外科2017科室質(zhì)控管理記錄本

喀喇沁旗醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本科室：—年度：

科室質(zhì)量與安全管理小組一、人員組成：各科室質(zhì)量與安全管理要求全員參與，科主任為第一責(zé)任人，擔(dān)任組長，副主任、護(hù)士長任副組長。姓名職稱/職務(wù)組長副組長病歷質(zhì)控員藥事管理質(zhì)控員輸血管理質(zhì)控員醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員不良事件質(zhì)控員危急值管理質(zhì)控員疑難病例討論質(zhì)控員隨訪質(zhì)控員法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控員設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員住院超30天質(zhì)控員臨床路徑和單病種管理質(zhì)控員手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測質(zhì)控員（手術(shù)科室）醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)師醫(yī)院感染質(zhì)控護(hù)士護(hù)理質(zhì)控員二、職責(zé)（一）科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)1、在醫(yī)院各級質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量實時監(jiān)測。2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組年度工作計劃、年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。3、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找醫(yī)療活動中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科室診療常規(guī)，操作規(guī)范，醫(yī)院規(guī)章制度，各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4、根據(jù)醫(yī)院要求的質(zhì)量管理指標(biāo)，收集整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。5、認(rèn)真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。6、貫徹落實國家法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。7、每月定期由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理例會，匯總各項質(zhì)控員工作，運(yùn)用質(zhì)量管理工具（PDCA循環(huán)）進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，分析探討科室質(zhì)量管理狀況，存在問題，提出改進(jìn)措施。有完整的管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。并記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。8、積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組、質(zhì)控科組織的質(zhì)量檢查等相關(guān)工作。（二）科室質(zhì)量與安全管理小組組長工作職責(zé)1、科主任是科室質(zhì)控小組組長，是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理工作計劃，并組織實施。2、定期組織自查，及時發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)自查結(jié)果進(jìn)行整改，按照醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)定，做好月、季、年度科室質(zhì)量控制分析及總結(jié)。3、負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受院、科兩級質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與考核，并做好記錄。（三）質(zhì)控員職責(zé)1、病歷質(zhì)控員：協(xié)助組長負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價工作，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，每個月對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價，力爭做到非甲級病歷不出科室，并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。2、輸血管理質(zhì)控員：協(xié)助組長負(fù)責(zé)科室輸血管理工作，定期開展對本科室醫(yī)護(hù)人員的輸血知識教育和培訓(xùn)，對輸血質(zhì)量全面監(jiān)控，督促科室嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，每月對科室用血情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析、評價、并記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。3、住院超過30天監(jiān)管質(zhì)控員：協(xié)作組長定期分析影響科室平均住院日的因素，對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，分析原因，每個月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。4、手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測質(zhì)控員（手術(shù)科室）協(xié)助組長負(fù)責(zé)科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的落實，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全的因素和手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢；負(fù)責(zé)“非計劃再手術(shù)”和“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)，協(xié)助科主任評估本科室手術(shù)治療能力與水平，每個月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。5、臨床路徑和單病種管理質(zhì)控員：協(xié)助組長定期對進(jìn)入臨床路徑的患者進(jìn)行評價住院日、平均住院費(fèi)用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析，統(tǒng)計本科室臨床路徑變異率和退出率，進(jìn)行原因分析，每個月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。