丙肝的診斷與治療共177張課件

丙肝的診斷與治療31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭(zhēng)取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時(shí)，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠(yuǎn)只能是死水一潭。34、當(dāng)你眼淚忍不住要流出來的時(shí)候，睜大眼睛，千萬(wàn)別眨眼!你會(huì)看到世界由清晰變模糊的全過程，心會(huì)在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠(yuǎn)肯定。丙肝的診斷與治療丙肝的診斷與治療31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭(zhēng)取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時(shí)，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠(yuǎn)只能是死水一潭。34、當(dāng)你眼淚忍不住要流出來的時(shí)候，睜大眼睛，千萬(wàn)別眨眼!你會(huì)看到世界由清晰變模糊的全過程，心會(huì)在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠(yuǎn)肯定。丙肝的診斷與治療病毒性肝炎是嚴(yán)重影響人類健康的常見傳染病，以乙肝和丙型肝炎的發(fā)病率最高，自然轉(zhuǎn)陰率低，治療效果差，病程遷延，且與肝硬化、肝癌等的發(fā)生及發(fā)展顯著相關(guān)，因此一直是人類希望重點(diǎn)攻克的疾病之一。很多學(xué)生在高中漢語(yǔ)文階段，已經(jīng)對(duì)高中漢語(yǔ)文產(chǎn)生害怕、抵觸的情緒，這給教師在開展高中漢語(yǔ)文課程時(shí)增加很多困難。怎樣在短短的上課時(shí)間之內(nèi)教給學(xué)生更多的知識(shí)，這就要求教師要有效授課，在僅僅的四十五分鐘上課時(shí)間之內(nèi)，盡量減少無(wú)效教學(xué)，增加有效教學(xué)。1.教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變我國(guó)傳統(tǒng)的教學(xué)模式，主要以教師講課為主，在課堂教學(xué)中，教師占據(jù)主導(dǎo)地位，教師在上面講，學(xué)生在下面聽，是一種"填鴨式"教學(xué)方法。這種教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)是可以傳播大量的理論知識(shí)，且理論知識(shí)的系統(tǒng)性比較強(qiáng)。但缺點(diǎn)在于學(xué)生始終處于被動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)，而且教學(xué)模式過于單一，學(xué)生一般都不會(huì)進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)，缺乏創(chuàng)新性與獨(dú)立性，不利于培養(yǎng)學(xué)生主觀能動(dòng)性，這樣培養(yǎng)出來的學(xué)生很難符合創(chuàng)新型人才的標(biāo)準(zhǔn)。因而探究新的教學(xué)模式以提高漢語(yǔ)文教學(xué)的質(zhì)量勢(shì)在必行。創(chuàng)新模式是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，創(chuàng)新模式教學(xué)模式更強(qiáng)調(diào)的是培養(yǎng)學(xué)生主觀能動(dòng)性，讓學(xué)生自己參與學(xué)習(xí)管理，提出問題并獨(dú)立解決，學(xué)生可以在教師的引導(dǎo)下，通過查閱書籍、觀看網(wǎng)絡(luò)資料等來進(jìn)行自主探索，這樣不僅僅可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還能提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立自主、大膽創(chuàng)新的思維方式。創(chuàng)新的教學(xué)模式不僅與我國(guó)新教育理念相吻合，而且還有利于進(jìn)行教育體制的改革，幫助中國(guó)學(xué)生走出教學(xué)壁壘。但這種教學(xué)模式需要?W生投入大量的時(shí)間和精力來學(xué)習(xí)相對(duì)較少的知識(shí)點(diǎn)，對(duì)于目前我國(guó)的教育現(xiàn)實(shí)來說不能完全用這種模式進(jìn)行教學(xué)，因此，應(yīng)該將傳統(tǒng)的教學(xué)模式與這種創(chuàng)新的教學(xué)模式相結(jié)合，既能使學(xué)生掌握必需的理論知識(shí)，又能有主動(dòng)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，使其向創(chuàng)新型人才更快更好地轉(zhuǎn)化。2.注意培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力新課標(biāo)指出："要引導(dǎo)學(xué)生質(zhì)疑、探究，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)生在教師指導(dǎo)下主動(dòng)地、富有個(gè)性地學(xué)習(xí)"。高效地教學(xué)歸根到底還是要靠學(xué)生，依靠學(xué)生自主性，自己去動(dòng)手，去思考，去練習(xí)，去體驗(yàn)，而不是以教師為中心，將自己的對(duì)課本的體驗(yàn)感受所得去強(qiáng)加于學(xué)生，因而教師在教學(xué)設(shè)計(jì)中一定要特別注意擺正自己與學(xué)生的位置，教師是引導(dǎo)人，而不是主導(dǎo)人，如教師教學(xué)課文《紅葉情》時(shí)，就讓學(xué)生帶著"陶醉"的語(yǔ)氣讀、帶著"神往"的語(yǔ)氣讀，可是讀來讀去，學(xué)生根本沒讀出"陶醉""神往"的語(yǔ)氣。這就是教師以自主為中心，忽視學(xué)生的真實(shí)感受，強(qiáng)拉硬拽，將自己的事先設(shè)計(jì)的教學(xué)成果強(qiáng)加給學(xué)生的典型例子。而真正關(guān)心學(xué)生感受，注意學(xué)生興趣的教師就會(huì)讓學(xué)生自己去讀課文，去體驗(yàn)，學(xué)生體驗(yàn)出的感情符合作者的原意這才是真正的教學(xué)效果。所以，高效的漢語(yǔ)課堂教學(xué)也應(yīng)以體驗(yàn)感受為脈絡(luò)，讓教學(xué)活動(dòng)成為學(xué)生體驗(yàn)感受而又富于個(gè)性色彩的過程。一個(gè)優(yōu)秀的漢語(yǔ)老師一般不會(huì)直接講解詞義，而是會(huì)通過圖畫、身體語(yǔ)言、設(shè)置情境、講故事等方法來講解，如在講解"飄飄欲仙"這個(gè)詞時(shí)，教師如果問："你們哪位同學(xué)能做出飄飄欲仙的樣子?。?于是，班上許多學(xué)生紛紛張開雙臂，如仙人一般輕盈飄逸，展翅欲飛，這樣詞語(yǔ)的解釋教師講解起來學(xué)生就更容易理解了。3.注重運(yùn)用多媒體，教學(xué)變抽象為形象隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，藏區(qū)的教育條件也得到了很大的改善，多媒體點(diǎn)亮課堂已經(jīng)成為我們新的目標(biāo)，平時(shí)學(xué)生在家里能了解到的知識(shí)畢竟很有限，而且每日從課堂的文字中獲得信息難免比較抽象，例如"泰山到底是怎樣的一座山"，如果僅憑文字了解一定不夠全面深入。多媒體恰恰解決了這些問題，老師設(shè)計(jì)精美的課件不僅拓展了學(xué)生的知識(shí)面，也讓他們對(duì)課本中的很多物象有了細(xì)致的了解，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性大大得到了提高，課堂的效率也在無(wú)形中得到了很大的提高。如，在教學(xué)《富饒的西沙群島》一課時(shí)，我先讓學(xué)生閱讀課文。但由于課文所描寫的畫面與學(xué)生的生活實(shí)際有一定的距離，學(xué)生在閱讀之后有一種迷惘的感覺。這時(shí)我就播放了介紹西沙群島的海面、海底、海島不同景象的錄像，學(xué)生很快地進(jìn)入教材之中，在這個(gè)基礎(chǔ)上，教師提出一些問題讓學(xué)生進(jìn)行深入的閱讀和討論，學(xué)生讀著、議著、圈圈點(diǎn)點(diǎn)著，進(jìn)入了"樂知"的境界。他們真切地感受到了西沙群島是一個(gè)富饒的地方。4.注重對(duì)學(xué)生個(gè)人的培養(yǎng)老師的引導(dǎo)在學(xué)習(xí)中固然重要，但是學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力也不可忽視，新的教學(xué)模式要求老師摒棄"以教師為中心"的教學(xué)思想，不能讓學(xué)習(xí)的主觀人變成老師，更不能變成"填鴨式"的教育。懂得如何發(fā)揮學(xué)生的主體性和創(chuàng)造性是十分有必要的，老師只是整節(jié)課的組織者和領(lǐng)導(dǎo)者。那么就不得不提到工具書的運(yùn)用了，一本工具書運(yùn)用得好壞對(duì)一個(gè)學(xué)生的影響很大，例如漢語(yǔ)字典、詞典，是漢語(yǔ)教學(xué)不可缺少的工具書，也是學(xué)生不會(huì)說話的老師，所以教師要教會(huì)學(xué)生對(duì)字典、詞典的使用，培養(yǎng)學(xué)生利用字典、詞典的能力，使高年級(jí)的學(xué)生借助于工具書有較強(qiáng)的解決問題的能力，這也是新課改提倡的教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。著名教育家呂叔湘曾經(jīng)指出："漢語(yǔ)文教學(xué)一半是科學(xué)，一半是藝術(shù)。成功的教師之所以成功，是因?yàn)榘颜n教活了。"無(wú)論是從宏觀上看還是從微觀上看，只有提高了漢語(yǔ)文課堂效率，我們才能從根本上走出漢語(yǔ)文教學(xué)疲于趕進(jìn)度、苦于應(yīng)付考試、效率低下的困境，才能全面提高高中漢語(yǔ)文教學(xué)質(zhì)量。