醫(yī)院管理案例分享：規(guī)范助力團隊發(fā)展反思高效執(zhí)行標準課件

規(guī)范助力團隊發(fā)展反思高效執(zhí)行標準提供機構：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院腫瘤醫(yī)院機構級別：三級甲等主題24：靜脈治療護理技術操作規(guī)范標準規(guī)范助力團隊發(fā)展主題24：靜脈治療護理技術操作規(guī)101目錄02執(zhí)行標準背景執(zhí)行標準計劃03執(zhí)行標準過程04執(zhí)行標準成效05執(zhí)行標準總結01目錄02執(zhí)行標準背景執(zhí)行標準計劃03執(zhí)行標準過程04執(zhí)行201PARTONE執(zhí)行標準背景01PARTONE執(zhí)行標準背景301執(zhí)行標準背景—機構簡介出院量/手術量

連續(xù)多年全省第一華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院簡介01執(zhí)行標準背景—機構簡介出院量/手術量華中科技大學同4國家衛(wèi)計委臨床重點建設?？坪笔∧[瘤?？谱o士培訓基地湖北省PICC?？谱o士培訓基地武漢協和金銀湖醫(yī)院（醫(yī)養(yǎng)結合籌建中）2012年武漢協和腫瘤醫(yī)院床位數達到1056張華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院簡介武漢協和醫(yī)院腫瘤醫(yī)院（2002年）武漢協和醫(yī)院西院（2009年，沌口）武漢協和醫(yī)院總部01執(zhí)行標準背景—機構簡介國家衛(wèi)計委臨床重點建設專科武漢協和2012年武漢協和腫瘤醫(yī)院52008年PICC?？?009年B超+MST置管2011年成立評估間2016年開展輸液港技術20103.延伸護理開展上門維護服務20125.基地建設湖北省PICC專科護士培訓基地

7.學科發(fā)展國內PICC系列高級課程培訓基地20148.業(yè)務擴展輸液港置入靜療信息化系統(tǒng)20082.提升專業(yè)技術湖北省首例B超+MST置管2009成立PICC評估間4.

建立置管前評估間國內最早PICC網上門診201120136.開展新業(yè)務技術EKG定位技術全國領先20161.改善布局湖北省最早成立?？迫A中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院PICC?？坪喗?1執(zhí)行標準背景—機構簡介2008年PICC?？?009年B超+MST置管2016華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院2002年成立回望2003-2013年10年發(fā)展2009年-2013年:

1.輸液工具多元化發(fā)展2.PICC在臨床廣泛使用01執(zhí)行標準背景—執(zhí)行標準的基礎條件

行標出臺前藥物配制情況各病區(qū)自行配置化療藥物常規(guī)藥物B2型物安全柜集中配置

行標出臺前靜脈治療情況2003-2008年:

1.靜脈治療理念逐年加強2.由于各病區(qū)分散置管,缺乏數據統(tǒng)計腫瘤患者治療特點：長期反復的專科治療，藥物多為化學性、刺激性、腐蝕性、高滲性的藥物，對血管損傷極大PICC留置時間長，可以減輕患者的痛苦，我科運用廣泛華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院20027華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院2002年成立回望2003-2013年10年發(fā)展臨床困惑1.靜脈炎，藥物外滲發(fā)生率相對較高2.經驗分散，專業(yè)發(fā)展滯緩3.增加護理風險及隱患1.如何降低靜脈輸液各類并發(fā)癥2.如何保障臨床護理安全3.如何提高護理專業(yè)及患者滿意度1.輸液工具使用(比如:輸液工具的正確選擇)2.

PICC臨床安全管理置管護士多，經驗分散操作不統(tǒng)一，欠規(guī)范返院科室維護，打亂秩序臨床現狀存在問題1.病人集中置管與管理2.專門場地用于置管和維護3.專職護士，專業(yè)操作，專科發(fā)展4.規(guī)范統(tǒng)一所有護士的維護操作

期待改善與針對改進01執(zhí)行標準背景—執(zhí)行標準的基礎條件華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院20028血管超聲儀心電定位儀評估間維護間置管間1.獨立功能區(qū)及視聽影音系統(tǒng)符合院感要求打造輕松舒適就診環(huán)境觀片燈豎屏顯示器解決臨床需求確保導管尖端定位準確流程便捷，減少患者途中往返2.先進血管超聲等儀器設備華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院PICC?？骗h(huán)境設施改善環(huán)境設備置港間01執(zhí)行標準背景—執(zhí)行標準的基礎條件血管超聲儀心電定位儀評估間維護間置管間1.獨立功能區(qū)及視聽影92010年開始100%落實肘上PICC置管2010年開始100%超聲下置管，提高穿刺成功率2013年開始100%ECG術中定位，降低導管異位發(fā)生率53.中心血管通路裝置(CVAD)的異位2016版靜脈治療實踐標準INS標準23.3對于成年人和兒童而言，安全性最佳的中心血管通路裝置的尖端留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點（CAJ)實施細則：E.在置管操作過程中采用(ECG)方法識別中心血管通路裝置的尖端位置華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院PICC?？萍夹g水平01執(zhí)行標準背景—執(zhí)行標準的基礎條件2010年開始100%落實肘上PICC置管2010年開始10預約病人專用健教處方置管前置管中置管后宣傳欄病區(qū)護士專用健教手冊功能鍛煉操微信交流網上博客華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院PICC?？迫宋呐e措免費熱飲預約叫號居家護理影音播放系統(tǒng)適宜溫濕度暖水袋擴張血管01執(zhí)行標準背景—執(zhí)行標準的基礎條件預約病人專用置管前置管中置管后宣傳欄病區(qū)護士專用功能鍛煉操微11姓

