2016年 10月 6日 合肥市三院 病毒性腦炎課件

病毒性腦炎（腦膜炎）合肥市三院神經(jīng)內(nèi)科李邦松（一）病毒性腦炎-腦膜炎概述病毒性腦炎(viralencephalitis，VE)

-腦膜炎是由病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病?；颊叱Ｓ幸庾R障礙、抽搐、腦膜刺激征或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，同時合并發(fā)熱，病情輕重不等，輕者可自行緩解，危重者呈急進(jìn)性過程，可導(dǎo)致死亡及后遺癥。且各型病毒性腦炎診治步驟及方法有許多共同點(diǎn)。（二）病因很多病毒都可以引起腦炎，如：單純皰疹病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒和埃可病毒，水痘病毒、腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、EB病毒等。（四）感染途徑感染途徑血行感染直接感染逆行感染（五）發(fā)病機(jī)制病毒自呼吸道、胃腸道或經(jīng)昆蟲叮咬人體，在淋巴系統(tǒng)繁殖后，通過血液循環(huán)感染到達(dá)各種臟器，在入侵神經(jīng)系統(tǒng)之前，機(jī)體可有發(fā)熱等全身癥狀；病毒可迅速繁殖，直接破壞神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)組織對病毒抗原的劇烈反應(yīng)導(dǎo)致的脫髓鞘病變、血管和血管周圍損傷，造成供血不足。單純皰疹病毒性腦炎（腦膜炎）一目錄概述病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療及預(yù)后單純皰疹病毒性腦炎（腦膜炎）---概述

Herpessimplexvirusencephalitis，HSE定義：是由單純皰疹病毒引起的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，又稱為急性壞死性腦炎，是CNS最常見的病毒感染性疾病。本病呈全球分布，一年四季均可發(fā)病，無明顯性別差異，任何年齡均可發(fā)病。約占所有腦炎的5-20%，約占所有病毒性腦炎的20-68%。流行病學(xué)：國外發(fā)病率：4-8/10萬?；疾÷剩?0/10萬。國內(nèi)尚缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。侵犯部位：顳葉、額葉、邊緣葉腦組織，引起腦組織出血性壞死和（或）變態(tài)反應(yīng)性腦損害。未經(jīng)治療的HSE病死率高達(dá)70%以上?？诖桨捳畎l(fā)病機(jī)制

病毒性腦炎引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，主要由于：①病毒對神經(jīng)組織的直接侵襲：病毒大量繁殖，引起神經(jīng)細(xì)胞變性壞死；②神經(jīng)組織對病毒抗原的免疫反應(yīng)：劇烈的組織反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)纖維脫髓鞘病變和血管及血管周圍的損傷，而血管病變又影響腦循環(huán)加重腦組織損傷。病理受累部位：額葉眶部、顳葉內(nèi)側(cè)和邊緣系統(tǒng)，多雙側(cè)受累，但常不對稱。病理改變：腦組織水腫、軟化和出血壞死，腦實(shí)質(zhì)出血性壞死是本病的重要病理特征。顯微鏡下：

1.腦膜、軟腦膜水腫，腦膜和腦組織內(nèi)的血管周圍有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞侵潤，神經(jīng)細(xì)胞彌漫性變性壞死，小膠質(zhì)細(xì)胞增生；

2.神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)可見嗜酸性包涵體，這是HSE最具特征性的病理學(xué)改變。電鏡下：可見嗜酸性包涵體為單純皰疹病毒顆粒和抗原。單純皰疹病毒性腦炎臨床表現(xiàn)Ⅰ型單純皰疹病毒性腦炎：任何年齡均可患病，約2/3的病例發(fā)生于40歲以上的成人。急性起病，潛伏期2-21天，平均6天，前驅(qū)癥狀為上呼吸道感染（卡他癥狀，頭痛，發(fā)熱，38-40℃、咳嗽、全身不適、肌痛、嗜睡、腹痛和腹瀉等癥狀。

