老年人癲癇的診斷及治療課件

老年人癲癇的診斷及治療

2017-03-11概要癲癇的定義流行病學(xué)發(fā)病機制及病因癲癇的分類輔助檢查癲癇的診斷和治療原則癲癇發(fā)作的合理藥物治療概述概念性癲癇發(fā)作：是指腦神經(jīng)元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象癲癇：是一種腦部疾病狀態(tài)，以具有能夠產(chǎn)生癲癇發(fā)作的持久性傾向和出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物、認(rèn)知、心理及社會等方面的后果為特征，診斷癲癇需要至少一次的非誘發(fā)發(fā)作。實用性出現(xiàn)>2次（間隔至少24h）非誘發(fā)性癲癇發(fā)作時，可診斷癲癇。流行病學(xué)我國的年發(fā)病率每10萬人在25～35人之間，城市略高于農(nóng)村。兒童和老年是兩個發(fā)病高峰年齡段。男性發(fā)病率高于女性，男：女為1∶1～2：1。癲癇-發(fā)病機制電生理機制電活動異常神經(jīng)元高度同步高頻放電與靜息膜電位去極化漂移遺傳學(xué)機制已克隆離子通道蛋白基因生化學(xué)機制抑制性和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)異常癲癇-病因遺傳因素盡管在癲癇，特別是原發(fā)性癲癇中起重要作用，但在老年期發(fā)病的癲癇中不是最主要的因素。腦血管病——60歲以上人群中45％癲癇由腦卒中引起。代謝性疾病——

“戒斷性癲癇發(fā)作”腦腫瘤——1／3的顱內(nèi)腫瘤患者有癲癇發(fā)作顱腦外傷變性病顱內(nèi)感染癲癇的分類按病因分類按臨床表現(xiàn)分類按國際分類標(biāo)準(zhǔn)分類臨床表現(xiàn)分類大發(fā)作小發(fā)作局限性發(fā)作精神運動性發(fā)作癲癇-部分性發(fā)作臨床和EEG提示部分神經(jīng)元首先被激活單純性復(fù)雜性繼發(fā)泛化無意識障礙局灶癥狀意識障礙自動癥運動癥狀由部分發(fā)作起始擴展為GTCS輔助檢查腦電圖：是癲癇診斷和分類必不可少的依據(jù)，還用于指導(dǎo)抗癲癇藥的使用、估計預(yù)后和手術(shù)前定位。

