中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥

急性冠脈綜合癥的正確診斷和治療中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院楊躍進中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!臨床醫(yī)學實踐科學；診斷、治療患者的疾病，給予二級預防；為患者解除病痛服務；需要：理論指導、臨床實踐；特別是理論與實踐緊密結(jié)合

中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!心內(nèi)科醫(yī)師（主任）的任務解決心血管病患者的診斷、治療和二級預防問題做到：①及時、準確地對患者疾病作出診斷（有病或無?。?。②采取及時、準確地急救措施（危重、急癥）。③選擇最佳治療方案（非危重、急癥），進行治療。牢記：循證醫(yī)學原則①正確診斷是有效治療的前提。②診斷過程：是“透過現(xiàn)象看本質(zhì)”的過程，可憑臨床經(jīng)驗，但必須有證據(jù)支持。③治療要有依據(jù)（指南、理論、實踐驗證）中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!心絞痛（anginia）分型

WHO分型 Braunwald分型

初發(fā)（2月內(nèi)）勞力型穩(wěn)定穩(wěn)定型（本質(zhì)：冠脈病變穩(wěn)定）惡化自發(fā)型不穩(wěn)定型（本質(zhì)：病變不穩(wěn)定）混合型變異型變異型（冠脈痙攣性閉塞）

微血管型微血管型（X-Syndrom）中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!不穩(wěn)定型AP（UA）(Braunwald與WHO對應)

ⅠB初發(fā)勞力型ⅡB自發(fā)型（亞急性）ⅢB自發(fā)型(急性)中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!CHD的病理生理（本質(zhì)）穩(wěn)定斑塊

冠脈慢性狹窄或閉塞

勞力性AP、心衰

（機械堵塞）（70%-100%）冠脈粥樣硬化（冠脈斑塊）

不穩(wěn)定斑塊

斑塊破裂

冠脈“急性”

ACS

（易損斑塊）

（血栓形成）

狹窄或閉塞中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!CHD和ACS的發(fā)病本質(zhì)CHD本質(zhì)：冠脈“慢性”狹窄或閉塞穩(wěn)定，低危

冠脈“急性”狹窄或閉塞不穩(wěn)定，高危ACS本質(zhì)：易損斑塊破裂冠脈“急性”狹窄或閉塞

SCD、UA、AMI

冠脈里“突發(fā)事件”

（高危?。。。┳プ”举|(zhì)，CHD和ACS診斷和治療中主要問題將會迎刃而解臨床醫(yī)師成長過程：就是學會“透過CHD的現(xiàn)象”，“抓住其本質(zhì)”的過程。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!外膜lipidcore脂質(zhì)核不穩(wěn)定型斑塊（病變）發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!ModifiedfromBraunwaldHeartDisease5thedition,1997.休息時缺血表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征分類心電圖ST抬高無心電圖ST抬高非Q波急性心梗*Q波急性心梗*ACS：急性冠脈綜合征*

血清心臟標記酶陽性中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!持續(xù)時間3-10分鐘（一過性），不>30’，否則AMI或非心絞痛；臨床特點是“心絞痛癥狀”呈一過性；是由于冠脈固定狹窄（>70%）所致；發(fā)作時可有ECGST段，緩解后ST段迅速恢復等電位線，這有確診價值；無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常，這不能除外勞力性心絞痛的診斷。心肌酶（-），TnT（-）；運動ECG和/或同位素試驗多（＋），即可確診。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!自發(fā)型心絞痛心絞痛發(fā)作與勞力（運動、劇烈活動、用力）因素無關；常在靜息情況下發(fā)作心絞痛或夜間發(fā)作痛醒；癥狀同勞力型心絞痛，癥狀重些；需含NTG方可緩解，也可自行緩解；可出汗、面色蒼白；持續(xù)時間長短不等（5-15分鐘），不>30分鐘，呈一過性；心絞痛發(fā)作時，ECG有ST段下移，緩解后多數(shù)迅速回到等電位線，少數(shù)可遺留ST-T改變；中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!變異型心絞痛（Prizmetal’sVariantAngina）是一種特殊類型的自發(fā)型心絞痛；多在凌晨（3-6點）發(fā)作，也有到7-8點發(fā)作者；心絞痛癥狀重，可有出汗、面色蒼白、惡心、嘔吐，甚至瀕死感；需含NTG可緩解，也可自行緩解；持續(xù)時間10-20’，不>30’，也呈“一過性”否則AMI；發(fā)作時伴ECG相應導聯(lián)一過性ST段上抬，胸痛緩解后ST段迅速回至等電位線，即有確診價值；中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!微血管型心絞痛（x綜合征）典型的勞力型心絞痛發(fā)作特點伴ECGST段一過性下移；