教學(xué)工作是學(xué)校的中心工作，畢業(yè)班工作更是重中之重?！敖虒W(xué)質(zhì)量”不僅是在家長(zhǎng)的心中還是在老師的心中都是一個(gè)很重要的、值得關(guān)注的問題，同時(shí)也在老師們的心中打下了一個(gè)問號(hào)。追根究底是老師的教法不當(dāng)還是學(xué)生的學(xué)習(xí)方法不適合，那就需要我們教師多反思。畢業(yè)班的教學(xué)質(zhì)量好壞，是對(duì)一所學(xué)校教學(xué)質(zhì)量的總檢閱，為了加強(qiáng)學(xué)校對(duì)畢業(yè)班的管理，全面提高教育教學(xué)質(zhì)量，淺談學(xué)校應(yīng)從以下幾方面抓好教學(xué)質(zhì)量：一、組建一支思想素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的畢業(yè)班教師隊(duì)伍開學(xué)初，學(xué)?？梢愿鶕?jù)對(duì)老師的調(diào)查了解并結(jié)合學(xué)生及家長(zhǎng)的建議，經(jīng)學(xué)校研究決定安排思想素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、具有實(shí)干精神的年青教師到畢業(yè)班任教。由于他們經(jīng)驗(yàn)豐富、方法多樣、精力旺盛，能與學(xué)生打成一片并積極主動(dòng)擔(dān)任畢業(yè)班工作，勇挑重?fù)?dān)，為學(xué)校工作起到了模范帶動(dòng)作用。二、積極做好畢業(yè)班學(xué)生的思想工作由于畢業(yè)班學(xué)生的學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，部分學(xué)生情緒低、厭學(xué)，特別是學(xué)困生，對(duì)學(xué)習(xí)沒有絲毫的興趣，直接影響教學(xué)效果，針對(duì)這種情況，可以召開畢業(yè)班學(xué)生會(huì)，一是對(duì)學(xué)生進(jìn)行了遵守校紀(jì)班規(guī)，規(guī)范學(xué)生行為的教育。二是進(jìn)行學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo)和學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的教育。三是激勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，沒有興趣就沒有動(dòng)力，從生活實(shí)踐出發(fā)，讓學(xué)生了解讀書能為我們今后的生活帶來哪些好處，從而認(rèn)識(shí)到要改變現(xiàn)實(shí)的生活環(huán)境，唯有讀書才是出路。通過教育活動(dòng)的開展、增強(qiáng)了學(xué)生的集體榮譽(yù)感，培養(yǎng)了團(tuán)結(jié)合作意識(shí)，激勵(lì)了學(xué)生共同進(jìn)步、樹文明班風(fēng)。三、積極做好畢業(yè)班學(xué)生家長(zhǎng)的思想工作由于畢業(yè)班學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)間緊，任務(wù)重，如何讓學(xué)生有一個(gè)和諧的家庭學(xué)習(xí)環(huán)境十分重要。因此，通過召開畢業(yè)班家長(zhǎng)會(huì)進(jìn)行交流座談，了解學(xué)生在家里的學(xué)習(xí)、生活狀況，同時(shí)給家長(zhǎng)們幾點(diǎn)建議：1、為孩子創(chuàng)造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)生活環(huán)境，2、多給孩子關(guān)心和輔導(dǎo)，3、重視對(duì)孩子的心理健康教育，4、給孩子一個(gè)正確的評(píng)價(jià)，5、要重視對(duì)孩子學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng)，6、經(jīng)常保持與教師溝通，及時(shí)了解孩子在學(xué)校的情況，7、通過教師“家訪”家長(zhǎng)“校訪”相互溝通，充分調(diào)動(dòng)孩子的學(xué)習(xí)積極性，從而促進(jìn)了學(xué)習(xí)質(zhì)量的提高。四、組織召開學(xué)習(xí)方法交流會(huì)組織召開畢業(yè)班學(xué)習(xí)方法交流會(huì)，請(qǐng)學(xué)習(xí)方法科學(xué)、合理、學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)秀的學(xué)科代表發(fā)言，科任教師結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)指導(dǎo)該科的學(xué)習(xí)方法，讓學(xué)生知道識(shí)記什么，怎樣去識(shí)記理解，從而讓學(xué)生掌握正確的學(xué)習(xí)方法，運(yùn)用教學(xué)實(shí)踐，培養(yǎng)了學(xué)生自我學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力，幫助學(xué)生明確學(xué)習(xí)目的、端正學(xué)習(xí)態(tài)度、樹立自信心。五、實(shí)行“一幫一”活動(dòng)、推薦“一比一”競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制對(duì)畢業(yè)班學(xué)生可以采取一次摸底檢測(cè)，掌握班級(jí)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和部分學(xué)生出現(xiàn)的“敗科”現(xiàn)象，根據(jù)具體情況要求語(yǔ)、數(shù)、外各教師分別幫助幾名學(xué)困生，關(guān)愛他們，幫助輔導(dǎo)他們，增強(qiáng)他們自尊心和自信心，培養(yǎng)他們的學(xué)習(xí)興趣，讓他們走出困境。并要求班上一個(gè)成績(jī)好的學(xué)生幫助一個(gè)學(xué)困生，對(duì)成績(jī)較好的學(xué)生實(shí)行找對(duì)手，每次測(cè)試后，教師進(jìn)行評(píng)比，如自已的對(duì)手成績(jī)上升，則另一個(gè)同學(xué)就買一個(gè)3角錢的數(shù)學(xué)本獎(jiǎng)給他，如次循環(huán)，讓學(xué)生建立你追我趕的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。六、做好家訪后記、關(guān)注留守兒童當(dāng)前由于學(xué)生家長(zhǎng)外出的較多，多數(shù)的學(xué)生都是跟隨年老的爺爺、奶奶、外公、外婆在家，年老的他們精力有限，加之家務(wù)活較多，對(duì)孩子的輔導(dǎo)較少，甚至沒有。因此要求畢業(yè)班各科任教師必須對(duì)學(xué)困生、留守兒童進(jìn)行家訪，多與他們談心，讓他們感受到教師關(guān)愛，對(duì)學(xué)生動(dòng)之以情、曉之以理的教育，同時(shí)與家長(zhǎng)溝通，讓他們多給孩子關(guān)心和輔導(dǎo)、多給孩子的學(xué)習(xí)時(shí)間。七、加強(qiáng)學(xué)習(xí)、交流、研討、提高課堂效率作為畢業(yè)班教師更應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)、交流和研討，不斷提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，認(rèn)真鉆研課程及課標(biāo)，精心設(shè)計(jì)每一堂課。上課要遵循教學(xué)原則，開發(fā)學(xué)生的智力，培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，做到課堂活躍，準(zhǔn)備充分，堅(jiān)持教師相互聽課，取長(zhǎng)補(bǔ)短，并與教師交換意見及建議，對(duì)期初制定的教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)進(jìn)度、復(fù)習(xí)計(jì)劃督促教師按計(jì)劃開展活動(dòng)，對(duì)單元檢測(cè)要及時(shí)批閱，掌握學(xué)生單元學(xué)習(xí)情況，查找學(xué)習(xí)上存在的問題，分析問題存在的原因，及時(shí)補(bǔ)救提高，對(duì)備課、作業(yè)批改實(shí)行月查與不定時(shí)抽查相結(jié)合，要求及時(shí)，準(zhǔn)確無(wú)誤，避免檢查前搞突擊和搞應(yīng)付性批改。丙肝的診斷與治療31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言1丙肝的診斷與治療丙肝的診斷與治療2病毒性肝炎是嚴(yán)重影響人類健康的常見傳染病，以乙肝和丙型肝炎的發(fā)病率最高，自然轉(zhuǎn)陰率低，治療效果差，病程遷延，且與肝硬化、肝癌等的發(fā)生及發(fā)展顯著相關(guān)，因此一直是人類希望重點(diǎn)攻克的疾病之一。病毒性肝炎是嚴(yán)重影響人類健康的常見傳染病，以乙肝和丙型肝炎的3在廣泛采用乙型肝炎病毒（HBV）血清篩查后，輸血后乙型肝炎的發(fā)病率逐年降低，國(guó)外報(bào)道僅占輸血后肝炎的5%—10%；而輸血后丙型肝炎則占大部分，且呈逐年上升趨勢(shì)。在廣泛采用乙型肝炎病毒（HBV）血清篩查后，輸血后乙型肝炎的4目前全世界HCV感染者已超1億人，其中我國(guó)約40%。隨著CHOO等成功克隆了HCV的特異性基因片斷后，有關(guān)丙型肝炎的基礎(chǔ)與臨床研究全面鋪開，在丙型肝炎診斷，基因克隆，致病機(jī)制、流行病學(xué)、臨床治療等方面獲得了大量高水平成果，近10年成為人們研究的熱點(diǎn)。目前全世界HCV感染者已超1億人，其中我國(guó)約40%。隨著CH5（一）丙型肝炎研究的重要?dú)v程：（一）丙型肝炎研究的重要?dú)v程：6重要記載時(shí)間可傳播的黃疸18世紀(jì)以前腸道外傳播的黃疸1885年提出甲型和乙型肝炎的存在1940年甲型和乙型肝炎流行特征的區(qū)別1950—1970年發(fā)現(xiàn)乙型肝炎表面抗原1965年發(fā)現(xiàn)乙型肝炎完整病毒1970年甲肝病毒的分離成功1973年丁型肝炎病毒的發(fā)現(xiàn) 1977年丙型和戊型肝炎病毒基因的發(fā)現(xiàn)1989年1.1病毒性肝炎的認(rèn)識(shí)和研究歷程重要記載時(shí)間可傳播的黃疸18世紀(jì)以前腸道外傳播的黃疸1871975年在英國(guó)Lancet雜志上首次使用因輸血而出現(xiàn)的一種非甲非乙型肝炎（NANB）1989年9月東京國(guó)際NANB肝炎及血液傳播性疾病會(huì)議上明確將NANB肝炎命名為丙型肝炎HCV1975年在英國(guó)Lancet雜志上首次使用因輸血而出現(xiàn)的一種8