輔助檢查頭顱CT或MRI檢查是尋找繼發(fā)性癲癇病因最重要和最常用的檢查，老年人癲癇大多由繼發(fā)因素引起，所以頭顱CT或MRI檢查應(yīng)列為常規(guī)。其它檢查腦脊液檢查——病原體所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和蛛網(wǎng)膜下隙出血腦血管造影——診斷腦血管病血糖、肝腎功能、電解質(zhì)和血氣分析等——代謝性疾病血、尿中的藥物或毒物濃度——中毒性疾病癲癇診斷主要依賴病史采集及輔助檢查診斷中需注意以下3個問題：①發(fā)作是否是癲癇；②如果是癲癇，是原發(fā)性還是繼發(fā)性；③繼發(fā)性癲癇應(yīng)盡可能找出病因。治療首發(fā)癲癇的治療首發(fā)患者2／3會有第2次發(fā)作，癲癇首次發(fā)作后給予抗癲癇藥物可明顯減少再次癲癇發(fā)作。暫不需要治療的首發(fā)患者：全面性發(fā)作無明確病因（或病因可完全去除者）神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查正常腦電圖、頭顱CT或MRI無異常者。藥物治療-傳統(tǒng)AEDs卡馬西平——酰胺咪嗪其主要的抗癲癇機制是阻滯鈉通道；對邊緣系統(tǒng)的癲癇發(fā)作有選擇性，因此對復(fù)雜部分性發(fā)作特別有效。對全面強直陣攣性發(fā)作也有很好的效果，但對失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和失張力發(fā)作無效，且會加重病情。一般劑量300～600mg／d，分2～4次日服，推薦開始用100mg，每天2次，逐漸增加劑量，每周每天增加的劑量不超過200mg，在血液濃度監(jiān)測下每日最大劑量可達1200～1600mg。苯妥英作為治療癲癇部分性發(fā)作和強直陣攣發(fā)作的一線藥物，其特點是抗癲癇作用較強，價格低廉，但不良反應(yīng)較多；仍作為老年人一線治療，對失神和肌陣攣發(fā)作無效；作用機制主要是通過阻滯鈉通道，限制癇性放電的活性和擴散，另外還可能對鈣離子通道和鈣調(diào)蛋白和其他第二信使系統(tǒng)有影響。不良反應(yīng)苯妥英的不良反應(yīng)多與血液濃度升高有關(guān)。①神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)小腦損害、周圍神經(jīng)損答和各種神經(jīng)癥狀。②皮膚和軟組織反應(yīng)：可發(fā)生皮疹。③胃腸道癥狀：如惡心嘔吐等?？梢鸶蚊冈龈叩取＂苎合到y(tǒng)損害：因葉酸缺乏引起巨紅細胞，造成貧血者較少。⑤內(nèi)分泌系統(tǒng)：可加速皮質(zhì)醇的代謝，對甲狀腺素和維生素D的代謝有影響。丙戌酸鹽丙戌酸的結(jié)構(gòu)是一短鏈脂肪酸，作用機制與增強GARA的濃度或功能有關(guān)；其特點是對多種癲癇發(fā)作類型均有效，是治療全面性發(fā)作的首選藥物，現(xiàn)在一般也把其作為治療部分性發(fā)作的一線藥物。不良反應(yīng)丙戊酸的不良反應(yīng)有時較嚴(yán)重，常見的惡心、嘔吐外，還有：①神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)震顫、鎮(zhèn)靜和易激惹。②皮膚和頭發(fā)的作用：皮疹出現(xiàn)較少。頭發(fā)卷曲和可逆性的毛發(fā)脫落常見。③肝臟損害：較少見，出現(xiàn)后較嚴(yán)重。④血液系統(tǒng)損害：中性粒細胞減少癥和血小板減少。⑤體重增加。⑥代謝的影響：干擾線粒體的代謝，出現(xiàn)高甘氨酸血癥、血氨過多等。新型抗癲癇藥新型抗癲癇藥大多是作為添加用藥的結(jié)果，其共同的特點是∶不良反應(yīng)較少，藥物相互作用少，不需要血液藥物濃度監(jiān)測，價格較貴。拉莫三嗪

三氮雜苯化合物，1994年上市，主要機制是阻滯鈉通道的傳導(dǎo)，抑制谷氨酸的釋放；用于部分發(fā)作和全面性發(fā)作（包括強直陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、強直發(fā)作和無張力性發(fā)作）的添加治療，但有報道可加重肌陣攣發(fā)作。有些國家已將其作為一線抗癲癇藥物。托吡酯為天然單糖基右旋果糖硫代物對難治性部分性發(fā)作、繼發(fā)GTCS、Lennox-Gastaut綜合征和嬰兒痙攣癥有效副作用：厭食、體重減輕、找詞困難、腎結(jié)石、精神癥狀奧卡西平奧卡西平是卡馬西平的衍生物，抗癲癇的機制和適應(yīng)證同卡馬西平，300mg奧卡西平相當(dāng)于200mg卡馬西平，可以作為添加和單藥治療；成人劑量600mg／d，分2次日服，最大劑量2400mg／d。常見的不良反應(yīng)有嗜睡、頭痛、頭暈、皮疹、共濟失調(diào)、體重增加、胃腸道不適、脫發(fā)和低鈉血癥。老年人低鈉血癥發(fā)生率較高。癲癇-手術(shù)治療適應(yīng)癥：起源于一側(cè)顳葉的難治性癲癇，致癇灶于