中國血液透析用血管通路專家共識課件

中國血液透析用血管通路(tōnglù)專家共識（第1版）芳村透析科胡勤晴第一頁，共二十七頁。目錄(mùlù)血管(xuèguǎn)通路的臨床目標血管通路持續(xù)質(zhì)量改進動靜脈內(nèi)瘺血液透析CVC第二頁，共二十七頁。2中國血液透析用血管通路專家共識第1章血管通路(tōnglù)的臨床目標維持性血液透析患者血管通路的比例自體動靜脈內(nèi)瘺>80%；移植物AVF>10%；帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管<10%。在以下部位或構(gòu)型時初始通路失敗率前臂(qiánbì)直型移植物<15%；前臂(qiánbì)袢型移植物<10%；上臂移植物<5%。通路并發(fā)癥和通暢性自體動靜脈內(nèi)瘺：內(nèi)瘺血栓形成低于0.25次/患者年；內(nèi)瘺感染少于1%；內(nèi)瘺壽命至少3年。移植物內(nèi)瘺：移植物血栓低于0.5次/患者年；移植物感染發(fā)生率不超過10%；移植物壽命至少2年；移植物PTA術(shù)后壽命至少4個月。首次血管通路類型的選擇“內(nèi)瘺第一”第三頁，共二十七頁。3中國血液透析用血管通路專家共識第2章血管(xuèguǎn)通路持續(xù)質(zhì)量改進建議有條件的血液透析中心成立通路監(jiān)測小組，包括：腎科醫(yī)生、透析護士、血管(xuèguǎn)通路醫(yī)生、介入科醫(yī)生、透析通路協(xié)調(diào)員。自患者選擇血液透析開始，通路小組成員即參與患者血管通路建立、評估與監(jiān)測、并發(fā)癥處理。透析室操作護士上崗前需經(jīng)過通路專業(yè)培訓(xùn)，并制定持續(xù)培訓(xùn)計劃。第四頁，共二十七頁。4中國血液透析用血管通路專家共識第3章動靜脈內(nèi)瘺1.動靜脈內(nèi)瘺建立前準備1.1患者宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立的時機1.2上肢血管保護1.3患者評估病史、物理檢查（動脈系統(tǒng)(xìtǒng)、靜脈系統(tǒng)(xìtǒng)）、輔助檢查（CDU、血管造影）1.4心臟系統(tǒng)EF小于30%的情況下，暫不建議進行內(nèi)瘺手術(shù)第五頁，共二十七頁。5中國血液透析用血管通路專家共識第3章動靜脈內(nèi)瘺2動靜內(nèi)瘺的選擇和建立2.1AVF類型和位置的選擇類型：首選AVF，其次AVG；位置：原則先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。2.2上肢動靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序AVF：直接動靜脈吻合、靜脈轉(zhuǎn)位、靜脈移位AVG：前臂移植物內(nèi)瘺（袢型優(yōu)于直型）、上臂移植物內(nèi)瘺

當前臂血管耗竭時，可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長期導(dǎo)管前多提供1~3年的血液透析通路。上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。2.3血管吻合方式AVF推薦(tuījiàn)靜、動脈端側(cè)吻合。2.4術(shù)后注意事項第六頁，共二十七頁。6中國血液透析用血管通路專家共識第3章動靜脈內(nèi)瘺3動靜脈內(nèi)瘺的使用時機及穿刺方法3.1AVF成熟的定義及判斷標準定義：內(nèi)瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足的定義為：透析時泵控實際血流量達不到200ml/min。判斷標準：物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走形平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管(xuèguǎn)壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。測定自然血流量超過500ml/min，內(nèi)徑大于5mm，距皮深度小于6mm。第七頁，共二十七頁。7中國血液透析用血管通路專家共識第3章動靜脈內(nèi)瘺3.2AVF穿刺時機及方法

建議最好在手術(shù)后8~12周以后開始穿刺，特殊(tèshū)情況也要至少1個月內(nèi)瘺成熟后開始穿刺。適當延長內(nèi)瘺的首次穿刺時間，可延遲內(nèi)瘺功能不良的發(fā)生。穿刺時注意嚴格無菌原則。穿刺順序和方法遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，不推薦定點穿刺（使用鈍針的紐扣穿刺法例外），避免吻合口附近的穿刺。穿刺針與皮膚呈20~30??角。推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當穿刺點接近瘺口時。

