6·3特別重大火災(zāi)爆炸事故案例課件

吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司

“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故案例

安全監(jiān)管二科xxx1感謝你的觀看2019年7月1吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司

“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸2013年6月3日6時10分許，位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1.82億元。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。圖12感謝你的觀看2019年7月12013年6月3日6時10分許，位于吉林省長春市德惠一、基本情況二、事故發(fā)生經(jīng)過三、事故原因四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理情況五、從事故中應(yīng)吸取的教訓(xùn)3感謝你的觀看2019年7月1一、基本情況3感謝你的觀看2019年7月1

一、基本情況

(一)事故單位情況。

1.企業(yè)概況。寶源豐公司為個人獨(dú)資企業(yè)，經(jīng)營范圍為肉雞屠宰、分割、速凍、加工及銷售。圖24感謝你的觀看2019年7月1一、基本情況圖24感謝你的觀看2019年7月12.主廠房建筑情況。（1）主廠房功能分區(qū)。（2）生產(chǎn)工藝流程情況。（3）主廠房安全出口等情況。（4）主廠房結(jié)構(gòu)情況。（5）廠房內(nèi)的配電情況。

3.氨制冷系統(tǒng)情況。

4.特種設(shè)備管理及作業(yè)人員資質(zhì)情況。下面結(jié)合圖3，把主廠房建筑情況和氨制冷系統(tǒng)情況，介紹一下。5感謝你的觀看2019年7月12.主廠房建筑情況。5感謝你的觀看2019年7月1圖36感謝你的觀看2019年7月1圖36感謝你的觀看2019年7月1

（1）主廠房功能分區(qū)。主廠房內(nèi)共有南、中、北三條貫穿東西的主通道，將主廠房劃分為四個區(qū)域，由北向南依次為冷庫、速凍車間、主車間（東側(cè)為一車間、西側(cè)為二車間、中部為預(yù)冷池）和附屬區(qū)（更衣室、衛(wèi)生間、辦公室、配電室、機(jī)修車間和化驗(yàn)室等）。（2）生產(chǎn)工藝流程情況。一車間，又稱臟區(qū)，宰殺；二車間，又稱凈區(qū)，預(yù)冷（預(yù)冷池）、分割；另外還有，速凍車間、包裝間、儲存（冷庫）。7感謝你的觀看2019年7月1（1）主廠房功能分區(qū)。主廠房內(nèi)共有南、中、北三條貫穿東西

（3）主廠房安全出口等情況。主廠房主通道東西兩側(cè)各設(shè)一個安全出口，冷庫北側(cè)設(shè)置5個安全出口直通室外，附屬區(qū)南側(cè)外墻設(shè)置4個安全出口直通室外，二車間西側(cè)外墻設(shè)置一個安全出口直通室外。事故發(fā)生時，南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，其余安全出口處于正常狀態(tài)。（4）主廠房結(jié)構(gòu)情況。屋頂和墻體等采用易燃的建筑材料。8感謝你的觀看2019年7月1（3）主廠房安全出口等情況。主廠房主通道東西兩側(cè)各設(shè)一個

（5）廠房內(nèi)的配電情況。主廠房電器線路安裝敷設(shè)不規(guī)范，電纜明敷，二車間存在未使用橋架、槽盒、穿管布線的問題。

3.氨制冷系統(tǒng)情況。事故企業(yè)使用氨制冷系統(tǒng)，系統(tǒng)主要包括主廠房外東北部的制冷機(jī)房內(nèi)的制冷設(shè)備、布置在主廠房內(nèi)的冷卻設(shè)備、液氨輸送和氨氣回收管線。事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)，冷庫、速凍庫所在冷卻系統(tǒng)的管道有23處破損點(diǎn)；事故企業(yè)共先后購買液氨45噸。事故發(fā)生后，共從氨制冷系統(tǒng)中導(dǎo)出液氨30噸，據(jù)此估算事故中液氨泄漏的最大可能量為15噸。9感謝你的觀看2019年7月1（5）廠房內(nèi)的配電情況。主廠房電器線路安裝敷設(shè)不規(guī)范，4.特種設(shè)備管理及作業(yè)人員資質(zhì)情況。寶源豐公司未開展特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)。公司有8名特種作業(yè)人員（其中制冷工4名、電工2名、鍋爐工2名）。從處理情況看，制冷工有未持證上崗的現(xiàn)象。10感謝你的觀看2019年7月14.特種設(shè)備管理及作業(yè)人員資質(zhì)情況。10感謝你的觀

