2022心衰合并糖尿病管理（全文）

2022心衰合并糖尿病管理（全文）心力衰竭患者常常合并一種或多種合并癥。心衰與合并癥之間相互影響，可能形成惡性循環(huán)。早期識(shí)別并評(píng)估、科學(xué)合理地做好心衰合并癥的管理有助于改善心衰患者預(yù)后、癥狀及生活質(zhì)量。本文主要介紹糖尿病、鐵缺乏和貧血、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、甲狀腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng)和關(guān)節(jié)炎、勃起功能障礙等8種心衰合并癥的管理建議。1、糖尿病心衰的治療在糖尿病患者和非糖尿病患者中是相似的，而降糖藥物對(duì)心衰患者的作用各不相同，須優(yōu)先選擇既安全又能減少心衰相關(guān)事件的藥物。近年來(lái)指南推薦SGLT抑制劑卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈、艾托格列凈或索格列凈用于2型糖尿病合并心血管疾病和/或心血管危險(xiǎn)因素或慢性腎臟病患者,以預(yù)防心衰、心血管死亡及腎功能惡化。達(dá)格列凈和恩格列凈也適用于2型糖尿病合并HFrEF患者。根據(jù)觀察性研究結(jié)果，與胰島素和磺眼類藥物相比，二甲雙服對(duì)心衰患者是安全的；然而，由于存在乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，不推薦eGFR<30mL/min/1.73m?或肝功能不全的患者使用。在一項(xiàng)納入糖尿病患者的試驗(yàn)中，DPP-4抑制劑沙格列汀組的心衰住院率增加了27%0阿格列汀、西格列汀和利格列汀的心衰事件與安慰劑組相比無(wú)顯著差異?？傮w而言，在DPP-4抑制劑試驗(yàn)和薈萃分析中,該類藥物對(duì)死亡率或心血管事件的影響是中性的。因此,不推薦使用這些藥物來(lái)減少糖尿病合并心衰患者的心血管事件。GLP-1受體激動(dòng)劑可降低糖尿病患者的心梗、卒中和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),但可能不會(huì)降低心衰發(fā)生率。因此，不推薦使用GLP-1受體激動(dòng)劑來(lái)預(yù)防心衰事件。1型糖尿病和部分2型糖尿病患者（尤其是在0細(xì)胞功能衰竭時(shí)）需要使用胰島素來(lái)控制高血糖。胰島素具有保鈉作用，有人擔(dān)心它可能會(huì)加劇心衰患者的體液潴留。事實(shí)上，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，胰島素并未增加2型糖尿病、糖耐量受損或空腹血糖受損患者的心衰風(fēng)險(xiǎn)。如果心衰患者需要使用胰島素，建議監(jiān)測(cè)患者在治療開(kāi)始后是否出現(xiàn)心衰惡化的表現(xiàn)。一些研究發(fā)現(xiàn)，磺版類藥物與較高的心衰事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此，它們不是心衰患者的首選治療方法。如果需要，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者在治療開(kāi)始后是否出現(xiàn)心衰惡化的表現(xiàn)。睡唾烷二酮類（格列酮類）會(huì)導(dǎo)致鈉和水潴留，并增加心衰惡化和住院的風(fēng)險(xiǎn)，因此心衰的患者禁用。表1心衰合并糖尿病患者的降糖治療建議推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平建議有心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者使用SGLT2抑制劑（卡格^凈、達(dá)格列凈、恩格列凈、艾托1S列凈、索格IA列凈）,以減少心衰住院、主要^血管事件、終末期腎功能不全和心血管死亡。被推薦用于T2DM合并HFrEF患者使用SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈、恩格列凈、索格列凈）,以減少心衰住院IA和心血管死亡。

2、鐵缺乏和貧IBhi鐵缺乏可獨(dú)立于貧血而存在。慢性心衰患者中有55%伴鐵缺乏，急性心衰患者中有80%伴缺鐵。建議所有的心衰患者定期檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清特蛋白濃度和TSAT2、鐵缺乏和貧IBhi促紅細(xì)胞生成素刺激劑不適用于治療心衰貧血。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，靜脈注射竣基麥芽糖鐵是安全的，可改善HFrEF合并鐵缺乏患者的癥狀、運(yùn)動(dòng)能力和QOL,并改善臨床預(yù)后?？诜F劑不能有效補(bǔ)充鐵質(zhì),也不能改善HFrEF合并鐵缺乏患者的運(yùn)動(dòng)能力，因此，不推薦將其用于治療心衰患者的鐵缺乏癥。