穿刺針選擇：內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號（17~18G）穿刺針，較低的血流量（180~200ml/min）。透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。3.3AVF成熟不良的處理成熟不良的定義：AVF術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和（或）血流量不足。處理方法：功能鍛煉；結(jié)扎靜脈屬支；處理（流出道）靜脈或（流入道）靜脈或（流入道）動脈狹窄；改為近端內(nèi)瘺；移植物內(nèi)瘺及靜脈表淺化。第八頁，共二十七頁。8中國血液透析用血管通路專家共識第3章動靜脈內(nèi)瘺3.4AVG通常在AVG術(shù)后2~3周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行，才能進行穿刺；如病情允許，推薦3~6周后再開始穿刺。穿刺時注意嚴格無菌原則，判斷好血流方向(fāngxiàng)。穿刺順序與方法：遠心端到近心端進行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺與皮膚呈30~40?角。第九頁，共二十七頁。9中國血液透析用血管通路專家共識第3章動靜脈內(nèi)瘺4動靜脈內(nèi)瘺的評估與監(jiān)測通路血流量監(jiān)測（磁共振血流成像、變速流多普勒超聲、超聲稀釋法等）建議每月監(jiān)測1次；物理檢查：建議每次透析時都要進行檢查，包括視診、觸診、聽診，如內(nèi)瘺雜音及震顫強弱(qiánɡruò)與性質(zhì)、有無感染、肢體水腫情況、有無瘤樣擴張或動脈瘤、有無胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時間延長等；多普勒超聲：建議每3個月1次；非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個月1次；直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測，建議每3個月1次。治療時機：當移植物內(nèi)瘺流量<600ml/min，自體內(nèi)瘺<500ml/min時可進行早期干預(yù)；移植物內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓力比>0.5時；移植物內(nèi)瘺的動脈端靜態(tài)壓力比>0.75時，要及時采取干預(yù)措施。第十頁，共二十七頁。10中國血液透析用血管通路專家共識第3章動靜脈內(nèi)瘺5動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理5.1血管狹窄干預(yù)指征狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量<500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。干預(yù)方法包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）及外科手術(shù)。5.2急性血栓形成好發(fā)部位吻合口、內(nèi)瘺流出道干預(yù)措施一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預(yù)，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Forgarty導(dǎo)管取栓；手術(shù)切開取栓；內(nèi)瘺重建等。5.3靜脈高壓征如內(nèi)瘺術(shù)后2周仍有肢端水腫，或內(nèi)瘺使用過程中出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應(yīng)行影像學檢查評價中心靜脈是否通暢?？蛇x擇CTA、MRA、DSA（金標準）等。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA，在以下情況時可考慮支架植入：血管成形術(shù)后彈性(tánxìng)回縮（狹窄超過50%）；3個月以內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)。PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)瘺緩解靜脈高壓癥狀。第十一頁，共二十七頁。11中國血液透析用血管通路專家共識第3章動靜脈內(nèi)瘺5.4動脈瘤自體內(nèi)瘺靜脈在內(nèi)瘺手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層。定義為超過相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上，且內(nèi)徑>2cm。發(fā)生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道全程。處理指征：皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。處理措施：小于3cm或無破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕；大于3cm或具有破裂風險的動脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者(huànzhě)自身血管條件選擇處理方法。5.5高輸出量心力衰竭高流量內(nèi)瘺的定義：臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量（Qa）與心輸出量（CO）比值評估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風險：當Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%為高流量內(nèi)瘺。透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法：減少內(nèi)瘺流量的方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道（環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細移植物血管）和建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。對于Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%暫無心臟負荷過大相關(guān)癥狀患者應(yīng)常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)（如左心收縮與舒張末內(nèi)徑、左心室體積和射血分數(shù)），如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出量進行性增加，應(yīng)采取干預(yù)措施。第十二頁，共二十七頁。12中國血液透析用血管通路專家共識第3章動靜脈內(nèi)瘺5.6通路相關(guān)缺血綜合征是指AVF建立后，局部血流動力學發(fā)生變化，造成遠端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)壞死。臨床分級：0級：無缺血癥狀；1級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運動(yùndòng)時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。治療：保守治療、手術(shù)治療。5.7感染AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。第十三頁，共二十七頁。13中國血液透析用血管通路專家共識第3章動靜脈內(nèi)瘺6AVG并發(fā)癥的處理6.1血管狹窄

不伴血栓形成的狹窄處理指征狹窄超過內(nèi)瘺內(nèi)徑的50%并且出現(xiàn)以下異常：移植物內(nèi)瘺血流量減少（<600ml/min）；移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。處理方法PTA或外科手術(shù)（移植物補片血管成形、移植物搭橋）。治療目標：PTA：治療后殘存狹窄應(yīng)低于30%，用來檢測狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；6個月時50%通路可以繼續(xù)使用。外科手術(shù)：治療后用來監(jiān)測狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；1年50%通路可以繼續(xù)使用。如果3個月內(nèi)需要2次以上PTA，在病情允許情況下建議行外科手術(shù)處理。如果PTA失敗，在以下情況下可使用支架：手術(shù)無法到達的病變，有手術(shù)禁忌證；PTA所致(suǒzhì)血管破裂。