6、醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)師：工作職責(zé)和工作流程參見感控科要求。7、醫(yī)院感染質(zhì)控護(hù)士：工作職責(zé)和工作流程參見感控科要求。8、護(hù)理質(zhì)控員：工作職責(zé)和工作流程參見護(hù)理部要求。9、藥事管理質(zhì)控員：協(xié)助組長每個月對醫(yī)囑及處方質(zhì)量實施監(jiān)控與評價，力爭做到醫(yī)囑、處方合格率達(dá)95%以上；協(xié)助組長對抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時分析、反饋、改進(jìn)，以控制抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度；組織科室人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度、合理用藥知識培訓(xùn)及考核。將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。10、醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員：負(fù)責(zé)科室各醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計與分析（如：門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率等）并協(xié)助組長做好整改落實。定期統(tǒng)計科室質(zhì)量與安全目標(biāo)，分析變化趨勢和影響住院診療的因素，評估本科室醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平，每月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。11、不良事件質(zhì)控員：協(xié)助組長負(fù)責(zé)不良事件上報與分析，并協(xié)助組長做好整改落實，避免此類不良事件再次發(fā)生，每個月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中，負(fù)責(zé)定期對本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不良事件報告制度的教育與培訓(xùn)，負(fù)責(zé)協(xié)助職能部門對不良事件監(jiān)管、調(diào)查工作。12、危急值管理質(zhì)控員：協(xié)助組長負(fù)責(zé)科室危急值登記、處理的監(jiān)管，每個月分析、匯總，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中，負(fù)責(zé)定期對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行危急值制度，工作流程和危急值項目的培訓(xùn)。13、設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員：在組長的帶領(lǐng)下，認(rèn)真做好本科室的設(shè)備管理和科室消防、安全管理及考核工作，具體負(fù)責(zé)本科室設(shè)備驗收、使用、培訓(xùn)等工作，并做好記錄；積極協(xié)助設(shè)備科做好設(shè)備維修工作，設(shè)備有問題時，及時聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決，負(fù)責(zé)設(shè)備的日常保養(yǎng)與維護(hù)并做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。每日巡檢設(shè)備，包括設(shè)備狀態(tài)及機(jī)房環(huán)境（保證機(jī)房溫濕度及電源狀態(tài)在正常范圍內(nèi)），尤其對本科室特種設(shè)備和危險物品管理，做好定期巡查記錄，以保證設(shè)備處于正常待用狀態(tài)。積極配合設(shè)備科，建立本科室設(shè)備臺帳，并將設(shè)備操作手冊隨設(shè)備存放。定期對本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行消防及安全知識的教育和培訓(xùn)，對科室消防、安全工作質(zhì)量全程監(jiān)控，管理好本科室范圍內(nèi)消防安全設(shè)施，掌握本科室消防安全管理應(yīng)急分工情況，每年至少組織一次本科室消防火災(zāi)應(yīng)急疏散演練。14、疑難病例討論質(zhì)控員：協(xié)助組長定期開展重點(diǎn)疑難病例討論活動，做好記錄，及時評價，分析匯總，提出改進(jìn)措施，每個月在科室質(zhì)量與安全小組例會上進(jìn)行匯報。15、法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控員：協(xié)助本科室主任做三基三嚴(yán)、規(guī)章制度、法律法規(guī)及專業(yè)培訓(xùn)等培訓(xùn)工作，制定年度培訓(xùn)計劃并組織實施，評價學(xué)習(xí)效果，在科室質(zhì)控例會上進(jìn)行匯報，提出改進(jìn)措施，監(jiān)督改進(jìn)措施落實。16、隨訪質(zhì)控員：協(xié)助組長定期開展與隨訪活動，做好記錄，及時評價，分析匯總，提出改進(jìn)措施，每個月在科室質(zhì)量與安全小組例會上進(jìn)行匯報。三、科室質(zhì)量與安全管理小組會議由組長或副組長主持，每月定期至少召開1次；時間為每月的10號之前進(jìn)行，總結(jié)和分析上月開展工作，特殊情況可臨時通知召開。每次召開會議提前通知質(zhì)控科簽字核實，質(zhì)控科每季度至少參加一次會議。會議主要討論和決議以下內(nèi)容：評價上月整改措施是否有效及遺留問題；由質(zhì)控員通報科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率、死亡例數(shù)、非計劃再手術(shù)例數(shù)、剖宮產(chǎn)率、平均住院日與平均住院費(fèi)用、排名前10位的病種、有無醫(yī)療糾紛、有無不良事件；由各質(zhì)控員通報小組本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；如臨床路徑開展的情況、有無手術(shù)并發(fā)癥、合理用藥情況、患者安全目標(biāo)的實施情況、醫(yī)院感染控制及單病種質(zhì)量管理、病歷質(zhì)控情況、護(hù)理質(zhì)量、輸血質(zhì)量管理、疑難病例討論、科室重點(diǎn)出院隨訪病例情況、危急值管理情況、住院超過30天患者管理、科室設(shè)備及消防安全管理、各類學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況、核心制度落實情況等；對科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實可行的整改措施，包括科室對差錯人的處理決議等；為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室相關(guān)的管理制度及擬定對科室人員行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃；擬定次月工作計劃。會議實行簽到制，各成員須準(zhǔn)時參會，親筆簽名。因故不能參會的人員，應(yīng)提前報告，經(jīng)會議主持人批準(zhǔn)，方可請假。由組長指定專人負(fù)責(zé)會議記錄，由各質(zhì)控員認(rèn)真組織實施和落實會議確定的各項質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施?？