表2心衰患者貧血和鐵缺乏的管理建議推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平建議所有的心衰患者定期篩查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鐵蛋白濃度和轉(zhuǎn)鐵蛋白徹□度（TSAT）,以評(píng)估是否存在貧IC血和鐵踞。對(duì)于LVEF<45%的癥狀性心衰合并鐵缺乏的患者，應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)充殄基麥芽糖鐵，以減輕心衰癥狀，提高運(yùn)動(dòng)DaA能力和生活質(zhì)量。對(duì)于LVEF<50%的癥狀性心衰合并鐵缺乏且近期因心衰住院的患者，應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)充瘦基麥芽糖鐵，以降｛氐DaB心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。備注鐵缺乏定義為血清鐵蛋白<100ng/mL,或血清鐵蛋白100-299ng/mL且TSAT<20%。3、腎功能不全患者開(kāi)始使用RAAS抑制劑、ARNI或SGLT2抑制劑時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)壓降低,GFR降低，血清肌好水平升高。不過(guò)這種變化通常是短暫的,腎功能的短暫下降不應(yīng)作為中斷藥物的理由。血清肌酊較基線增加<50%只要低于266pmol/L(3mg/dL)，或eGFR比基線降低<10%只要超過(guò)25mL/min/1.73m2,是可以接受的。對(duì)于利尿劑治療，當(dāng)患者沒(méi)有充血時(shí)，急性心衰治療期間血清肌酊的小幅和短暫升高與較差的預(yù)后無(wú)關(guān)。0受體阻滯劑可降低輕度(eGFR45-59mL/min/1.73m2)和中度(eGFR30-44mL/min/1.73m2)腎功能不全的HFrEF患者的死亡率，而關(guān)于重度(eGFR<30mL/min/1.73m2)腎功能不全患者的證據(jù)有限。與依那普利相比，沙庫(kù)巴曲繳沙坦可以延緩腎功能下降。與安慰劑相比，SGLT2抑制劑可以延緩HFrEF合并CKD患者的腎功能下降。4、慢性阻塞性肺疾病20%的心衰患者合并COPDo由于癥狀和體征的重疊，可能難以區(qū)分心衰和COPDo推薦使用肺活量測(cè)定法進(jìn)行肺功能檢測(cè)作為首選診斷工具，并應(yīng)考慮用于疑似COPD的患者。COPD患者對(duì)心衰治療通常具有良好的耐受性。GOLD和GINA指南均認(rèn)為，盡管B受體阻滯劑可能會(huì)導(dǎo)致患者的肺功能下降，但在COPD和哮喘中均不是禁忌。GINA指出，考慮到相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和獲益，不應(yīng)將哮喘視為心臟選擇性B受體阻滯劑(比索洛爾、琥珀酸美托洛爾或奈比洛爾）的絕對(duì)禁忌證。使用心臟選擇性B受體阻滯劑時(shí)，應(yīng)從低劑量開(kāi)始,并密切監(jiān)測(cè)氣道阻塞的征象，如喘息、氣短、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。盡管未在心衰患者中進(jìn)行評(píng)估，但吸入性皮質(zhì)類固醇和B腎上腺素能激動(dòng)劑似乎不會(huì)增加高?；颊叩男难苁录?，包括心衰。止匕外，優(yōu)化COPD管理可以改善心臟功能。5、甲狀腺疾病建議所有的心衰患者進(jìn)行甲狀腺功能評(píng)估，因?yàn)榧诇p和甲亢都可能導(dǎo)致或者誘發(fā)心衰。甲狀腺疾病的治療應(yīng)遵循內(nèi)分泌指南。沒(méi)有隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估甲狀腺替代治療對(duì)亞臨床甲減的療效，但普遍認(rèn)為應(yīng)在TSH>10mIU/L時(shí)予以糾正，尤其是對(duì)于<70歲的患者；也可以考慮在較低的TSH水平（7-10mIU/L）下進(jìn)行校正。III根據(jù)目前的證據(jù)，不推薦在沒(méi)有其他使用指征（例如CAD）的心衰患者中常規(guī)使用他汀類藥物。已經(jīng)接受過(guò)他汀類藥物治療的心衰患者無(wú)需停用他汀類藥物。7、痛風(fēng)和關(guān)節(jié)炎在慢性心衰患者中,高尿酸血癥的患病率高達(dá)50%。推薦別瞟吟醇作為無(wú)禁忌證的心衰患者的首選降尿酸藥物。沒(méi)有證據(jù)表明降尿酸治療對(duì)心衰患者的左心室功能、癥狀或結(jié)局有有益影響。關(guān)于急性痛風(fēng)發(fā)作的治療，非苗體類抗炎藥（NSAID）會(huì)惡化腎功能并導(dǎo)致急性心衰失代償。應(yīng)首選秋水仙堿，因?yàn)樗母弊饔幂^小。秋水仙堿也應(yīng)謹(jǐn)慎用于嚴(yán)重腎功能不全的患者，并且禁用于透析患者。對(duì)于關(guān)節(jié)炎患者,NSAID是相對(duì)禁忌的,因?yàn)榭赡軐?dǎo)致心衰患者出現(xiàn)急性代償失調(diào)。用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的疾病緩解藥物在心衰中的