2022年醫(yī)學(xué)專題-肺血栓栓塞癥陳偉

肺血栓(xuèshuān)栓塞癥中國專家(zhuānjiā)指南解讀第一頁，共三十頁。第二頁，共三十頁。第三頁，共三十頁。第四頁，共三十頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)調(diào)查發(fā)病率高1.診斷意識(shí)增強(qiáng)2.危險(xiǎn)因素較前增多我科室3月份以來確診為肺栓塞的病人就有5例1.年輕女性，29歲，因子宮切口妊娠49天住院，住院第二天完善相關(guān)檢查，心電圖及胸片及生化未見明顯異常，并行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，擬住院第三天行清宮術(shù)。住院第三天突發(fā)暈厥倒地。急行心電監(jiān)護(hù)：竇性心動(dòng)過速，血氧飽和度30%，血壓測(cè)不到，呼吸停止。急查心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過速。予以積極的升壓及氣管插管球囊輔助呼吸，患者出現(xiàn)心跳呼吸停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇后，患者恢復(fù)竇性心律，但呼吸停止。后反復(fù)出現(xiàn)室顫，搶救無效死亡。臨床各位專家會(huì)診擬診為“肺栓塞”2.老年女性，因胸痛氣促10余天住我科，在外院住院約1月余，診斷為”高血壓“”下壁心肌梗死“”COPD”，經(jīng)過積極平川抗炎及護(hù)心治療，患者仍有胸痛氣促。胸痛為胸骨后疼痛，咳嗽時(shí)加劇。住院后考慮患者有冠心病及高血壓，為排除主動(dòng)脈夾層(jiācéng)行增強(qiáng)CT明確診斷為”肺栓塞“，后予以溶栓及抗凝治療，患者復(fù)診栓子明顯較前減少。3.老年男性，因發(fā)作性胸悶氣促2月余住院，既往有長期吸煙病史，無明顯慢性阻塞性肺病史。查心電圖肺性P波，心臟彩超：三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈輕度高壓?；颊卟镈-二聚體陽性，血?dú)夥治鲲@示低氧血癥及過度通氣。按肺動(dòng)脈壓增高查因思路，完善了CTPA顯示多發(fā)肺動(dòng)脈栓塞。4.就是我們?cè)蠋煹?8床，第五頁，共三十頁。如何(rúhé)診斷肺栓塞明確高危因素：任何(rènhé)影響血液流速及血管內(nèi)皮受損及血液粘滯度高的因素都可為高位因素原發(fā)性繼發(fā)性第六頁，共三十頁。癥狀(zhèngzhuàng)：第七頁，共三十頁。體征第八頁，共三十頁。懷疑診斷我們應(yīng)該進(jìn)行哪些(nǎxiē)實(shí)驗(yàn)室檢查：1.D-二聚體2.血?dú)夥治?.心電圖4.超聲心動(dòng)圖5.CTPA6.下肢動(dòng)靜脈彩超第九頁，共三十頁。D-二聚體：陰性的意義比陽性的意義大。對(duì)于低度可疑患者陰性基本可以排除肺栓塞可能對(duì)于高度可疑的患者D-二聚體即使陰性我們(wǒmen)依然應(yīng)該行CTPA排除D-二聚體得第十頁，共三十頁。血?dú)夥治觯禾幱诘脱跹Y或過度(guòdù)通氣狀態(tài)，部分病人可以是正常血?dú)夥治鲂碾妶D：早期變現(xiàn)為V1-V4導(dǎo)聯(lián)及II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST-T段壓低或T波倒置，與心內(nèi)膜下心肌梗死應(yīng)鑒別，觀察動(dòng)態(tài)演變，另外有SIQIIITIII綜合征?？梢杂型耆曰虿煌耆杂沂鲗?dǎo)阻滯，特別是新出現(xiàn)的改變有提示意義第十一頁，共三十頁。心臟彩超在提示診斷，判斷預(yù)后(yùhòu)及排除其他心臟病方面有重要意義心臟彩超:直接征像：肺動(dòng)脈近端或右心腔可見血栓。但陽性率低。如果患者臨床符合PTE，則可確診間接征像：主要為右心符合過重(ɡuòzhònɡ)變現(xiàn)。右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低；右心房或右心室擴(kuò)大（右心室/左心室內(nèi)徑比值超過0.9）；三尖瓣反流速度增快；室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常；肺動(dòng)脈干增寬第十二頁，共三十頁。胸部(xiōnɡbù)CT胸部CT:提示肺動(dòng)脈高壓征像及右心房室大。