剖屹|(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄填寫要求1、科室成立以科室主任為組長的質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員認(rèn)真填寫。字跡清晰，及時記錄。3、每年度科室要制訂年度質(zhì)量控制計劃。4、本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。5、各相關(guān)職能科室下發(fā)的質(zhì)量檢查結(jié)果及整改意見。6、每月10號前對科室上月質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié)，并做好記錄，根據(jù)存在的問題制訂相關(guān)整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科室主任審閱后簽字并負(fù)責(zé)監(jiān)督實施。7、質(zhì)控組長每半年進(jìn)行一次工作小結(jié)，每年底對本年度科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖屹|(zhì)量與安全管理督查重點(diǎn)內(nèi)容一、各科室根據(jù)本科室專業(yè)特點(diǎn)需要督查的重點(diǎn)內(nèi)容二、科室必查內(nèi)容，與本科室不相關(guān)的內(nèi)容除外（一）醫(yī)療、護(hù)理組臨床疾病診療常規(guī)執(zhí)行及病例書寫質(zhì)量與書寫時限督查：（每月必查項目），至少隨機(jī)抽查每位醫(yī)師一份病歷，住院時間超過30天病例，非計劃再入院、再手術(shù)病例，危重患者病例及特殊手術(shù)為必須查病例，督查臨床診療常規(guī)執(zhí)行情況，重點(diǎn)督查以下重點(diǎn)內(nèi)容。（1）診斷（2）病程記錄書寫內(nèi)容作為重點(diǎn)內(nèi)容督查（3）三級醫(yī)師查房（4）病情評估管理（5）醫(yī)患溝通及知情同意（6）醫(yī)囑質(zhì)量及合理用藥（7）圍手術(shù)期管理（8）手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估危重患者管理（含危急值管理）：（每月必查）住院超過30天病例，分析是否有過度醫(yī)療或流程不合理現(xiàn)象（每月必查）合理應(yīng)用抗生素督查：（每月必查）各科室分別按“非手術(shù)病例抗菌藥物應(yīng)用合理性評價表”及“手術(shù)病歷抗菌藥物應(yīng)用合理性評價表”，每月抽查5份抗菌藥物的病例，按表格要求內(nèi)容進(jìn)行評定，對評定后存在的問題進(jìn)行分析整改后記錄于自查本，同時評價表留存。合理輸血督查：（涉及輸血的科室為每月必查內(nèi)容）主要對輸血適應(yīng)癥，輸血前評估及評價效果，輸血不良反映，是否成分輸血及病程記錄中記錄情況等內(nèi)容進(jìn)行督查。核心制度落實（每月必查項目）（如：核心制度知曉情況，三級醫(yī)師查房制度落實，疑難病例討論，死亡病例討論，會診制度落實，交接班制度，醫(yī)囑查對制度，危重病人搶救制度，落實等，另外護(hù)理人員還應(yīng)知曉危急值報告制度，不良事件報告制度，除從病歷中，各科室記錄本中體現(xiàn)，重點(diǎn)檢查日常工作，如三級醫(yī)師查房落實頻次及質(zhì)量）出院病人隨訪制度落實情況（至少每季度督查一次）臨床路徑與單病種管理（實施臨床路徑及單病種的科室）（每月必查）科室醫(yī)療指標(biāo)分析（每月必查）非計劃再手術(shù)管理（每月必查）患者安全目標(biāo)管理：如醫(yī)患溝通，患者身份識別，手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估，壓瘡，跌倒/墜床，給藥錯誤，管道滑脫，意外傷，手衛(wèi)生管理，特殊藥品管理（毒麻藥品及特殊化療藥品等特殊藥品管理），危急值制度等。（第12內(nèi)容中在第1至10部分每月必查項目中未涉及的內(nèi)容可每季度督查一次）（二）院內(nèi)感染組：科室每月進(jìn)行自查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：院感相關(guān)知識及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，醫(yī)院感染病例的檢測，傳染病和腫瘤的管理，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防予控制，多重耐藥菌的防控，職業(yè)防控情況，手衛(wèi)生的依從性，病區(qū)環(huán)節(jié)和消毒隔離的管理，醫(yī)療廢物的管理等。（三）其他：如科室培訓(xùn)，教學(xué)科研，三基三嚴(yán)等學(xué)習(xí)筆記，服務(wù)流程，應(yīng)急管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等落實情況。（四）設(shè)備與消防安全管理：如科室設(shè)備巡檢、維護(hù)與保養(yǎng)；科室的設(shè)備管理和科室消防、安全管理培訓(xùn)及考核，每年至少組織一次本科室設(shè)備、停電停水、網(wǎng)絡(luò)癱瘓、消防火災(zāi)應(yīng)急疏散等演練。1月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率主持人：參加人員（手簽）:一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:2月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率主持人：參加人員（手簽）:一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:3月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率主持人：參加人員（手簽）:一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:4月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率主持人：參加人員（手簽）:一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:5月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率主持人：參加人員（手簽）:一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:6月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率主持人：參加人員（手簽）:一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:7月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率主持人：參加人員（手簽）:一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:8月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率主持人：參加人員（手簽）:一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:9月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率主持人：參加人員（手簽）:一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:10月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