急性心肌梗死康復(fù)課件

心肌梗死患者的康復(fù)治療山西省心血管病醫(yī)院李保2014年10月8日

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，得了心臟病就該靜養(yǎng)，特別是對于心肌梗死的患者，運(yùn)動(dòng)一度被認(rèn)為是禁忌。其實(shí)，介入或搭橋手術(shù)僅完成了心肌梗死治療的一部分，另一部分則是長期的藥物治療和心臟康復(fù)治療。

心臟康復(fù)是心血管疾病治療的一個(gè)重要組成部分，而且是藥物、介入和外科手術(shù)無法替代的一環(huán)。美國專家ThomasG.Allison介紹，通過對8440例冠心病患者的康復(fù)程序追蹤顯示，與沒有進(jìn)行康復(fù)治療的患者相比，全因死亡率降低27%，而冠心病死亡率減少31%。由此可見康復(fù)訓(xùn)練對冠心病治療的重要意義心臟康復(fù)2013年4月《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分學(xué)會(huì)中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)心臟康復(fù)的益處已得到大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持：心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8%~37%

心血管死亡率的7%~38%[1-2].心臟康復(fù)的AMI患者1年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)降低45%[3].[3]

心臟康復(fù)工作流程五大處方心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方

二、心理干預(yù)三、營養(yǎng)指導(dǎo)四、戒煙管理五、循證用藥國內(nèi)外多年的研究已經(jīng)證明，急性心肌梗死后適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)：減低病死率和心臟事件的再發(fā)生率改善心室重構(gòu)，改善心功能提高患者的生活能力和社會(huì)參與能力生活質(zhì)量明顯提高醫(yī)學(xué)監(jiān)督下的心臟康復(fù)安全可靠有氧運(yùn)動(dòng)對冠心病患者的益處有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉可能減低交感神經(jīng)活性，強(qiáng)化副交感神經(jīng)活性減少室速致猝死危險(xiǎn)心率變異增加壓力受體敏感性增高

IellemaFetal.Effectofresidentialexercisetrainingonbaroreflexsensitivityandheartratevariabilityinptswithcoronaryarterydisease:Arandomizedcontrolledstudy.Circulation2000;102;2588運(yùn)動(dòng)鍛煉對凝血方面有良好效應(yīng)，減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞包括增加血容量減少血液粘滯度減少血小板聚集增強(qiáng)溶栓性能

ChurchTSetal.Improvementsinbloodrheologyaftercardiacrehabilitationandexercisetraininginptswithcoronaryheartdisease.AmHeartJ2002;143:349;RauamanRMetal.Dose-responseandcoagulationandhemostaticfactorsMedSciSportsExerc2001;33:S516體育鍛煉時(shí)間與急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)每周體育鍛煉的時(shí)間（小時(shí)/周）病例組（%）（n=2909）對照組（%）（n=2947）OR值（95%可信區(qū)間）*＜181.281.21.001~34.64.71.01（0.76-1.10）4~63.45.10.65（0.49-0.88）76.79.00.70（0.56-0.87）注：*，logistic回歸分析調(diào)整了年齡、性別、體重指數(shù)、腰臀比值、高血壓、糖尿病、腦卒中、吸煙、飲酒、受教育水平、家庭經(jīng)濟(jì)收入、婚姻狀態(tài)、心理因素、膳食因素和研究對象的居住地區(qū)AMI患者I期心臟康復(fù)時(shí)間：從發(fā)病至出院，發(fā)病后兩周內(nèi)，包括CCU和普通病房目標(biāo)：促進(jìn)日常生活及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)避免臥床帶來的不利影響（運(yùn)動(dòng)耐量降低、血栓栓塞等）增加患者自信心，減少心理痛苦內(nèi)容：病情評估：癥狀、診斷、治療、危險(xiǎn)因素，患者教育：生存教育、戒煙

