2022年醫(yī)學(xué)專題-念珠菌性陰道炎的診治-

念珠菌性陰道炎的護(hù)理(hùlǐ)杭三華2012年5月第一頁，共四十二頁。2定義外陰陰道念珠菌病(vulvovaginalcandidosis,VVC)念珠菌屬的酵母菌引起的外陰和/或陰道的炎癥，致病菌主要為白念珠菌尚未發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)宮頸或內(nèi)生殖器的上行感染(由羊膜腔內(nèi)感染所致的胎兒宮內(nèi)感染是極少見的例外)但最新研究顯示，孕產(chǎn)期VVC是新生兒、早產(chǎn)兒深部念珠菌感染的主要感染途徑第二頁，共四十二頁。3感染念珠菌病是一種(yīzhǒnɡ)機(jī)會(huì)性感染性疾病，通常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病者白血病、HIV感染或化療后淋巴細(xì)胞低于1.0/nl的免疫受損者較易發(fā)生念珠菌感染VVC:感染＝定植＋易感因素HIV女性中VVC的發(fā)病率無明顯增加據(jù)統(tǒng)計(jì)3/4的婦女一生中曾患過至少1次VVC，其中約5%-7%發(fā)展為RVVC，即1年中至少有4次發(fā)作史第三頁，共四十二頁。4致病菌念珠菌是一種芽生酵母狀真菌，廣泛存在于自然界，也可寄生在正常人體皮膚(pífū)、口咽、胃腸道、肛門和陰道黏膜而不發(fā)病常見致病念珠菌：白念、光滑念、熱帶、近平滑、克魯斯、星狀、季也蒙；酵母、毛孢子菌…80～90％為白念，光滑和克柔念珠菌分別占2～10％和1～3％是一種典型的條件致病菌第四頁，共四十二頁。5發(fā)病(fābìng)誘因未控制的糖尿病糖尿病患者的VVC發(fā)病率較高，機(jī)制(jīzhì)與妊娠感染相似，局部糖原增加為主要原因但研究表明，此類人群很少發(fā)生反復(fù)感染第五頁，共四十二頁。發(fā)病(fābìng)誘因抗生素長期應(yīng)用可能破壞陰道正常菌群的平衡(pínghéng)破壞需氧和厭氧乳酸桿菌的保護(hù)作用→影響乳酸桿菌對(duì)念珠菌的競爭性抑制作用研究顯示，可使念珠菌寄居率增加10-30%，此時(shí)腸道念珠菌常成為陰道感染的來源6第六頁，共四十二頁。7發(fā)病(fābìng)誘因性傳播疾?。⊿TD）性生活是否(shìfǒu)可以傳播VVC仍存在爭議但擁有多個(gè)性伴者或性工作者的VVC發(fā)病率和復(fù)發(fā)率較高其它因素包括類固醇激素治療、穿緊身的化纖性內(nèi)褲、服用雌激素、高劑量口服避孕藥等第七頁，共四十二頁。2022/12/118臨床表現(xiàn)絕經(jīng)期前婦女的陰道(yīndào)念珠菌病通常累及陰道(yīndào)口和外陰，而絕經(jīng)后主要累及外陰臨床分型：外陰念珠菌病水皰、膿皰型濕疹型囊腫型第八頁，共四十二頁。2022/12/119臨床表現(xiàn)

陰道(yīndào)念珠菌病臨床呈輕至重度的不同表現(xiàn)病初有典型的瘙癢癥狀，稀薄分泌物的增加隨病情發(fā)展，分泌物變?yōu)槿槔覙?，陰道黏膜顯著發(fā)紅，自覺刺痛主要表現(xiàn)為白帶增多，白帶為白色粘稠、豆渣樣或凝乳狀，有時(shí)稀薄，內(nèi)含有白色片狀物外陰、陰道瘙癢，有燒灼感，排尿時(shí)癥狀尤為明顯可有尿頻、尿痛及性交痛小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜紅腫，并附有白色片狀薄膜，擦除該膜后基底部出現(xiàn)糜爛或表淺潰瘍第九頁，共四十二頁。10臨床表現(xiàn)