名專業(yè)分工分管病區(qū)成

芳專科大組長鮑愛琴?？平M長劉為紅疑難置管、移位L3、L4、L5、L6陳

莎血栓、EKG定位Z12、Z13、Z14、Z15、Z16徐文潔科研、MARSIZ9、Z10、Z11龐星信息化、滲液Z6、Z7、Z8孔賀芳質量控制、脫管M2、M3、M4余夢君維護Z3、Z4、Z5殷旎娟感染控制Z12、Z13、Z14、Z15、Z16余倩血栓、砂眼L3、L4、L5、L6均為專職護士有明確的專業(yè)和并發(fā)癥管理方向分科管理病區(qū)1.人數：8名專科護士2.學歷：均為本科學歷3.資質：國家級1人，省級2人，院級5人4.英語水平：4級6人華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院PICC?？迫藛T分工01執(zhí)行標準背景—執(zhí)行標準的基礎條件姓名專業(yè)分工分管病區(qū)成芳專科大組長鮑愛琴?？平M長劉為12

365天，全年無休周六，日，節(jié)假日照常上班，保障患者需求根據患者需求，延長工作時間至20：00湖北省?？谱o士培訓華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院PICC?？乒ぷ鲿r間改進01執(zhí)行標準背景—執(zhí)行標準的基礎條件365天，全年無休湖北省專科護士培訓華中科技大學同濟醫(yī)學院1302PARTTWO執(zhí)行標準計劃02PARTTWO執(zhí)行標準計劃14我國成功置入

第1例PICC護理部提倡“鋼針零容忍”靜脈輸液理念我院靜脈治療小組成立032004年011997

年042008年021999

年我院成功置入第1例PICC我院靜脈治療發(fā)展史2013年孫紅主任等對147家醫(yī)院的調查結果顯示輸液港，中心靜脈導管的普及率不足40%頭皮針，靜脈留置針仍用來輸注腐蝕性，高滲性藥物全部使用無針輸液接頭的醫(yī)院僅占12.2%僅42家（28.80%）醫(yī)院在使用抗腫瘤藥物的環(huán)境中配置了溢出包02計劃—執(zhí)行標準目標、策略我國護理部提倡我院032004年01199704200815我們該怎么做?02計劃—執(zhí)行標準目標、策略我們該怎么做?02計劃—執(zhí)行標準目標、策略162014年建立PIVAS并投入使用與藥房合作有4臺B2型生物安全柜，7臺水平層流臺滿足化療藥品、TPN、抗生素以及常規(guī)藥品的長期和臨時配置腫瘤醫(yī)院靜脈藥物配制中心(PIVAS)2014-05-01實施靜脈治療護理技術操作規(guī)范（WS/T433-2013）5.1配置環(huán)境6.4.3PN8.2抗腫瘤藥物防護5.1/6.4.3配置環(huán)境潔凈/TPN6.4.3PN配置基本要求

8.2.3防水隔離衣

8.2.6化療藥物溢出箱

100%執(zhí)行標準！02計劃—執(zhí)行標準目標、策略2014年建立PIVAS并投入使用腫瘤醫(yī)院靜脈藥物配制中心(17組織?？谱o士認真學習行業(yè)標準點擊請?zhí)鎿Q文字內容1.行標出臺，組織?？谱o士學習行業(yè)標準護理部組織靜脈小組成員認真學習行業(yè)標準?？谱o士討論行業(yè)標準執(zhí)行情況組織PIVAS人員認真學習行業(yè)標準和藥房工作人員共同學習協商工作流程工作人員互相探討經驗分享02計劃—執(zhí)行標準目標、策略組織?？谱o士認真學習點擊請?zhí)鎿Q文字內容1.行標出臺，組織?？?82.梳理行業(yè)標準，了解執(zhí)行情況02計劃—執(zhí)行標準目標、策略2.梳理行業(yè)標準，了解執(zhí)行情況02計劃—執(zhí)行標準目標、策略193.制定主要目標：

1.行標中6.2.4：部分未完全壓迫上腔靜脈，以及置管前發(fā)現隱匿性上腔靜脈壓迫患者4.制定主要策略：

1.全面置管前評估2.加強?？谱o士和病區(qū)護士培訓3.規(guī)范PICC操作4.EKG術中定位2.行標中6.3.2：為部分血栓病史患者安全放置PICC3.行標中PICC定義：上腔靜脈導管尖端定位準確02計劃—執(zhí)行標準目標、策略3.制定主要目標：1.行標中6.2.4：部分未完全壓迫上腔靜2003PARTTHREE執(zhí)行標準過程03PARTTHREE執(zhí)行標準過程21在院患者687人留置PICC患者200人實際調查198例，實查率99%血栓30例，患病率為15%結論1：無癥狀血栓24例占80%有癥狀血栓6例占20%

PICC相關性血栓流行病學調查計劃調查時間：2013年3月1-3月2日調查對象：在院所有PICC帶管腫瘤患者檢測手段：上肢血管B超檢測人員：B超室血管B超專家（固定1人）記錄人員：PICC?？谱o士（固定1人）1.計劃實施2.結果結論2：1周內13%1周-1月內33%帶管1-3月37%03執(zhí)行標準過程評估內容是否完善、結果如何，缺少足夠證據我國循證臨床實踐指南較少沒有PICC置管前評估臨床實踐指南在一定意義上成為影響臨床治療和患者安全的重要因素維護現狀置管前評估是易被忽視的環(huán)節(jié)評估置管在院患者687人結論1：PICC相關性血栓流行病學調查計22置管前評估單（自定）1.置管前三次評估末次評估PICC?？谱o士評估（測量血管內徑、穿刺部位）再次評估首次評估PICC?？谱o士評估（患者基本情況及篩查相對禁忌癥）病區(qū)責任護士評估（篩查絕對禁忌癥）靜脈治療護理技術操作規(guī)范2016輸液治療實踐標準避免誤穿動脈，損傷神經測量血管內經，選擇導管型號排查置管前就存在的血栓胸壁淺靜脈怒張，可以置管嗎燒傷后皮膚，怎么選擇穿刺部位浮腫的手臂，有無潛在風險＋＋2011年置管前評估表2014年置管前評估表2016年電子化置管前評估表03執(zhí)行標準過程置管前評估單（自定）1.置管前三次評估末次評估PICC專科護23一次性床罩粘塵地墊置管護士穿包頭拖鞋入內患者著病員服，帶帽，戴口罩，穿鞋套入內所有人員換鞋入內置管護士專用手術衣褲感應式洗手池隨機抽查護士手衛(wèi)生執(zhí)行情況2.PICC置管感染監(jiān)控03執(zhí)行標準過程一次性床罩粘塵地墊置管護士穿患者著病員服，帶帽，戴口罩，穿鞋243.PICC置管及定位確認醫(yī)囑，知情同意鹽水沖洗導管檢查導管完整性X線確定導管位置最大無菌化

