肺血栓栓塞癥的診斷與治療

肺血栓栓塞癥的診斷與治療第1頁，共76頁。名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）第2頁，共76頁。流行病學(xué)情況發(fā)病率美國：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬人法國：年發(fā)病數(shù)>10萬英國：住院PTE6.5萬/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位第3頁，共76頁。流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報(bào)道本病生前診斷率不到50%國內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。第4頁，共76頁。流行病學(xué)情況臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸

生存率復(fù)發(fā)率抗凝治療組92%16%非抗凝治療組42%55%第5頁，共76頁。凝血機(jī)制經(jīng)典瀑布學(xué)說：一個(gè)凝血因子以另一個(gè)凝血因子為底物的連鎖反應(yīng)。內(nèi)源性凝血途徑：從FⅫ到FⅩa形成過程外源性凝血途徑：組織因子接觸血液啟動(dòng)凝血共同通路：FⅩa到纖維蛋白形成修正的瀑布學(xué)說啟動(dòng)階段：強(qiáng)調(diào)組織因子途徑負(fù)責(zé)凝血過程啟動(dòng)放大階段：少量凝血酶反饋激活血小板與FⅪ,FⅧ和FⅤ第6頁，共76頁。接觸因子途徑激肽酶激肽酶原ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨaHKHKⅦaCa++抗凝血酶Ca++Ⅶa組織因子途徑組織損害組織因子ⅦaⅦⅩaTFPIⅩaⅩPLCa++ⅡⅡa纖維蛋白原纖維蛋白單體C1－抑制物肝素輔因子Ⅱ蛋白CAPCⅤⅤaPLCa++Ⅱa蛋白C抑制物蛋白SⅡaTMⅧaⅧⅡa激活抑制凝血機(jī)理第7頁，共76頁。凝血因子接觸活化凝血蛋白Ⅻ因子、Ⅺ因子，前激肽釋放酶，高分子量激肽原組織因子維生素K依賴性凝血因子因子Ⅱ（凝血酶原）、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血輔因子因子Ⅷ和Ⅴ第8頁，共76頁。抗凝系統(tǒng)與血栓形成細(xì)胞抗凝機(jī)制：單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)激活的凝血因子、組織因子、凝血酶原復(fù)合物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬作用。體液抗凝機(jī)制絲氨酸蛋白酶抑制物蛋白C/蛋白S抗凝系統(tǒng)表面結(jié)合抑制物組織因子途徑抑制物（TFPI）第9頁，共76頁。絲氨酸蛋白酶抑制物抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）C1抑制物α1抗胰蛋白酶α2抗纖溶酶α2巨球蛋白肝素輔因子Ⅱ第10頁，共76頁。AT－Ⅲ產(chǎn)生部位：肝細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞作用：滅活因子Ⅹa與凝血酶、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa、激肽釋放酶、纖溶酶作用部位：血管內(nèi)皮細(xì)胞表面作用機(jī)制：與被結(jié)合到血管內(nèi)皮表面的激活的凝血因子結(jié)合而使之滅活第11頁，共76頁。肝素（1）結(jié)構(gòu)與生理效應(yīng)肥大細(xì)胞合成，分子量2500－33000之間抗凝作用直接抗凝機(jī)制間接抗凝機(jī)制：與血漿中肝素依賴性抗凝蛋白（AT－Ⅲ、肝素輔因子Ⅱ）結(jié)合肝素抗凝作用機(jī)制增強(qiáng)血漿中抗凝蛋白活性增強(qiáng)血管內(nèi)皮抗凝功能促進(jìn)纖溶第12頁，共76頁。肝素（2）肝素的分子量與抗凝活性是大小不等的多組分復(fù)合物分子量<7000，稱低分子肝素分子量不同，生物作用不完全相同：隨分子量降低，抗Ⅹa因子活性增強(qiáng)，而抗凝血酶活性降低。第13頁，共76頁。肝素（3）清除：半衰期60－120min，與所用劑量呈正比。20％腎臟排出肝素酶降解細(xì)胞清除機(jī)制血管內(nèi)皮吸附單核巨噬細(xì)胞攝入液體中和機(jī)制：血小板第4因子（PF4）富組氨酸糖蛋白（HRG）第14頁，共76頁。