運動ECG（＋）；冠脈造影正常、麥角新堿激發(fā)試驗（-）（除外冠脈痙攣）；同位素運動試驗可以（-），也可（＋），前者居多；可能是微血管痙攣或功能失調(diào)所致；臨床預后好。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!穩(wěn)定勞力型心絞痛穩(wěn)定：發(fā)作誘因、頻度、程度、持續(xù)時間等均在一段時間內(nèi)（如數(shù)月）相對穩(wěn)定，如劇烈運動則誘發(fā)，不做該運動不發(fā)作；勞力型：典型勞力型心絞痛發(fā)作特點；多為單支或多支病變固定狹窄和穩(wěn)定斑塊；治療效果好，突發(fā)為AMI少；穩(wěn)定是相對的。可長期穩(wěn)定，也可變化成惡化勞力型心絞痛，產(chǎn)生AMI。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!惡化勞力型心絞痛原有勞力型心絞痛的基礎；近期惡化、即發(fā)作頻繁、程度重、持續(xù)時間長；由于冠脈固定狹窄基礎上并發(fā)斑塊破裂，致狹窄突然加重；或一支冠脈固定狹窄的基礎上，另一支冠脈斑塊破裂所致；屬不穩(wěn)定性心絞痛。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!心絞痛的治療急救治療

控制發(fā)作常規(guī)治療

預防復發(fā)冠脈再通治療－－徹底根治中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!去除誘因若心絞痛由于勞力（劇烈活動、運動、用力）因素誘發(fā)，則去除勞力誘因后，心絞痛能隨之迅速緩解?？诤琋TG：NTG0.6-1.2mg(1-2#）S.LISDN5mgS.LISND口腔噴霧劑（如易順脈等），口噴2-4次5分鐘后可重復使用絕大多數(shù)心絞痛均能在3-5’左右緩解中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!口含鈣拮抗劑硝苯地平5mgS.L可重復2-3次；對NTGSL反應欠佳、或伴BP、或冠脈痙攣為主的心絞痛一般都能湊效；機制：擴冠增加冠脈供血；降血壓使左室后負荷心肌耗氧量。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!嗎啡是目前緩解心絞痛和心肌缺血的最有效、作用最強的藥物；機制不清楚，可能與中樞性交感神經(jīng)傳出抑制，擴張了外周小A、小V，降低心肌耗氧量，以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等綜合作用；同時應給予吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測。密切觀察病情變化（胸痛、HR、BP、ECGST段）。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!心絞痛的常規(guī)治療－預防復發(fā)－

原則：降低心肌耗氧量＋增加冠脈供血+穩(wěn)定斑塊－心肌耗氧量的決定因素：

HRSBp

心肌收縮力

室壁張力中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!自發(fā)型心絞痛主要是穩(wěn)定斑塊＋增加冠脈供血抗血小板：ASA、抵克力得，或氯吡格雷抗凝：肝素、低分子肝素抗痙攣（增加冠脈供血）：硝酸酯＋鈣拮抗劑他丁類混合型心絞痛治則降低心肌耗氧量＋穩(wěn)定斑塊＋增加冠脈供血措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯＋-受體阻滯劑＋鈣拮抗劑+他丁類中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!冠脈再通治療－－根治治療PTCA＋支架植入術

根據(jù)病變情況選擇（至少要有一支70％狹窄病變）CABG術中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!4.降膽固醇、穩(wěn)定斑塊:抗炎癥(hs-CRP)、感染(他汀類)1.