（二）項(xiàng)目立項(xiàng)、建設(shè)及竣工驗(yàn)收等情況。

1.德惠市建設(shè)部門出具《建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督書》2.建設(shè)、監(jiān)理、勘察、設(shè)計(jì)、施工單位出具了寶源豐公司項(xiàng)目《工程竣工驗(yàn)收報(bào)告》。

3.德惠市公安消防部門出具了《建筑工程消防驗(yàn)收意見書》，意見為“綜合評定該工程消防驗(yàn)收合格”。

4.德惠市住建局出具了《建設(shè)工程竣工備案證》，對寶源豐公司工程竣工備案。11感謝你的觀看2019年7月1（二）項(xiàng)目立項(xiàng)、建設(shè)及竣工驗(yàn)收等情況。11感謝你

（三）相關(guān)單位情況。經(jīng)調(diào)查，寶源豐公司的建筑設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位均為掛靠借用資質(zhì)違法辦理工程建設(shè)手續(xù)的單位。12感謝你的觀看2019年7月1（三）相關(guān)單位情況。12感謝你的觀看2019年7二、事故發(fā)生經(jīng)過13感謝你的觀看2019年7月1二、事故發(fā)生經(jīng)過13感謝你的觀看2019年7月1

事故當(dāng)日在車間現(xiàn)場人數(shù)395人（其中一車間113人，二車間192人，掛雞臺20人，冷庫70人）。

6時10分左右，部分員工發(fā)現(xiàn)一車間女更衣室及附近區(qū)域上部有煙、火，主廠房外面也有人發(fā)現(xiàn)主廠房南側(cè)中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發(fā)現(xiàn)火情人員進(jìn)行了初期撲救，但火勢未得到有效控制?；饎葜饾u由附屬區(qū)向北面的主車間、速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致主廠房西北部的冷庫和液氨輸送和氨氣回收管線發(fā)生物理爆炸，致使該區(qū)域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢蔓延至主廠房的其余區(qū)域。14感謝你的觀看2019年7月1事故當(dāng)日在車間現(xiàn)場人數(shù)395人（其中一車間113三、事故原因

（一）直接原因。寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。15感謝你的觀看2019年7月1三、事故原因（一）直接原因。15感謝你的觀看造成火勢迅速蔓延的主要原因

1.主廠房內(nèi)大量使用可燃性建筑材料。2.起火點(diǎn)，衣服等可燃性物品較多，且與人員密集車間分割板材為可燃性材料。3.吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火勢由南向北迅速蔓延。4.燃燒高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，氨氣泄漏，介入燃燒。16感謝你的觀看2019年7月1造成火勢迅速1.主廠房內(nèi)大量使用2.起火點(diǎn)，衣服等可造成重大人員傷亡的主要原因1.燃燒產(chǎn)生有毒煙氣，泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)2.逃生通道復(fù)雜，部分安全出口被鎖閉，人員無法及時逃生3.沒有報(bào)警裝置，喪失了最佳逃生時機(jī)4.未對員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工乏逃生自救互知識和能力。17感謝你的觀看2019年7月1造成重大人員傷1.燃燒產(chǎn)生有毒煙氣，2.逃生通道復(fù)雜，部3