肺動(dòng)脈主干超過22mm右肺動(dòng)脈干超過18mm右下肺動(dòng)脈干15mm右心室內(nèi)徑/左心室內(nèi)徑比值超過0.9有肺梗死變現(xiàn)(biànxiàn)：盤狀肺不張，尖端指向肺門的的楔形陰影。加圖第十三頁，共三十頁。CTPACT肺動(dòng)脈造影：直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或者完全包繞在不透光的血流中。（軌道(guǐdào)征）；或者完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。間接征象：肺野中楔形條帶狀高密度影，或者盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張或遠(yuǎn)端血管分布減少或消失敏感性90%，特異性78-100%。局限性：對(duì)亞段及遠(yuǎn)端的肺小動(dòng)脈血栓敏感性差。第十四頁，共三十頁。臨床應(yīng)用中，應(yīng)結(jié)合(jiéhé)臨床可能性評(píng)分進(jìn)行判斷對(duì)于低危患者CTPA結(jié)果正常，則可排除肺栓塞。對(duì)于高?；颊逤TPA結(jié)果陰性，不除外單發(fā)的亞段PTE.對(duì)于段以下的小栓塞應(yīng)該結(jié)合V/Q顯像及下肢深靜脈彩超第十五頁，共三十頁。APTE診斷流程:Dutch研究采用臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表對(duì)臨床疑診PTE的患者，該評(píng)價(jià)具有簡(jiǎn)單便捷的特點(diǎn)(tèdiǎn)，其中低度可疑患者最終只有5%的患者最終診斷為PTE第十六頁，共三十頁。臨床(línchuánɡ)診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表

臨床情況分值DVT癥狀或體征3分PTE較其他診斷可能大3分HR大于100次/分1.5分四周內(nèi)接受制動(dòng)或外科手術(shù)1.5分既往有DVT或PTE病史1.5分咯血1分6個(gè)月內(nèi)接受腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1分第十七頁，共三十頁。疑診APTE病史(bìnɡshǐ)體格檢查血?dú)夥治鯴線及心電圖臨床評(píng)價(jià)(píngjià)低于等于4分臨床(línchuánɡ)評(píng)價(jià)高于4分D-二聚體排除PTE正常排除PTE高CT肺動(dòng)脈造影正常陽性診斷PTE第十八頁，共三十頁。APTE治療(zhìliáo)策略APTE應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度制定(zhìdìng)相應(yīng)的治療策略應(yīng)該迅速準(zhǔn)確的對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供依據(jù)對(duì)于確診的APTE患者來說，在治療前進(jìn)行危險(xiǎn)度分層的治療策略已經(jīng)逐漸取代了按栓塞范圍來進(jìn)行治療策略的選擇目前已經(jīng)逐漸被歐美的臨床醫(yī)生所采用第十九頁，共三十頁。危險(xiǎn)度分層應(yīng)該(yīnggāi)根據(jù)以下三方面的臨床資料血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定：如存在休克低血壓(收縮壓低于90mmHg,或血壓下降超過40mmHg持續(xù)40分鐘），排除信出現(xiàn)的新出現(xiàn)的心律失常，低血容量及敗血癥，則定義為不穩(wěn)定右心功能不全征像是否存在？超聲心動(dòng)圖顯示右心擴(kuò)大，右心室內(nèi)徑/左心室內(nèi)徑比值超過0.9。右心室腔擴(kuò)張或右心室舒張末期內(nèi)徑大于30MM?；蛘叻弦韵聝牲c(diǎn)可診斷RVD：1.三尖瓣回流速度大于2.8m/s;2.三尖瓣回流速度大于2.5mm/s,并且不伴下腔靜脈吸氣相塌陷；3.右肺動(dòng)脈擴(kuò)張大于12mm/m2;右心室壁大于5毫米；無下腔靜脈吸氣相塌陷。右心室室壁運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重，CT顯示發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)張（心尖四腔平面RV/LV大于0.9）BNP大于90pg/mlNT-BNP大于50090pg/ml心電圖變化：新出現(xiàn)的完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯V1-4導(dǎo)聯(lián)ST段上抬或壓低，T波倒置。