抗血小板粘附/激活作用/聚集反應:(ASA,抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa抑制劑)2.抗凝血酶:(肝素/低份子肝素)3.抗心肌缺血、減少壞死面積:

受體阻滯劑、硝酸鹽類等血小板IIb/IIIa受體人纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝塊ACS的藥物治療及其

藥理作用機制中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!CREDO：波立維治療1年的益處27%RRRp=0.02Clopidogrel*安慰劑*#心梗，中風或死亡(%)隨機化后的月數(shù)0369128.5%11.5%0510

見效早

受益隨著時間增加良好治療的病人SteinhublSRetal.JAMA,2002;288(19):2411–2420.15*OntopofstandardtherapyincludingASA#AllpatientsreceivedclopidogrelpostPCIuptoday28中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!非ST段抬高ACS的抗凝治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受體拮抗劑抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他丁類中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!AMI的特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫（大缺血，小梗死）以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴BP、HR以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－伴惡心、嘔吐、大汗淋漓中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!AMI的治療--急救處理AMI的兩大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；過去30年來，AMI治療取得了巨大進展和突破，包括CCU的建立（心電監(jiān)測、除顫、血液動力學監(jiān)測），藥物治療進展（-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI），再灌注治療進展（溶栓和PTCA）；30天病死率從CCU前期的30％CCU期的15％再灌注時期的5％。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!AMI的治療流程一般治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧；再灌注治療溶栓（IV）--r-tPA

U.K

r.S.K

急診PTCA藥物治療：硝酸酯、-受體阻滯劑、ACEI、抗血小板、抗凝劑；并發(fā)癥治療：心律失常低血壓心力衰竭心源性休克機械并發(fā)癥梗塞后心絞痛再梗塞梗塞恢復期（出院前）治療－血運重建術（PTCA、CABG）中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!再灌注治療（Reperfusiontherapy）能使急性閉塞的冠脈再通，恢復心肌血流和灌注；能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學；能保護心功能，預防心室擴大和重塑，預防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長期預后；是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且開始越早越好；主要包括溶栓治療和急診PTCA＋支架植入；CABG：國內(nèi)條件不具備，國外也沒有大量開展，目前，可試用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!適應癥AMI伴ECGST段上抬持續(xù)>30’,含NTG未恢復者；年齡<70歲；發(fā)病<12小時；無溶栓禁忌癥者。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!溶栓劑r-tPA(基因重組組織型纖溶酶原激活物）U.K(尿激酶）S.K（鏈激酶）r.S.K（重組鏈激酶，上海）其它如APSAC（茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復合物）中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!冠脈再通的判斷胸痛明顯減輕或緩解；ECG上抬的ST段在2hr內(nèi)回復50％以上；出現(xiàn)再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：嚴重心動過緩、BP和AVB），經(jīng)處理都能恢復；酶峰提前（MB-CK前移到14小時內(nèi)）；中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!溶栓治療中的特殊問題時間窗：AMI>12hr，只要有胸痛，ST即應溶栓，因發(fā)病時間不一定是完全閉塞的時間；同部位再梗塞：只要胸痛＋ST，也要溶栓，因有大量存活心肌老年人溶栓（>70歲）：對高?；颊撸ㄈ鐝V泛前壁、休克），也應試溶，否則死亡率太高，但有1-2％顱內(nèi)出血的并發(fā)癥，應讓家屬了解并簽字溶栓劑的選擇：根據(jù)病情高危與否，及費用情況來定。對年輕的高?；颊?，費用不是問題時，應首選r-tPA中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!新型溶栓劑