按照靜脈治療護理技術操作規(guī)范中要求：通過X線確定以外，在置管過程中我們還遵照2016INS指南ECG定位方法確定導管尖端位置（雙定位）貼膜固定貼標簽舒適體位，預測長度消毒穿刺≥20cm見回血降低角度局部給予麻醉抽回血后封管03執(zhí)行標準過程3.PICC置管及定位確認醫(yī)囑，知情同意鹽水沖洗導管X線確定254.PICC維護細節(jié)行業(yè)標準要求PICC專用維護包核對導管刻度無張力貼膜并貼標簽脈沖、正壓沖封管2016版INS指南標準2%洗必泰75%酒精消毒皮膚保護劑一次性預沖器分隔膜接頭03執(zhí)行標準過程4.PICC維護細節(jié)行業(yè)標準要求PICC專用維護包核對導管刻265.?？谱o士能力培養(yǎng)5.2實施靜脈治療護理技術操作的醫(yī)務人員應定期進行靜脈治療必須的專業(yè)知識及技能培訓5.3PICC置管操作應由經過PICC專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有5年以上臨床工作經驗的操作者完成靜脈治療護理技術操作規(guī)范

根據臨床需求增設：

CT閱片，幫助評估患者胸部占位情況理論授課經驗積累存在問題部分隱匿性上腔靜脈壓迫患者，置管前評估不易被發(fā)現解決問題臨床醫(yī)師講授課，讓專科護士掌握CT閱片方法，全面篩查高危患者我們在執(zhí)行標準同時，還增加入了專業(yè)性更強的培訓！通過置管前評估，篩查隱匿性上腔靜脈壓迫綜合征，降低置管風險03執(zhí)行標準過程5.專科護士能力培養(yǎng)5.2實施靜脈治療護理技術操作的醫(yī)務人270103025.?？谱o士學習行業(yè)標準，業(yè)務培訓臺灣慈濟醫(yī)院學習MDAndersoncancercenterITT部門學習MDAndersoncancercenter學習美國威斯康辛州醫(yī)院學習01觀摩輸液港DSA下導管異位調整

介入科02B超下血管血流狀況血栓初篩B超室03心電圖波形提高ECG定位能力心電圖室04判斷胸部腫瘤患者置管風險CT閱片MDAnderson沈潔女士

臺灣護理協會張黎露女士美籍專家楊封資源女士美國INS編委MarySmith

1.專家“請進來”2.PICC?？谱o士“多學科培訓”3.PICC?？谱o士“走出去”03執(zhí)行標準過程0103025.?？谱o士學習行業(yè)標準，業(yè)務培訓臺灣MDAn28靜脈治療?？平虒W管理病房床邊教育靜脈治療?？婆R床帶教患者隨訪并發(fā)癥隨訪質控督導考核新護士臨床培訓靜療小組成員臨床培訓護士長臨床培訓全面評估手把手指導現場指導解決問題實習維護SOP見習置管SOP實習并發(fā)癥處理，置管助手見習置管維護并發(fā)癥處理SOP進修護士/專科學員臨床培訓量身定制培訓計劃6.各層級人員不同形式的分層培訓1.分層培訓：護士長、靜脈小組成員、病區(qū)護士進修學員、?？茖W員及病人2.培訓方式多：理論授課、實例講解、模擬練習

現場指導、視頻教學、督導互助3.培訓考核：真人考核，人人過關，注重臨床不形式

03執(zhí)行標準過程靜脈治療?？平虒W管理病房床邊靜脈治療專科患者隨訪質控督導考核295-11：患者化療前常規(guī)心電圖示：竇性心率，頻發(fā)房性早搏；心臟超聲檢查發(fā)現：近下腔靜脈入口可見2.4*1.7cm稍高回聲團塊，與PICC距離較近。右心房內的“紅絲帶”穿刺情況使用中情況2015-3-2323/3-10/5

穿刺順利順利化療二周期置入導管類型：巴德抗高壓單腔4Fr置入部位：右肘上7cm置入血管：貴要靜脈置入長度：40/2EKG術中定位：CAJ胸片定位：Th7椎體下緣置管后滲血少，功能鍛練達標，已給與預處理否認高血壓，糖尿病，心臟病及血栓病史帶管47天中均按期維護，未訴任何不適基本情況：61歲，男性患者，直腸Ca術后一年，進展化療后10余天03執(zhí)行標準過程--疑難病例分享5-11：患者化療前常規(guī)心電圖示：竇性心率，頻發(fā)房性早搏；30超聲特征活動性伸展性附著部位活動軌跡血栓特征可呈飄帶樣大幅度活動有/條索狀回聲可以/無法確認無超聲診斷：PET：2015-5-14上腔靜脈CTV2015-5-18PET

檢查結果提示：右房前外側壁及下壁弧形充盈缺損考慮為右房占位，血栓可能檢查結果提示：右心房及全身其余部位探測代謝無明顯局限性異常增高多學科多學科專家診斷意見：血栓可能性更大多學科協作診斷03執(zhí)行標準過程--疑難病例分享超聲特征活動性伸展性附著部位活動軌跡血栓特征可呈飄帶樣大幅度31導管位置不正確？1.術中置管后定位的不準確（導管異位）2.帶管過程中導管位置的改變（導管移位）PubMedj檢索：關鍵詞：PICCrightatrialthrombosis

