心衰的器械治療進(jìn)展

心衰的器械治療進(jìn)展心力衰竭（心衰）是全球性的心血管挑戰(zhàn)，是心血管疾病最后的戰(zhàn)場。流行病學(xué)研究顯示，在西方發(fā)達(dá)國家，心衰患病率高達(dá)1.5%-2%。中國成人心衰患病率約為0.9%，預(yù)計總?cè)藬?shù)超過400萬人。心衰患者病死率與嚴(yán)重程度相關(guān)，5年死亡率可高達(dá)50%。藥物是心衰治療的基礎(chǔ)，而近年越來越多的臨床試驗證據(jù)顯示，以心臟再同步化治療（CRT）為代表的器械治療能在藥物治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低心衰患者的死亡率，提高生活質(zhì)量。器械治療技術(shù)的發(fā)展日新月異，筆者就心衰器械治療的現(xiàn)況及相關(guān)展望作一梳理。1、心臟再同步化治療包括MADIT-CRT在內(nèi)的一系列研究強有力地證明了CRT治療心衰的有效性和安全性。指南推薦用于藥物控制不佳、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%.寬QRS波的心衰患者。盡管如此，CRT治療也存在一些臨床棘手的問題，比如術(shù)后無反應(yīng)、膈肌刺激、右室電極心尖部起搏非生理性、左室電極遠(yuǎn)期閾值升高等等。此背景下應(yīng)運而生的相關(guān)新技術(shù)在提高CRT反應(yīng)率、減少并發(fā)癥上取得一定突破。1.1左室四極導(dǎo)線和多位點起搏技術(shù)

左室四級導(dǎo)線的4個電極（D1、M2、M3、P4）和右室電極能形成10個不同起搏向量配置，能有效降低左室起搏閾值、避免膈肌刺激、降低左室導(dǎo)線脫位風(fēng)險。此基礎(chǔ)上由圣猶達(dá)公司推出的左室多位點起搏技術(shù)（MPP）能提供左室雙位點起搏，進(jìn)一步改善室內(nèi)同步收縮性和血流動力學(xué)效果（圖1）。PapponeC等入選44例有CRT適應(yīng)證的患者，隨機(jī)分為傳統(tǒng)CRT治療組（22例）和MPP組（22例），隨訪12個月結(jié)果顯示，盡管在術(shù)后反應(yīng)率上MPP組略高于傳統(tǒng)組（76%vs57%，P=0.33），但MPP組在降低左室收縮末期容積（-25%vs-18%，P=0.03）和改善LVEF上（+15%vs+5%，P<0.001）明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。國內(nèi)由華偉教授牽頭的中國慢性心衰患者中MPP性能的上市后研究正在進(jìn)行，其初步反映MPP改善CRT術(shù)后急性血流動力學(xué)效果的研究結(jié)果將于近期亞太心律失常年會上公布。圖1.左室多位點起搏示意圖1.2CRT生理性起搏模式：AdaptivCRT傳統(tǒng)CRT右室電極多植入心尖部。多項臨床試驗證明，右室起搏會引起電激動順序異常而導(dǎo)致機(jī)械活動的不同步，這種雙心室電信號不同步將引起機(jī)械活動不同步，從而影響心室的正常收縮和射血功能。由美敦力公司研發(fā)的aCRT(adaptivCRT)算法，能夠根據(jù)不同患者的不同狀態(tài)，智能調(diào)整適應(yīng)性左室起搏和雙室起搏，動態(tài)優(yōu)化房室間期和室間間期，提供單左室起搏模式，減少不必要的右室起搏，延長起搏器使用壽命，并提高CRT反應(yīng)率。MartinDO等入選有CRT-D適應(yīng)證的522例患者，2：1隨機(jī)分入aCRT組和傳統(tǒng)雙室組。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，aCRT組與傳統(tǒng)CRT雙室起搏組相比，其臨床獲益相當(dāng)。