r-PA(Reteplase)tPA的缺失、變異體TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase)葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（Pro-UK）或稱：重組單連尿激酶型纖溶酶原激活劑（Saruplase)中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!小劑量溶栓＋PTCA聯(lián)合療法結(jié)合溶栓和PTCA的優(yōu)點，使再通率>90%,TIMIIII級血流率>80％PACT研究tPA50mg開通率60％Placebo(造影）34％＋挽救性PTCATIMIIII級77％直接PTCA血流率79％Speed研究：62％(n323)患者溶栓者行介入治療，成功率88%中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!藥物治療硝酸酯-受體阻滯劑無禁忌癥者均必須使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂藥中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!心力衰竭是大面積MI后左室重構(gòu)和擴大，或大面積心肌缺血的結(jié)果；原因是收縮功能衰竭，有舒張功能異常因素的參予；血液動力學屬ForrestII型（CI>2.2L/min/m2,PCWP>18mmHg）；表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，面色蒼白、出汗和肺部干、濕羅音；床旁X線片：肺水腫征象；治療原則PCWP，SV和CO；用藥：利尿、擴血管、強心劑。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!血管擴張劑：擴V降低PCWP減輕肺水腫；擴A降低外周阻力SV、CO+PCWP硝普鈉：10-20g/minivgtt，根據(jù)血壓漸加量，使血壓維持在100/60mmHg上、下為宜。NTG：10-50g/minivgtt。-受體阻滯劑。強心：用于上述仍不能控制的心衰，-受體激動劑多巴胺5-10g/kg/minivgtt；多巴酚丁胺5-10g/kg/minivgtt；洋地黃：西地蘭0.4-0.8mgIV（分3-4次），作用弱些。

磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)可試用。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!心源性休克多見于不同部位的第二次大面積AMI早期，或見于首次大面積MI發(fā)生心衰后發(fā)展而來，以及大面積缺血反復發(fā)作的結(jié)果；死亡率高達90％；原因是大面積心肌缺血或壞死，SV、CO

；血液動力學屬ForrestIIII型，即CI<2.2L/min/m2，PCWP>18mmHg；治則是升壓、CO和組織灌注和降低PCWP。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!機械并發(fā)癥包括心室游離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂；表現(xiàn)為突然嚴重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出現(xiàn)心源性休克；左室游離壁破裂者表現(xiàn)為突然死亡，伴ECG電－機械分離；可聞及新出現(xiàn)的心臟雜音；應在多巴胺＋IABP下行CABG＋修補術；MI后心絞痛系不穩(wěn)定性心絞痛應按前述方案治療和急救；再梗塞（或梗塞延展）不管是原部位，還是非原部位，只要胸痛伴ST段，都應首先給予再灌注治療包括溶栓治療或急診PTCA。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!左室＋冠脈造影必要性：了解冠脈解剖和心功能狀態(tài)，為進一步治療提供科學依據(jù)－冠脈狹窄60%，服藥，降脂治療－冠脈狹窄>70％，PTCA＋支架植入－左主干病變、多支病變（至少一支為100％，估計PTCA難以成功）－CABG－室壁瘤－手術切除心室減容中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!否則，患者有如下風險－IRCA嚴重狹窄：有心絞痛發(fā)作，ReMI－IRCA閉塞：梗塞區(qū)功能降低左室重構(gòu)心臟擴大和心衰產(chǎn)生－非IRCA狹窄或閉塞ReMI、心源性休克、左室重構(gòu)、擴大、心衰形成－LM：有猝死可能－大室壁瘤：心室重構(gòu)心臟擴大、心衰產(chǎn)生因此，為了患者的徹底康復和減少心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死的風險，AMI患者在恢復期，必須做CAA＋LVG，并行血運重建治療（PTCA＋CABG）中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!典型AP發(fā)作+發(fā)作時一過性ST段下移反復發(fā)作胸痛，癥狀典型，口含NTG3-5分鐘均有效同位素運動心肌顯象---缺血再充填（準確性95%）運動心電圖+伴典型AP發(fā)作（準確性90%）運動（藥物）負荷echo---一過性RWMA（準確性80—90%）典型心絞痛發(fā)作史---------臨床準確性90%診斷CHD最有意義的證據(jù)中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!診斷ACS誤區(qū)典型AP發(fā)作者，來ER，被漏診而放走癥狀不典型，老來急診，被留觀，多年診為CHD，最終冠造正常。胸痛發(fā)作時，不做ECG抓診斷依據(jù)胸痛緩解后，不復查ECGST段恢復情況，有始無終。TNT（I）檢查，未到7-8小時，（—），就否定ACS。對夜間發(fā)作的自發(fā)性AP（變異性）的危險性認識不足，放回后急性AMI。對初發(fā)勞力性和自發(fā)性AP發(fā)作，認識不足，在ER或回家后發(fā)生AMI。不能嚴密觀察病情，服藥不督促，發(fā)病不測血壓，心率和ECG，以至誤診。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!AMI診斷誤區(qū)（1）忽略持續(xù)缺血>30分，伴出汗，惡心嘔吐，是AMI的特征性表現(xiàn)。使不少AMI誤診，漏診，不能及時治療ECGST上抬，已“紅旗飄飄”，AMI診斷明確，還等酶的結(jié)果，延誤血運重建治療（溶栓，PCI）時機。有胸痛>30分，伴惡心嘔吐的AMI臨床特征，ECG正后壁（v7-9）ST段上抬，也明確，伴v2-4的ST段下移，R波增高，誤診為AP，失去了血運重建的機會。AMI時，ECGST段上抬，有對應性導聯(lián)ST壓低，誤認為缺血，延誤血運重建治療。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!AMI治療誤區(qū)（1）對ST上抬型AMI的冠脈再通治療（溶栓，PCI）治療是最重要和首選治療認識不足。不能使每位患者獲益。對AMI的?-Ｂ，ACEI治療預防重構(gòu)的認識不足，不能盡早給藥。對床旁CXR檢查監(jiān)測肺淤血，水腫的認識不足，不能常規(guī)做。對AMI治療中入量限制認識不足，以至會出現(xiàn)心衰。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!AMI治療誤區(qū)（3）反對AMI恢復期常規(guī)做冠造和血運重建（PCI或CABG），帶著隱患出院，再梗，心衰等MACE高。對冠造和PCI太積極，AMI后一周即做PCI，無復流和MACE發(fā)生率高，不安全。對AMI恢復，只求4周未死亡，未能達成“徹底康復”的高標準。AMIPCI只注重大血管開通，達TIMIIII級血流，對心肌微血管灌注缺乏認識和研究，對微血管擴張藥的應用、增加心肌灌注尚未形成共識。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!冠心病診斷（分以下五類）原發(fā)心源性猝死心絞痛（勞力、自發(fā)、混合、變異、臥位、微血管性）心肌梗死（ST段上抬，非ST段上抬型；透壁、非透壁；Q波、非Q波）心力衰竭心律失常中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!不穩(wěn)定性心絞痛（unstableangina）