搜索出相關類似報告4篇檢索中國知網搜索關鍵詞：右心房血栓檢索近10年相關文獻18篇通過病例報告和系統(tǒng)性的文獻分析，給我們警示：

4例：全部與導管位置不正確密切相關而我們采用：術中ECG實時定位+術后胸片定位雙重定位法杜絕置管中異位發(fā)生

03執(zhí)行標準過程--疑難病例分享導管位置不正確？1.術中置管后定位的不準確（導管異位）Pub32不是導管異位，是帶管中出現導管移位嗎？1.查看PICC：吸入體內2cm2.查看維護本：導管進入體內2cm一個半月左右，未進行調整實施細則：A中心血管通路裝置因患者體位、呼吸和手臂運動而移動，體位從臥位到站立的變化所引起的隔膜和腹部內容物下沉、肥胖和乳腺組織都與中心血管通路裝置尖端位置的變化相關聯23.中心血管通路裝置(CVAD)的尖端位置2016版靜脈治療實踐標準INSB血管內異位：包括主動脈、對側無名靜脈和鎖骨下靜脈，同側或對側頸內靜脈和分支、奇靜脈、右側或左側胸廓內靜脈、心包隔靜脈、乳內靜脈、右心房深處(腔房交界部位下方超過2cm），右心室，一些無名的小分支靜脈和上腔靜脈。使用經外周穿刺的中心靜脈導管發(fā)生原發(fā)性異位的幾率是其他中心血管通路裝置的3倍。（IA/P）原因有可能：1.PICC本身就有可能隨運動，體位變化而下移進入右心房2.導管進入體內2cm,至右心房深處出現這樣的問題，必須引起我們的重視值得深思？03執(zhí)行標準過程--疑難病例分享不是導管異位，是帶管中出現導管移位嗎？1.查看PICC：吸入332014-05-01實施靜脈治療護理技術操作規(guī)范（WS/T433-2013）6.5靜脈導管維護

如何判斷，如何處理？未明確指出相關內容53.中心血管通路裝置(CVAD)的異位2016版靜脈治療實踐標準INS實施細則：J.每次使用中心血管通路裝置進行輸液前應評估患者裝置是否存在導管功能失常和相關并發(fā)癥的癥狀體征。L.對于在心臟內位置，處于腔房交界處下方超過2cm的PICC,基于心電圖結果抽回導管，或根據胸片上特定距離的測量來抽回導管。N2.測量中心血管通路裝置體外的長度，并且與插入時所記錄的長度相比較。導管移出說明導管尖端的位置未達到最佳位置，這增加了導管相關血栓發(fā)生的危險。03執(zhí)行標準過程--疑難病例分享2014-05-016.5靜脈導管維護53.中心血管通路34

64例中發(fā)生0.5-1cm最為多見，最易被忽視

233例PICC帶管患者，64例發(fā)生導管內吸，占27.46%改進措施：進行PDCA循環(huán)，了解內吸發(fā)生率03執(zhí)行標準過程64例中發(fā)生0.5-1cm233例PICC帶管患者，635改進固定方法：液體敷料+施樂扣各層級針對導管刻度觀察問題重點培訓制定導管內吸操作流程再次修訂標準，突出重點。強調維護時刻度與置管原始刻度保持一致改進措施：修訂標準，制定內吸操作流程，改進固定方法，導管刻度觀察03執(zhí)行標準過程改進固定方法：各層級針對導管刻度觀察問題重點培訓制定導管內吸36改進措施：同質化護理-PICC專科接收病區(qū)住院患者常規(guī)維護安排03執(zhí)行標準過程改進措施：同質化護理-PICC?？平邮詹^(qū)住院患者常規(guī)維護安3704PARTFORE執(zhí)行標準成效04PARTFORE執(zhí)行標準成效38血栓預防：制定預防血栓SOP，全中心統(tǒng)一執(zhí)行處理：多學科合作制定處理SOP+個性化隨訪華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院腫瘤醫(yī)院PICC?？?4執(zhí)行標準成效1.降低導管相關性血栓發(fā)生率，2013年-2016年由3.5%下降到1.5%血栓預防：制定預防血栓SOP，全中心統(tǒng)一執(zhí)行華中科技大學同393.2.PICC導管移位，通過PDCA循環(huán)，內吸發(fā)生率

由27.4%下降到12.45%3.1通過EKG定位，2013年-2016年術中異位率

由3.7%下降到0%2.導管尖端定位精準，異位/移位率下降04執(zhí)行標準成效3.2.PICC導管移位，通過PDCA循環(huán)，內吸發(fā)生率3.40教學培訓2012-2017年PICC?？评蠋焽鴥冗M行講學及培訓專科老師授課：省外：17省及2個直轄市的多家醫(yī)院

省內：覆蓋省內地市州醫(yī)院?？谱o士培訓：省內及院內69人進修護士培訓：省內外148人3.教學培訓成效04執(zhí)行標準成效教學培訓2012-2017年PICC?？评蠋焽鴥冗M行講學及412012-2017年舉辦各種培訓班

涉及全國10余省，共計2300余人次繼教班：14期國家級，共計1600余人次UNA研討班:9期培訓學員630余人VAD師資力量培訓班：

1期涉及全國5省38家醫(yī)院，40名PICC專家全國靜脈治療溝通交流已覆蓋4個直轄市19個省份和2個自治區(qū)04執(zhí)行標準成效2012-2017年舉辦各種培訓班全國靜脈治療溝通交流已覆蓋42護理專業(yè)書籍4部，護理科研獲獎4項2013年“PICC臨床應用及安全管理”專著獲華中科技大學教材立項項目2015年PICC安全留置質量控制及臨床應用榮獲“湖北省科技進步三等獎”2015年獲協和醫(yī)院新技術新業(yè)務三等獎2011年湖北省科技廳護理科技成果二等獎2013年度F5000論文實用腫瘤護理學新編腫瘤護理學臨床護士“三基”自測腫瘤護理分冊4.?？瞥尚?4執(zhí)行標準成效護理專業(yè)書籍4部，護理科研獲獎4項2013年43主持及參與科研項目及發(fā)表科研論文序號課題負責人項目名稱起止時間經費來源經費（萬）1成芳