國內(nèi)由宿燕崗、張渤、華偉教授牽頭的左室融合起搏多中心臨床研究旨在比較基于aCRT算法的左室融合起搏技術(shù)在中國心衰患者中的臨床療效，其研究結(jié)果將于明年5月在美國心律學(xué)年會上公布。1.3無導(dǎo)線CRT起搏技術(shù)傳統(tǒng)CRT需經(jīng)冠狀竇靜脈植入左室心外膜電極，因此受限于冠狀靜脈解剖、有正常的靜脈通路等條件。新興的無導(dǎo)線起搏技術(shù)為CRT治療提供了一種全新的起搏模式。該系統(tǒng)包括一個植入在左心室游離壁內(nèi)膜側(cè)的9mm無導(dǎo)線起搏電極，肌肉下超聲換能器及左腋中線的皮下電池，需配合另外一個常規(guī)右室起搏系統(tǒng)，在感知到右室起搏刺激后3ms內(nèi)發(fā)放左室起搏(圖2)oSELECT-LV研究評價了超聲介導(dǎo)的左室心內(nèi)膜無導(dǎo)線心臟再同步治療(WiSE-CRT)的有效性和安全性。該研究入選了來自歐洲6家中心因CRT植入后無反應(yīng)或不適合常規(guī)CRT治療的35例患者。結(jié)果顯示，WiSE-CRT系統(tǒng)的植入成功率高達(dá)97.1%，1例患者因術(shù)中發(fā)生室性心律失常而無法繼續(xù)手術(shù)。97.1%的患者術(shù)后1個月仍可實現(xiàn)雙心室起搏，93.9%在術(shù)后6個月可穩(wěn)定地進(jìn)行心臟再同步化治療。84.8%的患者術(shù)后6個月臨床綜合評分改善，21名患者LVEF升高＞5%。未發(fā)生心臟壓塞事件。該研究證明超聲介導(dǎo)無導(dǎo)線左室起搏系統(tǒng)是可行和安全的，未來可用于傳統(tǒng)CRT植入失敗或無反應(yīng)的患者。圖2.超聲介導(dǎo)下無導(dǎo)線CRT起搏示意圖2、全皮下心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器心臟性猝死是心衰患者除心臟泵功能衰竭之外的第二死因。植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）在預(yù)防心衰患者心臟性猝死方面擁有充足的循證依據(jù)。然而，經(jīng)靜脈植入除顫導(dǎo)線存在如鎖骨下或上腔靜脈異常導(dǎo)致植入困難、術(shù)中穿刺并發(fā)癥、導(dǎo)線脫位與斷裂、導(dǎo)線相關(guān)感染、血栓形成、導(dǎo)線拔出困難等問題。全皮下ICD（S-ICD）應(yīng)運而生，它由于除顫導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器均埋于皮下，除顫導(dǎo)線不直接接觸心臟及相關(guān)靜脈進(jìn)而可避免靜脈導(dǎo)線所致的相關(guān)并發(fā)癥并減少心肌損害。2015年JACC雜志匯總了IDE、EFFORTLESS兩個研究評估S-ICD的安全性和有效性。結(jié)果顯示，對于自發(fā)性心律失常的治療，S-ICD與傳統(tǒng)靜脈ICD具有同樣的轉(zhuǎn)復(fù)有效性：S-ICD第一次電擊和最后一次電擊有效率分別為90.1%和98.2%；S-ICD具有較低的死亡率。此外，S-ICD還能有效感知和鑒別并轉(zhuǎn)復(fù)室性心動過速和室顫。因此，2015年ESC指南將S-ICD系統(tǒng)推薦用于無需起搏、CRT或ATP治療的ICD適應(yīng)證患者，S-ICD應(yīng)當(dāng)被考慮作為經(jīng)靜脈ICD的替代治療（IIa），而2017年AHA新公布室性心律失常指南的將其上升為I類推薦，推薦用于無靜脈植入通路、存在高感染風(fēng)險、無需起搏或CRT治療的有ICD適應(yīng)證的患者。S-ICD在國內(nèi)應(yīng)用較晚，2014年才植入國內(nèi)首例，直到目前，全國總植入量僅為40余臺，推廣S-ICD在國內(nèi)的應(yīng)用仍需努力。目前研發(fā)的第四代S-ICD系統(tǒng)具備兼容無導(dǎo)線起搏的能力，彌補了S-ICD無起搏的功能（圖3）。