（二）間接原因。

1.寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)。

2.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。

3.建設(shè)部門在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管嚴(yán)重缺失。

4.安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。

5.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。18感謝你的觀看2019年7月1

（二）間接原因。

1

調(diào)查組認(rèn)定安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位主要有以下兩個方面：1.米沙子鎮(zhèn)安監(jiān)站工作人員對安全生產(chǎn)工作職責(zé)不清，日常監(jiān)管隨意，檢查記錄殘缺不全；對寶源豐公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查流于形式，未對寶源豐公司特殊崗位操作人員資質(zhì)和工作情況進(jìn)行檢查，未認(rèn)真督促企業(yè)和鎮(zhèn)消防部門對消防安全隱患進(jìn)行深入排查治理；督促鎮(zhèn)有關(guān)部門落實(shí)吉林省、長春市開展防火專項(xiàng)行動工作不力，且發(fā)現(xiàn)寶源豐公司沒有開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)的問題后未認(rèn)真督促整改。19感謝你的觀看2019年7月1調(diào)查組認(rèn)定安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位2.德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對特種作業(yè)人員持證上崗工作監(jiān)管缺失；發(fā)現(xiàn)寶源豐公司使用存儲液氨后，未對該公司特種作業(yè)人員持證上崗情況進(jìn)行檢查和查處；對重大危險(xiǎn)源監(jiān)控工作監(jiān)管不力；督促指導(dǎo)轄區(qū)企業(yè)和消防部門落實(shí)吉林省、長春市開展防火專項(xiàng)行動和隱患排查治理工作不認(rèn)真、不扎實(shí)；監(jiān)督指導(dǎo)市屬有關(guān)部門履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)工作不到位。20感謝你的觀看2019年7月12.德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對特種作業(yè)人員持證上

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處

理情況

因在事故中死亡、免予追究責(zé)任2人；司法機(jī)關(guān)已采取措施19人；給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的23人。具體見下圖：21感謝你的觀看2019年7月1

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處22感謝你的觀看2019年7月122感謝你的觀看2019年7月123感謝你的觀看2019年7月123感謝你的觀看2019年7月124感謝你的觀看2019年7月124感謝你的觀看2019年7月1其中，安監(jiān)部門5人，分別是:1.李云龍，德惠市米沙子鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦主任兼安監(jiān)站長。未對寶源豐公司的重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控；未對寶源豐公司制冷特殊工種操作人員持證上崗和工作情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；對檢查工作中發(fā)現(xiàn)的寶源豐公司沒有開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)等問題的跟蹤整改不落實(shí)。因涉嫌瀆職犯罪，被檢察機(jī)關(guān)立案。25感謝你的觀看2019年7月1其中，安監(jiān)部門5人，分別是:1.李云龍，德惠市米沙子鎮(zhèn)經(jīng)2.宋衍昌，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)督管理科科長。開展特種作業(yè)人員持證上崗專項(xiàng)整治期間包片負(fù)責(zé)米沙子鎮(zhèn)。發(fā)現(xiàn)寶源豐公司存儲液氨后，未對該公司特種作業(yè)人員持證上崗情況進(jìn)行檢查；未要求液氨制冷工進(jìn)行培訓(xùn)；未督促企業(yè)對重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。26感謝你的觀看2019年7月12.宋衍昌，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)督管理科3.李振伍。2003年12月至2013年5月任德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)察科長，2013年5月至今任德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長。對分管范圍內(nèi)的項(xiàng)目底數(shù)不清；未督促對寶源豐公司特種作業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)；未督促企業(yè)和相關(guān)部門開展安全生產(chǎn)應(yīng)急演練；未認(rèn)真開展相關(guān)安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察工作。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。27感謝你的觀看2019年7月13.李振伍。2003年12月至2013年5月任德惠市安全4.陳富強(qiáng)，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組成員、副局長。其分管科室領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)寶源豐公司危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源后未及時上報(bào)，未檢查液氨制冷工持證情況并要求培訓(xùn)；對米沙子鎮(zhèn)安監(jiān)站的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作指導(dǎo)監(jiān)督不得力；對德惠市人民政府相關(guān)部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況監(jiān)督檢查不到位；對安全生產(chǎn)監(jiān)管過程中存在的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。28感謝你的觀看2019年7月14.陳富強(qiáng)，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組成員、副局長。其5.范卜，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長。安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管工作不到位，未對德惠市人民政府相關(guān)部門履行安全監(jiān)管職責(zé)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；對市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局開展安全檢查、隱患排查、人員培訓(xùn)等具體工作的落實(shí)情況監(jiān)督檢查不得力；對重大危險(xiǎn)源監(jiān)控工作監(jiān)督檢查和對米沙子鎮(zhèn)安監(jiān)站的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記大過處分。29感謝你的觀看2019年7月15.范卜，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長。安全生