運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日常生活指導(dǎo)：

病情穩(wěn)定：入院24小時(shí)內(nèi)開始，病情不穩(wěn)定：延遲至3-7天開始

AMI患者I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)機(jī)選擇過去8小時(shí)內(nèi)無新發(fā)或再發(fā)胸痛無明顯心力衰竭失代償征兆無新發(fā)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有進(jìn)一步升高安靜時(shí)心率＜110次/分血壓基本正常體溫正常

AMI患者I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)：醫(yī)護(hù)人員、心電、血壓運(yùn)動(dòng)量：靜息心率增加約20次/分感覺不大費(fèi)力（Brog評分＜12）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練步驟步驟METs活動(dòng)類型第1天1-2被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：緩慢翻身、坐起；床邊椅子坐立床邊坐便第2天2-3床邊坐位熱身；床旁行走第3天2-3床旁站立熱身；大廳行走5-10min，2-3次；第4天3-4站立熱身；大廳行走5-10min，3-4次；上一層樓梯或固定踏車訓(xùn)練坐位淋浴AMI患者I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)評估出院前功能狀態(tài)、制定運(yùn)動(dòng)處方依據(jù)：6MWT、ET、CPET未行冠脈造影者評價(jià)心肌缺血，評價(jià)非梗死相關(guān)血管病變的功能狀態(tài)

CPET

絕對禁忌癥相對禁忌癥試驗(yàn)終止指癥AMI（2天內(nèi)）左主干狹窄出現(xiàn)明顯癥狀、體征不穩(wěn)定性心絞痛重度狹窄瓣膜病出現(xiàn)典型心絞痛未控制心律失常電解質(zhì)異常達(dá)到目標(biāo)心率伴血液動(dòng)力學(xué)障礙心動(dòng)過速或過緩心電圖出現(xiàn)異常心衰失代償期房顫心室率未控制血壓異常三度房室傳導(dǎo)阻滯未控制高血壓患者要求結(jié)束急性非心源性疾病運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙患者不配合

癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：AMI后14天以上，出現(xiàn)癥狀為終止標(biāo)準(zhǔn)

AMI患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的益處

有氧運(yùn)動(dòng)改善心臟功能，增加冠脈儲(chǔ)備康復(fù)運(yùn)動(dòng)3-6個(gè)月，使AMI患者最大攝氧量增加11%-36%，減少患者心肺癥狀提高生活和工作自信心。有氧運(yùn)動(dòng)改善代謝綜合征

調(diào)節(jié)血脂、改善胰島素敏感性、穩(wěn)度血糖、降低血壓、有助減肥有氧運(yùn)動(dòng)減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展改善內(nèi)皮功能，使NO的合成、釋放和作用時(shí)間增多、抗炎作用運(yùn)動(dòng)鍛煉有抗心肌缺血效應(yīng)

降低心肌耗氧量，提高缺血閾，從而減少心肌缺血改善冠脈的順應(yīng)性或彈性，使內(nèi)皮依賴的血管舒張，從而增加冠脈血流量通過重塑增加傳導(dǎo)血管腔面積，通過血管生成增加心肌毛細(xì)血管密度

AMI患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的益處減少室速致猝死危險(xiǎn)、心率變異增加、壓力受體敏感性增高有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉能降低交感神經(jīng)活性，強(qiáng)化副交感神經(jīng)活性減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞增加血容量、減少血液粘稠度、減少血小板聚集、增加溶栓性能國內(nèi)外多年的研究已經(jīng)證明，AMI后適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)：降低病死率和心臟事件的再發(fā)生率改善心室重構(gòu)和心功能提高患者的活動(dòng)能力和社會(huì)參與能力提高生活質(zhì)量運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序體力耐受輕度受損體力耐受中度受損體力耐受重度受損