還有正在研發(fā)的新一代非靜脈ICD（EV-ICD）系統(tǒng)也是S-ICD之外的另一種選擇，可實現(xiàn)低除顫閾值、設(shè)備體積小且壽命長，還包括有起搏功能。另外，新型ICD（ISSD）是一種線型ICD，皮下置入，無需將電極導(dǎo)線安置到心臟上，不接觸心臟或血管，真正置入患者皮膚下，置于胸骨之上，肋骨之下。未來S-ICD應(yīng)用前景光明，將造福于更多心衰患者。圖3.全皮下ICD與無導(dǎo)線起搏結(jié)合示意圖3、心肌收縮力調(diào)節(jié)器對于存在寬QRS波的心衰患者，CRT治療獲益顯著。但約有70%左右的心衰患者QRS間期正常，該如何選擇合適的器械治療？心肌收縮力調(diào)節(jié)器（CCM）的問世旨在解決該問題。CCM主要由脈沖發(fā)生器、一根植入心房的導(dǎo)線和兩根植入心室的導(dǎo)線組成（圖4）。工作機(jī)制是于心室絕對不應(yīng)期發(fā)出電子脈沖，通過局部電刺激增強心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流從而提高心肌收縮力。長期使用心肌收縮力調(diào)節(jié)器可使慢性心衰患者或犬模型心肌細(xì)胞異常表達(dá)的基因恢復(fù)至正常水平，從而有可能逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。今年5月公布的FIX-HF-5C確證性研究入選了歐美共28個中心的160例射血分?jǐn)?shù)25-45%的心衰患者，隨機(jī)分入CCM組和對照組。設(shè)定主要有效性終點為植入后24周攝氧峰值（PVO2）的改善，主要安全性終點為脈沖發(fā)生器植入相關(guān)的并發(fā)癥高于30%，次要有效性終點為明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分改善。隨訪結(jié)果顯示，與基線相比，隨訪12月及24個月PVO2均有明顯提高，24個月PVO2升高絕對值為0.94mlO2/kg/min。另外，CCM組明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評價較對照組改善11分。主要安全性終點方面，相較于對照組，CCM組24個月心血管死亡以及心衰惡化再住院風(fēng)險明顯降低（P=0.036）。因此，對于NYHAIII/IV級的癥狀性心衰患者，如果QRS<130ms,LVEF25-45%,CCM可明顯改善患者運動耐量和生活質(zhì)量評分，降低心衰惡化住院風(fēng)險。目前，全世界約有3000例患者植入了CCM。國內(nèi)首例CCM于2014年底成功植入，目前總植入量不超過10臺。盡管在改善心衰患者預(yù)后方面臨床證據(jù)尚為不足，我們相信，CCM有望成為窄QRS波心衰患者的重要器械治療手段。圖4.心肌收縮力調(diào)節(jié)器示意圖4■迷走神經(jīng)刺激法心衰患者多表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活。如何恢復(fù)過度活躍的交感系統(tǒng)，改變交感-副交感系統(tǒng)調(diào)節(jié)失衡心衰器械治療的另一探索方向。迷走神經(jīng)刺激（VNS）利用埋置的刺激器刺激頸部迷走神經(jīng)，刺激器埋植的手術(shù)過程與常規(guī)的心臟起搏器安裝相似。術(shù)者在患者全身麻醉的情況下，于頸夕卜側(cè)區(qū)做縱切口暴露右側(cè)迷走神經(jīng)，將脈沖發(fā)生裝置埋植在右側(cè)鎖骨下區(qū)皮下位置。該裝置首先通過右心室的電極來感知患者現(xiàn)有心率，感知后70ms發(fā)生器發(fā)出電脈沖至VNS電極（圖5）。Schwartz等首次在人體嘗試用VNS治療心衰，初步顯示了VNS臨床應(yīng)用的可行性。同年Ferrari等進(jìn)行了VNS治療心衰的II期臨床試驗，入選32例心衰患者，1年