(Braunwald分類)

臨床情況（Clinicalcircumstance）A(繼發(fā)型)B(原發(fā)性)C(MI后<2周)

Ⅰ型：新(初)發(fā)(<2月)UAⅠAⅠBⅠC無自發(fā)嚴重程度

Ⅱ型：亞急性(<1月)自發(fā)型ⅡAⅡBⅡC(severity)

UA,48小時內(nèi)無發(fā)作

Ⅲ型：急性(<48小時)自發(fā)型ⅢAⅢBⅢCUA

另：治療強度（intensityoftreatment）1、未治療或未標準治療2、標準治療3、加強治療中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!

急性冠脈綜合癥（ACS）

心原性猝死（SCD）不穩(wěn)定性AP（uA）

急性心肌梗死ST上抬型非ST上抬型

上述任何臨床分型均為冠心病的“表象”，關鍵要抓住其“本質(zhì)”中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!ACS的病理生理（本質(zhì)）

冠脈易損斑塊

斑塊破裂（脂核大內(nèi)襯?。ǜ哐獕?、冠脈痙攣、劇裂運動）

血小板粘附

聚集、釋放反應

冠脈“急性”痙攣

+

狹窄或閉塞

血栓形成

ACS（SCD，UA，AMI）

中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!泡沫細胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重損傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從個10年從第三個10年從第四個10年進展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化病變進程中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!外膜穩(wěn)定型斑塊（病變）纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞

(修復型)中層平滑肌細胞(可伸縮型)中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!診斷

勞力型心絞痛均由勞力因素（運動、負重或用力）而誘發(fā)；心絞痛癥狀多樣,但呈‘一過性’。

輕：“一過性”胸悶不適，或胃部不適感；中：“一過性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā)重：心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側(cè)放射，一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白（AMI）。停止用力或含TNG1-2#后能迅速（3-5’）緩解；中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!加拿大心血管學會（CCS）對勞力型心絞痛的分級分級標準I