（二）丙型肝炎病毒生物學(xué)特性（二）丙型肝炎病毒生物學(xué)特性9感染者病毒血癥水平較低，多為102—103CID/ml。（CIDchimpanzee.infectiousdose指猩猩感染劑量）少數(shù)可達(dá)成104CID/ml；病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，可在肝細(xì)胞漿內(nèi)形成管狀結(jié)構(gòu)；濾過試驗(yàn)證明病毒顆粒直30-60nm之間；HCV具有以下基本特征：感染者病毒血癥水平較低，多為102—103CID/ml。（C10病毒對(duì)有機(jī)溶劑如氯仿敏感；病毒的最低沉降系數(shù)140s,在蔗糖中密度1.09-1.11g/ml.病毒的基本結(jié)構(gòu)為完整病毒直55nm左右.包膜糖蛋白7nm表面有7nm長(zhǎng)的突起：內(nèi)30-35nm核心顆粒含病毒的核酸。病毒的抵抗力：HCV對(duì)理化因素的抵抗力不強(qiáng)，在PH8.0保持穩(wěn)定但對(duì)酸的抵抗力不強(qiáng)。病毒對(duì)有機(jī)溶劑如氯仿敏感；11使用1：1000的甲醛37℃小時(shí)甚至使1：2000的甲醛37℃96小時(shí)即可滅活病毒。加熱100℃5分鐘或60℃10小時(shí)也可使病毒失去感染性。在血液制品過程中，如果加熱60℃30小時(shí)可以保證血液制品在HCV徹底被滅活，聯(lián)合使用β-丙烯內(nèi)酯和紫外線同樣可有效地滅活病毒。使用1：1000的甲醛37℃小時(shí)甚至使1：2000的甲醛3712靜脈注射針刺感染被污染的針頭意外刺破皮膚而獲得感染。經(jīng)動(dòng)物模型逆行膽總管直接肝臟注射組織移植顯微注射感染途徑靜脈注射感染途徑13（一）酶血癥接種后血清ALT升高的時(shí)間：平均7-10w出現(xiàn)肝炎的臨床跡象血清ALT持續(xù)時(shí)間自限性感染時(shí)血清ALT升高一段時(shí)間后通常持續(xù)3w后迅速恢復(fù)正常，并且不再升高。轉(zhuǎn)為慢性者血清ALT呈持續(xù)性或間歇性升高與病毒血癥共存。臨床經(jīng)過（一）酶血癥臨床經(jīng)過14血清ALT升高的意義及其局限性，血清ALT水平升高是肝細(xì)胞損害的主要標(biāo)志之一。經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察常?？梢宰鳛楦腥巨D(zhuǎn)歸的指標(biāo)。如果感染后血清ALT水平迅速降至正常，預(yù)示著感染自限性恢復(fù)，否則可能轉(zhuǎn)為慢性血清ALT升高的意義及其局限性，血清ALT水平升高是肝細(xì)胞損15（二）病毒血癥：病毒血癥出現(xiàn)時(shí)間：接種HCV后1-5周內(nèi)即形成病毒血癥。多數(shù)。為1w少數(shù)3天以內(nèi)。病毒血癥表現(xiàn)的形式：a）暫時(shí)性病毒血癥感染后2w開始，持續(xù)9-38w自然轉(zhuǎn)陰，主要見于急性自限性感染b）持續(xù)性病毒血癥：是慢性丙型肝炎的主要特征。c)間斷性毒血癥：反應(yīng)慢性感染的指標(biāo)。（二）病毒血癥：16病毒血癥與組織中HCV復(fù)制的關(guān)系：HCVRNA是單股正鏈RNA病毒而負(fù)鏈RNA是病毒復(fù)制中間體。（血清與組織中同時(shí)出現(xiàn)丙肝者）病毒血癥與組織中HCV復(fù)制的關(guān)系：HCVRNA是單股正鏈RN17（三）抗體反應(yīng)：通常晚于病毒血癥和血清ALT異常升高一般于接種后9-20w出現(xiàn)少數(shù)可延遲到半年以上。HCV蛋白不同區(qū)段抗體產(chǎn)生時(shí)間有差別，通常核心蛋白抗體最早出現(xiàn)與ALT升高峰值一致，NS3區(qū)段抗體緊隨抗心抗體出現(xiàn)，（三）抗體反應(yīng)：18也有報(bào)道可早于核心抗體NS4區(qū)段抗體出現(xiàn)最晚，在急性期感染時(shí)常于HCVRNA在血中消失后轉(zhuǎn)陽(yáng)性，故不能用于早期診斷。也有報(bào)道可早于核心抗體NS4區(qū)段抗體出現(xiàn)最晚，在急性期感染時(shí)19

(三）丙型肝炎病毒的分子生物學(xué)(三）丙型肝炎病毒的分子生物學(xué)20（一）自從1989年獲得丙型肝炎病毒（HCV）cDNA序列后有關(guān)HCV的分子生物學(xué)研究進(jìn)展很快。HCV基因組是一單股正鏈RNA全長(zhǎng)約有9400核苷酸組成。含有一個(gè)大的開放讀碼框架（ORF），可分為結(jié)構(gòu)基因與非結(jié)構(gòu)基因。（一）自從1989年獲得丙型肝炎病毒（HCV）cDNA序列后21結(jié)構(gòu)基因分為核心區(qū)（Corenegion）和包膜基因（envelopegene）非結(jié)構(gòu)基因包括NS2、NS3、NS4、和NS5基因。編碼4種蛋白不構(gòu)成病毒顆粒的結(jié)構(gòu)成份，主要與病毒的復(fù)制有關(guān)。結(jié)構(gòu)基因分為核心區(qū)（Corenegion）和包膜基因（en22（二）丙型肝炎病毒的基因變異和分型：1）HCV基因變異可以見于兩種情況：一種是類似株：指在HCV感染的個(gè)體內(nèi)由于抗體與病毒的相互作用及病毒本身的復(fù)制特點(diǎn)，發(fā)生某些病毒基因原則的改變，但這些變異的基因組之間有優(yōu)勢(shì)序列是密切相關(guān)的相互間未形成明顯的差別。（二）丙型肝炎病毒的基因變異和分型：23一種為基因株：病毒株間基因序列已形成明顯的差別并互相比較形成不同的病毒株。2）基因型的分類：chan或simmonds命名系統(tǒng)：1型、2型、3型、亞型、1a、1b、2a、2bOkamofo命名系統(tǒng)：（日本學(xué)者）Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型等。一種為基因株：病毒株間基因序列已形成明顯的差別并互相比較形成24Cha命名系統(tǒng)：GⅠ型、GⅡ型、GⅢ型、GⅣ型、GⅤ型、G感染基因型（genotype）第一個(gè)英文字母。Kanazawa命名系統(tǒng)：K1型、k2a型、和K2b型。Cha命名系統(tǒng)：GⅠ型、GⅡ型、GⅢ型、GⅣ型、GⅤ型、G感253）基因型地理分布：基因Ⅰ型主要分布于美洲和歐洲；基因2型主要見于亞洲等國(guó)家和地區(qū)?；?型在少數(shù)幾個(gè)國(guó)家常見?；?型是非洲中北部的國(guó)家流行株之一，而這些國(guó)家基因1、2、3型很少見。基因5型則主要見于南部非洲，在韓國(guó)和越南基因6型感染較其他地區(qū)非常顯著的增高。3）基因型地理分布：26基因7、8、9三個(gè)型則僅見于越南，幾乎占總的分離株的20%，同一基因型不同的亞型其分布也有地區(qū)性：如1a和1b是北美、南美和歐洲等國(guó)家主要的流行株，而大多數(shù)亞洲國(guó)家則以1b為主，而且1c在印度尼西亞占感染株的20%。同樣基因3型3b型見于日本尼泊爾、泰國(guó)和印度尼西亞、3c-3f僅見于尼泊爾基因7、8、9三個(gè)型則僅見于越南，幾乎占總的分離株的20%，27我國(guó)存在多種HCV血清型：包括1a、1b、2a、2b、3a等，其中以1b和2a型為主占70%-80%北京的慢性丙型肝炎患者86.2%為HCVⅡ型，HCVⅢ型僅占有13.8%。但新疆病人Ⅲ型HCV病株感染占50%。我國(guó)存在多種HCV血清型：包括1a、1b、2a、2b、3a等28

（四）丙型肝炎的流行病學(xué)（四）丙型肝炎的流行病學(xué)29（一）經(jīng)血和血液制品傳播：此為丙肝的主要傳播途徑，丙肝也可經(jīng)單采漿還輸血細(xì)胞傳播，并可引起爆發(fā)流行，1963年美國(guó)首先報(bào)道了發(fā)生在監(jiān)獄犯人中由于單采漿還輸血細(xì)胞而發(fā)生肝炎流行，1985年我國(guó)河北國(guó)安縣也類似發(fā)生。1．傳播途徑（一）經(jīng)血和血液制品傳播：1．傳播途徑30幾乎所有的血液制品均可以傳播HCV，尤其是凝血因子濃縮危險(xiǎn)性最大。1987年我國(guó)發(fā)生了一起輸入美國(guó)進(jìn)口凝血因子Ⅷ引起丙肝爆發(fā)流行事例，微量血液注射也可被視為經(jīng)血傳播的一種特殊方式。幾乎所有的血液制品均可以傳播HCV，尤其是凝血因子濃縮危險(xiǎn)性31靜脈藥癮者[IVDU]美國(guó)一份報(bào)道IVDU中丙肝人數(shù)占美國(guó)丙肝人數(shù)40%。正常醫(yī)務(wù)人員也可以由于意外暴露而受HCV患者污染而感染，92例意外針刺而引起醫(yī)務(wù)人員有3例意外暴露后30天出現(xiàn)急性肝炎癥狀。HCV血液傳播還可發(fā)生于血液透析患者之間和器官移植患者之間。靜脈藥癮者[IVDU]美國(guó)一份報(bào)道IVDU中丙肝人數(shù)占美國(guó)丙32（二）經(jīng)生活密切接觸傳播：日本基因型分型提示，家庭內(nèi)生活密切接觸可以傳播丙型肝炎，Takahashi等調(diào)查38個(gè)家庭37例成員中每個(gè)家庭至少有2例成員抗HCV100陽(yáng)性。（二）經(jīng)生活密切接觸傳播：33（三）母嬰傳播：研究提示：HCV母嬰傳播率不足球10%低于HBV母嬰傳播發(fā)生率?？煞譃楫a(chǎn)前（室內(nèi)）感染分娩時(shí)感染傳播和產(chǎn)后傳播、哺乳傳播。HCV經(jīng)母嬰傳播是HCV感染的一種傳播方式，但概率相對(duì)較小。（三）母嬰傳播：34合并HIV感染：IVDU高HCV血癥，孕婦分娩時(shí)有活動(dòng)性肝炎等均為母嬰傳播的危險(xiǎn)因素；檢查手段也是影響判斷母嬰發(fā)生率的一個(gè)主要因素。已有文獻(xiàn)報(bào)道：乳汁中可檢出HCVRNA，哺乳傳播HCV是可能的。合并HIV感染：IVDU高HCV血癥，孕婦分娩時(shí)有活動(dòng)性肝炎35性病患者同性戀及異性戀人群妓女賣淫時(shí)間在6個(gè)月以上者HCV感染的危險(xiǎn)性增高，年齡越大抗HCV陰性率越高丙型肝炎患者配偶，多在5%-10%之間（四）經(jīng)性傳播：（1）經(jīng)性傳播的特殊人群：性病患者（四）經(jīng)性傳播：36性別女性丙肝患者易將HCV傳播給其丈夫與感染者接觸時(shí)間肝病嚴(yán)重程度HIV感染性行為具有多個(gè)性伙伴及性亂交的HCV患者發(fā)生HCV性傳播的機(jī)率明顯增大。但也有不支持性傳播的依據(jù)。HCV經(jīng)性傳播是存在的但其機(jī)率較低。（2）影響HCV性傳播的危險(xiǎn)因素：性別女性丙肝患者易將HCV傳播給其丈夫（2）影響HCV37（五）經(jīng)移植物傳播，骨、韌帶、肌腱組織、骨髓。把HCV陽(yáng)性的器官移植經(jīng)HCVRNA陽(yáng)性受者更為安全，也有反對(duì)意見。（六）經(jīng)唾液傳播：HCV也可能經(jīng)唾液傳播。（七）其他可能的傳播特征：汗液淚液尿液、糞便傳播是罕見的。（五）經(jīng)移植物傳播，骨、韌帶、肌腱組織、骨髓。把HCV陽(yáng)性的38目前認(rèn)為HCV傳播的主要因素有：IVDU（>40.0%）輸血（4.0%）血液透析1.0%,職業(yè)性暴露2.1%。性或家庭傳播10%和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平低下（30.0%）其余15%的病例傳播途徑不詳。目前認(rèn)為HCV傳播的主要因素有：IVDU（>40.0%39