＞18ml/kg/min10~18ml/kg/min10ml/kg/min

60%-80%60%-80%

40%-50%

30min（3-5次/w）15min（1-2次/d）5-10min（1-數(shù)次/d）持續(xù)時(shí)間5-10min準(zhǔn)備活動(dòng)30-60min訓(xùn)練階段峰耗氧量強(qiáng)度（峰耗氧量的%）低水平有氧運(yùn)動(dòng)：＜3METs有氧運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)，阻抗和柔韌運(yùn)動(dòng)為補(bǔ)充5-10min放松活動(dòng)慢節(jié)奏的有氧或柔韌訓(xùn)練AMI患者Ⅲ期心臟康復(fù)時(shí)間：AMI6個(gè)月-1年后目標(biāo)：維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣監(jiān)護(hù)強(qiáng)度：低?；颊撸簾o需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)中高?；颊撸喝孕璞O(jiān)護(hù)

建立慢病隨訪系統(tǒng)監(jiān)督患者生活方式改變、心血管危險(xiǎn)因素控制情況、藥物治療情況，指導(dǎo)患者，提高治療依從性。AMI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性危險(xiǎn)分層

心理障礙

LVEF功能儲(chǔ)備（METs）肌鈣蛋白濃度

低危無心理障礙（抑＞50%≥7.0正常郁、焦慮等）

中危無心理障礙（抑40%~49%5.0~7.0正常郁、焦慮等）

高危嚴(yán)重心理障礙＜40%≤5.0升高冠心病患者危險(xiǎn)分層AMI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性運(yùn)動(dòng)后稍出汗，輕度呼吸加快，但不影響對話，全天感覺舒適，無持續(xù)的疲勞感無癥狀或原癥狀未加重，飲食、睡眠良好運(yùn)動(dòng)后脈搏、血壓不能在6-8min內(nèi)恢復(fù)者，說明運(yùn)動(dòng)量過大，應(yīng)及時(shí)加以調(diào)整若脈搏次數(shù)不增加或增加較小，說明運(yùn)動(dòng)量不足，不能達(dá)到治療目的應(yīng)逐量加以調(diào)整合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志AMI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性運(yùn)動(dòng)時(shí)間：選擇在下午為宜，餐前、后2h為宜安全合適的環(huán)境：空氣新鮮、清潔衛(wèi)生、陽光充足穿著：寬松、舒適、通氣、吸水好的衣服運(yùn)動(dòng)前后：不宜大量飲水，避免增加心臟和胃的負(fù)擔(dān)運(yùn)動(dòng)后：不宜立即熱水洗澡，以防血管擴(kuò)張，出現(xiàn)頭暈、惡心，運(yùn)動(dòng)停止后先用毛巾擦干汗水，再用溫水擦身，有助于消除疲勞或預(yù)防感冒；休息15min后洗澡，水溫40℃左右避免Valsalve動(dòng)作：用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣

運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方制定根據(jù)患者危險(xiǎn)分層，心功能和自覺癥狀的評估，強(qiáng)調(diào)以安全性為原則，為患者制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容包括：