DR胸片+EKG聯合技術在PICC置管定位中的研究2014年湖北省自然科學基金

62鮑愛琴生理鹽水導引腔內心電圖輔助PICC尖端定位的研究2015年華科大自主創(chuàng)新研究基金0.53成芳PICC相關性血栓風險量表的研究與應用2014年華科大自主創(chuàng)新研究基金14聞曲腫瘤患者PICC相關性血栓流行病學的調查與研究2013年協和醫(yī)院課題0.35聞曲PICC網上門診的建立與研究2011年協和醫(yī)院課題0.66鮑愛琴惡性腫瘤患者PICC置管血栓形成風險評估及干預措施2011年協和醫(yī)院課題0.257張新春

彈力繃帶固定法預防PICC穿刺點滲血的研究2010年協和醫(yī)院課題0.28聞曲PICC臨床應用與安全管理2013年專項教材經費1.5

2010-2016年湖北省自然科學基金1項，華科大自主創(chuàng)新基金2項協和醫(yī)院課題4項，華科大專項教材經費1項論文41篇，其中SCI1篇護理學雜志等權威核心期刊17篇04執(zhí)行標準成效主持及參與科研項目及發(fā)表科研論文序號課題負責人項目名稱起止時4405PARTFIVE執(zhí)行標準總結05PARTFIVE執(zhí)行標準總結452016.7-2017.2（7個月）PORT、PICC↑留置針、鋼針

↓輸液工具選擇：輸液港，中心靜脈導管的使用率↑，留置針，鋼針使用率↓05執(zhí)行標準總結2016.7-2017.2（7個月）輸液工具選擇：輸液港，中461.我們在靜脈輸液臨床實踐中是否能夠通過自己的專業(yè)能力和準確的判斷能力，預估到可能存在的風險及其發(fā)生？（保障患者安全）2.規(guī)范、行業(yè)標準貼近臨床，但不能涵蓋臨床所需，我們該如何選擇和運用最有效的強而有力的證據？（體現專業(yè)價值）3.我們還需要改進來更加優(yōu)化我們的工作？（進一步規(guī)范和優(yōu)化操作流程）執(zhí)行中的困惑：

針對高危置管并發(fā)癥：血栓、導管異位等，系統(tǒng)改進重點環(huán)節(jié)，重視置管前評估，規(guī)范置管流程，以及置管后雙保險精確定位。堅持置管后連續(xù)7天回訪，提高患者依從性，確保導管安全留置，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率！05執(zhí)行標準總結1.我們在靜脈輸液臨床實踐中是否能夠通過自己的專業(yè)能力和準47

協和腫瘤醫(yī)院PICC?？茍F隊勵精圖治，始終牢記著“仁愛濟世，協誠人和”的院訓，不忘初心，負重前行。竭力弘揚南丁格爾精神，在新的征程上砥礪奮進。靜脈同生命一樣，是不可再生的資源。我們保護的不只是靜脈，更是患者的生存質量和生命尊嚴?。?！05執(zhí)行標準總結協和腫瘤醫(yī)院PICC專科團隊勵精圖治，始終牢記著“仁48規(guī)范助力團隊發(fā)展反思高效執(zhí)行標準提供機構：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院腫瘤醫(yī)院機構級別：三級甲等主題24：靜脈治療護理技術操作規(guī)范標準規(guī)范助力團隊發(fā)展主題24：靜脈治療護理技術操作規(guī)4901目錄02執(zhí)行標準背景執(zhí)行標準計劃03執(zhí)行標準過程04執(zhí)行標準成效05執(zhí)行標準總結01目錄02執(zhí)行標準背景執(zhí)行標準計劃03執(zhí)行標準過程04執(zhí)行5001PARTONE執(zhí)行標準背景01PARTONE執(zhí)行標準背景5101執(zhí)行標準背景—機構簡介出院量/手術量

連續(xù)多年全省第一華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院簡介01執(zhí)行標準背景—機構簡介出院量/手術量華中科技大學同52國家衛(wèi)計委臨床重點建設?？坪笔∧[瘤?？谱o士培訓基地湖北省PICC?？谱o士培訓基地武漢協和金銀湖醫(yī)院（醫(yī)養(yǎng)結合籌建中）2012年武漢協和腫瘤醫(yī)院床位數達到1056張華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院簡介武漢協和醫(yī)院腫瘤醫(yī)院（2002年）武漢協和醫(yī)院西院（2009年，沌口）武漢協和醫(yī)院總部01執(zhí)行標準背景—機構簡介國家衛(wèi)計委臨床重點建設?？莆錆h協和2012年武漢協和腫瘤醫(yī)院532008年PICC?？?009年B超+MST置管2011年成立評估間2016年開展輸液港技術20103.延伸護理開展上門維護服務20125.基地建設湖北省PICC?？谱o士培訓基地

7.學科發(fā)展國內PICC系列高級課程培訓基地20148.業(yè)務擴展輸液港置入靜療信息化系統(tǒng)20082.提升專業(yè)技術湖北省首例B超+MST置管2009成立PICC評估間4.

建立置管前評估間國內最早PICC網上門診201120136.開展新業(yè)務技術EKG定位技術全國領先20161.改善布局湖北省最早成立?？迫A中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院PICC?？坪喗?1執(zhí)行標準背景—機構簡介2008年PICC?？?009年B超+MST置管20154華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院2002年成立回望2003-2013年10年發(fā)展2009年-2013年:

1.輸液工具多元化發(fā)展2.PICC在臨床廣泛使用01執(zhí)行標準背景—執(zhí)行標準的基礎條件

行標出臺前藥物配制情況各病區(qū)自行配置化療藥物常規(guī)藥物B2型物安全柜集中配置

行標出臺前靜脈治療情況2003-2008年:

1.靜脈治療理念逐年加強2.由于各病區(qū)分散置管,缺乏數據統(tǒng)計腫瘤患者治療特點：長期反復的?？浦委?，藥物多為化學性、刺激性、腐蝕性、高滲性的藥物，對血管損傷極大PICC留置時間長，可以減輕患者的痛苦，我科運用廣泛華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院200255華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院2002年成立回望2003-2013年10年發(fā)展臨床困惑1.靜脈炎，藥物外滲發(fā)生率相對較高2.經驗分散，專業(yè)發(fā)展滯緩3.增加護理風險及隱患1.如何降低靜脈輸液各類并發(fā)癥2.如何保障臨床護理安全3.如何提高護理專業(yè)及患者滿意度1.輸液工具使用(比如:輸液工具的正確選擇)2.