）25%患者有口唇皰疹病史；精神和行為異常：人格改變、行動懶散、情感淡漠，甚至緘默、行為奇特及沖動行為等。認(rèn)知功能障礙：反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、定向力障礙；1/3患者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作：多為全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作，嚴(yán)重者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)。單純皰疹病毒性腦炎臨床表現(xiàn)意識障礙：表現(xiàn)為意識模糊或譫妄，嗜睡、昏睡、昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài)，提示病情嚴(yán)重；部分患者在疾病早期迅即出現(xiàn)昏迷。重癥患者可因廣泛腦實(shí)質(zhì)壞死和腦水腫引起顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐；甚至腦疝形成而死亡。局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征：輕偏癱、失語、偏盲、扭轉(zhuǎn)、手足徐動或舞蹈樣多動，輕度腦膜刺激征。病程數(shù)日至1-2個月單純皰疹病毒性腦炎臨床表現(xiàn)Ⅱ型單純皰疹病毒性腦炎：急性暴發(fā)性起病，肝臟、肺臟等廣泛的內(nèi)臟壞死和彌漫性腦損害。患兒難喂養(yǎng)、易激惹、嗜睡、局灶性或全身性抽搐。宮內(nèi)感染可造成嬰兒先天性畸形（精神遲滯、小頭畸形、小眼球、視網(wǎng)膜發(fā)育不全）。新生兒死亡率極高。輔助檢查血常規(guī)檢查：可見白細(xì)胞輕度增高。腦脊液病原學(xué)檢查聚合酶鏈反應(yīng)法：

腦脊液HSV抗原檢測，可早期快速診斷，標(biāo)本最好在發(fā)病后2周內(nèi)送檢。

酶聯(lián)免疫吸附法：腦脊液HSV抗體檢測腦脊液HSV抗體測定：以下三種情況之一均提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)近期感染HSV。1.腦脊液IgM型抗體陽性2.血/腦脊液HSVIgG抗體滴度<403.雙份腦脊液HSVIgG抗體滴度比值>4倍病毒血清學(xué)試驗或培養(yǎng)可陽性正常正常正?；蛏栽龈撸?lt;1.0）<300，淋巴為主+-～2+清或不太清正?；蜉^高病毒性腦炎涂片可找到抗酸桿菌，培養(yǎng)結(jié)核菌可陽性<110降低1～525～500淋巴為主1+～3+不太清（毛玻璃樣）較高，阻塞時低結(jié)核性腦膜炎涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌<110明顯降低1～10500～1000中性為主2+～3+渾濁高化膿性腦膜炎110～1272.8～4.20.2～0.40～10_無色透明80～180正常其他氯化物（mmol/L）糖（mmol/L）蛋白（g/L）白細(xì)胞數(shù)（×10e6L）潘氏試驗外觀壓力（mmH2O）疾病頭顱MRI檢查-平掃及增強(qiáng)病毒性腦炎局部形成炎癥反應(yīng)，出血壞死，在T1WI、T2WI可出現(xiàn)異常信號，

