關(guān)注阿司匹林依從性與心血管疾病二級(jí)預(yù)防

關(guān)注阿司匹林依從性與心血管疾病二級(jí)預(yù)防〔〕:

摘要：心血管疾病〔Cardiovasculardiseases,CVD〕是我國(guó)近年來(lái)發(fā)病率及死亡率逐漸增高的疾病，阿司匹林已被證明在預(yù)防和治療CVD方面具有顯著的臨床效果，并且是全世界范圍內(nèi)使用最廣泛的藥物之一。大量研究說(shuō)明，阿司匹林是心血管病二級(jí)預(yù)防的基石用藥，假設(shè)患者無(wú)服用阿司匹林的禁忌癥或嚴(yán)重不良反響，應(yīng)該堅(jiān)持長(zhǎng)期甚至終身的預(yù)防用藥。但實(shí)際上，阿司匹林依從性并不是理想的，并且隨意停用或不規(guī)律服用阿司匹林者，可能會(huì)誘導(dǎo)血栓形成，從而增加心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本文主要概述在心血管疾病中，關(guān)于阿司匹林依從性重要性，依從性差的原因以及可用于進(jìn)步阿司匹林藥物依從性的策略，對(duì)于未降臨床工作中應(yīng)用阿司匹林，具有一定的指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：心血管疾?。话⑺酒チ?；依從性；二級(jí)預(yù)防

本文引用格式：劉芳,李全忠.關(guān)注阿司匹林依從性與心血管疾病二級(jí)預(yù)防[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(96):75-77.

FocusonAspirinplianceandSecondaryPpreventionofCardiovascularDisease

LIUFang,LIQuan-zhong

(DepartmentofCardiology,AffiliatedHospitalofGuilinMedicalCollege,GuilinGuangxi)

ABSTRACT:Cardiovasculardisease(CVD)isadiseasewithincreasingmorbidityandmortalityinrecentyears.AspirinhasbeenshowntohavesignificantclinicaleffectsinthepreventionandtreatmentofCVD,andisoneofthemostwidelyuseddrugsworldwide.Alargenumberofstudieshaveshownthataspirinisthecornerstoneofsecondarypreventionofcardiovasculardisease.Ifpatientsdonottakeanycontraindicationsorseriousadversereactionstoaspirin,theyshouldadheretolong-termorevenlifelongpreventivemedication.Infact,aspirinplianceisnotideal,andrandomwithdrawalorirregularadministrationofaspirinmayinducethrombosis,whichincreasestheriskofcardiovascularadverseevents.Thisarticleoutlinestheimportanceofaspirinpliance,thereasonsforpooradherence,andstrategiesthatcanbeusedtoimproveaspirindrugplianceincardiovasculardisease,whichhascertainguidingsignificanceforthefutureapplicationofaspirininclinicalwork.

KEYWORDS:Cardiovasculardisease;Aspirin;pliance;Secondaryprevention

0引言

依從性是指醫(yī)患者雙方以互相可承受的，積極主動(dòng)，自愿以及合作的行為方式參與到臨床治療中，使其到達(dá)醫(yī)患雙方滿意的治療效果[1,2]。堅(jiān)持長(zhǎng)期的藥物治療對(duì)于慢性疾病而言，顯得極其重要。有研究說(shuō)明，有三分之一到三分之二的住院率是由于藥物依從性不佳導(dǎo)致的【3】。一項(xiàng)關(guān)于二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的薈萃分析顯示【4】，比照服用撫慰劑組，服用阿司匹林組的患者發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)下降19%，而心肌梗死〔MyocardialInfarction,MI〕患者再發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)減少25%[5,6]。因此，美國(guó)和歐洲的理論指南強(qiáng)烈建議使用阿司匹林在心血管疾病〔CardiovascularDiseases,CVD〕中進(jìn)展二級(jí)預(yù)防治療[7,8]。但在實(shí)際的臨床治療過(guò)程中，阿司匹林的依從性要比預(yù)期相差甚遠(yuǎn)，一項(xiàng)共有32項(xiàng)研究，對(duì)總計(jì)超過(guò)144800例患者進(jìn)展匯總中發(fā)現(xiàn)，阿司匹林治療的依從性差，停藥率的范圍大約從10%到50%以上[9]，這就是CVD治療的主要障礙，所以我們更要關(guān)注阿司匹林依從性對(duì)于CVD二級(jí)預(yù)防治療以及預(yù)后的影響。本文將闡述阿司匹林用藥依從性與CVD的最新研究進(jìn)展。