PICC臨床安全管理置管護士多，經驗分散操作不統(tǒng)一，欠規(guī)范返院科室維護，打亂秩序臨床現狀存在問題1.病人集中置管與管理2.專門場地用于置管和維護3.專職護士，專業(yè)操作，?？瓢l(fā)展4.規(guī)范統(tǒng)一所有護士的維護操作

期待改善與針對改進01執(zhí)行標準背景—執(zhí)行標準的基礎條件華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院200256血管超聲儀心電定位儀評估間維護間置管間1.獨立功能區(qū)及視聽影音系統(tǒng)符合院感要求打造輕松舒適就診環(huán)境觀片燈豎屏顯示器解決臨床需求確保導管尖端定位準確流程便捷，減少患者途中往返2.先進血管超聲等儀器設備華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院PICC?？骗h(huán)境設施改善環(huán)境設備置港間01執(zhí)行標準背景—執(zhí)行標準的基礎條件血管超聲儀心電定位儀評估間維護間置管間1.獨立功能區(qū)及視聽影572010年開始100%落實肘上PICC置管2010年開始100%超聲下置管，提高穿刺成功率2013年開始100%ECG術中定位，降低導管異位發(fā)生率53.中心血管通路裝置(CVAD)的異位2016版靜脈治療實踐標準INS標準23.3對于成年人和兒童而言，安全性最佳的中心血管通路裝置的尖端留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點（CAJ)實施細則：E.在置管操作過程中采用(ECG)方法識別中心血管通路裝置的尖端位置華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院PICC?？萍夹g水平01執(zhí)行標準背景—執(zhí)行標準的基礎條件2010年開始100%落實肘上PICC置管2010年開始58預約病人專用健教處方置管前置管中置管后宣傳欄病區(qū)護士專用健教手冊功能鍛煉操微信交流網上博客華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院PICC專科人文舉措免費熱飲預約叫號居家護理影音播放系統(tǒng)適宜溫濕度暖水袋擴張血管01執(zhí)行標準背景—執(zhí)行標準的基礎條件預約病人專用置管前置管中置管后宣傳欄病區(qū)護士專用功能鍛煉操微59姓

名專業(yè)分工分管病區(qū)成

芳?？拼蠼M長鮑愛琴專科組長劉為紅疑難置管、移位L3、L4、L5、L6陳

莎血栓、EKG定位Z12、Z13、Z14、Z15、Z16徐文潔科研、MARSIZ9、Z10、Z11龐星信息化、滲液Z6、Z7、Z8孔賀芳質量控制、脫管M2、M3、M4余夢君維護Z3、Z4、Z5殷旎娟感染控制Z12、Z13、Z14、Z15、Z16余倩血栓、砂眼L3、L4、L5、L6均為專職護士有明確的專業(yè)和并發(fā)癥管理方向分科管理病區(qū)1.人數：8名?？谱o士2.學歷：均為本科學歷3.資質：國家級1人，省級2人，院級5人4.英語水平：4級6人華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院PICC?？迫藛T分工01執(zhí)行標準背景—執(zhí)行標準的基礎條件姓名專業(yè)分工分管病區(qū)成芳?？拼蠼M長鮑愛琴?？平M長劉為60

365天，全年無休周六，日，節(jié)假日照常上班，保障患者需求根據患者需求，延長工作時間至20：00湖北省?？谱o士培訓華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院PICC?？乒ぷ鲿r間改進01執(zhí)行標準背景—執(zhí)行標準的基礎條件365天，全年無休湖北省?？谱o士培訓華中科技大學同濟醫(yī)學院6102PARTTWO執(zhí)行標準計劃02PARTTWO執(zhí)行標準計劃62我國成功置入

第1例PICC護理部提倡“鋼針零容忍”靜脈輸液理念我院靜脈治療小組成立032004年011997

年042008年021999

年我院成功置入第1例PICC我院靜脈治療發(fā)展史2013年孫紅主任等對147家醫(yī)院的調查結果顯示輸液港，中心靜脈導管的普及率不足40%頭皮針，靜脈留置針仍用來輸注腐蝕性，高滲性藥物全部使用無針輸液接頭的醫(yī)院僅占12.2%僅42家（28.80%）醫(yī)院在使用抗腫瘤藥物的環(huán)境中配置了溢出包02計劃—執(zhí)行標準目標、策略我國護理部提倡我院032004年01199704200863我們該怎么做?02計劃—執(zhí)行標準目標、策略我們該怎么做?02計劃—執(zhí)行標準目標、策略642014年建立PIVAS并投入使用與藥房合作有4臺B2型生物安全柜，7臺水平層流臺滿足化療藥品、TPN、抗生素以及常規(guī)藥品的長期和臨時配置腫瘤醫(yī)院靜脈藥物配制中心(PIVAS)2014-05-01實施靜脈治療護理技術操作規(guī)范（WS/T433-2013）5.1配置環(huán)境6.4.3PN8.2抗腫瘤藥物防護5.1/6.4.3配置環(huán)境潔凈/TPN6.4.3PN配置基本要求

8.2.3防水隔離衣

8.2.6化療藥物溢出箱

100%執(zhí)行標準！02計劃—執(zhí)行標準目標、策略2014年建立PIVAS并投入使用腫瘤醫(yī)院靜脈藥物配制中心(65組織?？谱o士認真學習行業(yè)標準點擊請?zhí)鎿Q文字內容1.行標出臺，組織?？谱o士學習行業(yè)標準護理部組織靜脈小組成員認真學習行業(yè)標準?？谱o士討論行業(yè)標準執(zhí)行情況組織PIVAS人員認真學習行業(yè)標準和藥房工作人員共同學習協商工作流程工作人員互相探討經驗分享02計劃—執(zhí)行標準目標、策略組織專科護士認真學習點擊請?zhí)鎿Q文字內容1.行標出臺，組織專科662.梳理行業(yè)標準，了解執(zhí)行情況02計劃—執(zhí)行標準目標、策略2.梳理行業(yè)標準，了解執(zhí)行情況02計劃—執(zhí)行標準目標、策略673.制定主要目標：