MRI比CT更為敏感，表現(xiàn)為在顳葉內(nèi)側(cè)、額葉眶面、島葉皮質(zhì)和扣帶回出現(xiàn)局灶性水腫，MRIT2相上為高信號，在FLAIR相上更為明顯。相應(yīng)腦部位高信號，在疾病早期MRI可能表現(xiàn)正常，而DWI可能有助于發(fā)現(xiàn)病變早期改變，增強(qiáng)TWI仍然是病毒性腦炎診斷中最敏感的指標(biāo)之一。盡管90%的患者在1周內(nèi)可以出現(xiàn)上述表現(xiàn)，但一周內(nèi)MRI正常不能排除診斷。磁共振T2WI、FLAIR提示顳葉腦實(shí)質(zhì)水腫，瘀點(diǎn)狀出血（混雜信號）腦活檢腦活檢是診斷單純皰疹病毒性腦炎的金標(biāo)準(zhǔn)。可發(fā)現(xiàn)非特異性的炎性改變，細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，電鏡下可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)病毒顆粒。臨床診斷臨床診斷：①口唇或生殖器皰疹病史，或本次發(fā)病有皮膚、黏膜皰疹；②起病急，病情重，有發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀；③明顯精神行為異常、抽搐、意識障礙及早期出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征；④腦脊液紅、白細(xì)胞增多，糖和氯化物正常；⑤腦電圖以顳、額區(qū)損害為主的彌漫性異常；⑥頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性軟化灶；⑦特異性抗病毒藥物治療有效支持診斷。確診需要確診需要如下檢查：①雙份血清和檢查發(fā)現(xiàn)HSV特異性抗體有顯著變化趨勢；②腦組織活檢或病理發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞核內(nèi)包涵體，或原位雜交發(fā)現(xiàn)HSV病毒核酸；③腦脊液的PCR檢測發(fā)現(xiàn)該病毒DNA；④腦組織或腦脊液標(biāo)本HSV分離、培養(yǎng)和鑒定陽性結(jié)果。鑒別診斷2.腸道病毒性腦炎腸道病毒性腦炎：多見于夏秋季，呈流行性或散發(fā)性發(fā)病。表現(xiàn)為發(fā)熱、意識障礙、平衡失調(diào)、癲癇發(fā)作以及肢體癱瘓等，一般恢復(fù)較快，在發(fā)病2~3周后癥狀即自然緩解。病程初期的胃腸道癥狀、CSF中PCR檢出病毒核酸可幫助診斷。急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎：多在感染或疫苗接種后急性發(fā)病，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)、腦膜、腦干、小腦和脊髓等部位受損的癥狀和體征，故癥狀和體征表現(xiàn)多樣，重癥患者也可有意識障礙和精神癥狀。因病變主要在腦白質(zhì)，癲癇發(fā)作少見。影像學(xué)顯示皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)病灶，以腦室周圍多見，分布不均，大小不一，新舊并存，免疫抑制劑治療有效，病毒學(xué)和相關(guān)抗體檢查陰性。而HSE為腦實(shí)質(zhì)病變，精神癥狀突出，智能障礙較明顯，少數(shù)患者可有口唇皰疹史，一般不會出現(xiàn)脊髓損害的體征。鑒別診斷由于病毒性腦炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、精神異常、腦膜刺激征等，還需與以下疾病等鑒別腦腫瘤、腫瘤腦及腦膜轉(zhuǎn)移顳葉梗死、腦出血自身免疫性腦炎：急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)以近記憶缺失、精神行為異常和癲癇為主。結(jié)核性腦膜炎化膿性腦膜炎其他炎癥(其他微生物、寄生蟲導(dǎo)致的炎癥)肝性腦病、尿毒癥顱內(nèi)靜脈血栓(數(shù)字減影腦血管造影是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn))治療原則及預(yù)后早期診斷和治療是降低本病死亡率的關(guān)鍵，主要包括抗病毒治療，輔以免疫治療和對癥支持治療1.