1阿司匹林依從性在CVD治療中的重要性

1.1阿司匹林與心血管疾病〔CVD〕

心血管系統(tǒng)就是指包括心臟和血管在內(nèi)的血液循環(huán)系統(tǒng)，而CVD那么是包括許多影響心臟和血管的疾病的一個(gè)非常龐大的臨床概念，主要包括冠心病〔CoronaryheartDisease,CHD〕，心肌梗死〔MI〕，腦血管疾病，外周動(dòng)脈疾病，風(fēng)濕性及先天性心臟病和靜脈血栓栓塞等[10,11]。在大多數(shù)國(guó)家，CVD是發(fā)病率及死亡率第一的疾病。我們可以通過(guò)改變生活方式來(lái)降低發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)，例如進(jìn)展適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉；多食蔬菜、水果，低糖飲食、保持安康的體重、戒煙、限酒等[12,13]，而服用阿司匹林等藥物的抗血小板治療是CVD二級(jí)預(yù)防的基石[10]。阿司匹林對(duì)心臟的保護(hù)作用是由于它可以不可逆的抑制血小板中環(huán)氧化酶〔COX-1酶〕的合成，從而抑制了前列腺素和血栓烷A2〔TXA2〕的形成，進(jìn)而發(fā)揮抑制血小板聚集和血管收縮的作用[14,15-17]，到達(dá)抗動(dòng)脈硬化血栓的作用。低劑量阿司匹林〔ge;30mg/d〕可以有效抑制血小板聚集而不影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[14]。對(duì)于已經(jīng)確定的冠狀動(dòng)脈疾病〔CoronaryArteryDisease,CAD〕的患者，包括急性冠脈綜合征〔AcuteCoronarySyndromeACS〕后進(jìn)展了血運(yùn)重建，冠狀動(dòng)脈狹窄>50%〔通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影診斷〕和〔或〕診斷有心肌缺血的患者〔包括ACS后第一年和〔或〕之前進(jìn)展過(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)[CoronaryArteryBypassGrafting,CABG]的患者〕，建議長(zhǎng)期75mg-100mg劑量的阿司匹林抗血小板治療，可以有效降低心血管事件的發(fā)生[18]。

1.2阿司匹林依從性差的后果

盡管大量證據(jù)說(shuō)明低劑量阿司匹林對(duì)心臟的保護(hù)作用，但是其治療效果更取決于長(zhǎng)期治療的依從性。根據(jù)最近數(shù)年的研究，目前阿司匹林的停藥率高達(dá)50%[19]。許多研究評(píng)估了患者服用阿司匹林治療的依從性，例如Biondi-ZoccaiGG[20]等人的研究中說(shuō)明，患者服用阿司匹林治療的依從性差，可使主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍〔OR值及95%CI：3.1〔1.8-5.6〕；P