1.行標中6.2.4：部分未完全壓迫上腔靜脈，以及置管前發(fā)現隱匿性上腔靜脈壓迫患者4.制定主要策略：

1.全面置管前評估2.加強專科護士和病區(qū)護士培訓3.規(guī)范PICC操作4.EKG術中定位2.行標中6.3.2：為部分血栓病史患者安全放置PICC3.行標中PICC定義：上腔靜脈導管尖端定位準確02計劃—執(zhí)行標準目標、策略3.制定主要目標：1.行標中6.2.4：部分未完全壓迫上腔靜6803PARTTHREE執(zhí)行標準過程03PARTTHREE執(zhí)行標準過程69在院患者687人留置PICC患者200人實際調查198例，實查率99%血栓30例，患病率為15%結論1：無癥狀血栓24例占80%有癥狀血栓6例占20%

PICC相關性血栓流行病學調查計劃調查時間：2013年3月1-3月2日調查對象：在院所有PICC帶管腫瘤患者檢測手段：上肢血管B超檢測人員：B超室血管B超專家（固定1人）記錄人員：PICC專科護士（固定1人）1.計劃實施2.結果結論2：1周內13%1周-1月內33%帶管1-3月37%03執(zhí)行標準過程評估內容是否完善、結果如何，缺少足夠證據我國循證臨床實踐指南較少沒有PICC置管前評估臨床實踐指南在一定意義上成為影響臨床治療和患者安全的重要因素維護現狀置管前評估是易被忽視的環(huán)節(jié)評估置管在院患者687人結論1：PICC相關性血栓流行病學調查計70置管前評估單（自定）1.置管前三次評估末次評估PICC?？谱o士評估（測量血管內徑、穿刺部位）再次評估首次評估PICC專科護士評估（患者基本情況及篩查相對禁忌癥）病區(qū)責任護士評估（篩查絕對禁忌癥）靜脈治療護理技術操作規(guī)范2016輸液治療實踐標準避免誤穿動脈，損傷神經測量血管內經，選擇導管型號排查置管前就存在的血栓胸壁淺靜脈怒張，可以置管嗎燒傷后皮膚，怎么選擇穿刺部位浮腫的手臂，有無潛在風險＋＋2011年置管前評估表2014年置管前評估表2016年電子化置管前評估表03執(zhí)行標準過程置管前評估單（自定）1.置管前三次評估末次評估PICC專科護71一次性床罩粘塵地墊置管護士穿包頭拖鞋入內患者著病員服，帶帽，戴口罩，穿鞋套入內所有人員換鞋入內置管護士專用手術衣褲感應式洗手池隨機抽查護士手衛(wèi)生執(zhí)行情況2.PICC置管感染監(jiān)控03執(zhí)行標準過程一次性床罩粘塵地墊置管護士穿患者著病員服，帶帽，戴口罩，穿鞋723.PICC置管及定位確認醫(yī)囑，知情同意鹽水沖洗導管檢查導管完整性X線確定導管位置最大無菌化

按照靜脈治療護理技術操作規(guī)范中要求：通過X線確定以外，在置管過程中我們還遵照2016INS指南ECG定位方法確定導管尖端位置（雙定位）貼膜固定貼標簽舒適體位，預測長度消毒穿刺≥20cm見回血降低角度局部給予麻醉抽回血后封管03執(zhí)行標準過程3.PICC置管及定位確認醫(yī)囑，知情同意鹽水沖洗導管X線確定734.PICC維護細節(jié)行業(yè)標準要求PICC專用維護包核對導管刻度無張力貼膜并貼標簽脈沖、正壓沖封管2016版INS指南標準2%洗必泰75%酒精消毒皮膚保護劑一次性預沖器分隔膜接頭03執(zhí)行標準過程4.PICC維護細節(jié)行業(yè)標準要求PICC專用維護包核對導管刻745.?？谱o士能力培養(yǎng)5.2實施靜脈治療護理技術操作的醫(yī)務人員應定期進行靜脈治療必須的專業(yè)知識及技能培訓5.3PICC置管操作應由經過PICC專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有5年以上臨床工作經驗的操作者完成靜脈治療護理技術操作規(guī)范

根據臨床需求增設：

CT閱片，幫助評估患者胸部占位情況理論授課經驗積累存在問題部分隱匿性上腔靜脈壓迫患者，置管前評估不易被發(fā)現解決問題臨床醫(yī)師講授課，讓?？谱o士掌握CT閱片方法，全面篩查高?；颊呶覀冊趫?zhí)行標準同時，還增加入了專業(yè)性更強的培訓！通過置管前評估，篩查隱匿性上腔靜脈壓迫綜合征，降低置管風險03執(zhí)行標準過程5.?？谱o士能力培養(yǎng)5.2實施靜脈治療護理技術操作的醫(yī)務人750103025.專科護士學習行業(yè)標準，業(yè)務培訓臺灣慈濟醫(yī)院學習MDAndersoncancercenterITT部門學習MDAndersoncancercenter學習美國威斯康辛州醫(yī)院學習01觀摩輸液港DSA下導管異位調整

介入科02B超下血管血流狀況血栓初篩B超室03心電圖波形提高ECG定位能力心電圖室04判斷胸部腫瘤患者置管風險CT閱片MDAnderson沈潔女士

臺灣護理協會張黎露女士美籍專家楊封資源女士美國INS編委MarySmith

1.專家“請進來”2.PICC專科護士“多學科培訓”3.PICC?？谱o士“走出去”03執(zhí)行標準過程0103025.專科護士學習行業(yè)標準，業(yè)務培訓臺灣MDAn76靜脈治療?？平虒W管理病房床邊教育靜脈治療?？婆R床帶教患者隨訪并發(fā)癥隨訪質控督導考核新護士臨床培訓靜療小組成員臨床培訓護士長臨床培訓全面評估手把手指導現場指導解決問題實習維護SOP見習置管SOP實習并發(fā)癥處理，置管助手見習置管維護并發(fā)癥處理SOP進修護士/?？茖W員臨床培訓量身定制培訓計劃6.各層級人員不同形式的分層培訓1.分層培訓：護士長、靜脈小組成員、病區(qū)護士進修學員、?？茖W員及病人2.培訓方式多：理論授課、實例講解、模擬練習