伴血栓形成的狹窄應(yīng)盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學評價內(nèi)瘺，可采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓，并行血管成形術(shù)，或外科手術(shù)取栓并糾正血管狹窄。第十四頁，共二十七頁。14中國血液透析用血管通路專家共識第3章動靜脈內(nèi)瘺6.2感染較AVF常見，單純抗感染治療效果欠佳。最初抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性和陽性菌，其后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。切開引流可能會有益。動靜脈移植物廣泛感染時，應(yīng)切除(qiēchú)感染的移植物并選擇合適的抗生素。6.3假性動脈瘤AVG內(nèi)瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動成為假性動脈瘤，其瘤壁是血腫機化形成的纖維壁。處理指征直徑大于正常移植物2倍，或不斷增大有破裂風險，穿刺范圍受限，威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯（如疼痛或強搏動感）、繼發(fā)感染等。處理方法保守治療如避免穿刺，佩戴護腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。6.4血清腫無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。好發(fā)部位：吻合口。處理：保守治療（局部持續(xù)加壓包扎等）不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無效者，需同時處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。第十五頁，共二十七頁。15中國血液透析用血管通路專家共識第3章動靜脈內(nèi)瘺7AVG向二期AVF轉(zhuǎn)換建議在所有AVG出現(xiàn)任何失功征象時，即應(yīng)計劃將AVG轉(zhuǎn)變?yōu)槎贏VF。通過DSA評價流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況，為二期AVF外科手術(shù)做準備。依據(jù)(yījù)AVG在介入治療時的情況及DSA結(jié)果，個體化選擇手術(shù)時機，依據(jù)(yījù)回流靜脈情況決定手術(shù)類型。第十六頁，共二十七頁。16中國血液透析用血管通路專家共識第3章動靜脈內(nèi)瘺8內(nèi)瘺成熟期過渡通路的選擇當患者沒有成熟的AVF而需要進入透析時，應(yīng)建立過渡通路。過渡通路類型帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管或無隧道無滌綸套導(dǎo)管。不推薦直接動脈穿刺。過渡通路選擇預(yù)計過渡通路需要留置(liúzhì)4周以上時，首選帶隧道帶滌綸套的導(dǎo)管。第十七頁，共二十七頁。17中國血液透析用血管通路專家共識第4章血液(xuèyè)透析CVC1無隧道無滌綸套導(dǎo)管（臨時導(dǎo)管）1.1適應(yīng)證急性腎衰竭、某些慢性腎衰竭、腹膜透析、自身免疫性疾病的短期血液凈化治療、中毒搶救等1.2置管方法要點置管選擇次序如下：右頸內(nèi)靜脈；左頸內(nèi)靜脈；右股靜脈；左股靜脈；鎖骨下靜脈。頸部與鎖骨下置管后或者第一次透析前，建議胸部X光片檢查確認導(dǎo)管位置，排除并發(fā)癥。無隧道無滌綸套頸靜脈和鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在上腔靜脈，無隧道無滌綸套股靜脈透析導(dǎo)管尖端應(yīng)在下腔靜脈。通過導(dǎo)絲可以進行(jìnxíng)臨時導(dǎo)管更換，建議首先考慮原位換管，其次考慮異位換管。第十八頁，共二十七頁。18中國血液透析用血管通路專家共識第4章血液(xuèyè)透析CVC2帶隧道無滌綸套導(dǎo)管（長期導(dǎo)管）2.1適應(yīng)證

AVF尚處于成熟期，而需等待(děngdài)4周以上；或者擬行AVF手術(shù)，因病情需要盡快開始血液透析的患者。半年到1年內(nèi)即可行腎移植的過渡期的患者。對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者。不能建立AVF且不能進行腎移植的患者。患有嚴重的動脈血管病的患者，特別是老年患者。低血壓而不能維持AVF血流量者。反復(fù)心力衰竭發(fā)作、制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者。第十九頁，共二十七頁。19中國血液透析用血管通路專家共識第4章血液(xuèyè)透析CVC

2.2置管方法要點(yàodiǎn)

中心靜脈依次選擇順序為：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。

注意頸外靜脈走行變異較大，術(shù)前應(yīng)進行超聲判斷。左側(cè)留置導(dǎo)管更易發(fā)生導(dǎo)管功能不良和中心靜脈狹窄。我們認為在鎖骨下靜脈比股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管具有更好的通暢率和更低的感染率。如果患者沒有機會建立AVF，鎖骨下靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管優(yōu)于股靜脈。如果患者可能考慮制作上肢AVF，則不宜采用同側(cè)鎖骨下靜脈置管。