陰道念珠菌?。╟on’t）輕度：僅有瘙癢、刺痛感，伴少量分泌物，查體無陰道炎的顯著表現(xiàn)中度：具有上述(shàngshù)自覺癥狀，查體有炎癥改變，即陰道炎重度：自覺瘙癢，通常有灼痛感，查體有嚴(yán)重的陰道炎的表現(xiàn)第十頁，共四十二頁。11第十一頁，共四十二頁。12臨床表現(xiàn)

光滑念珠菌所致陰道炎偶有輕微的月經(jīng)前或性交后瘙癢時(shí)有或多或少的乳酪樣分泌物，氣味不著，陰道發(fā)紅不明顯通常予念珠菌性陰道炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方案（見治療）反復(fù)(fǎnfù)治療后，上述癥狀仍持續(xù)存在第十二頁，共四十二頁。13診斷(zhěnduàn)步驟診斷為念珠菌感染，給予抗真菌藥物外用和或口服無大量白細(xì)胞pH<4.5有菌絲和或芽生孢子分泌物直接鏡檢（制片/10％氫氧化鉀）局部炎癥等體征外陰陰道念珠菌病的有關(guān)癥狀抗真菌治療真菌培養(yǎng)無其他細(xì)胞無衣原體無大量白細(xì)胞pH<4.5酵母菌陰性測(cè)pH相應(yīng)治療，觀察療效查滴蟲及真菌培養(yǎng)（包括培養(yǎng)）查細(xì)菌、衣原體大量白細(xì)胞pH>4.5第十三頁，共四十二頁。2022/12/1114陰道(yīndào)分泌物鏡檢陰道分泌物置于載玻片上，滴加生理鹽水，鏡下觀察（100×/400×）芽生孢子、假菌絲→陽性有條件可作相差顯微鏡鏡檢較普通光學(xué)顯微鏡的亮視野照明對(duì)比度好標(biāo)本特殊染色（革蘭氏/龍膽紫）熒光顯微鏡觀察更易于檢測(cè)(jiǎncè)到真菌細(xì)胞第十四頁，共四十二頁。15陰道(yīndào)分泌物鏡檢有陰道念珠菌定植而無癥狀者直接鏡檢的敏感性為5～40％陰道真菌感染的患者敏感性達(dá)40～90％處理標(biāo)本時(shí)加入10～15％的氫氧化鉀(qīnɡyǎnɡhuàjiǎ)不能提高鏡檢敏感性第十五頁，共四十二頁。16第十六頁，共四十二頁。17鑒別(jiànbié)診斷