2影響阿司匹林治療依從性的相關(guān)因素

多種因素會(huì)影響CVD后二級(jí)預(yù)防中阿司匹林的依從性。常見的依從性差的原因包括：高齡、女性、受教育程度低、有糖尿病病史、有抑郁癥病史、吸煙、肥胖等[25]；除此之外，還可能與以下因素相關(guān)：第一、患者不愿意承受服用阿司匹林帶來(lái)的藥物副作用，例如：PrattS[26]等的一項(xiàng)觀察性研究，針對(duì)340例已確診的CVD的患者承受小劑量阿司匹林〔75-325mg/d〕治療，有上消化道病癥的患者堅(jiān)持阿司匹林治療的可能性大大降低〔P<0.01〕。另外，Moberg[27]等在一項(xiàng)研究中指出，上消化道病癥是停用阿司匹林治療的最常見原因。第二、在已經(jīng)確診CVD患者的長(zhǎng)期治療中，給藥頻率與藥物治療依從性成反比：給藥頻率越高，而患者藥物治療依從性反而越低[28]。在CRUSADE/ACTION登記冊(cè)中，每添加一種藥物，對(duì)多種藥物治療方案的不依從性就會(huì)增加1.06倍〔95%CI：1.02-1.10，P<0.001〕[29]。隨著給藥頻率從每天的一到四次增加，依從性從80%下降到50%[30]。在一項(xiàng)對(duì)108萬(wàn)成年人的研究中，比照每日一次與每日兩次服用控制血糖藥物、降脂藥物、抗血小板聚集藥物、強(qiáng)心藥物等治療一年，研究發(fā)如今這種情況看下，抗血小板治療藥物依從性具有較大的差異，其依從性相當(dāng)于下降了41.7%[28]。第三、患者對(duì)阿司匹林的反響性不佳，即阿司匹林耐藥性，其定義為通常劑量的阿司匹林藥物無(wú)法產(chǎn)生其抗血栓形成作用[31]；各種實(shí)驗(yàn)室技術(shù)發(fā)現(xiàn)大約有10%的人會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象，這種現(xiàn)象被稱為"阿司匹林抵抗";，在病因?qū)W上是多因素的影響，但藥物依從性差已被證明是阿司匹林耐藥性的主要原因[32]。第四、醫(yī)生方面的原因也很重要，當(dāng)醫(yī)生并未向患者告知阿司匹林治療的時(shí)間，或者是患者隨訪復(fù)查時(shí)并未給患者開阿司匹林處方，均將導(dǎo)致患者治療的依從性不佳[33]。

3建議與展望

誠(chéng)然，阿司匹林依從性在CVD二級(jí)預(yù)防治療中的重要性不言而喻，但臨床醫(yī)生在開始阿司匹林治療之前，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡其利弊，最重要的是采取措施降低風(fēng)險(xiǎn)并防止CVD患者發(fā)生并發(fā)癥[34]。長(zhǎng)期使用阿司匹林治療，患者將面臨不必要的上消化道腐敗，潰瘍，甚至出血的風(fēng)險(xiǎn)，但假設(shè)停用阿司匹林治療，那么會(huì)增加CVD患者發(fā)生主要不良心血管事件〔MajorAdverseCardiovascularEvents，MACE〕風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究證明阿司匹林結(jié)合使用質(zhì)子泵抑制劑〔ProtonPumpInhibitor，PPI〕的藥物，可減少與阿司匹林相關(guān)的胃腸道不良事件發(fā)生率，并且改善阿司匹林依從性[35]。一項(xiàng)多國(guó)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，服用小劑量阿司匹林26周后，比照服用撫慰劑的人群，同時(shí)服用40mg/d和20mg/d的艾索美拉唑的患者中，明顯降低了出現(xiàn)消化性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)[34]。最值得注意的是，E.MartinMerino[36]等人的研究發(fā)現(xiàn)，在35,000例服用低劑量阿司匹林治療的CVD患者中，與不使用PPI相比，持續(xù)服用PPI與阿司匹林治療者停藥的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低〔OR值及95%CI：0.83〔0.74-0.93〕，P<0.001〕。因此，阿司匹林結(jié)合PPI的治療方案，將在CVD患者的臨床理論中獲益。除此之外，也可以通過(guò)提醒、強(qiáng)化對(duì)患者及家屬的教育、宣傳小冊(cè)子等方式進(jìn)步患者阿司匹林治療的依從性[37]。

在全世界，阿司匹林治療的依從性對(duì)CVD患者的二級(jí)預(yù)防的獲益是顯而易見的。但實(shí)際上，我們發(fā)現(xiàn)阿司匹林依從性比預(yù)期相差甚遠(yuǎn)。因此，引起大家關(guān)注阿司匹林依從性與心血管疾病的二級(jí)預(yù)防治療顯得尤為重要；同時(shí)進(jìn)步患者對(duì)阿司匹林的依從性，改善CVD的預(yù)后，將是臨床工作中的一項(xiàng)新的挑戰(zhàn)，仍待進(jìn)一步探究。

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