（五）丙型肝炎的發(fā)病機(jī)制（五）丙型肝炎的發(fā)病機(jī)制40至目前為止仍不完全明確，研究認(rèn)為有以下兩種機(jī)制參與了發(fā)病過程：病毒的直接致病作用通過激活宿主的免疫機(jī)制而破壞感染的肝細(xì)胞。免疫因素尤其是細(xì)胞免疫異常可能是丙型肝炎的主要機(jī)制。至目前為止仍不完全明確，研究認(rèn)為有以下兩種機(jī)制參與了發(fā)病過程41

（六）丙型肝炎的臨床表現(xiàn)

（六）丙型肝炎的臨床表現(xiàn)42（一）急性丙型肝炎①潛伏期：輸血后急性丙型肝炎潛伏期2-16w平均7.4w②臨床表現(xiàn)：輕度全身乏力,食欲不振為主,惡心、腹脹及肝區(qū)疼痛可作為首發(fā)癥狀.可同時(shí)伴有低熱,肝腫大及脾腫大等。黃疸較少見。無(wú)典型黃疸前期，黃疸期恢復(fù)期臨床經(jīng)過。ALT呈輕至中度升高多在正常值3-5倍左右。早期檢測(cè)HCVRNA陽(yáng)性。（一）急性丙型肝炎43③參考標(biāo)準(zhǔn)：a：近半年有輸血史或使用血液制品史或密切丙型肝炎患者接觸史；b：具有無(wú)其他原因可解釋的乏力、納差、腹脹、惡心等癥狀?？捎懈螀^(qū)隱痛，輕度肝腫大c：ALT升高高于正常值3-5倍。D血清抗HCV陽(yáng)性尤其是抗HCVIgM陽(yáng)性HCV-RNA陽(yáng)性。③參考標(biāo)準(zhǔn)：44④轉(zhuǎn)歸：HCV是感染后可以自然痊愈的如有報(bào)道對(duì)18例輸血后急性丙型肝炎患者進(jìn)行臨床和病理觀察發(fā)現(xiàn)3例（16.7%）血清ALT持續(xù)正常。抗C100、抗P22和HCV-RNA持續(xù)陰轉(zhuǎn)、肝臟的病理組織學(xué)恢復(fù)正常。④轉(zhuǎn)歸：45一般地說：嚴(yán)格的痊愈標(biāo)準(zhǔn)包括病人癥狀消失，肝功能持續(xù)正常，保護(hù)性抗體出現(xiàn)。HCVRNA在血液和肝組織中消失。肝臟的病理組織學(xué)恢復(fù)正常。目前研究認(rèn)為HCV自限性感染發(fā)生率為百分之十幾，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于HBV感染。一般地說：嚴(yán)格的痊愈標(biāo)準(zhǔn)包括病人癥狀消失，肝46⑤男性、長(zhǎng)潛伏期的患者感染易慢性化，而急性肝炎時(shí)ALT峰值組高低、黃疸出現(xiàn)與否以及HCV感染來源對(duì)慢性化影響不大。⑤男性、長(zhǎng)潛伏期的患者感染易慢性化，而急性肝炎時(shí)ALT峰值組47⑥判斷慢性化標(biāo)準(zhǔn)是影響估計(jì)急性丙型肝炎慢性化率一個(gè)主要因素。急性肝炎6個(gè)月后ALT是否異常判斷約60-70%左右，若加上血液和肝組織中HCVRNA轉(zhuǎn)陰，肝臟病理組織學(xué)恢復(fù)正常，急性肝炎慢性化率可能在80%以上。⑥判斷慢性化標(biāo)準(zhǔn)是影響估計(jì)急性丙型肝炎慢性化率一個(gè)主要因素。48（二）慢性丙型肝炎：①丙型肝炎病毒在慢性丙型肝炎病史進(jìn)展中的作用：HCV直接致病作用是急性感染致肝損傷的重要原因；但在慢性病變進(jìn)展中也持續(xù)起主要作用，同時(shí)也是導(dǎo)致肝細(xì)胞癌（HCC）的重要原因。（二）慢性丙型肝炎：49Haginaro等研究156例NANB慢性肝炎患者，發(fā)現(xiàn)HCV-RNA在晚期肝病包括肝硬化（LC）（85.7%）和HCC(82.1%)中的陽(yáng)性率同在早期慢性肝炎包括CPH(90%)CAH(89.9%)的陽(yáng)性率相同，說明HCV在肝臟病變進(jìn)展中持續(xù)復(fù)制，提示HCV復(fù)制在肝損傷和疾病進(jìn)展中持續(xù)發(fā)揮作用，隨著肝組織病理改變進(jìn)行加重，血清HCV含量有逐漸增高趨勢(shì)。Haginaro等研究156例NANB慢性肝炎患者，發(fā)現(xiàn)HC50②臨床表現(xiàn)：多由急性丙型肝炎演變而來，可分為慢性輕中型，ALT增高為唯一異常現(xiàn)象。乏力、納差、關(guān)節(jié)疼痛、厭食、惡心和發(fā)熱、黃疸、腹脹或食管靜脈曲張。②臨床表現(xiàn)：51HCV感染后ALT變化：a)單向型：ALT→峰值→正常常見急性感染b)多向型：ALT水平是波動(dòng)狀態(tài)，慢性感染c)平臺(tái)型：在急性期ALT水平明顯升高，并持續(xù)性地高于正常慢性HCV感染分三種類型：a)反復(fù)發(fā)作型：典型的HCV感染。b)持續(xù)異常型：ALT升高持續(xù)高出正常HCV感染后ALT變化：52c）無(wú)癥狀攜帶者：ALT正常，臨床無(wú)任何明顯癥狀，但肝活檢可顯示不同程度的慢性肝炎改變。又稱無(wú)表現(xiàn)型。慢性丙型肝炎有時(shí)可存在肝外自身免疫性損害：（如甲狀腺炎、膜性增殖性腎小球腎炎、皮膚干燥綜合征等。血清中ANA、ASAA（抗平滑肌抗體）抗線粒體抗體（AMA）。c）無(wú)癥狀攜帶者：ALT正常，臨床無(wú)任何明顯癥狀，但肝活檢可53（三）診斷：a）病史危險(xiǎn)因素，輸血史，靜脈吸毒，多個(gè)性伙伴與HCV攜帶者有性接觸或日常生活密切接觸，兒童感染查家庭成員特別是母親有無(wú)HCV感染。b）抗HCV的檢測(cè)：HCV感染后可引起機(jī)體體液免疫的一系列反應(yīng)并產(chǎn)生相應(yīng)抗體。（三）診斷：54c）病毒血癥：人感染HCV后約1-4w血清中即可檢出HCV-RNA，然后出現(xiàn)血清ALT異常和抗HCV陽(yáng)轉(zhuǎn)。(1)急性感染的短暫病毒血癥:見于自限性急性丙型肝炎。(2)慢性感染的持續(xù)病毒血癥:見于慢性肝炎，尤其是輸血后肝炎最常見。c）病毒血癥：人感染HCV后約1-4w血清中即可檢出HCV-55（3）慢性感染的間歇性病毒血癥。感染早期出現(xiàn)病毒血癥之后消失,數(shù)月、數(shù)年后重新出現(xiàn)病毒血癥。（3）慢性感染的間歇性病毒血癥。感染早期出現(xiàn)病毒血癥之后消失56（四）預(yù)后：HCV感染后大約80%患者演變?yōu)椴《镜某掷m(xù)狀態(tài)。組織學(xué)證實(shí)，每5位慢性丙型肝炎患者中有1位將在20-30年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，在未來10年內(nèi)有可能發(fā)展為HCC。（四）預(yù)后：HCV感染后大約80%患者演變?yōu)椴《镜某掷m(xù)狀態(tài)57分類因素病毒相關(guān)因素HCV-RNA水平：水平越高，進(jìn)展越快病毒基因型：1b型進(jìn)展較快宿主相關(guān)因素類似株：產(chǎn)生越快，數(shù)目越多進(jìn)展越快年齡：年齡越大，肝病進(jìn)展越快種族：黑人和黃種人病變進(jìn)展快性別：男性病人比女性病人進(jìn)展快外部因素長(zhǎng)期飲酒：可加速肝病進(jìn)展病毒合并感染：合并其他肝炎病毒可加速病變過程環(huán)境因素如環(huán)境污染等可加快病變進(jìn)展吸煙：可加快病變進(jìn)展地理因素某些地區(qū)患丙型肝炎病變進(jìn)度較快（五）促進(jìn)慢性丙型肝炎肝病進(jìn)展的因素分類因素病毒相關(guān)因素HCV-RNA水平：水平越高，進(jìn)展越快宿58

（七）肝硬化（七）肝硬化59丙型肝炎病毒感染在肝硬化形成中的作用和地位：HCV肝硬化形成中起重要作用，HCV復(fù)制始終可激發(fā)和加重肝臟炎癥反應(yīng)促進(jìn)肝纖維化進(jìn)展。有研究顯示：血清中HCV-RNA水平與肝病慢性化進(jìn)展呈平行關(guān)系。丙型肝炎病毒感染在肝硬化形成中的作用和地位：60隨著慢性化程度越高，血清中HCV-RNA水平也越來越高，可見HCV始終參與肝病的慢性過程，同時(shí)支持應(yīng)用干擾素治療可有效地阻止肝纖維化進(jìn)展。隨著慢性化程度越高，血清中HCV-RNA水平也越來越高，可見61丙型肝炎病毒感染致肝硬化的臨床特征：（一）肝硬化形成自然史從HCV感染至肝硬化需經(jīng)過10-20年，如果合并HBV感染則肝硬化進(jìn)程加快。HCV感染所致肝硬化，其發(fā)病方式更具有隱匿性很少發(fā)生黃疸，極少由重癥肝炎演變而來，因此HCV感染所致肝硬化早期常易被忽視，等到晚期或肝硬化形成時(shí)已失去治療時(shí)機(jī)。丙型肝炎病毒感染致肝硬化的臨床特征：62（二）發(fā)病年齡：HCV致肝硬化其平均發(fā)病年齡要顯著高于HBV感染也高于酒精性肝硬化。（二）發(fā)病年齡：63（三）性別：HBV感染所致肝硬化其男女之比為5.7：1而HCV所致肝硬化為1.5：1；酒精肝硬化為4.5:1；HCV感染所致肝硬化其女性發(fā)生比例患者高于HBV感染和酒精性肝硬化。（三）性別：64（四）輸血史：輸血是HCV感染的重要途徑，HCV感染所致肝硬化患者近半數(shù)病人有輸血史，而HBV感染和酒精性肝硬化患者輸血史低于15%。HCC發(fā)生率1、4、8年內(nèi)由肝硬化轉(zhuǎn)為HCC7.6%、38.4%和67.7%有研究發(fā)現(xiàn)：早期應(yīng)用干擾素治療可有效地阻止病變進(jìn)展降低HCC的發(fā)生率。但也有學(xué)者認(rèn)為干擾素治療對(duì)改善肝硬化患者預(yù)后作用不明顯。