現場指導、視頻教學、督導互助3.培訓考核：真人考核，人人過關，注重臨床不形式

03執(zhí)行標準過程靜脈治療?？平虒W管理病房床邊靜脈治療?？苹颊唠S訪質控督導考核775-11：患者化療前常規(guī)心電圖示：竇性心率，頻發(fā)房性早搏；心臟超聲檢查發(fā)現：近下腔靜脈入口可見2.4*1.7cm稍高回聲團塊，與PICC距離較近。右心房內的“紅絲帶”穿刺情況使用中情況2015-3-2323/3-10/5

穿刺順利順利化療二周期置入導管類型：巴德抗高壓單腔4Fr置入部位：右肘上7cm置入血管：貴要靜脈置入長度：40/2EKG術中定位：CAJ胸片定位：Th7椎體下緣置管后滲血少，功能鍛練達標，已給與預處理否認高血壓，糖尿病，心臟病及血栓病史帶管47天中均按期維護，未訴任何不適基本情況：61歲，男性患者，直腸Ca術后一年，進展化療后10余天03執(zhí)行標準過程--疑難病例分享5-11：患者化療前常規(guī)心電圖示：竇性心率，頻發(fā)房性早搏；78超聲特征活動性伸展性附著部位活動軌跡血栓特征可呈飄帶樣大幅度活動有/條索狀回聲可以/無法確認無超聲診斷：PET：2015-5-14上腔靜脈CTV2015-5-18PET

檢查結果提示：右房前外側壁及下壁弧形充盈缺損考慮為右房占位，血栓可能檢查結果提示：右心房及全身其余部位探測代謝無明顯局限性異常增高多學科多學科專家診斷意見：血栓可能性更大多學科協作診斷03執(zhí)行標準過程--疑難病例分享超聲特征活動性伸展性附著部位活動軌跡血栓特征可呈飄帶樣大幅度79導管位置不正確？1.術中置管后定位的不準確（導管異位）2.帶管過程中導管位置的改變（導管移位）PubMedj檢索：關鍵詞：PICCrightatrialthrombosis

搜索出相關類似報告4篇檢索中國知網搜索關鍵詞：右心房血栓檢索近10年相關文獻18篇通過病例報告和系統(tǒng)性的文獻分析，給我們警示：

4例：全部與導管位置不正確密切相關而我們采用：術中ECG實時定位+術后胸片定位雙重定位法杜絕置管中異位發(fā)生

03執(zhí)行標準過程--疑難病例分享導管位置不正確？1.術中置管后定位的不準確（導管異位）Pub80不是導管異位，是帶管中出現導管移位嗎？1.查看PICC：吸入體內2cm2.查看維護本：導管進入體內2cm一個半月左右，未進行調整實施細則：A中心血管通路裝置因患者體位、呼吸和手臂運動而移動，體位從臥位到站立的變化所引起的隔膜和腹部內容物下沉、肥胖和乳腺組織都與中心血管通路裝置尖端位置的變化相關聯23.中心血管通路裝置(CVAD)的尖端位置2016版靜脈治療實踐標準INSB血管內異位：包括主動脈、對側無名靜脈和鎖骨下靜脈，同側或對側頸內靜脈和分支、奇靜脈、右側或左側胸廓內靜脈、心包隔靜脈、乳內靜脈、右心房深處(腔房交界部位下方超過2cm），右心室，一些無名的小分支靜脈和上腔靜脈。使用經外周穿刺的中心靜脈導管發(fā)生原發(fā)性異位的幾率是其他中心血管通路裝置的3倍。（IA/P）原因有可能：1.PICC本身就有可能隨運動，體位變化而下移進入右心房2.導管進入體內2cm,至右心房深處出現這樣的問題，必須引起我們的重視值得深思？03執(zhí)行標準過程--疑難病例分享不是導管異位，是帶管中出現導管移位嗎？1.查看PICC：吸入812014-05-01實施靜脈治療護理技術操作規(guī)范（WS/T433-2013）6.5靜脈導管維護

如何判斷，如何處理？未明確指出相關內容53.中心血管通路裝置(CVAD)的異位2016版靜脈治療實踐標準INS實施細則：J.每次使用中心血管通路裝置進行輸液前應評估患者裝置是否存在導管功能失常和相關并發(fā)癥的癥狀體征。L.對于在心臟內位置，處于腔房交界處下方超過2cm的PICC,基于心電圖結果抽回導管，或根據胸片上特定距離的測量來抽回導管。N2.測量中心血管通路裝置體外的長度，并且與插入時所記錄的長度相比較。導管移出說明導管尖端的位置未達到最佳位置，這增加了導管相關血栓發(fā)生的危險。03執(zhí)行標準過程--疑難病例分享2014-05-016.5靜脈導管維護53.中心血管通路82

64例中發(fā)生0.5-1cm最為多見，最易被忽視

233例PICC帶管患者，64例發(fā)生導管內吸，占27.46%改進措施：進行PDCA循環(huán)，了解內吸發(fā)生率03執(zhí)行標準過程64例中發(fā)生0.5-1cm233例PICC帶管患者，683改進固定方法：液體敷料+施樂扣各層級針對導管刻度觀察問題重點培訓制定導管內吸操作流程再次修訂標準，突出重點。強調維護時刻度與置管原始刻度保持一致改進措施：修訂標準，制定內吸操作流程，改進固定方法，導管刻度觀察03執(zhí)行標準過程改進固定方法：各層級針對導管刻度觀察問題重點培訓制定導管內吸84改進措施：同質化護理-PICC?？平邮詹^(qū)住院患者常規(guī)維護安排03執(zhí)行標準過程改進措施：同質化護理-PICC?？平邮詹^(qū)住院患者常規(guī)維護安8504PARTFORE執(zhí)行標準成效04PARTFORE執(zhí)行標準成效86血栓預防：制定預防