五、從該起事故中應(yīng)吸取的教訓(xùn)

在綜合監(jiān)管工作方面，強(qiáng)化了一個意識，明確了兩個重點(diǎn)。

30感謝你的觀看2019年7月1五、從該起事故中應(yīng)吸取的教訓(xùn)30感謝你的觀看2019年

應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng)綜合安全監(jiān)管的責(zé)任意識。從該起事故看，雖然不是安監(jiān)部門直接監(jiān)管的企業(yè)，一旦發(fā)生事故，如果我們綜合監(jiān)管職責(zé)履行不到位，也同樣會受到責(zé)任追究。在綜合安全監(jiān)管方面，我認(rèn)為要重點(diǎn)做好兩個方面工作：

1.應(yīng)當(dāng)對負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)部門履職情況進(jìn)行監(jiān)督?！妒形k公室市政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的意見》（辦字〔2015〕1號）明確了31個市有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)履行的安全監(jiān)管職責(zé)。從事故處理情況看，我們應(yīng)當(dāng)對其履行職責(zé)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。31感謝你的觀看2019年7月1應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng)綜合安全監(jiān)管的責(zé)任意識。從該一方面從考核的層面，進(jìn)一步完善《安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核評分細(xì)則》，比如說，要求行業(yè)主管部門也按照規(guī)定制定年度監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃等等。另一方面，安監(jiān)部門在制定年度監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃中，執(zhí)法檢查的對象是企業(yè)，能否考慮增加對部門履行安全監(jiān)管職責(zé)情況的監(jiān)督和指導(dǎo)，從而建立監(jiān)督長效機(jī)制。32感謝你的觀看2019年7月1一方面從考核的層面，進(jìn)一步完善《安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核評分細(xì)則2.嚴(yán)格對企業(yè)的執(zhí)法檢查。做到隱患的閉合管理。日常安全檢查，查出安全隱患，要制作現(xiàn)場檢查記錄。對發(fā)現(xiàn)的隱患要有處置措施，要制作現(xiàn)場處理決定書或限期整改決定書。同時，還要對企業(yè)隱患整改情況進(jìn)行現(xiàn)場復(fù)查，制作復(fù)查意見書。對于未按照執(zhí)法文書要求整改落實(shí)安全隱患的，要依法予以行政處罰。實(shí)現(xiàn)安全隱患閉合管理。在對非安監(jiān)部門直接監(jiān)管的企業(yè)的檢查，重點(diǎn)要加強(qiáng)以下三個方面的檢查：33感謝你的觀看2019年7月12.嚴(yán)格對企業(yè)的執(zhí)法檢查。做到隱患的閉合管理。日常安全檢

一是“三項(xiàng)崗位人員”安全培訓(xùn)及持證上崗情況的監(jiān)督檢查。二是重大危險(xiǎn)源的監(jiān)督檢查。三是安全生產(chǎn)應(yīng)急演練的監(jiān)督檢查。34感謝你的觀看2019年7月1一是“三項(xiàng)崗位人員”安全培訓(xùn)及持證上崗情況的監(jiān)

以上不當(dāng)之處，請領(lǐng)導(dǎo)和同事們批評指正。謝謝！35感謝你的觀看2019年7月1以上不當(dāng)之處，請領(lǐng)導(dǎo)和同事們批評指正。35感謝你36感謝你的觀看2019年7月136感謝你的觀看2019年7月1吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司

“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故案例

安全監(jiān)管二科xxx37感謝你的觀看2019年7月1吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司

