎo)管內(nèi)徑不超過氣管內(nèi)徑的一半預(yù)氧合人工氣囊輔助鼓肺5.2氣管導(dǎo)管護理

放置咬口器

適當(dāng)固定檢查皮