與其他婦科感染性疾病相鑒別如細(xì)菌性陰道(yīndào)病、細(xì)菌性陰道(yīndào)炎及可分離出A族鏈球菌的外陰陰道炎毛滴蟲病、生殖器皰疹、有粘液膿性分泌物的支原體感染以及淋病與某些累及外陰的皮膚病相鑒別如硬化性苔蘚、皮膚黏膜扁平苔蘚、銀屑病、各種類型的濕疹、外陰燒灼綜合征及較罕見的乳房外Paget病等第十七頁，共四十二頁。臨床(línchuánɡ)分類單純性VVC癥狀(zhèngzhuàng)較輕，偶發(fā)，多由白念珠菌引起宿主免疫狀態(tài)正常復(fù)雜性VVC癥狀較重，多為復(fù)發(fā)性，可由非白念珠菌引起可伴有免疫狀態(tài)的異常，如糖尿病18第十八頁，共四十二頁。19治療僅有酵母菌定植并非治療的必要條件(bìyàotiáojiàn)AVVC可采用外用或系統(tǒng)治療各種外用藥物均可，陰道栓劑或塞片唑類如咪康唑、克霉唑、益康唑、布康唑、舍他康唑，制霉菌素、環(huán)吡酮胺等每晚一片/枚，塞入陰道深處，共1-2周若單用外用制劑不能取得預(yù)期療效，陰道分泌物中仍反復(fù)檢到念珠菌，建議口服第十九頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)-外用栓劑(shuānjì)還是片劑？片劑受制于陰道分泌物的多少，而栓劑(shuānjì)不受影響長療程還是短療程？主張短療程，如3日療法，以在保證療效的前提下提高患者依從性高濃度還是一般濃度？在某些特殊情形如婦產(chǎn)科手術(shù)前提倡使用高濃度20第二十頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)單純性VVCA-I：局部治療/短期(duǎnqī)口服局部治療：2%MCZ膏×7d/MCZ軟膠囊400mg/d×3d/1200mg軟膠囊×1次1%CTZ膏×7～14d/CTZ泡騰片100mg/d×7d/500mg/d×1d2%布托康唑膏×3d/6.5%噻康唑膏×1次/0.4%特康唑膏×7d/0.8%特康唑膏×3d/特康唑栓80mg×3d制霉菌素：10萬u/d×14d21第二十一頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)單純性VVCA-I：局部(júbù)治療/短期口服短期口服：伊曲康唑0.2，bid×1d/0.2/d×3d氟康唑0.15，頓服其他治療方案：如硼酸、茶樹油、優(yōu)酪乳及陰道沖洗均缺少可靠的循證學(xué)證據(jù)22第二十二頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)復(fù)雜性VVC：積極(jījí)控制基礎(chǔ)疾病，如糖尿病規(guī)范治療：療程≥7天伊曲康唑0.2，bid×2～3d或氟康唑0.15/3d×2次，頓服加局部連續(xù)外用治療鞏固治療：小劑量、長療程達(dá)6個(gè)月23第二十三頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)外陰受累可根據(jù)臨床表現(xiàn)外用抗真菌藥物，推薦用短療程的復(fù)方制劑，如派瑞松，可較快地緩解局部瘙癢(sàoyǎng)和炎癥反應(yīng)。24第二十四頁，共四十二頁。25VVC治療(zhìliáo)的藥物選擇嚴(yán)重性VVC：一般建議給予口服伊曲康唑或氟康唑同時(shí)(tóngshí)陰道應(yīng)用硝酸咪康唑或克霉唑等.摘自中國VVC診治(暫行)標(biāo)準(zhǔn)2003年第二十五頁，共四十二頁。推薦硝酸(xiāosuān)咪康唑栓400mg

3日療法的理由使用方便、感覺舒適（工藝和性狀）起效迅速、快速緩解癥狀療程合理、確保療效和依從尤適首發(fā)、減少復(fù)發(fā)（規(guī)范化治療）高效廣譜(ɡuǎnɡpǔ)、安全經(jīng)濟(jì)26第二十六頁，共四十二頁。推薦(tuījiàn)硝酸咪康唑栓1200mg

1次療法的理由高濃度相當(dāng)于沖擊療法對(duì)再發(fā)患者、非白念患者、復(fù)發(fā)患者等可能更為合適除了適宜于陰道念珠菌攜帶者的婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)前預(yù)防給藥，還可建議用于出差的非首發(fā)患者、近日有房事要求的患者、住集體(jítǐ)宿舍的患者等27第二十七頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)特殊人群妊娠：不能應(yīng)用口服藥治療，以陰道用藥為宜。具體方案同單純性VVC性伴：單純性VVC通常(tōngcháng)不需要慢性復(fù)發(fā)性：檢查性伴的陰莖和精液的帶菌情況如分離到與女性同樣的酵母菌，可考慮局部治療的同時(shí)口服伊曲康唑/FLU28第二十八頁，共四十二頁。29治療腸道治療