“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸2013年6月3日6時10分許，位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1.82億元。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。圖138感謝你的觀看2019年7月12013年6月3日6時10分許，位于吉林省長春市德惠一、基本情況二、事故發(fā)生經(jīng)過三、事故原因四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理情況五、從事故中應(yīng)吸取的教訓(xùn)39感謝你的觀看2019年7月1一、基本情況3感謝你的觀看2019年7月1

一、基本情況

(一)事故單位情況。

1.企業(yè)概況。寶源豐公司為個人獨(dú)資企業(yè)，經(jīng)營范圍為肉雞屠宰、分割、速凍、加工及銷售。圖240感謝你的觀看2019年7月1一、基本情況圖24感謝你的觀看2019年7月12.主廠房建筑情況。（1）主廠房功能分區(qū)。（2）生產(chǎn)工藝流程情況。（3）主廠房安全出口等情況。（4）主廠房結(jié)構(gòu)情況。（5）廠房內(nèi)的配電情況。

3.氨制冷系統(tǒng)情況。

4.特種設(shè)備管理及作業(yè)人員資質(zhì)情況。下面結(jié)合圖3，把主廠房建筑情況和氨制冷系統(tǒng)情況，介紹一下。41感謝你的觀看2019年7月12.主廠房建筑情況。5感謝你的觀看2019年7月1圖342感謝你的觀看2019年7月1圖36感謝你的觀看2019年7月1

（1）主廠房功能分區(qū)。主廠房內(nèi)共有南、中、北三條貫穿東西的主通道，將主廠房劃分為四個區(qū)域，由北向南依次為冷庫、速凍車間、主車間（東側(cè)為一車間、西側(cè)為二車間、中部為預(yù)冷池）和附屬區(qū)（更衣室、衛(wèi)生間、辦公室、配電室、機(jī)修車間和化驗(yàn)室等）。（2）生產(chǎn)工藝流程情況。一車間，又稱臟區(qū)，宰殺；二車間，又稱凈區(qū)，預(yù)冷（預(yù)冷池）、分割；另外還有，速凍車間、包裝間、儲存（冷庫）。43感謝你的觀看2019年7月1（1）主廠房功能分區(qū)。主廠房內(nèi)共有南、中、北三條貫穿東西

（3）主廠房安全出口等情況。主廠房主通道東西兩側(cè)各設(shè)一個安全出口，冷庫北側(cè)設(shè)置5個安全出口直通室外，附屬區(qū)南側(cè)外墻設(shè)置4個安全出口直通室外，二車間西側(cè)外墻設(shè)置一個安全出口直通室外。事故發(fā)生時，南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，其余安全出口處于正常狀態(tài)。（4）主廠房結(jié)構(gòu)情況。屋頂和墻體等采用易燃的建筑材料。44感謝你的觀看2019年7月1（3）主廠房安全出口等情況。主廠房主通道東西兩側(cè)各設(shè)一個

（5）廠房內(nèi)的配電情況。主廠房電器線路安裝敷設(shè)不規(guī)范，電纜明敷，二車間存在未使用橋架、槽盒、穿管布線的問題。

3.氨制冷系統(tǒng)情況。事故企業(yè)使用氨制冷系統(tǒng)，系統(tǒng)主要包括主廠房外東北部的制冷機(jī)房內(nèi)的制冷設(shè)備、布置在主廠房內(nèi)的冷卻設(shè)備、液氨輸送和氨氣回收管線。事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)，冷庫、速凍庫所在冷卻系統(tǒng)的管道有23處破損點(diǎn)；事故企業(yè)共先后購買液氨45噸。事故發(fā)生后，共從氨制冷系統(tǒng)中導(dǎo)出液氨30噸，據(jù)此估算事故中液氨泄漏的最大可能量為15噸。45感謝你的觀看2019年7月1（5）廠房內(nèi)的配電情況。主廠房電器線路安裝敷設(shè)不規(guī)范，4.特種設(shè)備管理及作業(yè)人員資質(zhì)情況。寶源豐公司未開展特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)。公司有8名特種作業(yè)人員（其中制冷工4名、電工2名、鍋爐工2名）。從處理情況看，制冷工有未持證上崗的現(xiàn)象。46感謝你的觀看2019年7月14.特種設(shè)備管理及作業(yè)人員資質(zhì)情況。10感謝你的觀