肝素的抗血栓形成能力取決于肝素的分子量與劑量肝素抗凝效力大小與血漿中肝素依賴性抗凝蛋白含量相關(guān)肝素生物活性半衰期除劑量因素外，主要與血漿中HRG和PF4有關(guān)肝素抗血栓形成，劑量應(yīng)個(gè)體化第15頁，共76頁。蛋白C系統(tǒng)組成蛋白C凝血酶調(diào)節(jié)蛋白蛋白S蛋白C抑制物蛋白C活化蛋白CCa++凝血酶凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）第16頁，共76頁。蛋白C（PC）作用滅活凝血輔因子阻礙因子Ⅹa與血小板結(jié)合促進(jìn)纖維蛋白溶解PC與血栓形成PC減少先天性獲得性APC抵抗現(xiàn)象：VLeiden第17頁，共76頁。接觸因子途徑激肽酶激肽酶原ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨaHKHKⅦaCa++抗凝血酶Ca++Ⅶa組織因子途徑組織損害組織因子ⅦaⅦⅩaTFPIⅩaⅩPLCa++ⅡⅡa纖維蛋白原纖維蛋白單體C1－抑制物肝素輔因子Ⅱ蛋白CAPCⅤⅤaPLCa++Ⅱa蛋白C抑制物蛋白SⅡaTMⅧaⅧⅡa激活抑制凝血機(jī)理第18頁，共76頁。纖溶系統(tǒng)與血栓纖溶：纖維蛋白或纖維蛋白原被纖溶酶水解的過程纖溶系統(tǒng)：包括纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶以及纖溶酶降解纖維蛋白（原）過程中有關(guān)的作用物、底物、激活物和抑制物。纖溶過程：在纖溶酶原激活劑作用下，纖溶酶原激活成纖溶酶；纖溶酶水解纖維蛋白（原）。第19頁，共76頁。纖溶酶原激活劑纖溶酶原激活物抑制劑纖溶酶原纖溶酶α2-抗纖溶酶纖維蛋白（原）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物纖溶系統(tǒng)的基本組成與纖溶過程轉(zhuǎn)變催化抑制第20頁，共76頁。靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成三要素：（1）血液淤滯（2）血液高凝（3）內(nèi)膜損傷。但也有6%找不到易患因素。第21頁，共76頁。靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高。血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀性PE，包括無癥狀性則達(dá)50～60%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特別是房顫、心衰。第22頁，共76頁。靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上。手術(shù)、制動(dòng)、妊娠與分娩、肥胖。某些疾?。耗z元?。ò兹?、SLE）、白液?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥）、代謝?。ㄌ悄虿。?yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時(shí)識(shí)別DVT和PTE的意識(shí)第23頁，共76頁。住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險(xiǎn)性分組組別 DVT（％）致命PTE（％）普通內(nèi)科 15 1普外和婦科手術(shù) 15－20 1神經(jīng)外科 15－20 1泌尿外科 15－20 5全膝置換 40－70 5髖關(guān)節(jié)置換 40－70 1－2髖部骨折 40－70 1－5Chest1989,95:38s第24頁，共76頁。病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位單側(cè)雙側(cè)肺梗死少見第25頁，共76頁。對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響阻塞20-30%:PAP開始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死第26頁，共76頁。神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響反射機(jī)制肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸停止肺—冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭第27頁，共76頁。神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響體液因素栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。