一般日?；顒硬灰鹦慕g痛，只有走路快、費力、騎車方誘發(fā)；II日常體力活動稍受限，飽餐后、遇冷、情緒激動時受限更明顯；III日常體力活動明顯受限，一般速度步行1里路或上一層樓即可引起發(fā)作；IIII輕微活動即可引起心絞痛，甚至休息時亦有。反應了冠脈儲備受損的程度，或能反應冠脈狹窄病變的嚴重和彌漫程度

中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常，也可有ST-T改變；心肌酶學一般不高，但TnT可（＋）。由于冠脈固定狹窄不重（<50％）的基礎上發(fā)生了斑塊破裂,血小板聚集、血栓形成致急性狹窄，或血管嚴重狹窄+痙攣，引起冠脈供血減少所致；屬不穩(wěn)定性心絞痛，易致AMI；ECG、同位素運動試驗可以陰性，這不能否定自發(fā)性心絞痛的存在；典型的心絞痛發(fā)作癥狀伴ECGST段一過性下移即可確診。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!部分患者胸痛緩解后有再灌注心律失常（VT甚至Vf）產(chǎn)生暈厥；ECG監(jiān)測或Holter若發(fā)現(xiàn)一過性ST段上抬，方能診斷為變異型心絞痛；由于冠脈有或無固定性狹窄的基礎上，發(fā)生了冠脈痙攣性閉塞所致；若以后發(fā)生AMI，則部位與以往ST段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，嚴重時可升高，TnT可以（＋）；ECG、同位素運動試驗一般均為（-），可有少數(shù)為（＋）。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!混合型心絞痛（勞力＋自發(fā)型心絞痛）在有勞力型心絞痛病史的基礎上，又有自發(fā)發(fā)作；并有勞力和自發(fā)型心絞痛發(fā)作特點；由于冠脈固定狹窄病變的基礎上斑塊破裂，血小板聚集、血栓形成和痙攣，致急性狹窄所致；或固定狹窄嚴重，張力稍增加即瀕臨閉塞而引起心絞痛發(fā)作；也可由于一支冠脈固定狹窄的基礎上，另一支冠脈斑塊破裂，血小板聚集、血栓形成和痙攣，致急性狹窄所致；屬于不穩(wěn)定性心絞痛。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!初發(fā)勞力型心絞痛病史在一月內(nèi)（多在2周內(nèi)）；典型勞力型心絞痛發(fā)作特點；多由冠脈斑塊破裂所致；屬不穩(wěn)定性心絞痛；極易發(fā)生AMI。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!臥位型心絞痛平臥位時即發(fā)生心絞痛（包括中午、夜間）；心絞痛發(fā)作時需坐起、甚至站起即可減輕或緩解；過去有多年勞力性心絞痛病史（>10年），并有冠狀動脈儲備受損加重的過程，最終發(fā)展到嚴重受損，冠脈病變多為多支和嚴重狹窄病變；機制：由冠脈供血嚴重減少和左室收縮功能相對好，這一矛盾所決定，冠脈儲備極低，故在平臥后，回心血量增加即可引起心臟作功增加，而誘發(fā)心絞痛；也與舒張功能異常有關。這是勞力型心絞痛中的“極型”即極度勞力型心絞痛。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!心絞痛的急救處理臨床上不同類型的心絞痛的病理生理基礎不同，但緩解心絞痛的急救措施則相似。程序如下：心絞痛發(fā)作除去誘因立即含服NTG、硝苯地平NTGIV監(jiān)護嗎啡IV吸氧不緩解（>30’）考慮AMI中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!NTG緩解心絞痛的作用機制：