（四）輸血史：65（八）小兒丙型肝炎（八）小兒丙型肝炎66發(fā)病情況：傳播途徑：（一）血液及血液制品傳播（二）母嬰傳播：1）孕婦抗HCV陽(yáng)性率，法國(guó)1.73%美國(guó)4.48%重慶市1.11%鄭州0.88%發(fā)病情況：672)母嬰傳播率及其影響因素：HCV母嬰傳播的危險(xiǎn)性與下列因素有關(guān)：a：母親HCV感染狀態(tài)，母親高水平病毒血癥是HCV母嬰傳播的危險(xiǎn)因素。妊娠后期急性感染增加了母嬰傳播的危險(xiǎn)性。b：母親伴有HIV感染：HIV陽(yáng)性母親較HIV陰性母親更易將HCV病毒傳播給嬰兒。2)母嬰傳播率及其影響因素：HCV母嬰傳播的危險(xiǎn)性與下列因素68３）母嬰傳播的途徑：a）宮內(nèi)感染b）產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后感染Paccagnipi發(fā)現(xiàn)HCV感染母親經(jīng)陰道娩出的嬰兒發(fā)生HCV感染的機(jī)率顯著高于經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出的嬰兒。３）母嬰傳播的途徑：69（三）家庭內(nèi)傳播（四）醫(yī)源性傳播：受一次意外污染針劑發(fā)生HCV感染的概率為10%。（五）體液在HCV傳播中的作用（三）家庭內(nèi)傳播70臨床特點(diǎn)：一）急性丙型肝炎，成人急丙肝約20-30%可完全恢復(fù)。即HCVRNA陰性及ALT正常。20-30%轉(zhuǎn)為HCV攜帶者40-60%轉(zhuǎn)為慢性二）慢性丙型肝炎CPH、CAH三）亞臨床型丙型肝炎。四）病毒攜帶狀態(tài)臨床特點(diǎn)：71治療與預(yù)防：干擾素：(Jnterferon)IFN是目前治療丙型肝炎最主要的藥物，能預(yù)防急性丙型肝炎轉(zhuǎn)為慢性；對(duì)慢性肝炎降低ALT水平，改善肝臟病變并減少病毒復(fù)制。甚至清除病毒血癥均有一定作用。治療與預(yù)防：干擾素：(Jnterferon)IFN是目前治721）適應(yīng)癥：沒有嚴(yán)格的適應(yīng)指征。鑒于HCV感染的高慢轉(zhuǎn)率和運(yùn)期不良預(yù)后以及兒童對(duì)干擾素的良好耐受性，只有經(jīng)濟(jì)允可可積極選擇IFN治療。但下列情況下應(yīng)慎重考慮：①幼小兒童，特別是12個(gè)月以下嬰兒對(duì)IFN耐受性較差，易發(fā)生較嚴(yán)重的副作用。1）適應(yīng)癥：沒有嚴(yán)格的適應(yīng)指征。鑒于HCV感染的高慢轉(zhuǎn)率和運(yùn)73②肝硬化患者療效差且易加重病情。③自身抗體陽(yáng)性者對(duì)IFN反應(yīng)差，易誘發(fā)自身免疫性損害。④HCV與HBV混合感染者對(duì)IFN應(yīng)答率低。有報(bào)道可致一種病毒的清除而另一種病毒被激活。②肝硬化患者療效差且易加重病情。742）劑型、劑量和療程與療效IFNα抗病毒作用最強(qiáng)；重組α干擾素（IFNα-2a），重組α干擾素2b（IFNα-2b）和天然干擾素（IFN-n）推薦方案約為：3MIU/m2每周三次治療6個(gè)月。2）劑型、劑量和療程與療效75若治療12周無(wú)效（ALT未下降50%，HCVRNA陽(yáng)性可考慮停止治療）張鴻飛等采用＜3歲1-3MIU≥3歲3MIU每周2次治療24-40w，結(jié)果治療后隨訪12個(gè)M。HCVRNA陰轉(zhuǎn)率為90.7%,復(fù)發(fā)率為10.3%許多資料顯示：無(wú)論是長(zhǎng)期還是短期應(yīng)答只要對(duì)IFN有反應(yīng)，肝組織病變都會(huì)得以改善，有利于病情的控制。若治療12周無(wú)效（ALT未下降50%，HCVRNA陽(yáng)性可考慮763）影響IFN療效的因素：①HCV基因型：2b/Ⅱ型療效差②感染狀態(tài)；急性期好，慢性期差。③治療前病毒血癥水平，F(xiàn)ujisawa觀察到治療前HCV RNA滴度≤107/ml的兒童9/10例獲長(zhǎng)期應(yīng)答，而治療前HCV-RNA水平＞107/ml者，僅1/8獲長(zhǎng)期應(yīng)答。3）影響IFN療效的因素：77④治療前肝臟病變程度Curtia-monion報(bào)告5例對(duì)IFN長(zhǎng)期應(yīng)答的兒童肝活檢均示輕微病變。⑤抗IFN抗體在治療早期出現(xiàn)該抗體影響IFN療效。⑥IFN制劑的質(zhì)量和治療方案。④治療前肝臟病變程度Curtia-monion報(bào)告5例對(duì)IF784）IFN的副反應(yīng)及其處理：常見副反應(yīng)為發(fā)熱，多在用藥后1個(gè)月內(nèi)消失，不影響治療；但少數(shù)幼小兒童可誘發(fā)驚厥應(yīng)予以注意；晚上或睡眠前，可減輕發(fā)熱及其他不適反應(yīng)；其次為外周血白細(xì)胞和血小板減少。4）IFN的副反應(yīng)及其處理：79[阿膠漿]，其他脫發(fā)、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、腹部不適或輕微腹瀉等消化癥狀。極少數(shù)患者可誘發(fā)潛在的自身免疫肝病，用皮質(zhì)激素和硫性嘌呤治療可獲良好效果。[阿膠漿]，其他脫發(fā)、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、腹部不適或輕微腹瀉等80（二）病毒性[ribamirin]抑制HCV復(fù)制，但停藥后多數(shù)病情復(fù)發(fā)。大劑量口服可致溶血性貧血。兒童推薦安全劑量為10mg/kg/d。（二）病毒性[ribamirin]抑制HCV復(fù)制，但停藥后多81（三）熊去氧膽酸（UDCA）可逆轉(zhuǎn)慢性肝炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí)膽汁酸潴留所致的肝細(xì)胞損害，對(duì)降低慢性丙型肝炎病人肝酶水平有一定作用。（三）熊去氧膽酸（UDCA）可逆轉(zhuǎn)慢性肝炎和原發(fā)性膽汁性肝硬82（四）聯(lián)合用藥：對(duì)單用IFN無(wú)效或復(fù)發(fā)病例采用IFN和病毒性聯(lián)合治療可提高長(zhǎng)期應(yīng)答率。聯(lián)合IFN與UCDA治療慢性丙肝也顯示在應(yīng)答率和控制病情方面優(yōu)于單用IFN。（四）聯(lián)合用藥：對(duì)單用IFN無(wú)效或復(fù)發(fā)病例采用IFN和病毒性83

（九）丙型肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查（九）丙型肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查84丙型肝炎病毒（HCV）基因克隆成功，使HCV感染的實(shí)驗(yàn)診斷研究獲得突破性進(jìn)展。血清抗HCV檢測(cè)和用聚合酶鏈反應(yīng)（polynensechainneactionPCR）檢測(cè)HCVRNAIgM型抗HCV的檢測(cè)：研究認(rèn)為：丙型肝炎病毒（HCV）基因克隆成功，使HCV感染的實(shí)驗(yàn)診斷研85測(cè)定特異性抗體IgM型，對(duì)早期診斷HCV感染，反映HCV復(fù)制狀態(tài)，判斷HCV感染的預(yù)后，指導(dǎo)抗病毒治療均有一定的意義。臨床意義：（一）HCV感染的早期診斷：研究發(fā)現(xiàn)HCV急性感染后血清IGM型抗HCV產(chǎn)生略早于IGG型抗HCV；大約在病后1-4w，可與血清ALT同時(shí)或推后出現(xiàn)且陽(yáng)性率較高。測(cè)定特異性抗體IgM型，對(duì)早期診斷HCV感染，反映HCV復(fù)制86（二）區(qū)別急慢性HCV感染（三）作為抗病毒療效判斷指標(biāo)：檢測(cè)IgM型抗HCV可作為判斷干擾素抗病毒療效的指標(biāo)之一；動(dòng)態(tài)觀察干擾素治療過程中IGM型抗體效價(jià)可作為評(píng)價(jià)療效參考指標(biāo)，而治療前IGM型抗體陽(yáng)性干擾素治療有效反應(yīng)率高，可以預(yù)測(cè)對(duì)干擾素的治療反應(yīng)。（二）區(qū)別急慢性HCV感染87（四）作為判斷肝病活動(dòng)的指標(biāo)（五）作為判斷有無(wú)傳染性的指標(biāo)：多項(xiàng)研究提示：血清IGM型抗體陽(yáng)性與血清HCV-RNA檢出是一致的。（四）作為判斷肝病活動(dòng)的指標(biāo)88PCR檢測(cè)HCV-RNA檢測(cè)的意義主要有：①可作為判斷HCV感染有無(wú)傳染性的可靠指標(biāo)。②特異性好。通過引物互補(bǔ)和分子探針雜交過程。保證了檢測(cè)的特異性③敏感性高，PCR敏感性可達(dá)到3CIC/ml水平。PCR檢測(cè)HCV-RNA檢測(cè)的意義主要有：89而感染的病人血中HCV平均滴度為102-103CID/ml不僅可檢測(cè)到抗菌素體陽(yáng)性的HCV感染者也可發(fā)現(xiàn)抗本陰性的急性或慢性感染。特別是檢測(cè)低水平抗體反應(yīng)的HCV感染者。④有利于HCV感染的早期診斷，應(yīng)用PCR可在血清ALT水平升高和HCV抗體產(chǎn)生前即可檢出HCV-RNA，可提前1-5w甚至更長(zhǎng)時(shí)間作出論斷。而感染的病人血中HCV平均滴度為102-103CID/ml不90⑤應(yīng)用較廣泛，不僅可檢測(cè)血清中HCV-RNA也可檢測(cè)組織和體液中的HCV-RNA。因而在臨床檢測(cè)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)病機(jī)制研究影響方面有很大的應(yīng)用前景。⑥發(fā)展HCVcDNA探針，即在進(jìn)行第2次PCR將地高辛標(biāo)記的dutp加入到反應(yīng)當(dāng)中，可獲得地高辛標(biāo)記的HCV-cDNA探針。⑦可用于HCV基因分型的研究。⑤應(yīng)用較廣泛，不僅可檢測(cè)血清中HCV-RNA也可檢測(cè)組織和體91HCV-RNA定量檢測(cè)的意義：1）HCV病毒的增長(zhǎng)與肝臟損害的關(guān)系：HCV感染導(dǎo)致肝損害的機(jī)制有兩方面；即病毒的直接致病作用和免疫介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用。研究發(fā)現(xiàn)肝病活動(dòng)時(shí)血清HCV-RNA水平較高，而HCV-RNA水平較高的患者其肝病常常反復(fù)活動(dòng)。HCV-RNA定量檢測(cè)的意義：922）HCV-RNA水平的增長(zhǎng)與病程的演變和轉(zhuǎn)歸若HCV-RNA是逐漸降低，說明病情好轉(zhuǎn)或病毒趨于清除；相反，若HCV-RNA水平逐漸增高則提示病情惡化或感染轉(zhuǎn)慢性預(yù)后較差。