由于上述機(jī)制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動(dòng)力學(xué)改變。第28頁，共76頁。對(duì)心臟的影響右心左心冠脈心肌供氧瓣膜功能卵圓孔第29頁，共76頁。對(duì)肺及呼吸功能的影響肺通氣/灌注嚴(yán)重失衡：栓塞區(qū)為死腔樣通氣，非栓塞區(qū)血流增加、增快，彌散量下降。通氣受限：反射與體液因素促使氣道收縮、肺通氣量減少。表面活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水腫通氣和彌散功能進(jìn)一步下降。影響氧合與二氧化碳排除第30頁，共76頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。第31頁，共76頁。癥狀

——非特異性，務(wù)需提高警惕呼吸困難/氣促/勞力性氣促胸痛咯血暈厥休克----肘靜脈壓監(jiān)測(cè)的重要性煩躁不安、驚恐其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等第32頁，共76頁。體征呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細(xì)濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時(shí)提示肺梗塞肺野血管雜音肺實(shí)變/肺不張征第33頁，共76頁。心血管體征心動(dòng)過速右心擴(kuò)大征肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律

頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征第34頁，共76頁。臨床表現(xiàn)肺栓塞及梗塞癥候群肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全癥候群低心排癥候群深靜脈血栓癥候群第35頁，共76頁。肺栓塞分型輕型：常表現(xiàn)為不能解釋的呼吸困難。肺梗死型：表現(xiàn)為肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺動(dòng)脈高壓型。第36頁，共76頁。肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性

要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題

——腦中有“弦”

需及時(shí)行輔助檢查確診第37頁，共76頁。肺栓塞的轉(zhuǎn)歸肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死，1～2周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化肺栓塞的吸收即機(jī)械因素與纖溶的結(jié)果

在一份1～7年隨診（10例尸檢，33例肺掃描），完全吸收占65%，部分吸收（少量殘余）23%，持續(xù)未吸收12%。肺栓塞未經(jīng)治療者33%出現(xiàn)再發(fā)，而18%為致死性再發(fā)。

第38頁，共76頁。肺栓塞的吸收時(shí)間作者吸收時(shí)間

1周內(nèi)2周3~4周

Murphy0~78%30~80%55~100%Dalen56%74%（3月內(nèi)）第39頁，共76頁。動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血?dú)獾臅r(shí)機(jī)對(duì)結(jié)果的影響第40頁，共76頁。肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg>50%<50mmHg一組CPA確診肺栓塞PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%

>80mmHg13%第41頁，共76頁。一組43例CPA證實(shí)者14%PaO2≥85mmHg尚有10%大塊肺栓塞,PaO2>80mmHg結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞76%有低氧血癥，93%低碳酸血癥，86～95%P（A-a）O2增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。

第42頁，共76頁。心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化第43頁，共76頁。胸部X線平片異常率約占84%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大第44頁，共76頁。超聲心動(dòng)圖排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動(dòng)脈、心包填塞等。對(duì)中央型肺動(dòng)脈栓塞診斷有一定價(jià)值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈，敏感性和特異性可達(dá)80～90%。主肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分叉處可見栓子屬少見情況。栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。第45頁，共76頁。超聲心動(dòng)圖右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張第46頁，共76頁。血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法有關(guān)，ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢查，對(duì)臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。第47頁，共76頁。核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀Biello’s評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ荒茉\斷性肺掃描需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查第48頁，共76頁。通氣/灌注掃描結(jié)果的意義結(jié)果肺栓塞可能性V/Q均正常排除

V正常Q典型缺損可診斷V/Q失調(diào)Q>V高度可能90%V/Q失調(diào)匹配中度可能50%V/Q失調(diào)Q<V低度可能10%第49頁，共76頁。肺掃描和肺栓塞的發(fā)生率 存在肺栓塞 肺掃描結(jié)果 HullRD,etal PIOPED正常 2% 4% 高度可能性 57% 88% 不能診斷性 42% 16％~33%

AnnIntMed1991;174:142JAMA1990;203:2753第50頁，共76頁。肺掃描與肺血管造影的關(guān)系(PIOPED)掃描分類肺動(dòng)脈造影

例數(shù)確診PE（陽性率）高度可能117102（87%）中度可能331105（32%）低度可能25039（16%）正?；蚪咏?75（9%）合計(jì)755251第51頁，共76頁。是否必需都做通氣掃描？V/Q掃描復(fù)查問題