（二）項(xiàng)目立項(xiàng)、建設(shè)及竣工驗(yàn)收等情況。

1.德惠市建設(shè)部門出具《建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督書》2.建設(shè)、監(jiān)理、勘察、設(shè)計(jì)、施工單位出具了寶源豐公司項(xiàng)目《工程竣工驗(yàn)收報(bào)告》。

3.德惠市公安消防部門出具了《建筑工程消防驗(yàn)收意見書》，意見為“綜合評定該工程消防驗(yàn)收合格”。

4.德惠市住建局出具了《建設(shè)工程竣工備案證》，對寶源豐公司工程竣工備案。47感謝你的觀看2019年7月1（二）項(xiàng)目立項(xiàng)、建設(shè)及竣工驗(yàn)收等情況。11感謝你

（三）相關(guān)單位情況。經(jīng)調(diào)查，寶源豐公司的建筑設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位均為掛靠借用資質(zhì)違法辦理工程建設(shè)手續(xù)的單位。48感謝你的觀看2019年7月1（三）相關(guān)單位情況。12感謝你的觀看2019年7二、事故發(fā)生經(jīng)過49感謝你的觀看2019年7月1二、事故發(fā)生經(jīng)過13感謝你的觀看2019年7月1

事故當(dāng)日在車間現(xiàn)場人數(shù)395人（其中一車間113人，二車間192人，掛雞臺20人，冷庫70人）。

6時10分左右，部分員工發(fā)現(xiàn)一車間女更衣室及附近區(qū)域上部有煙、火，主廠房外面也有人發(fā)現(xiàn)主廠房南側(cè)中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發(fā)現(xiàn)火情人員進(jìn)行了初期撲救，但火勢未得到有效控制?；饎葜饾u由附屬區(qū)向北面的主車間、速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致主廠房西北部的冷庫和液氨輸送和氨氣回收管線發(fā)生物理爆炸，致使該區(qū)域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢蔓延至主廠房的其余區(qū)域。50感謝你的觀看2019年7月1事故當(dāng)日在車間現(xiàn)場人數(shù)395人（其中一車間113三、事故原因

（一）直接原因。寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。51感謝你的觀看2019年7月1三、事故原因（一）直接原因。15感謝你的觀看造成火勢迅速蔓延的主要原因

1.主廠房內(nèi)大量使用可燃性建筑材料。2.起火點(diǎn)，衣服等可燃性物品較多，且與人員密集車間分割板材為可燃性材料。3.吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火勢由南向北迅速蔓延。4.燃燒高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，氨氣泄漏，介入燃燒。52感謝你的觀看2019年7月1造成火勢迅速1.主廠房內(nèi)大量使用2.起火點(diǎn)，衣服等可造成重大人員傷亡的主要原因1.燃燒產(chǎn)生有毒煙氣，泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)2.逃生通道復(fù)雜，部分安全出口被鎖閉，人員無法及時逃生3.沒有報(bào)警裝置，喪失了最佳逃生時機(jī)4.未對員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工乏逃生自救互知識和能力。53感謝你的觀看2019年7月1造成重大人員傷1.燃燒產(chǎn)生有毒煙氣，2.逃生通道復(fù)雜，部3