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)頻率運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)時(shí)監(jiān)測復(fù)查和變更運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大，危險(xiǎn)性會(huì)增加；運(yùn)動(dòng)量過小，達(dá)不到使心臟功能改善的目的。恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量應(yīng)當(dāng)是在最大心率的70%-85%或最大耗氧量的57%-78%。在沒有運(yùn)動(dòng)心、肺功能設(shè)備條件下，最好是通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確定該個(gè)體的實(shí)際最大心率（極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果），再根據(jù)上述百分比計(jì)算出該個(gè)體的恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（心率指標(biāo)）。在實(shí)際運(yùn)動(dòng)中，要強(qiáng)調(diào)Borg自覺勞累程度分級的作用，切不可盲目按查表所得強(qiáng)制或鼓勵(lì)患者勉強(qiáng)追求心率“達(dá)標(biāo)”。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間并不是越長越好。研究表明：在達(dá)到最大耗氧量75%時(shí)，只要20-30min就可以達(dá)到最佳的效果。即達(dá)到個(gè)體最大心率80%時(shí)維持20-30min就足夠。有研究表明：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適當(dāng)減小而持續(xù)時(shí)間適當(dāng)延長也可以達(dá)到較好的心臟功能改善的效果。例如達(dá)到個(gè)體最大心率60%，維持45-60min可以取得同樣的康復(fù)效果。這種較低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度而較長運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)方案，易于為老年心臟病患者所接受。運(yùn)動(dòng)的頻率運(yùn)動(dòng)的頻率為每周只要堅(jiān)持3-4次就可以獲得滿意的效果。運(yùn)動(dòng)方式：運(yùn)動(dòng)方式的選擇，一定要個(gè)別對待并遵循興趣的原則。只有患者感興趣，才可能提高參與的積極性并堅(jiān)持實(shí)施預(yù)定的康復(fù)計(jì)劃。最好選擇步行和健身車。運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測對中、低危層的患者來說，即使在AMI急性期內(nèi)，也不需要連續(xù)地在儀器設(shè)備的監(jiān)測下進(jìn)行康復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。中、低危層患者在提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間時(shí)需要在康復(fù)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行短時(shí)間的監(jiān)測，大多數(shù)時(shí)間里，他們只需要自我監(jiān)測（如數(shù)脈搏和評價(jià)自我勞累程度）。高危層患者則需要在連續(xù)監(jiān)測下進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。（運(yùn)動(dòng)量達(dá)到5METs均需要心電檢測，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)恢復(fù)期心律失常）復(fù)查與變更運(yùn)動(dòng)處方訓(xùn)練一個(gè)階段后患者需要到康復(fù)醫(yī)師處復(fù)查。根據(jù)復(fù)查結(jié)果變更運(yùn)動(dòng)處方，包括變更運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)方式等。對高危層和中危層患者尤其要特別關(guān)注患者不能自行變更康復(fù)程序，以免導(dǎo)致發(fā)生心臟意外和其他失誤。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)前，要熱身，運(yùn)動(dòng)后，要涼身運(yùn)動(dòng)中，如果因呼吸急促而不能自由交談，大汗、心悸、面色蒼白，則可能是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大，要停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)后，如果次日早晨感覺疲勞，心率加快或者減慢，血壓異常，運(yùn)動(dòng)能力下降，說明運(yùn)動(dòng)量過大。冬季運(yùn)動(dòng)要注意防寒，運(yùn)動(dòng)后不要馬上沖涼，并注意補(bǔ)充水分。心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方

二、心理干預(yù)三、營養(yǎng)指導(dǎo)四、戒煙管理五、循證用藥飲酒冠心病患者中抑郁癥的發(fā)病率1-Carney.1995;Hance,1996;Gonzalez,1996;Sullivan,1999;Connerney,2001;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,2001;3-Jiang,2001;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;

4-Lesperance,2000發(fā)病率,%心肌梗死患者病后6－18個(gè)月之間

合并／不合并抑郁的死亡率Frasure-SmithN,etal.JAMA1993;270:18191825.Frasure-SmithN,etal.

Circulation1995;91:9991005.%冠心病死亡率

冠心病急性發(fā)作時(shí)，患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的情緒反應(yīng)，情緒因素又對疾病的發(fā)展起著重要的作用?；颊咴谌朐旱谝?、二天時(shí)以焦慮為主，焦慮主要由于擔(dān)心突然死亡、被遺棄感以及各種軀體癥狀等；

進(jìn)入第三到第五天，則轉(zhuǎn)為抑郁為主，且持續(xù)時(shí)間較長，許多患者擔(dān)心喪失個(gè)人獨(dú)立性、擔(dān)心收入和地位改變，擔(dān)心性功能和軀體功能受影響，尤其是年輕患者較突出。心理康復(fù)