2）HCV-RNA水平的增長(zhǎng)與病程的演變和轉(zhuǎn)歸933）利用HCV-RNA水平的監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)抗病毒治療反應(yīng)。多項(xiàng)研究顯示：外周血中HCV-RNA含量較高的病人，治療反應(yīng)較差且復(fù)發(fā)率高。3）利用HCV-RNA水平的監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)抗病毒治療反應(yīng)。多項(xiàng)研究94HCV基因型也是影響干擾素治療的一個(gè)重要因素，如基因型2a、2b和3a感染的病人對(duì)干擾素治療的反應(yīng)明顯好于基因型1b，因?yàn)榛蛐?b病毒血癥水平較高，這樣基因型的影響似乎可歸結(jié)于血清病毒水平變化。也有人認(rèn)為血清基因型間病毒血癥水平無(wú)明顯差別。HCV基因型也是影響干擾素治療的一個(gè)重要因素，如基因型2a、954）應(yīng)用HCV-RNA定量方法監(jiān)測(cè)干擾素治療效果：由于HCV感染發(fā)病中存在病毒直接致病作用和免疫介導(dǎo)肝損害兩方面機(jī)制加上HCV感染易慢性化，而且肝功能好轉(zhuǎn)與體內(nèi)病毒的消除在時(shí)間上不一致，故越來越表明用ALT作為慢性丙型肝炎療效考核指標(biāo)是不合適的。目前治療的目標(biāo)是ALT持續(xù)正常和HCVRNA連續(xù)轉(zhuǎn)陰在6-12個(gè)月以上。4）應(yīng)用HCV-RNA定量方法監(jiān)測(cè)干擾素治療效果：由于HCV96丙型肝炎病毒基因分型的臨床應(yīng)用丙型肝炎病毒基因分型的臨床應(yīng)用97HCV復(fù)制過程中，由于RNA依賴性RNA多聚酶的誤差可導(dǎo)致基因突變，因而產(chǎn)生多種基因型。對(duì)HCV基因型進(jìn)行檢測(cè)有利于病毒的進(jìn)化親緣關(guān)系，追蹤HCV感染的來源，探討不同的基因型與肝病嚴(yán)重程度和抗病毒療效的關(guān)系：HCV復(fù)制過程中，由于RNA依賴性RNA多聚酶的誤差可導(dǎo)致基98（1）HCV基因型與致病性的關(guān)系研究提示：HCV基因型與慢性肝病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。肝硬化患者大多數(shù)為HCVⅡ型感染，HCVⅡ患者肝病嚴(yán)重程度高，一旦感染后易轉(zhuǎn)為慢性且病毒復(fù)制水平高，傳染性較強(qiáng)。HCVⅡ型復(fù)制水平較高，在造成肝臟病變進(jìn)行性加重并為癌變創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)。（1）HCV基因型與致病性的關(guān)系99（二）HCV基因型與傳播途徑的追蹤（三）HCV基因型與抗病毒治療研究表明：HCVⅠ、Ⅱ、Ⅲ型的長(zhǎng)期反應(yīng)率分別是29%、52%和74%。（四）HCV基因型與預(yù)防（二）HCV基因型與傳播途徑的追蹤100丙型肝炎病毒感染實(shí)驗(yàn)室診斷程序丙型肝炎病毒感染實(shí)驗(yàn)室診斷程序101篩選用第二代Elisa（即含有核心抗原和NS3抗原的Elisa）對(duì)高危人群應(yīng)查HCV及HCVRNA。篩選用第二代Elisa（即含有核心抗原和NS3抗原的Elis102一般人群[供血員、孕婦、健康體檢者]第二代Elisa檢測(cè)抗HCV陰性陽(yáng)性[重復(fù)檢測(cè)RIBA]陰性陽(yáng)性確定HCV感染HCV-RNA定量和基因分型組織中HCV-RNA和抗原肝臟病理其他指標(biāo)如自身抗體等高危人群[反復(fù)多次輸血者、靜脈藥癮者、組織器官移植性亂者、HCV感染母親所生的嬰兒、單項(xiàng)ALT升高者]HCV-RNA（RT-PCR）陽(yáng)性陰性重復(fù)陽(yáng)性陰性排除HCV感染一般人群[供血員、孕婦、健康體檢者]第二代Elisa檢測(cè)抗H103（十）丙型肝炎抗病毒治療（十）丙型肝炎抗病毒治療104急性丙型肝炎病毒（hepatitiscvirusHCV）感染患者約60-80%發(fā)生慢性化，后者約25%在3-20年內(nèi)演變成肝硬化進(jìn)一步發(fā)展為肝癌。目前認(rèn)為干擾素（inherferenIFN）是治療丙型肝炎最有效的藥物，但HCV感染的自身特點(diǎn)及IFN治療的有限性IFN抗病毒遠(yuǎn)可能滿足臨床需要。急性丙型肝炎病毒（hepatitiscvirusHCV）105丙肝抗病毒治療藥物療效評(píng)價(jià)IFN目前用療效確切，有一定副作用熊去氧膽酸療效差，副作用輕與IFN合用可提高療效胸腺素初步應(yīng)用有效與IFN合用可提出高療效核苷的類似藥物單用療效差，如果改進(jìn)劑型與作用方式有望獲得更好療效反義寡核苷酸體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，臨床尚待證實(shí)粒細(xì)胞-巨細(xì)胞集落刺激因子單用無(wú)效，與IFN聯(lián)合應(yīng)用可防止IFN所致白細(xì)胞減少，并可提高聯(lián)合左旋米唑單作無(wú)效，聯(lián)合IFN提高療效不確切副作用大中草藥療效不確切，與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用丙肝抗病毒治療藥物療效評(píng)價(jià)IFN目前用療效確切，有一定副作用106干擾素抗病毒的作用機(jī)制：IFN是機(jī)體感染病毒時(shí)宿主細(xì)胞通過抗病毒應(yīng)答產(chǎn)生的一組結(jié)構(gòu)類似功能相近的衍生蛋白質(zhì)，具有廣譜抗病毒，抗細(xì)胞增生和免疫調(diào)節(jié)作用。干擾素抗病毒的作用機(jī)制：107人類不同源IFN型別和特征比較型別產(chǎn)生的細(xì)胞基因所處的染色體誘生劑PH值穩(wěn)定性免疫活性抗病毒作用IFN單核B細(xì)胞第9號(hào)病毒穩(wěn)定弱強(qiáng)且產(chǎn)生快IFN成纖維細(xì)胞第9號(hào)聚肌胞穩(wěn)定弱強(qiáng)且產(chǎn)生快IFNTH細(xì)胞第12號(hào)抗原不穩(wěn)定弱弱且產(chǎn)生慢人類不同源IFN型別和特征比較型別產(chǎn)生的細(xì)胞基因所處的染色體108IFN易被體內(nèi)的蛋白酶降解而失去活性，人靜脈注射IFN后6小時(shí)就不能在血液中檢出，im、ih注射同劑量后2小時(shí)血中濃度達(dá)高峰。6小時(shí)內(nèi)較穩(wěn)定，以后逐漸降解，24小時(shí)后在血中消失，主要降解部位在腎臟。IFN注射后在體內(nèi)分布不均，血液、肝、腎各需占13%其余組織器官中含量很少。IFN易被體內(nèi)的蛋白酶降解而失去活性，人靜脈注射IFN后6小109各種細(xì)胞表面都存在IFN受體（IFN-R），IFN通過與細(xì)胞表面IFN-R特異性結(jié)合發(fā)揮其生物效應(yīng)。各種細(xì)胞表面都存在IFN受體（IFN-R），IFN通過與細(xì)胞110發(fā)揮作用途徑：（一）抑制病毒增殖IFN分子與靶細(xì)胞表面受體結(jié)合并發(fā)生（受體：神經(jīng)節(jié)苷酯和糖蛋白組成，前者為結(jié)合位點(diǎn)；后者為激活位點(diǎn)）相互作用，通過某種特定的機(jī)制激活靶細(xì)胞內(nèi)抗病毒蛋白基因指導(dǎo)合成抗病毒蛋白質(zhì)（antiviralproteinAVP）發(fā)揮作用途徑：（一）抑制病毒增殖111AVP能切斷病毒的mRNA，抑制病毒蛋白的翻譯；還可能抑制病毒的深入，脫殼及裝配。AVP：蛋白激酶，2’—5寡腺苷酸合成酶、磷酸二酯酶。還有堿性核酸酶、腺苷酸環(huán)化酶。AVP能切斷病毒的mRNA，抑制病毒蛋白的翻譯；還可能抑制病112AVP未活化的2’5’A合成酶未活化的蛋白激酶磷酸二酯酶ds-DNA活化的2’5’A合成酶活化的蛋白激酶ATPATP2’5’A未活化的核酸酶F活化的核酸酶F病毒mRNA被降解合成多肽啟動(dòng)因子elf-zelf2磷酸化病毒蛋白合成啟動(dòng)被阻斷病毒復(fù)制被抑制tRNA的pcpcpA未竭降解病毒蛋白轉(zhuǎn)錄翻譯抑制AVP未活化的2’5’A合成酶未活化的蛋白激酶磷酸二酯酶ds113（2）免疫調(diào)節(jié)作用：IFN通過激活B淋巴細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞達(dá)到對(duì)體液免疫和細(xì)胞免疫的調(diào)節(jié)作用于被激活的T細(xì)胞產(chǎn)生可溶性免疫效應(yīng)抑制因子，阻斷巨噬細(xì)胞對(duì)病毒抗原的處理過程被活化的NK細(xì)胞作用于抗原提呈細(xì)胞，繼而抑制B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體。使體液免疫反應(yīng)受到抑制。（2）免疫調(diào)節(jié)作用：114IFN可使受感染細(xì)胞的HLAI、HLAⅡ抗原。β2微球蛋白及Fc受體蛋白合成增加。細(xì)胞表面表達(dá)增強(qiáng)，與病毒蛋白一起被活化的T細(xì)胞和NK細(xì)胞識(shí)別、結(jié)合進(jìn)而溶解受感染的靶細(xì)胞，以利于病毒的清除。HCV直接致病作用和免疫機(jī)制共同參與。IFN可使受感染細(xì)胞的HLAI、HLAⅡ抗原。β2微球蛋白及115前者與急性感染致肝損害有關(guān)，而免疫功能紊亂可能是造成肝臟損害尤其是慢性損害的主要原因而IFN治療丙肝，可能與其兼顧了這兩方面發(fā)病機(jī)制有關(guān)。前者與急性感染致肝損害有關(guān)，而免疫功能紊亂可能是造成肝臟損害116急性丙肝IFN抗病毒治療的適應(yīng)癥與策略急性丙肝IFN抗病毒治療的適應(yīng)癥與策略117（一）急性丙型肝炎的治療：急性丙型肝炎的特點(diǎn)是70%以上轉(zhuǎn)為慢性，一旦慢性后常持續(xù)終身，少有自發(fā)終止者。急性肝炎→慢性遷延型→慢性活動(dòng)性肝炎→肝硬化→肝癌。在10年病程內(nèi)約20%病例發(fā)生肝硬化。一般認(rèn)為，HCV感染時(shí)間越短，肝組織病變?cè)捷p，血中病毒量越少療效越好。（一）急性丙型肝炎的治療：118早期進(jìn)行抗病毒治療，阻斷其慢性化發(fā)展過程。而成人急性感染時(shí)，體內(nèi)病毒約95%可以自發(fā)清除。我國(guó)學(xué)者應(yīng)用IFNα-1b治療急性丙型肝炎，可使ALT近期復(fù)發(fā)率高達(dá)90%。