心肌(xīnjī)損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I水平升高大于0.4ng/ml,或肌鈣蛋白T水平升高大于0.1ng/ml第二十頁，共三十頁。第二十一頁，共三十頁。APTE危險(xiǎn)度分層APTE死亡危險(xiǎn)休克或低血壓右心功能不全心肌損傷推薦治療高危＞15%+++溶栓或肺動(dòng)脈栓塞摘除術(shù)中危－++住院中危（3%-15%%－+－加強(qiáng)中危－－+治療低危＜3%－－－早期出院或門診抗凝治療第二十二頁，共三十頁。規(guī)范化抗凝及溶栓治療(zhìliáo)高度可疑或確診者應(yīng)立即給予抗凝治療普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量2000—5000U或按80U/KG給予負(fù)荷劑量，繼之以18U/KG/H靜脈滴注抗凝必須充分(chōngfèn)，根據(jù)APTT調(diào)整肝素用量。開始治療24小時(shí)內(nèi)為4小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT一次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整肝素劑量，見下表，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)測(cè)APTT,并且使APTT盡快達(dá)到正常值1.5-2.5倍。達(dá)到穩(wěn)定后改為每日一次監(jiān)測(cè)。第二十三頁，共三十頁。根據(jù)APTT值調(diào)整(tiáozhěng)普通肝素劑量APTT普通肝素劑量＜35S(＜1.2倍正常對(duì)照值）靜脈注射80IU/kg,靜脈滴注劑量增加4IU.KG.H35S-45S(1.2倍-1.5倍）靜脈注射40IU/kg,靜脈滴注劑量增加2IU.KG.H46S-70S(1.5倍-2.3倍）無需調(diào)整劑量71S-90S(2.3倍-3.0倍）靜脈滴注劑量減少2IU.KG.H＞90S（＞正常3倍值）停藥1小時(shí)，靜脈滴注劑量減少3IU.KG.H第二十四頁，共三十頁。低分子肝素：低分子肝素按體重給藥100IU/kg或1mg/kg皮下注射每日1-2次對(duì)于腎功能不全初始治療采用普通肝素更好，因?yàn)槠胀ǜ嗡夭煌ㄟ^腎臟排泄對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向患者亦建議使用普通肝素，一旦出現(xiàn)出血傾向可使用魚精蛋白對(duì)抗其他患者均可考慮使用低分子肝素。因?yàn)闊o需監(jiān)測(cè)凝血功能，且出現(xiàn)肝素相關(guān)性血小板減少者少見肝素與低分子肝素的使用時(shí)間一般(yībān)為5天左右，但是對(duì)于高危患者或股靜脈髂靜脈血栓者約需使用10天或更長時(shí)間。第二十五頁，共三十頁。華法令：病人需要長期抗凝需要首選華法令。華法令是一種維生素K拮抗劑，他通過抑制維生素K依賴的凝血因子（II、VII、IX、X)的合成而發(fā)揮抗凝作用。初始與低分子肝素聯(lián)用，起始劑量為2.5-3毫克，使用3-4天后監(jiān)測(cè)INR，當(dāng)該比值穩(wěn)定(wěndìng)在2-3之間，48小時(shí)后停用低分子肝素。繼續(xù)華法令治療第二十六頁，共三十頁?？鼓龝r(shí)間(shíjiān)的選擇危險(xiǎn)因素(yīnsù)短期內(nèi)消除者如口服激素，短期制動(dòng)，外科手術(shù)等抗凝治療3個(gè)月即可對(duì)于栓子來源不明的首發(fā)病歷至少抗凝治療6個(gè)月特發(fā)性或合并凝血因子異常者應(yīng)長期抗凝治療復(fù)發(fā)性PTE或慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者需要長期抗凝治療腫瘤合并PTE者需要抗凝治療6個(gè)月或更長時(shí)間第二十七頁，共三十頁。溶栓溶栓時(shí)間(shíjiān)窗的選擇溶栓第二十八頁，共三十頁。第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)肺血栓栓塞