抗病毒藥物治療。2.控制驚厥：可給予止驚劑如安定、苯巴比妥、苯妥英鈉等。3．積極控制腦水腫和顱內(nèi)壓：嚴(yán)格限制液體入量；靜脈注射脫水劑。4．呼吸道和心血管功能的監(jiān)護(hù)與支持。5．如有可能，進(jìn)行顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測?？共《局委熆共《局委煟喊⑽袈屙f(無環(huán)鳥苷，Acyclovir)：選擇性抑制病毒DNA聚合酶，蛋白結(jié)合率低，能透過血一腦脊液屏障。腦脊液中阿昔洛韋的濃度約為血漿的50％，在肝內(nèi)代謝，主要經(jīng)腎小球濾過和腎小管分泌而由尿液排出。用法：10mg／kg+0．9％氯化鈉溶液250ml。1次／8h，每次在1h滴完，連用14—21d，若已確診而此藥效果欠佳可延長用藥至4—6周。不良反應(yīng)有譫妄、震顫、皮疹、血尿、血清轉(zhuǎn)氨酶暫時性升高等。對臨床疑診又無條件作腦脊液病原學(xué)檢查的病例可用阿昔洛韋進(jìn)行診斷性治療。近年已發(fā)現(xiàn)對阿昔洛韋耐藥的HSV株，這類患者可試用膦甲酸鈉和西多福韋治療?？共《局委煾袈屙f（ganciclovir）：抗HSV的療效是阿昔洛韋的25~100倍，具有更強(qiáng)更廣譜的抗HSV作用和更低的毒性。對阿昔洛韋耐藥并有DNA聚合酶改變的HSV突變株對更昔洛韋亦敏感。用量是5~10mg/（kg·d），每12小時一次，靜脈滴注，療程14~21天。主要不良反應(yīng)是腎功能損害和骨髓抑制（中性粒細(xì)胞、血小板減少），并與劑量相關(guān)，停藥后可恢復(fù)?？共《局委熿⒓姿徕c(Foscametsodium)：抗HSV和巨細(xì)胞病毒，適用于對阿昔洛韋耐藥的HSV株，劑量為0.18mg·kg～·d一，分3次靜脈滴注，14d為1個療程。干擾素：誘導(dǎo)宿主細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，具有廣譜抗病毒活性，包括α-干擾素和B-干擾素。免疫治療轉(zhuǎn)移因子：可使正常淋巴細(xì)胞致敏而轉(zhuǎn)化為免疫淋巴細(xì)胞，治療劑量為皮下注射每次1支，每周1~2次。有報道免疫球蛋白(400mg·kg/d“)聯(lián)合甲強(qiáng)龍(2mg·kg/d“)治療3—5d效果明顯。糖皮質(zhì)激素能抑制抗體的產(chǎn)生，但有利于病毒的復(fù)制，故對真性病毒性腦炎是否使用糖皮質(zhì)激素存在爭議，一般認(rèn)為對病情危重、有出血壞死性改變的腦炎患者可酌情使用，采用早期、大劑量沖擊給藥的原則。對HSV腦炎，甲強(qiáng)龍500—1000mg／d，連續(xù)3—5d；然后改為強(qiáng)的松口服，30—50mg,／d頓服，每3—5d減量5—10mg，直到停止。對癥支持治療對癥支持治療：(1)降顱壓：甘露醇、甘油果糖、清蛋白，可聯(lián)合利尿劑。體位：上身及頭部抬高30。加強(qiáng)控制體溫。(2)控制抽搐：可持續(xù)使用咪唑安定、丙泊酚，注意呼吸及循環(huán)抑制。(3)控制體溫：非甾體類消炎藥及物理降溫，后者包括冰袋降溫、酒精擦浴，可聯(lián)合冬眠合劑，有條件者使用控溫毯。(4)監(jiān)測并維持水、電解質(zhì)平衡。(5)營養(yǎng)支持。(6)保證呼吸道通暢，避免誤吸。(7)處理并發(fā)癥，如繼發(fā)消化道出血、肺炎等。治療高壓氧：高壓氧可提高血漿中氧的溶解量，相應(yīng)地提高腦組織和腦脊液的氧分壓，增強(qiáng)氧的彌散范圍，并增加腦干和網(wǎng)狀系統(tǒng)的血氧分壓，提高其興奮性，促進(jìn)昏迷患者蘇醒，同時使腦血管收縮，滲出減少。與藥物綜合作用，更有利于腦功能恢復(fù)，減少腦炎并發(fā)癥和病殘率。同時高度重視高壓氧期間的護(hù)理。護(hù)理-康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)化護(hù)理能明顯減少肺炎、褥瘡等并發(fā)癥?？祻?fù)訓(xùn)練行為和軀體訓(xùn)練有助于病毒性腦炎患者的恢復(fù)。對重癥及昏迷的患者至關(guān)重要，注意維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)的平衡，保持呼吸道通暢。必要