隨訪1年復(fù)發(fā)率可維持在50-70%。早期進(jìn)行抗病毒治療，阻斷其慢性化發(fā)展過程。而成人急性感染時(shí)，119一般認(rèn)為；臨床發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)血清ALT持續(xù)升高，血清HCV-RNA陽(yáng)性的急性丙型肝炎患者應(yīng)及早給予IFNα治療。感染后治療越晚療效越差。每次至少3百萬(wàn)IU每周3次三角肌皮下或深部肌肉注射療程不少于6個(gè)月。一般認(rèn)為；臨床發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)血清ALT持續(xù)升高，血清HCV-120（二）慢性丙型肝炎的治療：標(biāo)準(zhǔn)：（1）血清中ALT持續(xù)或反復(fù)異常，ALT升高1.3-2.5倍以上。（2）肝活檢為慢性活動(dòng)性肝炎特征。（3）既往有因輸血而接觸HCV史或靜脈使用麻醉藥品史或在醫(yī)療單位工作。（二）慢性丙型肝炎的治療：121（4）血清中抗HCV或HCV-RNA持續(xù)陽(yáng)性（5）排除其他因素引起的肝細(xì)胞損害，如酒精、藥物、遺傳性自身免疫等因素（6）肝功能代償能力較好的。（4）血清中抗HCV或HCV-RNA持續(xù)陽(yáng)性122IFN治療慢性丙型肝炎臨床監(jiān)測(cè)時(shí)間觀察指標(biāo)及方法治療前檢查血清ALT、血象、抗HCV、抗核抗體、甲狀腺癌及肝活檢治療開始IFN3百萬(wàn)imtiw1、2、4w監(jiān)測(cè)ALT、WBC、Plut若WBC<2.0×109/L，粒細(xì)胞≤1.0×109/L或血小板≤50×109/L或副作用明顯應(yīng)密切觀察，必要時(shí)中止IFN治療12w如ALT未下降50%應(yīng)停用IFN24w停用IFN，觀察是否復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)可考慮再用IFN治療IFN治療慢性丙型肝炎臨床監(jiān)測(cè)時(shí)間觀察指標(biāo)及方法治療前檢查123持續(xù)ALT增高排除其它慢性肝病300萬(wàn)IUIFNα-2b3次/w×6M緩解無(wú)效大劑量誘導(dǎo)或增加劑量[持續(xù)緩解][早期復(fù)發(fā)][晚期復(fù)發(fā)][低劑量按首次療程維持療法]觀察慢性丙型肝炎IFN治療的建議方案持續(xù)ALT增高排除其它慢性肝病300萬(wàn)IUIFNα-2124用IFN治療慢性丙型肝炎,約有40%患者ALT轉(zhuǎn)為正常,但治療有效的患者在停藥后約50%ALT重新升高。因此有人認(rèn)為對(duì)治療期間HCV-RNA一度陰轉(zhuǎn)又生新出現(xiàn)陽(yáng)性的患者給予第二療程的治療，可明顯提高療效。丙肝的診斷與治療共177張課件125抗HCV陽(yáng)性者測(cè)ALT正常升高復(fù)查正常升高力爭(zhēng)創(chuàng)造條件測(cè)HCV-RNA肝活檢IFN治療如果ALT在兩個(gè)月未下降50%停止IFN治療[僅能檢測(cè)抗HCV時(shí)IFN治療策略選擇]抗HCV陽(yáng)性者測(cè)ALT正常升高復(fù)查正常升高力爭(zhēng)創(chuàng)造條件測(cè)HC126[抗HCV陽(yáng)性者測(cè)ALT]正常升高HCV-RNAPCR（－）HCV-RNAPCR（＋）復(fù)查ALT和HCV-RNAALT正常PCR（－）不治療肝活檢IFN治療HCV-RNAPCR（＋）HCV-RNAPCR（－）肝活檢IFN治療肝活檢排除其他原因致ALT升高IFN治療[有條件檢測(cè)抗HCV和HCV-RNA時(shí)IFN治療策略選擇[抗HCV陽(yáng)性者測(cè)ALT]正常升高HCV-RNAHCV-127抗HCV（＋）ALT正?？笻CV（＋）ALT升高HCV-RNAPCR（－）HCV-RNAPCR（－）HCV-RNAPCR（＋）不治療HCV-RNA定量分型不是Ⅱ型或病毒血癥水平較低或無(wú)肝硬化Ⅱ型或高水平病毒血癥或伴肝硬化IFN治療一年可能會(huì)獲得好的效果治療效果可能差需聯(lián)合抗病毒治療療程長(zhǎng)劑量大[有條件定量檢測(cè)HCV-RNA和分型時(shí)IFN治療策略選擇]抗HCV（＋）ALT正常抗HCV（＋）ALT升高HCV-RN128肝硬化患者干擾素抗病毒治療觀點(diǎn)不一，有學(xué)者認(rèn)為：肝硬化患者體內(nèi)HCV-RNA水平比較高且HCV-RNA水平越高，預(yù)后越差，并易發(fā)生HCC，抗病毒治療提高患者的生存質(zhì)量，預(yù)防肝癌的發(fā)生。肝硬化患者干擾素抗病毒治療129有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用IFN治療后獲得較好反應(yīng)者其3年內(nèi)進(jìn)展為HCC機(jī)率明顯下降。但I(xiàn)FN治療后無(wú)反應(yīng)者的HCC發(fā)生率無(wú)顯著降低。另一部分學(xué)者則相反觀點(diǎn)，但有準(zhǔn)備接受肝移植患者，有主張?jiān)谝浦睬翱山o予正規(guī)的一個(gè)療程IFN治療。可減少移植再感染的機(jī)會(huì)。應(yīng)用IFN-α治療慢性丙型肝炎（CHC）患者可有四種療效應(yīng)答：有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用IFN治療后獲得較好反應(yīng)者其3年內(nèi)進(jìn)展為HCC130①持續(xù)應(yīng)答：（sastainedresponese）即CHC患者應(yīng)用6-12個(gè)月IFN期間血清ALT恢復(fù)正常和HCV-RNA陰轉(zhuǎn)療程結(jié)束，停藥隨訪觀察6個(gè)月以上，血清ALT和HCV-RNA兩者仍然分別保持正常和陰轉(zhuǎn)。①持續(xù)應(yīng)答：131②無(wú)應(yīng)答：（NR）IFN治療期間血清ALT和HCV-RNA均未恢復(fù)正常和陰轉(zhuǎn)③反跳式復(fù)發(fā)：IFN治療期間血清ALT恢復(fù)正常，HCV-RNA陰轉(zhuǎn)，但療程結(jié)束停藥后隨訪觀察期間，血清ALT又反跳；HCV-RNA再轉(zhuǎn)陰。②無(wú)應(yīng)答：132④波動(dòng)或短暫應(yīng)答；IFN治療后血清ALT和HCV-RNA又復(fù)升或陽(yáng)性。SR：15-20%NR50%而其余的應(yīng)答則為反跳或短暫波動(dòng)。④波動(dòng)或短暫應(yīng)答；133預(yù)測(cè)對(duì)干擾素可取得生化應(yīng)答的因素藥物：3百萬(wàn)IU/次人口學(xué)：女性、年齡小、注射藥癮史、感染來源不明（藥發(fā)性）病程短組織學(xué)：輕度慢性肝炎，無(wú)纖維化或肝硬化生化學(xué)：低水平ALT低水平γ-GT低水平血清鐵或鐵蛋白病毒學(xué)：低水平HCV-RNA，基因型2或3，低頻率準(zhǔn)株，干擾素敏感性決定區(qū)多發(fā)性突變預(yù)測(cè)對(duì)干擾素可取得生化應(yīng)答的因素藥物：3百萬(wàn)IU/次134對(duì)干擾素的應(yīng)答：早期ALT正?；缙贖CV-RNA轉(zhuǎn)陰①HCV-RNA＜1×106基因/ml療效較好。ETR（治療未反應(yīng)率）出現(xiàn)率在HCV-RNA＜1×106基因/ml者為68.4%。而在HCV-RNA高于此水平病例僅51.1%。②HCV基因型；Ia和Ib型對(duì)干擾素的應(yīng)答率較2和3型者為低對(duì)干擾素的應(yīng)答：135③肝硬化是否存在：ETR在160例伴肝硬化患者為30.2%而在498例不伴肝硬化患者為57.8%④早期治療反應(yīng)：幾乎所有取得ETR和SR的病人血清ALT在開始治療后8-12星期已降至正常。③肝硬化是否存在：ETR在160例伴肝硬化患者為30.2%而136一般來說：如果用藥12w后，ALT仍未降至正常，HCV-RNA仍呈陽(yáng)性。意味著繼續(xù)治療不會(huì)取得療效，可考慮停藥，[三月法則]一般來說：如果用藥12w后，ALT仍未降至正常，HCV-RN137干擾素—利巴韋林聯(lián)合療法：利巴韋林是一種具有廣譜抗DNA和RNA病毒作用的鳥嘌呤核苷衍生物作用機(jī)制不明，可能通過直接抑制肌苷單磷酸脫氧酶；耗竭細(xì)胞內(nèi)三磷酸鹽或抑制病毒信息RNA的狀結(jié)構(gòu)；干擾素—利巴韋林聯(lián)合療法：利巴韋林是一種具有廣譜抗DNA和R138以及抑制病毒依賴性RNA聚合酶，從而抑制病毒，也可能作為免疫調(diào)節(jié)劑，改變前炎癥細(xì)胞因子（Th1樣）和抗炎細(xì)胞因子（Th2）反應(yīng)之間的平衡。單用利巴韋林治療丙肝的療效不佳，而與干擾素聯(lián)合應(yīng)用可提高療效。以及抑制病毒依賴性RNA聚合酶，從而抑制病毒，也可能作為免疫139適應(yīng)癥：①對(duì)干擾素呈低應(yīng)答率的病例如HCV基因型1b、肝硬化者；聯(lián)合療法可使SR提高2-3倍。②以前未應(yīng)用過干擾素的病例：聯(lián)合比單用更有意義，意大利報(bào)道：INF、利巴韋、利巴韋＋I(xiàn)NFαSR分別為7%、0、47%適應(yīng)癥：140③肝移植后復(fù)發(fā)性慢性丙肝病例④接受骨髓移植后發(fā)生丙肝者