通氣掃描本身并無診斷價(jià)值，但有利于對(duì)灌注掃描價(jià)值的判定，在胸片正常，無呼吸道病史等可免，特別是對(duì)臨床低度懷疑者。對(duì)有復(fù)發(fā)高危因素的病人應(yīng)復(fù)查時(shí)間最好在急性肺栓塞后的三個(gè)月，這對(duì)以后評(píng)估復(fù)發(fā)有好處。

第52頁，共76頁。螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對(duì)段以下PE檢出率低（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全第53頁，共76頁。不同診斷方法的敏感性與特異性

（以肺動(dòng)脈造影對(duì)照）SCT90（70~100%）92（76~100%）Hansell,段以上SCT87%95%MayoEBCT79%97%Teigen核素顯像65%94%MayoV/Q20%52%Teigen方法敏感性特異性附注

第54頁，共76頁。肺動(dòng)脈造影敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲第55頁，共76頁。247例肺動(dòng)脈造影結(jié)果診斷病人數(shù)%肯定肺栓塞8936可能肺栓塞229模棱兩可4217陰性9438專家對(duì)造影解釋不一致的占9%嚴(yán)重并發(fā)癥1~2%，死亡率0.25%第56頁，共76頁。DVT的影像學(xué)診斷下肢靜脈超聲：對(duì)于有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應(yīng)用，國內(nèi)較少使用下肢靜脈造影：DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時(shí)。MRI核素靜脈造影第57頁，共76頁。肺栓塞的臨床分型大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標(biāo)準(zhǔn)：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素。非大面積PTE次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱第58頁，共76頁。急性PET的治療一般處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)絕對(duì)臥床鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理呼吸循環(huán)支持吸氧擴(kuò)容問題正性肌力藥物的應(yīng)用第59頁，共76頁。溶栓治療優(yōu)點(diǎn)：（1）溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善；（2）清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)；（3）可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生；（4）減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。適應(yīng)證：大面積PTE及次大面積PTE；無肺動(dòng)脈高壓的小塊肺栓塞，溶栓風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。

第60頁，共76頁。溶栓時(shí)機(jī)掌握：過去認(rèn)為溶栓必須在5天內(nèi)開始，理由是5天后纖溶作用完全無效，后有作者應(yīng)用rt-PA起病3-5天與0-2天的病人溶栓效果一樣，以后將時(shí)間窗擴(kuò)展到14天，觀察到6-14天與0-5天的溶栓效果一樣，但PE溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早進(jìn)行。溶栓并發(fā)癥：出血溶栓禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血第61頁，共76頁。溶栓治療藥物：尿激酶(UK）鏈激酶(SK）rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min,2200IU/kg靜滴12小時(shí)；2萬IU/kg靜滴2小時(shí)SK：25萬IU靜注30min,10萬IU/h靜滴24hrtPA：50－100mg靜滴2h監(jiān)測(cè)：2－4h監(jiān)測(cè)PT或APTT，<2倍正常值時(shí)，使用肝素。第62頁，共76頁。常用三種溶栓藥物（SK、UK、rt-PA）的效果與安全性問題

①三種常用溶栓藥如以相當(dāng)?shù)膭┝亢退俾瘦斎朐诙虝r(shí)間內(nèi)可獲相同的療效。②2小時(shí)輸注rt-PA與12或24小時(shí)輸入U(xiǎn)K和SK方案比較，可使血栓溶解更迅速。③三種溶栓藥，大出血總的并發(fā)率為11.9%，SK、UK和rt-PA分別為8.8%、10.2%和13.7%。④顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.2%，UK和rt-PA分別為1.3%和1.6%，SK未發(fā)生。第63頁，共76頁。抗凝治療目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林治療時(shí)機(jī)：臨床疑診PTE時(shí)開始使用禁忌癥活動(dòng)性出血凝血功能障礙血小板減少未控制的嚴(yán)重高血壓第64頁，共76頁。肝素的應(yīng)用方法負(fù)荷量：2000－5000IU或80IU/kg靜注維持量：18IU/kg/h劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進(jìn)行目標(biāo)：APTT達(dá)到并維持1.5~2.5倍正常值副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板第65頁，共76頁。以APTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量的方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 下次APTT監(jiān)測(cè)時(shí)間（h）治療前基礎(chǔ)APTT80IU/kg靜推，18IU/kg/h靜滴 4－6APTT<35s 80IU/kg靜推，加4IU/kg/h靜滴 6APTT35-45s 40IU/kg靜推，加2IU/kg/h靜滴 6APTT46-70s 無需調(diào)整劑量 6APTT71-99s 減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s 停藥1h，減3IU/kg/h靜滴 6第66頁，共76頁。肝素的配制方法速度（毫升/小時(shí)） 單位（/小時(shí)） 單位（/24小時(shí)） 21 840 20160 25 1000 24000 28 1120 26880 30 1200 28800 32 1280 30720 34 1360 32640 36 1440 34560 38 1520 36480 40 1600 38400 每一個(gè)肝素治療的醫(yī)囑，都需要有輸液速度和每小時(shí)的劑量。20000U肝素溶于5%的葡萄糖液中。如果患者沒有心臟疾病，可稀釋于0.9%的鹽水中。1毫升等于40U。第67頁，共76頁。低分子肝素UFH與LMWHs比較