擴張V左心前負荷室壁張力心肌耗氧量（心內(nèi)膜下供血）

擴張A左室后負荷

擴張冠狀動脈和側(cè)枝循環(huán)心肌供血中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!嗎啡：對上述處理仍未緩解的心絞痛提示心肌缺血嚴重而廣泛（CAD病史長，冠脈病變嚴重，ST段0.2mv）；若長時間缺血（>30’）多會產(chǎn)生嚴重的結(jié)果（AMI、低血壓或心源性休克，甚至死亡）；應建立V通道，給予NTGIV10-20g/min可漸加量（每3-5’遞增5g/min），至SBP降低10-20mmHg；立即給予嗎啡3-5mgIV,3-5’可重復，總量10mg;多數(shù)患者在3-5’后會明顯減輕，10-15’左右會完全緩解伴ECG缺血減輕或漸消失的證據(jù)（ST段漸回到基礎狀態(tài)）中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!心絞痛發(fā)作一旦控制，應預防復發(fā)--見常規(guī)治療；心絞痛發(fā)作經(jīng)上述處理仍不能緩解，特別已>30’時，應考慮有AMI的可能；治療應按AMI處理，并檢查心肌酶以確診，或應注意其鑒別診斷，除外心絞痛的診斷。有條件應行急診冠脈造影，PCI或CABG。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!勞力型心絞痛重要是：使心肌耗氧量，

使HR、SBP和心肌收縮力、室壁張力

用藥：硝酸酯＋-受體阻滯劑

目標：HR控制在60次/min左右，

血壓控制在110/70mmHg左右。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!變異型心絞痛治則：抗痙攣＋穩(wěn)定斑塊用藥：硝酸酯＋鈣拮抗劑+他丁類臥位型心絞痛治則：降低心肌耗氧量＋增加冠脈供血用藥：聯(lián)合應用硝酸酯＋-受體阻滯劑＋鈣拮抗劑微血管型心絞痛按勞力型心絞痛處理初發(fā)勞力、惡化勞力型心絞痛降低心肌耗氧量＋穩(wěn)定斑塊?？寡“?、抗凝，硝酸酯＋-受體阻滯劑+他丁類中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!ACS的治療措施選擇藥物、PCI、CABG

ST↑ACS：PCI/溶栓

首選

藥物

基本治療

CABG

適合不能行PCI者

非ST↑ACS：藥物

基礎治療

PCI藥物不能控制，可選

CABG

適合藥物不能控制，

又不能行PCI者中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁!PCI-CURE:長期治療RR降低31%0.000.050.100.150100200300400隨訪天數(shù)累積風險率安慰劑+ASA

Clopidogrel+ASA

10終點：心肌梗死或心血管死亡從隨機分組到研究結(jié)束心血管死亡或MI的Kaplan-Meier累積風險率12.6%8.8%31%RRR(P

<0.002)MehtaSRetal.Lancet2001;358:527–33.A.到PCI的中位時間B.PCI后30天BA中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁!CREDO：波立維預先治療的早期療效*FromPCIto28days,ontopofstandardtherapyincludingASA(325mgfromrandomizationtoDay28)PT=Pretreatment

UTVR:UrgentTargetVesselRevascularizationSteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–242038.6%RRR

p=0.05隨機化后天數(shù)10987654321007142128PT-波立維<6h死亡，心梗,UTVR(%)No-PT波立維*5.8%8.3%28天結(jié)果7.9%PT-波立維6-24h中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁!急性心肌梗塞（AMI）AMI是指因持續(xù)和嚴重的心肌缺血所致的心肌急性壞死；病理基礎：斑塊破裂、血栓形成致冠狀動脈急性閉塞；及時診斷是正確治療的基礎；診斷：典型的臨床表現(xiàn)ECG動態(tài)演變有任何2個均可確診心肌酶異常因此，持續(xù)胸痛>30’,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG1-2＃不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）導聯(lián)ST或CLBBB即可確診。不必等待酶學結(jié)果。只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，方依賴酶學的支持來確診。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁!AMI的鑒別診斷

主動脈夾層動脈瘤－胸痛劇烈，無ECG變化心絞痛－胸痛<30’急性肺栓塞－ECGSIQIIITIII氣胸－CXR可鑒別心包炎、心肌炎－ECG廣泛ST上抬急腹癥－有腹部體征，ECG無變化中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁!AMI的治療原則持續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常維持血液動力學穩(wěn)定盡快給予再灌注治療，使閉塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量，保護缺血心肌。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第74頁!鎮(zhèn)痛

嗎啡3mgIV，首選，10-15’可重復，總量15mg。作用：鎮(zhèn)痛＋抗心肌缺血副作用：呼吸抑制，惡心、嘔吐

NTGIV10-20g/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。作用：抗心肌缺血止痛降低LVEDP40%副作用：BP，RVMI時易發(fā)生