③肝移植后復(fù)發(fā)性慢性丙肝病例141利巴韋林副作用：主要副作用為溶血反應(yīng)，但除非原先存在貧血，腎功能不全或冠心病，一般均能很好耐受。聯(lián)合療法常用劑量：為IFNα3百萬(wàn)u每星期3次加上利巴韋林1.2g/d＜（體重75kg）或1000ng(體重75kg)療程為半年。利巴韋林副作用：主要副作用為溶血反應(yīng)，但除非原先存在貧血，腎142胸腺素-干擾素聯(lián)合療法：胸腺素（TA-1）為從胸腺提取的短肽（28個(gè)氨基酸）對(duì)T細(xì)胞成熟具有調(diào)節(jié)和反調(diào)節(jié)作用。同時(shí)能促進(jìn)天然干擾素，白細(xì)胞介素-2等細(xì)胞因子生成，刺激NK細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性。由于干擾素具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)雙重作用，因此推測(cè)聯(lián)合應(yīng)用TA-1可能會(huì)強(qiáng)化干擾素的活性。胸腺素-干擾素聯(lián)合療法：胸腺素（TA-1）為從胸腺提取的短肽143去鐵療法：VanThiel等首先發(fā)現(xiàn)血清和肝內(nèi)鐵水平與對(duì)IFNα應(yīng)答率之間呈反比的關(guān)系。目前已證明通過反復(fù)靜脈放血減少體內(nèi)鐵負(fù)荷，可減輕慢性丙肝嚴(yán)重度，提高對(duì)干擾素的應(yīng)答率。去鐵療法：VanThiel等首先發(fā)現(xiàn)血清和肝內(nèi)鐵水平與對(duì)I144去鐵療法（ironnedaction）與干擾素聯(lián)合治療可提高生化和（或）病毒學(xué)ETR。慢性病毒性肝炎時(shí)鐵的可能作用可能的非特異性作用：增加“氧化應(yīng)激”生成增加脂質(zhì)過氧化去鐵療法（ironnedaction）與干擾素聯(lián)合治療可提145耗竭保護(hù)性巰基或其他抗氧化劑和肝保護(hù)因子增強(qiáng)免疫介導(dǎo)的組織炎癥可能對(duì)病毒的作用：增加病毒的復(fù)制率增加病毒的突變率耗竭保護(hù)性巰基或其他抗氧化劑和肝保護(hù)因子增強(qiáng)免疫介導(dǎo)的組織炎146可能對(duì)宿主免疫的作用：損害荷鐵抗原遞呈細(xì)胞功能損害細(xì)胞免疫抑制Th1和CTL的克隆效果損害T淋巴細(xì)胞的增生和成熟損害前炎癥性T淋巴細(xì)胞的反應(yīng)損害天然殺傷細(xì)胞對(duì)感染細(xì)胞的溶解作用損害體液免疫損害抗體和補(bǔ)體依賴性血漿調(diào)理活性其他療法（慢性丙肝輔助治療）可能對(duì)宿主免疫的作用：147去鐵療法抗氧化劑和巰基供體細(xì)胞因子和免疫調(diào)節(jié)劑GM—CSF（粒細(xì)胞—巨細(xì)胞菌落刺激因子）胸腺素左旋咪唑去鐵療法148抗病毒劑：金剛烷胺其他：熊去氧膽酸非甾類抗炎藥已酮可可堿草藥抗病毒劑：金剛烷胺149長(zhǎng)效干擾素治療：利用聚乙二醇（PEG）它是惰性物質(zhì)，無(wú)毒性，無(wú)抗原性，體內(nèi)不代謝，由尿中排出，與干擾素連結(jié)可延長(zhǎng)血中干擾素半衰期。使干擾素活性可延續(xù)至一周，每周只肌注一次，相當(dāng)于普通干擾素。每日肌注效果，并可提高療效。長(zhǎng)效干擾素治療：150羅氏公司應(yīng)用的PEG分子量為40kpu以捆綁式和干擾素連結(jié)商品各為pegyese;先靈葆雅公司應(yīng)用PEG1.2kda與干擾素線性連結(jié)商品各：pegintron。一般講長(zhǎng)效干擾素48w療程使慢性丙肝的持續(xù)應(yīng)答率提高至40%以上。如果病毒性聯(lián)合應(yīng)用可提高至50%以上，使HCV-RNA的快速應(yīng)答率明顯增加。羅氏公司應(yīng)用的PEG分子量為40kpu以捆綁式和干擾素連結(jié)商151最近Fried等治療慢性丙肝1121例，隨機(jī)雙音分為3組單用Pegyes的SUR率為30%，羅擾素＋病毒唑聯(lián)合治療組SVR為45%而pegsyes＋病毒唑SVR為56%，其中HCV-RNAⅠ型的SVR為46%；非Ⅰ型為76%，療效明顯提高；并以難治性慢性丙肝也有一定療效，其不良反應(yīng)與普通干擾素類似。最近Fried等治療慢性丙肝1121例，隨機(jī)雙音分為3組單用152干擾素常見不良反應(yīng)（不需調(diào)整劑量）癥狀類型常見表現(xiàn)流感樣癥狀乏力、發(fā)熱、肌肉酸痛、納差、心動(dòng)過速、畏寒、頭痛、關(guān)節(jié)痛神經(jīng)精神癥狀情感淡漠、煩燥不安、情緒改變、嗜睡、識(shí)別改變其他癥狀惡心、腹瀉、腹痛、背痛、瘙癢、脫發(fā)、鼻出血實(shí)驗(yàn)室資料白細(xì)胞、血小板及紅細(xì)胞下降、血甘油三酯、蛋白尿、ALT及AST升高干擾素常見不良反應(yīng)（不需調(diào)整劑量）癥狀類型常見表現(xiàn)流感樣癥狀153癥狀類型常見表現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：精神病、抑郁（自殺）奢望、昏迷、體外癥狀、感覺異常、癲癇發(fā)作免疫系統(tǒng)異常：自身免疫性甲狀腺病、自身免疫性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性膽汁性肝硬化、敗血癥、移植物排異、皮膚銀屑病、多形紅斑系統(tǒng)性病變：肝功能失代償、出血、心率紊亂猝死、擴(kuò)張型心肌病、低血壓、急性腎功能衰竭其他：視網(wǎng)膜病、失聽、肺間質(zhì)纖維化實(shí)驗(yàn)室檢查：粒細(xì)胞減少癥、貧血、甲狀腺功能減低、甲狀腺功能亢進(jìn)干擾素嚴(yán)重不良反應(yīng)癥狀類型常見表現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：精神病、抑郁（自殺）奢望、昏迷154干擾素特殊副作用的機(jī)制：IFN治療丙型肝炎的特殊副作用機(jī)制不明主要學(xué)說如下：（一）免疫損害學(xué)說（1）變態(tài)反應(yīng)（2）免疫性細(xì)胞損害（3）自身抗體活化及自身免疫疾病發(fā)生（二）IFN直接毒性作用。（經(jīng)中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)有直接毒性作用）干擾素特殊副作用的機(jī)制：IFN治療丙型肝炎的特殊副作用機(jī)制不155（三）內(nèi)分泌失調(diào)：ACTH升高，腎上腺皮質(zhì)激素分泌亢進(jìn)，胰島素分泌下降。血糖升高（四）遺傳因素 （三）內(nèi)分泌失調(diào)：ACTH升高，腎上腺皮質(zhì)激素分泌亢進(jìn)，胰島156干擾素特殊副作用的防治：（一）預(yù)防：對(duì)有精神病，自身免疫性疾病，糖尿病等個(gè)人或家族史患者慎用IFN。（二）處理：IFN副作用多數(shù)是可逆的，停藥后部分患者癥狀緩解。與免疫相關(guān)的副作用停藥仍不能緩解，可考慮皮質(zhì)激素治療；干擾素特殊副作用的防治：（一）預(yù)防：對(duì)有精神病，自身免疫性疾157如間質(zhì)性肺炎、血小板減少性紫癲、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE綜合癥、神經(jīng)及皮膚受損等?？山o予強(qiáng)的松30-40mg/d見效后逐漸減量至癥狀緩解。并注意激素減量過程中原有肝損害加重。IFN所致的嚴(yán)重精神癥狀、甲亢、甲低糖尿病、惡心等需?？七M(jìn)行對(duì)癥支持治療。如間質(zhì)性肺炎、血小板減少性紫癲、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE綜合癥158熊去氧膽酸的治療丙型肝炎：該藥為—親水性膽汁酸可降低，慢性丙型肝炎的血清ALT水平，在熊去氧膽的（每日10ng/kg9M）與干擾素（6百萬(wàn)U每周三次6M）聯(lián)合治療的病例，生化復(fù)發(fā)率較單用干擾素病例為低，肝病嚴(yán)重度的明顯改善近有人發(fā)現(xiàn)該藥與干擾素聯(lián)合應(yīng)用，可減少維持生化應(yīng)答所需的干擾素劑量。熊去氧膽酸的治療丙型肝炎：該藥為—親水性膽汁酸可降低，慢性丙159該藥對(duì)HCV-RNA無(wú)影響，其對(duì)丙肝治療機(jī)制可能為非特異性肝保護(hù)作用和免疫調(diào)節(jié)作用。至于能否減少丙肝向肝硬化或肝癌演變尚有待觀察。粒細(xì)胞—巨細(xì)胞菌落刺激因子。金剛烷胺：機(jī)制不明該藥對(duì)HCV-RNA無(wú)影響，其對(duì)丙肝治療機(jī)制可能為非特異性肝160非甾類抗炎劑（NSAIDS）已知干擾素的作用與前列腺素合成抑制和花生油四烯酸代的活化有關(guān)。干擾素可促進(jìn)磷脂酶A2分解磷脂酰膽堿，生成花生油四烯酸。后者經(jīng)環(huán)氧合酶作用生成前列腺素，經(jīng)脂環(huán)氧合酶作用生成Leukofrieneso前列腺素與Leukotrienes均為炎癥遞質(zhì)。非甾類抗炎劑（NSAIDS）已知干擾素的作用與前列腺素合成抑161NSAIDS可抑制環(huán)氧合酶和脂環(huán)氧合酶，阻止前列腺素合成，提高花生油四烯的水平，從而加強(qiáng)干擾素的作用。Andneone等在慢性丙肝患者隨機(jī)應(yīng)用IFNα＋酮洛芬、IFNα或IFNα＋利巴韋林3-4個(gè)月后，ALT正?；咴贗FNα＋酮洛芬組成為37%，而單用IFN組僅為6%。NSAIDS可抑制環(huán)氧合酶和脂環(huán)氧合酶，阻止前列腺素合成，提162白介素—2：為一種糖蛋白與IL-2受體作用后，可誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞增殖和分化，ZZ-2尚能誘導(dǎo)γ干擾素，提高巨噬細(xì)胞活性。已酮可可堿：該藥能抑制腫瘤壞死因子的表達(dá)和活性，增加內(nèi)源性IFN-α的生成。白介素—2：為一種糖蛋白與IL-2受體作用后，可誘導(dǎo)T淋巴細(xì)163結(jié)論和展望丙肝治療的主要手段是α-干擾素，在代償性肝病和ALT升高的病例至少40%能取得生化ETR。6個(gè)月療程的復(fù)發(fā)率較高，而且12個(gè)月療程和對(duì)初療后復(fù)發(fā)病例的再治療，往往能獲得較高的SR。幾乎所有取得SR病例臨床、病毒學(xué)和肝組織學(xué)均得以改善。結(jié)論和展望丙肝治療的主要手段是α-干擾素，在代償性肝病和AL164干擾素—利巴韋林聯(lián)合治療可取得更好的療效。胸腺素和去鐵療法作為輔助治療，也有一定的前途。無(wú)論何法，治療后第12w時(shí)如果取得生化和病毒學(xué)應(yīng)答，意味著可取得療效，應(yīng)繼續(xù)完成療程，否則考慮停藥。但有人認(rèn)為干擾素治療即使未獲得應(yīng)答，也以有效地阻止或延緩肝硬化或肝癌的發(fā)生。但愿不久可以問世丙肝疫苗。干擾素—利巴韋林聯(lián)合治療可取得更好的療效。胸腺素和去鐵療法作165干擾素療法：適應(yīng)癥：（1）干擾素主要適用于血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高（大于正常上升的1.5倍），HCV-RNA陽(yáng)性，肝活檢顯示門脈性或橋狀纖維化伴中等以上炎癥和壞死者。干擾素療法：適應(yīng)癥：166（2）對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，而組織學(xué)改變不嚴(yán)重，不伴有纖維化或僅有輕度炎癥壞死性病變者，可定期檢查轉(zhuǎn)氨酶，每3-5年作一次肝活檢，必要時(shí)予以干擾素治療。（2）對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，而組織學(xué)改變不嚴(yán)重，不伴有纖維化或