通常不需要在RVVC病例中，從陰道和口腔或糞便中分離到同一酵母菌時(shí)，可考慮進(jìn)行相應(yīng)治療從口腔應(yīng)用兩性霉素B錠劑治療開始如果有口交，口腔是復(fù)發(fā)感染的起源如果糞便檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)腸道有白念的過量定植(＞104cfu/g)可應(yīng)用制霉菌素短期口服少量白念珠菌定植是正常的第二十九頁，共四十二頁。30治療生殖器瘙癢持續(xù)且有炎癥的客觀癥狀而在陰道(yīndào)中未檢查到酵母菌，不可妄下陰道(yīndào)念珠菌病的診斷不分青紅皂白地持續(xù)應(yīng)用抗真菌治療毫無益處即使分離出酵母菌也不一定是陰道念珠菌病陰道燒灼綜合癥患者可能提示：有人際關(guān)系問題或是隱匿性抑郁多數(shù)接受長期的抗真菌治療仍然無效需要采取其它的治療方案第三十頁，共四十二頁。31妊娠期防治(fángzhì)策略

白念珠菌對(duì)健康、足月產(chǎn)的新生兒有致病性出生后第1周可發(fā)生酵母菌的定植（通常來源于母親的陰道）90％在出生后第1年發(fā)展為真菌感染，出生后2～4個(gè)月是發(fā)病的高峰，約占10～15％口腔和肛門、生殖器的念珠菌病較為(jiàowéi)常見第三十一頁，共四十二頁。32妊娠期防治(fángzhì)策略推薦下列方法(fāngfǎ)用于妊娠期VVC的防治：在孕34周時(shí)，從陰道取材進(jìn)行真菌培養(yǎng)（陰道分泌物直接鏡檢對(duì)無癥狀的孕婦是不夠的）選用唑類或多烯類制劑在分娩前治療至少1周無論臨床癥狀消失與否，單次治療后真菌培養(yǎng)多為陽性無治療性伴的必要早產(chǎn)兒，特別低體重兒，易患院內(nèi)獲得性念珠菌性敗血癥，可考慮預(yù)防性口服制霉菌素第三十二頁，共四十二頁。預(yù)后(yùhòu)陰道炎的癥狀和體征通常在治療(zhìliáo)后48-72h緩解治療后的4-7d可達(dá)真菌學(xué)治愈33第三十三頁，共四十二頁。護(hù)理(hùlǐ)1.不濫用抗生素咳嗽、發(fā)燒、頭痛，就吃抗生素殊不知，抗生素可能抑制(yìzhì)部分有益菌群，霉菌就會(huì)乘機(jī)大量繁殖。因此，使用抗生素要慎之又慎。34第三十四頁，共四十二頁。護(hù)理(hùlǐ)2.單獨(dú)清洗內(nèi)衣褲霉菌可在皮膚表面、胃腸道、指甲內(nèi)等地方(dìfāng)大量繁殖。如果家人或自己患有足癬、灰指甲等，就易造成霉菌交叉感染。因此，內(nèi)衣褲一定要單獨(dú)洗。35第三十五頁，共四十二頁。護(hù)理(hùlǐ)3、切勿過度清洗陰道在正常的情況下，我們的陰道(疾病)會(huì)自己保持(bǎochí)酸堿值的平衡，盡量不要以清潔劑或是消毒藥水清潔陰道，甚至過度刷洗，這樣不僅可能破壞陰道環(huán)境的平衡，也有可能造成陰道傷害，所以平時(shí)只要以溫水沖洗即可。36第三十六頁，共四十二頁。護(hù)理(hùlǐ)4、穿棉質(zhì)通氣的褲子平時(shí)盡量穿棉質(zhì)通風(fēng)的內(nèi)外褲，保持干爽，平時(shí)如果分泌物不多盡量不要用衛(wèi)生護(hù)墊，如果使用就一定要勤更換，以免(yǐmiǎn)孳生細(xì)菌。37第三十七