針對冠心病病人主要存在的焦慮問題，采用傾聽、解釋、建議等技巧，緩解病人的焦慮和抑郁。當(dāng)患者存在焦慮、血壓波動(dòng)、心動(dòng)過速、緊張性頭痛以及其他與精神因素相關(guān)的癥狀時(shí)，可以使用生物反饋技術(shù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行松弛訓(xùn)練，可以讓病人采用想象放松法、深呼吸放松法等，一般每次15

min，每日1～2次。

心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方

二、心理干預(yù)三、營養(yǎng)指導(dǎo)四、戒煙管理五、循證用藥

地中海飲食（Mediterraneandiet），是泛指希臘、西班牙、法國和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各國以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風(fēng)格。研究發(fā)現(xiàn)地中海飲食可以減少患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，還可以保護(hù)大腦免受血管損傷，降低發(fā)生中風(fēng)和記憶力減退的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)也用“地中海式飲食”代指有利于健康的，簡單、清淡以及富含營養(yǎng)的飲食。印度-地中海飲食在高危人群冠脈病變進(jìn)展中的作用

（印度-地中海飲食心臟研究）：隨機(jī)單盲試驗(yàn)Lancet.2002Nov9;360(9344):1455-61.方法：一項(xiàng)包含1000例心絞痛，心肌梗死，或冠心病代理風(fēng)險(xiǎn)因素的患者的隨機(jī)單盲試驗(yàn)。499名患者被分至富含谷物，水果，蔬菜，核桃和杏仁飲食組。501名對照組患者則給予當(dāng)?shù)仫嬍?，類似于國家膽固醇教育?jì)劃（NCEP）第一步節(jié)儉飲食結(jié)果：干預(yù)組比對照組消耗更多水果，蔬菜，豆莢，核桃和杏仁（每天573g[SD127]vs231g[19]，p＜0.001）。干預(yù)組增加全麥，芥末或豆油攝入。干預(yù)組α亞麻酸攝入量兩倍于對照組（每天1.8g[SD0.4]vs0.8g[0.2]，p＜0.001）。與對照組相比，干預(yù)組總體心臟終點(diǎn)事件顯著減少（39vs76次事件，p＜0.001）。心源性猝死事件也顯著減少（6vs16，p=0.015），非致命性心肌梗死事件同樣減少（21vs43，p＜0.001）。發(fā)現(xiàn)兩組血清膽固醇和其他危險(xiǎn)因素均減少，但干預(yù)組減少更顯著。與對照組相比，冠心病患者治療后獲益更大。結(jié)論：與傳統(tǒng)NCEP第一步節(jié)儉飲食相比，印度-地中海飲食富含α亞麻酸，在冠心病一級和二級預(yù)防方面可能更加有效。

1.膳食模式對急性心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響：

病例對照研究INTER-HEARTChinaStudy入選了1312名首次急性心肌梗死病例以及2235名對照（按照年齡和性別匹配，無心絞痛、糖尿病、高血壓和腦卒中病史）。使用包括19個(gè)項(xiàng)目的失誤頻率調(diào)查問卷研究兩組對象的膳食習(xí)慣。

多因素分析結(jié)果顯示，維生素和微量元素膳食評分高者（攝入蔬菜、水果、豆類和豆腐較多），與急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)較小有關(guān)；而脂肪和蛋白質(zhì)膳食評分在最高四分位者（是用動(dòng)物性死亡和油炸食物較多），與罹患急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方

二、心理干預(yù)三、營養(yǎng)指導(dǎo)四、戒煙管理五、循證用藥

吸煙是引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的一大病因，吸煙會(huì)使冠心病的患病時(shí)間提前10年，并會(huì)使冠心病的患病危險(xiǎn)增加2倍。因此，想要預(yù)防冠心病，首先就要戒煙。

吸煙增加了氧化修飾，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，加劇動(dòng)脈粥樣硬化異構(gòu)前列腺素F2水平是體內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的指標(biāo)Thedotsrepresentingsubjectswhosmokedareeachconnectedtoadotrepresentinganonsmokermatchedtothesubjectforageandsex.AdaptedfromMorrowetal.N