-受體阻滯劑：應早用，倍他樂克、氨酰心安，口服或IV作用：降低心肌耗氧量，止痛、縮小梗塞面積、阻滯兒茶酚胺的不良作用，抗心律失常，抑制重構(gòu)。副作用：竇緩、AVB和誘發(fā)心衰。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第75頁!溶栓治療優(yōu)點：國內(nèi)已普及和推廣；方便，不需特殊的儀器設備和專業(yè)人員；基層醫(yī)院也可開展；再通率可達60-80％。缺點：有禁忌癥；TIMIIII級血流低，30-35％；再閉塞率高，約30％；出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第76頁!禁忌癥--怕出血并發(fā)癥出血傾向和凝血功能障礙者；胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動性出血者；不能控制的高血壓（160/110mmHg）；半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作史；兩周內(nèi)做過大手術、或長時間心肺復蘇者；嚴重疾病如腫瘤，嚴重肝、腎功能損害者。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第77頁!r-tPA（50mg）TUCC方案

（高潤霖等，中華心血管病雜志1999；27（3）174-179）溶前一般準備同上，ASA300mgP.o+肝素5000IUIV；r-tPA8mgIVbolus，42mgivgtt90’；r-tPA輸畢立即給肝素1000IU/min48小時（維持aPTT60Sec左右）；改皮下肝素7500IUQ12hr5天；術中注意事項和觀察指標同上；溶后45’-1Hr多能再通，再通率達80-85％；用量小、效果好，必要時還可用100mg；對再閉者可再溶。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第78頁!并發(fā)癥出血：皮膚、粘膜、穿刺點、血尿；有上消化道出血1-2％，顱內(nèi)出血0.5-1%；過敏：SK常見，寒顫、發(fā)燒、支氣管哮喘和皮疹；低血壓：SK、rSK多見，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第79頁!溶栓治療的存在問題再通率低，TIMIII/III級血流率60－80％TIMIIII級血流率40－50％禁忌癥－適合溶栓者僅50％左右出血并發(fā)癥－消化道出血1-2％，顱內(nèi)出血0.5-1%中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第80頁!t-PA及其缺失變異體的結(jié)構(gòu)特點中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第81頁!急診PTCA＋支架優(yōu)點：冠脈再通率高，約90％；TIMIIII級血流率高達85％；再閉率很低；無出血并發(fā)癥；禁忌癥很少。缺點：需要一定條件設備和一組專業(yè)人員；難以普及到基層醫(yī)院。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第82頁!低血壓多見于AMI早期，下壁MI多見；原因：迷走神經(jīng)過度反射（Bezold-Jarisch反射）低血容量、藥物過量、RVMI、心源性休克、氣胸、肺栓塞等；急救：啊托品：0.5-1mgIV，5-10’可重復一次；多巴胺：3-5g/kg/minivgtt升壓；血壓很低者(<60/?mmHg）可先推多巴胺5-10mg，然后ivgtt；擴溶：適用于IPW、RVMI伴低血壓患者；用生理鹽水、糖鹽水和林格氏液等.治療心源性休克或肺栓塞等癥。中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第83頁!心衰的治療措施取坐位，減少回心血量吸氧：高流量或面罩給氧，糾正低氧血癥嗎啡：為首選，3-5mgIV，5-10’可重復，總量<15mg，減輕肺水腫有特效機制：控張V容量血管，減少回心血量，減輕肺瘀血抑制呼吸，減輕胸腔的泵入血作用鎮(zhèn)靜利尿劑：首選速尿20-40mgIV或丁尿胺1-2mgIV；有排

尿即能降低PCWP和肺水腫中國醫(yī)科院、阜外醫(yī)院：急性冠脈綜合癥共94頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第84頁!其它：嚴格控制入量（<1000ml/24hr）；

適當限鹽；有哮喘時可用解痙藥：氨茶堿、喘啶。氣管插管輔助呼吸：對Pco2>50mmHg，Po2<50mmHg，或吸純氧都不能糾正的低氧血癥，提示肺水腫極重或