普通肝素低分子肝素化學(xué)結(jié)構(gòu)多糖鏈混合物短多糖鏈分子量5000~30000D4000~6500D半衰期0.5~1小時(shí)2~4小時(shí)結(jié)合率與血漿蛋白，內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合率低，生物結(jié)合，減弱抗凝活性利用率高，劑量效應(yīng)預(yù)測(cè)性佳干擾血小板較為明顯較不明顯毛細(xì)血管功能出血傾向較大較小APTT監(jiān)測(cè)需要不需要使用方法劑量靜脈、調(diào)節(jié)劑量皮下，固定劑量

第68頁，共76頁。UFH與LMWHs作用與并發(fā)出血比較

例數(shù)DVT復(fù)發(fā)或PE發(fā)生出血UFH2196.9%5%LMWHs2132.8%0.5%第69頁，共76頁。常用低分子肝素

商品名平均分子量（D）抗Xa：Ⅱa半衰期（h）肝素150001：10.5~1達(dá)肝素鈉Fragmin50002：12~3那屈肝素鈉Fraxiparin45003.2：12.5~3依諾肝素鈉Clexane45002.7：13~4.5舍托肝素鈉Sandoparin60002:12~3亨扎肝素鈉Logiparin45001.9:11~1.5瑞肝素鈉Clivarin39005:1第70頁，共76頁。華法林使用時(shí)機(jī)：肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開始口服初始劑量：3－5mg/d監(jiān)測(cè)方法：達(dá)治療水平前，每日測(cè)INR；后2周每周測(cè)2－3次，以后每周測(cè)1次；長期治療者，每4周測(cè)1次INR?？鼓龝r(shí)間：3－6個(gè)月副作用：出血第71頁，共76頁。介入治療導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)（1）抽吸式取栓導(dǎo)管；（2）手動(dòng)攪拌式碎栓導(dǎo)管；（3）機(jī)械旋轉(zhuǎn)式碎栓導(dǎo)管；（4）肺動(dòng)脈內(nèi)激光碎栓術(shù)（尚未應(yīng)用于臨床）。

指征：具血液動(dòng)力學(xué)障礙的急性大塊肺栓塞，或溶栓禁忌、溶栓無效者。第72頁，共76頁。肺動(dòng)脈內(nèi)支架安置術(shù)腔靜脈濾網(wǎng)安置術(shù)

目的：阻止脫落的血栓上行，防止PE發(fā)生。指征：（1）抗凝治療禁忌或復(fù)發(fā)者；（2）復(fù)發(fā)PE可能致命者。注意：放置濾器預(yù)防PE的初期好處，被復(fù)發(fā)性深靜脈血栓增加所抵銷。僅根據(jù)有持續(xù)DVT傾向，不是放置濾網(wǎng)的適應(yīng)癥。第73頁，共76頁。放置濾器與否的并發(fā)癥有無腔靜脈濾器有（n=200）無（n=200）肺栓塞（12天）1.1%4.8%復(fù)發(fā)性DVT（2年）20.8%11.6%[Decousas