第二十頁，共二十七頁。20中國血液透析用血管通路專家共識第4章血液(xuèyè)透析CVC2.3導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管血流量小于200ml/min，或血泵流量小于200ml/min時，動脈壓小于-250mmHg，或者靜脈壓大于250mmHg時，無法達到充分性透析，定義為導(dǎo)管功能不良。纖維蛋白鞘和血栓是導(dǎo)管功能不良的主要原因之一。

溶栓：建議采用至少5000U/ml的尿激酶。尿激酶溶栓時在導(dǎo)管內(nèi)保持25~30min。也可以保留10min后每隔3~5min推注0.3ml。反復(fù)發(fā)生血栓和流量不暢通暢需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激酶25000~50000IU/48ml生理鹽水濃度以2~4ml/h流量經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入，持續(xù)時間至少6h以上。

更換失功能導(dǎo)管：如果(rúguǒ)多次溶栓無效或?qū)Ч墚愇?，可以更換新導(dǎo)管。可供選擇處理方法有：通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，換新導(dǎo)管時，多數(shù)人認為導(dǎo)管頂端最好比原導(dǎo)管深入約1~2cm。更換部位穿刺，放置新導(dǎo)管；球囊破壞纖維蛋白鞘重新放置新導(dǎo)管。第二十一頁，共二十七頁。21中國血液透析用血管通路專家共識第4章血液(xuèyè)透析CVC導(dǎo)管(dǎoguǎn)血栓尿激酶溶栓導(dǎo)管(dǎoguǎn)造影拍片調(diào)整導(dǎo)管位置導(dǎo)管移位纖維蛋白鞘剝離器剝離導(dǎo)管位置異常腔內(nèi)血栓血栓摘除術(shù)引導(dǎo)鋼絲更換導(dǎo)管連續(xù)6h導(dǎo)管內(nèi)滴注尿激酶失敗導(dǎo)管失功能建議處理流程第二十二頁，共二十七頁。22中國血液透析用血管通路專家共識第4章血液(xuèyè)透析CVC3導(dǎo)管感染的診斷與處理帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染可分為：導(dǎo)管細菌定植，導(dǎo)管出口感染，導(dǎo)管隧道感染，導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI），導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染，包括細菌性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。3.1出口感染導(dǎo)管距離出口2cm以內(nèi)的感染，一般無發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療。3.2隧道感染導(dǎo)管皮下隧道內(nèi)距離出口2cm以上的感染。積極抗感染72h仍不能控制者，必須拔管。隧道感染一般不在原位更換導(dǎo)管，除非排除靜脈入口部位(bùwèi)無感染，此時可以使用相同的靜脈入口點，重新做隧道可以更換新的隧道式導(dǎo)管，需要創(chuàng)建一個新的隧道。同時使用有效抗生素1~2周。3.3導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，這是血流感染的典型表現(xiàn)。第二十三頁，共二十七頁。23中國血液透析用血管通路專家共識第4章血液(xuèyè)透析CVC導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)菌血癥或真菌血癥復(fù)雜性感染(gǎnrǎn)非復(fù)雜性感染隧道感染或膿腫膿毒血癥、血栓、心內(nèi)膜炎、骨髓炎凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌革蘭氏陰性桿菌念珠菌拔除導(dǎo)管，且抗生素治療7-10天拔除導(dǎo)管，且抗生素治療4-6周；成人骨髓炎則治療6-8周可保留導(dǎo)管，全身性抗生素治療+抗生素封管10-14天。如臨床癥狀惡化或復(fù)發(fā)菌血癥，拔除導(dǎo)管，并進行檢查和相應(yīng)治療。先抗感染，觀察72h后仍無法控制，拔除導(dǎo)管，然后行4-6周的抗生素治療可保留導(dǎo)管，全身性抗生素治療+抗生素封管7-14天。如臨床癥狀惡化或復(fù)發(fā)菌血癥，拔除導(dǎo)管，并進行檢查和相應(yīng)治療。先抗感染，觀察72h后仍無法控制，拔除導(dǎo)管，且抗生素治療7-14天。保留導(dǎo)管進行補救，可聯(lián)合全身抗生素治療和抗生素封管治療10-14天，如不見效，拔除導(dǎo)管，排除心內(nèi)膜炎額化膿性血栓性靜脈炎后抗生素治療10-14天拔除導(dǎo)管，在得到首次培養(yǎng)陰性結(jié)果后，行抗真菌治療14天。導(dǎo)管相關(guān)血流感染感染處理流程第二十四頁，共二十七