（二）間接原因。

1.寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)。

2.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。

3.建設(shè)部門在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管嚴(yán)重缺失。

4.安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。

5.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。54感謝你的觀看2019年7月1

（二）間接原因。

1

調(diào)查組認(rèn)定安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位主要有以下兩個方面：1.米沙子鎮(zhèn)安監(jiān)站工作人員對安全生產(chǎn)工作職責(zé)不清，日常監(jiān)管隨意，檢查記錄殘缺不全；對寶源豐公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查流于形式，未對寶源豐公司特殊崗位操作人員資質(zhì)和工作情況進(jìn)行檢查，未認(rèn)真督促企業(yè)和鎮(zhèn)消防部門對消防安全隱患進(jìn)行深入排查治理；督促鎮(zhèn)有關(guān)部門落實(shí)吉林省、長春市開展防火專項(xiàng)行動工作不力，且發(fā)現(xiàn)寶源豐公司沒有開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)的問題后未認(rèn)真督促整改。55感謝你的觀看2019年7月1調(diào)查組認(rèn)定安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位2.德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對特種作業(yè)人員持證上崗工作監(jiān)管缺失；發(fā)現(xiàn)寶源豐公司使用存儲液氨后，未對該公司特種作業(yè)人員持證上崗情況進(jìn)行檢查和查處；對重大危險(xiǎn)源監(jiān)控工作監(jiān)管不力；督促指導(dǎo)轄區(qū)企業(yè)和消防部門落實(shí)吉林省、長春市開展防火專項(xiàng)行動和隱患排查治理工作不認(rèn)真、不扎實(shí)；監(jiān)督指導(dǎo)市屬有關(guān)部門履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)工作不到位。56感謝你的觀看2019年7月12.德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對特種作業(yè)人員持證上

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處

理情況

因在事故中死亡、免予追究責(zé)任2人；司法機(jī)關(guān)已采取措施19人；給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的23人。具體見下圖：57感謝你的觀看2019年7月1

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處58感謝你的觀看2019年7月122感謝你的觀看2019年7月159感謝你的觀看2019年7月123感謝你的觀看2019年7月160感謝你的觀看2019年7月124感謝你的觀看2019年7月1其中，安監(jiān)部門5人，分別是:1.李云龍，德惠市米沙子鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦主任兼安監(jiān)站長。未對寶源豐公司的重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控；未對寶源豐公司制冷特殊工種操作人員持證上崗和工作情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；對檢查工作中發(fā)現(xiàn)的寶源豐公司沒有開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)等問題的跟蹤整改不落實(shí)。因涉嫌瀆職犯罪，被檢察機(jī)關(guān)立案。61感謝你的觀看2019年7月1其中，安監(jiān)部門5人，分別是:1.李云龍，德惠市米沙子鎮(zhèn)經(jīng)2.宋衍昌，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)督管理科科長。開展特種作業(yè)人員持證上崗專項(xiàng)整治期間包片負(fù)責(zé)米沙子鎮(zhèn)。發(fā)現(xiàn)寶源豐公司存儲液氨后，未對該公司特種作業(yè)人員持證上崗情況進(jìn)行檢查；未要求液氨制冷工進(jìn)行培訓(xùn)；未督促企業(yè)對重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。62感謝你的觀看2019年7月12.宋衍昌，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)督管理科3.李振伍。2003年12月至2013年5月任德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)察科長，2013年5月至今任德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長。對分管范圍內(nèi)的項(xiàng)目底數(shù)不清；未督促對寶源豐公司特種作業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)；未督促企業(yè)和相關(guān)部門開展安全生產(chǎn)應(yīng)急演練；未認(rèn)真開展相關(guān)安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察工作。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。63感謝你的觀看2019年7月13.李振伍。2003年12月至2013年5月任德惠市安全4.陳富強(qiáng)，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組成員、副局長。其分管科室領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)寶源豐公司危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源后未及時上報(bào)，未檢查液氨制冷工持證情況并要求培訓(xùn)；對米沙子鎮(zhèn)安監(jiān)站的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作指導(dǎo)監(jiān)督不得力；對德惠市人民政府相關(guān)部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況監(jiān)督檢查不到位；對安全生產(chǎn)監(jiān)管過程中存在的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。64感謝你的觀看2019年7月14.陳富強(qiáng)，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組成員、副局長。其5.范卜，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長。安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管工作不到位，未對德惠市人民政府相關(guān)部